Hemorragia de Tubo Digestivo Alto No Variceal (PDF)

Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34 www.elsevier.es Curso Pre-congreso Gastroenterología 2010 Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal Dr. Sergio Zepeda Gómez...

Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34 www.elsevier.es Curso Pre-congreso Gastroenterología 2010 Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal Dr. Sergio Zepeda Gómez Médico adscrito al Departamento de Endoscopia Gastroin- testinal Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salva- dor Zubirán. México D.F. Introducción Es recomendable tener siempre una vía venosa central y otra periférica y evaluar las funciones La hemorragia de tubo digestivo alto de origen renal, hepática, cardiaca y metabólica, además de no variceal (HNV) constituye en la actualidad un los parámetros hematológicos y de coagulación en reto diagnóstico y terapéutico para el gastroenteró- todos los casos. En algunos pacientes con signos logo y endoscopista. La incidencia anual de HNV de hemorragia masiva se deberá valorar la nece- se estima aproximadamente entre 50 y 170 casos sidad de intubación orotraqueal para protección por 100 000 habitantes y los índices de mortali- de la vía aérea. La colocación de una sonda naso- dad van desde 10% hasta 36%.1 La etiología de la gástrica para aspiración del contenido gástrico HNV ha permanecido sin cambios significativos no se recomienda de rutina ya que no predice la desde hace 20 años: la enfermedad ácido-péptica ocurrencia de lesiones de alto riesgo en el examen se mantiene como la causa principal seguida por endoscópico.2 En la medida de lo posible, es im- el síndrome de Mallory-Weiss y la gastritis/duo- portante que el endoscopista realice el examen denitis erosiva. Otras causas menos comunes son con un campo de visión libre de restos hemáticos las angiodisplasias y la lesión de Dieulafoy (Tabla para aumentar la probabilidad de identificación 1). Con el aumento de procedimientos terapéuticos de la causa de la hemorragia. El lavado gástrico tales como la resección endoscópica de la muco- y la utilización de eritromicina intravenosa (250 sa, la esfinterotomía y la cirugía transendoscópica mg en bolo 20 minutos antes de la endoscopia) por orificios naturales (NOTES), una categoría de o metoclopramida han mostrado ser útiles para HNV cuya incidencia puede incrementar en la si- mejorar la visualización de la mucosa gástrica.3 guiente década es la iatrogénica. A continuación se El examen endoscópico que se realiza en las pri- discutirá el manejo de la HNV con especial aten- meras 24 horas luego de iniciarse el episodio de ción al tratamiento endoscópico y análisis de los sangrado ha demostrado ser efectivo para reducir factores de riesgo. los días de estancia hospitalaria y la recurrencia de hemorragia o la necesidad de cirugía en pacientes Tratamiento inicial con lesiones de alto riesgo.4 El manejo inicial de los pacientes con HNV deberá Evaluación del riesgo enfocarse en la evaluación de la pérdida sanguínea y la reposición de volumen así como en la estabiliza- Actualmente es de vital importancia para el gas- ción de las condiciones generales y comorbilidades. troenterólogo el saber identificar y estratificar a los Correspondencia: Correo electrónico: [email protected] 0375-0906/$ - see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados. Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal Tabla 1. Causas de hemorragia de tubo digestivo alto no variceal. endoscópica y asociarse a un alto riesgo de recu- rrencia de hemorragia, necesidad de intervención Diagnóstico Incidencia (%) quirúrgica y alta mortalidad. Las lesiones de alto Ulcera péptica 30-50 riesgo (úlceras con hemorragia activa, vaso visi- Desgarro de Mallory-Weiss 15-20 ble y coágulo adherido) deben recibir tratamiento Gastritis o duodenitis erosiva 10-15 endoscópico ya que la recurrencia de hemorragia Esofagitis 5-10 se asocia con una mortalidad cinco a 16 veces ma- Malignidad 1-2 yor.7 La recurrencia de hemorragia en el caso de Angiodisplasias o malformacio- las úlceras con base limpia o hematina es baja, 5 nes vasculares por lo tanto no se recomienda realizar tratamiento Otros 5 endoscópico de rutina. Las modalidades de trata- miento endoscópico se dividen en terapia de inyec- ción, terapia térmica y terapia mecánica. Estudios