Valvulopatías UTI-1-29 PDF

CURSO SUPERIOR DE TERAPIA INTENSIVA DEL COLEGIO MÉDICO IV Enfermedades Valvulares Cardíacas (EVC) Dra. Soledad Mitrione Coordinadora Médica UCO SASM  Los aspectos relevantes de la asistencia médica de pacientes con enfermeda...

CURSO SUPERIOR DE TERAPIA INTENSIVA DEL COLEGIO MÉDICO IV Enfermedades Valvulares Cardíacas (EVC) Dra. Soledad Mitrione Coordinadora Médica UCO SASM  Los aspectos relevantes de la asistencia médica de pacientes con enfermedad valvular cardíaca 1. Diagnóstico exacto de la causa y gravedad de la EVC. 2. Medidas para prevenir la disfunción valvular progresiva mediante la prevención de la fiebre reumática y la endocarditis. 3. Educación sobre la historia natural de la enfermedad, incluido el tipo esperado y el momento de aparición de los síntomas. 4. Evaluación médica y de imagen de intervalo para monitorizar la progresión de la enfermedad. 5. Reconocimiento y tratamiento rápido de los trastornos cardíacos asociados, incluidas fibrilación auricular (FA), hipertensión, enfermedad arterial coronaria (EAC), endocarditis y dilatación aórtica. 6. Momento óptimo de la intervención quirúrgica o percutánea para corregir o mejorar la disfunción valvular..  Temario ✓ Definición Estenosis aórtica ✓ Etiologías Insuficiencia mitral ✓ Diagnóstico ✓ Clínica ✓ Tratamiento. CURSO SUPERIOR DE TERAPIA INTENSIVA DEL COLEGIO MÉDICO IV ENFERMEDADES VALVULARES CARDÍACAS Estenosis Aórtica  Estenosis Aórtica - Definición La Válvula Aórtica (VAo) La estenosis aórtica (EAo) es la obstrucción al flujo de sangre entre el ventrículo izquierdo y la aorta generada por el engrosamiento y la rigidez de la válvula, secundaria a diferentes mecanismos inflamatorios o malformativos congénitos..  Estenosis Aórtica - Etiologías Congénita: VAo bicúspide, unicúspide, cuadricúspide. Reumática. Degenerativa: más frecuente. Inflamación, infiltración, cicatrización y calcificación.. Estenosis Aórtica - Fisiopatología.  Estenosis Aórtica – Diagnóstico Ecocardiografía ! Fracción de Eyección conservada (FEy >50%) !.  Estadio Definición Hemodinámica Síntomas A B En riesgo Estenosis Aórtica EAo progresiva - Estadios Vmax 2-3,9 m/seg Vmax < 2 m/seg No No (Eao leve y moderada) GM < 40 mmHg C EAo grave asintomática No C1 EAo grave asintomática Vmax > 4 m/seg, GM > 40 mmHg, AVA < 1 cm2 No FEy > 50 % C2 EAo grave asintomática con disfunción del VI Vmax > 4 m/seg, GM > 40 mmHg. AVA < 1 cm2 No FEy < 50 % D EAo grave sintomática D1 Con gradientes elevados Vmax > 4 m/seg, GM > 40 mmHg, AVA < 1 cm2 Disnea, FEy > 50 % angina, síncope. IC. D2 Bajo flujo bajo gradiente con FEy reducida Vmax < 4 m/seg, GM < 40 mmHg, AVA < 1 cm2 Disnea, FEy < 50 % angina, VS < 34 ml/m2 síncope. IC. D3 Bajo flujo bajo gradiente con FEy normal Vmax < 4 m/seg, GM < 40 mmHg, AVA < 1 cm2 Disnea, (paradójica) FEy > 50 % angina, VS < 34 ml/m2 síncope. IC..  EAo Severa BFBG con FEy reducida Estadío D2. Definición: Vmax < 4 m/seg, GM < 40 mmHg, AVA < 1 cm2, FEy < 50 %, VS < 34 ml/m2 ¿Cómo diferenciarla de pseudoestenosis aórtica severa? Eco estrés con dobutamina. Score de Calcio de válvula aórtica..  Estenosis Aórtica – Presentación Clínica Disnea progresiva. - Estadios avanzados: disnea a mínimos esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema agudo de pulmón. - Insuficiencia cardíaca crónica. Angina: desencadenada con el esfuerzo, cede con el reposo. Síncope: hipoperfusión cerebral transitoria..  Estenosis Aórtica – Presentación Clínica Anemia crónica – Hemorragia digestiva baja - angiodisplasia (con mayor frecuencia en el colon derecho) u otras malformaciones vasculares. - agregación plaquetaria inducida por el esfuerzo con una reducción de los multímeros de alto peso molecular del factor de von Willebrand y aumento de los fragmentos de la subunidad proteolítica. - Correlación con severidad. Corrige con reemplazo valvular..  Estenosis Aórtica – Examen físico Pulso carotídeo parvus tardus: subida lenta, máximo tardío, baja amplitud. Soplo sistólico eyectivo: acmé tardío, cese antes que R2, que puede estar ausente. Desdoblamiento de R2 excluye EAo severa. OJO EAo BFBG !. Estenosis Aórtica – Estudios complementarios Electrocardiograma: Radiografía de Tórax:.  