recientes han favorecido la utilización de terapia pacientes que se consideren potenciales portadores combinada sobre la terapia con una única moda- de lesiones de alto riesgo ya que este grupo tiene lidad endoscópica en términos de control inicial mayor probabilidad de recurrencia de hemorragia. y disminución de la recurrencia de hemorragia. Por el contrario, los pacientes con lesiones de bajo Aunque en su mayoría los estudios se han reali- riesgo pueden ser dados de alta de manera tempra- zado en úlcera péptica, esto es igualmente válido na ya que su probabilidad de recurrencia de hemo- para el tratamiento de otras lesiones de origen no rragia es baja. Para realizar de manera adecuada la variceal. estratificación del riesgo se deben utilizar factores clínicos junto con hallazgos endoscópicos. Existen Terapia de inyección. La inyección submucosa varios sistemas de puntaje clínico desarrollados de adrenalina diluida (1:10 000) o solución salina para ayudar a predecir el pronóstico de los pacien- se ha utilizado para lograr la hemostasia en HNV. tes con el objetivo de dirigir mejor el tratamiento El mecanismo puede ser una combinación de la y minimizar costos. Recientemente fueron revi- formación de un tapón vascular, la inducción de sados los sistemas de evaluación más conocidos, agregación plaquetaria y la vasoconstricción local. algunos de los cuales integran datos clínicos y ha- Se recomienda inyectar los cuatro cuadrantes de la llazgos endoscópicos (Rockall, Blatchford, Baylor, lesión; se ha comprobado que pueden utilizarse in- Cedars-Sinai).5 Los factores más importantes en yecciones desde 13 hasta 20 ml sin causar efectos relación al pronóstico del paciente son: 1) Estado adversos secundarios y que éstas se asocian con de choque, 2) melena, 3) anemia, 4) hematemesis menor incidencia de recurrencia de hemorra- o hematoquezia, 5) sepsis asociada, 6) comorbili- gia que las dosis de 5 a 10 ml.8 Se ha recurrido dad renal, cardiaca o hepática, 7) úlcera de gran también a la inyección de agentes esclerosantes tamaño, 8) hemorragia persistente a pesar de la como etanol, polidocanol y etanolamina los cua- terapia endoscópica, y 9) hemorragia recurrente. les provocan trombosis de los vasos sanguíneos. A La incorporación de los hallazgos endoscópicos a la pesar de que la inyección de adrenalina provee un evaluación clínica inicial ayuda a la estratificación adecuado control inicial de la hemorragia, la recu- de los pacientes y aumenta la sensibilidad para la rrencia ocurre entre el 15 y el 36% de los casos, por predicción del riesgo alto o bajo de recurrencia de lo que se recomienda la adición de otra modalidad hemorragia (Tabla 2).6 Estos sistemas de pronós- de tratamiento endoscópico (terapia combinada). tico y estratificación de riesgo no deben utilizar- se como sustitutos de un buen juicio clínico sino Terapia térmica. Esta modalidad se puede di- como una ayuda o complemento en la evaluación vidir en dos categorías: terapia térmica de contacto de los pacientes. (compresión de la arteria durante la aplicación de calor) y no contacto. Las modalidades de no con- Evaluación y tratamiento endoscópico tacto incluyen a la coagulación con argón plasma (APC) y al láser, los cuales actúan causando des- Existen lesiones o estigmas de hemorragia recien- trucción del tejido superficial seguida de coagula- te que pueden identificarse durante la evaluación ción. La terapia con láser no se utiliza de rutina 32 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Supl. 2, 2010  Zepeda-Gómez S. Tabla 2. Clasificación BCLC. Hallazgo endoscópico Prevalencia (%) Recurrencia de hemorragia Cirugía Mortalidad Base limpia 42 5.5 2 Hematina 20 10 6 3 Coágulo adherido 17 22 10 7 Vaso visible 17 43 34 11 Hemorragia activa 18 55 35 11 Laine L et al. N Engl J Med 1994; 331. actualmente por su baja disponibilidad y dificul- (adrenalina, etanol y solución salina hipertónica) tad técnica. La terapia con APC proporciona un sugieren índices más bajos de recurrencia de control inicial de la hemorragia en el 76% de los hemorragia.13,14 Sin embargo, en un estudio com- casos con una recurrencia del 5.7%; sin embar- parativo la aplicación de hemoclips demostró ser go, cuando se agrega una segunda modalidad de inferior en el índice de recurrencia de hemorragia tratamiento endoscópico la hemostasia inicial se con respecto a la