Estenosis Aórtica - Evolución Patología progresiva! Mal pronóstico en estadios D. Seguimiento ecocardiográfico: EAo leve: 2 años. EAo moderada: anual. Severa asintomática: 6 meses..  Estenosis Aórtica - Tratamiento Médico: no modifica el pronóstico. ✓ Orientado al control de factores de riesgo cardiovascular (ej, hipertensión arterial, dislipemia), enfermedad coronaria o fibrilación auricular concomitante. ✓ Pacientes con IC y congestión previo al reemplazo valvular: diuréticos. ✓ Pacientes con IC y disfunción ventricular: tratamiento según guías actuales..  Estenosis Aórtica – Tratamiento Invasivo Reemplazo Valvular Aórtico: Estadio D: 1. Estenosis aórtica severa de alto flujo. (Clase I, evidencia B). 2. Estenosis aórtica severa bajo flujo-bajo gradiente con fracción de eyección reducida con evidencia de reserva contráctil. (Clase I, evidencia B). 3. Estenosis aórtica severa bajo flujo-bajo gradiente con fracción de eyección conservada luego de confirmar severidad cuidadosamente (con Score de Calcio). (Clase IIa, evidencia C). 4. Estenosis aórtica severa bajo flujo-bajo gradiente con fracción de eyección reducida sin reserva contráctil, con Score de Calcio que confirma la severidad. (Clase IIa, evidencia C). 5. El reemplazo valvular NO esta recomendado en pacientes con comorbilidades severas y expectativa de vida < 1 año. (Clase III, evidencia C)..  Estenosis Aórtica – Tratamiento Invasivo Reemplazo Valvular Aórtico: Estadio C: 1. EAo severa y Fey 10 mmHg desde la etapa basal al máximo esfuerzo. (Clase IIa, evidencia B). 5. EAo severa con Fey > 55%, respuesta normal al ejercicio, bajo riesgo del procedimiento, y uno de: - Estenosis aórtica muy severa: GM > 60 mmHg o Vmax 5 metros/seg) - Calcificación valvular severa confirmada con TC, y progresión de la Vmax ≥ 0,3 metros/seg/año. - BNP elevado (> x3 corregido por edad, sexo) confirmados por mediciones seriadas y sin otra explicación. (Clase IIa, evidencia B). 6. EAo severa de alto flujo y una caída progresiva de la Fey a < 60% en al menos 3 estudios de imágenes consecutivos. (Clase IIb, evidencia B).  Estenosis Aórtica – Modos de intervención Cirugía de Reemplazo Valvular Aórtico (CRVAo). Implante Valvular Percutáneo (TAVI).. Estenosis Aórtica – Modos de intervención Características clínicas. Características anatómicas y relacionadas a la intervención. Situaciones cardíacas concomitantes.. Estenosis Aórtica – Modos de intervención Características clínicas.. Estenosis Aórtica – Modos de intervención Características anatómicas y relacionadas a la intervención.. Estenosis Aórtica – Modos de intervención Situaciones cardíacas concomitantes..  El paciente con Estenosis Aórtica Comorbilidad relevante. Especialmente susceptible a condiciones alteradas de precarga y postcarga. Edema agudo de pulmón (EAP) Shock cardiogénico Primario o secundario...  Estenosis Aórtica - EAP Monitoreo: ✓ TA ✓ ECG - Fc ✓ SpO2 ✓ EAB ✓ Diuresis.  Estenosis Aórtica - EAP Instaurar tratamiento rápidamente! Diuréticos de ASA. Oxigenoterapia. ! Ventilación mecánica no invasiva. Vasodilatadores (NPS). Morfina. NO BB !.  Estenosis Aórtica – Shock cardiogénico Hipotensión arterial sostenida. Taquicardia, mala perfusión periférica, oligonauria. Primario o secundario.  Estenosis Aórtica – Shock cardiogénico Tratamiento de la causa desencadenante. Tratamiento de sostén: - Infusión de líquidos - inotrópicos. - Tratamiento de la FA. - ARM. - Valvuloplastia de emergencia..  Estenosis Aórtica - Valvuloplastia Procedimiento con resultados a corto plazo. Efecto hemodinámico modesto. Alto riesgo de complicaciones. Indicaciones precisas: ✓ Como puente a CRVAo o TAVI en pacientes hemodinámicamente inestables, en shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca refractaria. (Clase IIB, evidencia C) ✓ Pacientes con estenosis aórtica severa que requieren cirugía no cardíaca urgente. (Clase IIB, evidencia C) ✓ Pacientes en quienes por el estado avanzado de la enfermedad existen dudas de la utilidad de la intervención (Clase I, evidencia C)..