combinación de adrenalina más obtiene hasta en el 99% de los casos.9 Al comparar hemoclips.15 Una de las limitaciones del hemoclip la terapia que combina la inyección de adrenalina es la dificultad técnica para su aplicación en sitios y APC con la sonda caliente y APC en pacientes de difícil acceso como la curvatura menor del es- con hemorragia por úlceras gástricas y duodenales no tómago o la pared posterior del duodeno. En este se encontró diferencia en cuanto a hemostasia ini- sentido, la utilización de ligadura endoscópica cial, necesidad de cirugía, mortalidad al cabo de puede ser una opción segura, técnicamente más 30 días, recurrencia de hemorragia o cicatrización sencilla y que ha demostrado ser eficaz para el de la úlcera a los 8 días, lo que sugiere que los dos control de la hemostasia en múltiples lesiones de tipos de tratamiento son igualmente eficaces.10 origen no variceal en el tracto gastrointestinal.16 Las modalidades de contacto incluyen a la electrocoagulación bipolar y la electrocoagula- Nueva revisión endoscópica y re-tratamiento ción con sonda caliente (heater probe). Ambas endoscópico producen hemostasia mediante compresión del vaso sanguíneo y aplicación de calor. En la mo- Varios estudios han demostrado que una nueva dalidad bipolar el dispositivo puede incluir un revisión endoscópica (“second-look”) sólo es de componente inyector-irrigador (Gold probe), lo utilidad en un grupo seleccionado de pacientes y que permite la inyección de adrenalina e irriga- por lo tanto no se recomienda de manera rutinaria.17,18 ción para una mejor visualización de la lesión. Se sugiere efectuar una segunda revisión si existe La terapia combinada con sonda caliente y adre- evidencia clínica de recurrencia de hemorragia, en Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Supl. 2, 2010 nalina provee una hemostasia inicial hasta en el pacientes con lesiones de alto riesgo o tratamiento en- 98% de los casos con una recurrencia del 8.2%.11 doscópico inicial incompleto. En los centros con alta experiencia el re-tratamiento endoscópico se asocia Terapia mecánica. Estos dispositivos actúan con menos complicaciones, menor necesidad de ciru- mediante compresión directa de los tejidos o vasos gía y no aumenta el riesgo de mortalidad.19 sanguíneos, provocando trombosis y hemostasia. Los hemoclips se utilizan cada vez con mayor fre- Tratamiento médico cuencia en caso de hemorragia no variceal y han demostrado ser efectivos y seguros con un índice de Al mantener el pH gástrico en un nivel superior a 6, hemostasia inicial cercano al 100%.12 Los estu- la agregación plaquetaria se optimiza y se inhibe la dios comparativos con otras técnicas endoscópicas fibrinólisis; como consecuencia se puede lograr 33 Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal la estabilización del coágulo y aumentar la proba- adecuada de la magnitud de la hemorragia y esta- bilidad de cicatrización de una úlcera. Los inhibi- bilización de las comorbilidades. Los pacientes con dores de bomba de protones (IBP) han sido evaluados alto riesgo de recurrencia de hemorragia pueden en diferentes estudios en términos de tiempo y do- ser identificados de manera temprana con paráme- sis para optimizar el manejo de los pacientes con tros clínicos y endoscópicos. El manejo apropiado HNV. Se ha demostrado su utilidad para disminuir de los pacientes de alto riesgo debe incluir terapia el índice de recurrencia de hemorragia y la necesi- endoscópica combinada y tratamiento médico con dad de cirugía, no así en cuanto a la mortalidad.20 administración de IBP. Hasta el momento, la dosis recomendada para el tratamiento de la HNV es un bolo inicial de ome- Referencias prazol de 80 mg seguido de una infusión de 8 mg/ 1. Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, et al. Acute upper gastrointes- hora durante 72 horas. Se requieren más estudios tinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study. BMJ 1997;315:510-4. para determinar la dosis óptima de omeprazol y si 2. Leung FW. The venerable nasogastric tube. Gastrointest Endosc 2004;59:255-60. la administración oral de dosis elevadas es similar 3. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, et al. Erythromycin infusion prior to en- doscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, en eficacia a la recomendada por vía intravenosa. double-blind trial. Am J Gastroenterol 2006;101:1211-5. 4. Cooper GS, Chak A, Way LE, et al. Early endoscopy in upper gastrointestinal haemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery and length of Recomendaciones del consenso internacional hospital stay. Gastrointest Endosc 1999;49:145-52. 5. Das A, Wong RC. Prediction of outcome of acute GI hemorrhage: a review of risk scores and predictive models. Gastrointest Endosc 2004;60:85-93. Recientemente un grupo multidisciplinario de ex- 6. Gralnek IM, Dulai GS. Incremental value of upper endoscopy for triage of pertos a nivel internacional desarrolló y actualizó patients with acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004;60:9-14. las recomendaciones para el manejo de los pacientes 7. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute con HNV.21 En general, se enfatizó la importancia 8. upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 1996;38:316-21. Lin HJ, Hsieh YH, Tseng GY, et al. A prospective, randomized trial of large- de la utilización de las escalas de pronóstico para la versus small- volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 2002;55:615-9. estratificación temprana del riesgo y la necesidad de 9. Kanai M, Hamada A, Endo Y, et al. Efficacy of argon plasma coagulation in endoscopia precoz (en las primeras 24 horas). Asi- nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2004;36:1085-8. 10. Chau CH, Siu WT, Law BK, et al. Randomized controlled trial comparing mismo, el tratamiento endoscópico combinado y la epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injec- terapia con IBP en infusión disminuyen el riesgo de tion plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003;57:455-61. recurrencia de hemorragia y mortalidad en 11. Wong SK, Yu LM, Lau JY, et al. Prediction of therapeutic failure after adre- naline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic los pacientes con lesiones de alto riesgo. En los casos ulcer. Gut 2002;50:322-5. de HNV que requieren tratamiento con antiinflama- 12. Chou YC, Hsu PI, Lai KH, et al. A prospective, randomized trial of endosco- pic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high- torios no esteroideos, se prefiere la combinación de risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2003;57:324-8. un IBP con un inhibidor de la ciclooxigenasa-2 para 13. Nagasu N, DiPalma JA. Bleeding ulcer: inject or clip? Am J Gastroenterol 1998;93:1998. disminuir el riesgo de hemorragia. En los pacientes 14. Nagayama K, Tazawa J, Sakai Y, et al. Efficacy of endoscopic clipping for que requieren profilaxis cardiovascular debe iniciar- bleeding gastroduodenal ulcer: comparison with topical ethanol injection. Am J Gastroenterol 1999;94:2897-901. se tratamiento con ácido acetilsalicílico (ASA) en el 15. Gevers AM, De Goede E, Simoens M, et al. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip momento en que el riesgo cardiovascular sea de for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002;55:466-69. mayor importancia que el riesgo de una nueva he- 16. Zepeda-Gomez S, Marcon NE. Endoscopic band ligation for nonvariceal bleeding: a review. Can J Gastroenterol 2008;22:748-52. morragia gastrointestinal (en general, a los 7 días). 17. Villanueva C, Balanzo J, Torras X, et al. Value of second-look endoscopy af- Por último, se prefiere la combinación de ASA con ter injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 1994;40:34-9. IBP al uso de clopidogrel para reducir el riesgo de 18. Saeed ZA. Second thoughts about second-look endoscopy for ulcer blee- recurrencia de hemorragia. 19. ding? Endoscopy 1998;30:650-2. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, et al. Endoscopic retreatment compared with sur- gery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999;340:751-6. Conclusiones 20. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta- analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005;330:568-70. La HNV es una condición que aún presenta altos 21. Barkun A, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommen- índices de mortalidad y morbilidad. El tratamien- dations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointes- tinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101-113. to óptimo de los pacientes debe incluir evaluación 34 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Supl. 2, 2010