Valoración y tratamiento de la obesidad.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad Robert F. Kushner INTRODUCCIÓN En Estados Unidos, > 70% de los adultos se clasifican como personas con sobrepeso u obesidad, y la prevalencia de la obesidad se incrementa con rapidez en gran parte de los países industrializados. Hay un número cada vez mayor de niños y adolescentes obesos, lo que indica que las tendencias actuales se acelerarán con el tiempo. La obesidad está relacionada con mayor riesgo de padecer múltiples problemas de salud, incluidos hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, esteatosis hepática no alcohólica, artropatías degenerativas y algunas neoplasias malignas. Por eso, es importante que los médicos identifiquen, valoren y traten a las personas obesas y también a las que tienen enfermedades concomitantes. VALORACIÓN Los médicos deben realizar pruebas de detección sistemática en todos los adultos para identificar la obesidad, y brindar orientación e intervenciones conductuales para la pérdida sostenida de peso. Los cuatro pasos principales que se deben considerar en la valoración de la obesidad, como se describe a continuación, son 1) anamnesis enfocada en la obesidad y sus causas que incluya preguntas sobre el estilo de vida, la dieta, la actividad física, los hábitos de sueño y el estrés; 2) exploración física que ayude a determinar el grado y el tipo de obesidad; 3) la valoración de comorbilidades; y 4) saber si el paciente está dispuesto a adoptar cambios en su estilo de vida. Anamnesis centrada en la obesidad El primer paso de la anamnesis enfocada en la obesidad es abordar el tema de forma sensible. Esto se debe a que la palabra obesidad es un término muy emotivo y contundente. Para algunos individuos tiene una connotación peyorativa que les hace sentir juzgados o culpables. Este no es el caso cuando a los sujetos se les informa que padecen otras enfermedades crónicas, como diabetes o hipertensión arterial. Los pacientes prefieren que los médicos usen palabras o términos más neutrales, como peso, exceso de peso, índice de masa corporal (BMI, body mass index) o peso no saludable, en vez de términos más estigmatizadores, como obesidad, obesidad mórbida o gordura. La información de la anamnesis debe abordar estas siete preguntas: ¿Qué factores contribuyen a la obesidad del paciente? ¿En qué forma la obesidad afecta la salud del individuo? ¿Cuál es el nivel de riesgo del sujeto, derivado de la obesidad? ¿Cuál es la dificultad que encuentra el paciente para controlar su peso? ¿Cuáles son los objetivos y expectativas del paciente? ¿La persona está motivada para comenzar un programa de control del peso? ¿Qué tipo de ayuda necesita el paciente? Si bien la mayor parte de los casos de obesidad se atribuyen a factores conductuales que modifican los patrones de alimentación y actividad física, en la anamnesis se pueden identificar causas secundarias que obligan a una valoración más detenida. Entre los trastornos que se deben considerar están el síndrome de ovarios poliquísticos, hipotiroidismo, síndrome de Cushing y enfermedad hipotalámica. También se debe tener en cuenta el incremento ponderal Downloaded 2023­3­8inducido 9:46 P por Yourfármacos. Las causas frecuentes incluyen fármacos para la diabetes (insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas), IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 402: Valoración hormonas esteroideas, y tratamiento fármacos de la (clozapina, antipsicóticos obesidad, Robert F. Kushner olanzapina, Page 1 / 14 risperidona), estabilizadores del estado de ánimo (litio), antidepresivos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility (tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa, paroxetina, mirtazapina) y antiepilépticos (valproato, gabapentina, carbamacepina). Otros fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos y los antagonistas de los conductos del calcio, pueden ocasionar edema periférico, pero no booksmedicos.org incrementan la cantidad de grasa corporal.  ¿Qué tipo de ayuda necesita el paciente? Si bien la mayor parte de los casos de obesidad se atribuyen a factores conductuales que modifican los patrones de alimentación y actividad física, en Access Provided by: la anamnesis se pueden identificar causas secundarias que obligan a una valoración más detenida. Entre los trastornos que se deben considerar están el síndrome de ovarios poliquísticos, hipotiroidismo, síndrome de Cushing y enfermedad hipotalámica. También se debe tener en cuenta el incremento ponderal inducido por fármacos. Las causas frecuentes incluyen fármacos para la diabetes (insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas), hormonas esteroideas, fármacos antipsicóticos (clozapina, olanzapina, risperidona), estabilizadores del estado de ánimo (litio), antidepresivos (tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa, paroxetina, mirtazapina) y antiepilépticos (valproato, gabapentina, carbamacepina). Otros fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos y los antagonistas de los conductos del calcio, pueden ocasionar edema periférico, pero no incrementan la cantidad de grasa corporal. Los patrones actuales de alimentación y de actividad física permiten detectar factores que contribuyen a la obesidad, además de identificar las conductas a las que se orientará el tratamiento. La condición física es un factor pronóstico importante de mortalidad por todas las causas, independientemente del BMI y la composición corporal. Estas observaciones destacan la importancia de preguntar al paciente durante la exploración si realiza actividad física y ejercicio, y también destaca la importancia de la actividad física como parte del tratamiento. Asimismo, es importante indagar sobre la salud del sueño, considerando aspectos como la regularidad, la duración, la eficiencia y la satisfacción. Aunque los mecanismos son inciertos, la privación del sueño está vinculada con alteraciones metabólicas sobre la regulación del apetito, actividad excesiva del sistema nervioso simpático, sensibilidad a la insulina y cambios del ritmo circadiano. El estrés también puede contribuir con la obesidad, en parte por la activación del eje suprarrenal y el impacto de concentraciones altas de cortisol sobre la salud emocional y la conducta. Este tipo de información se obtiene mejor con una combinación de cuestionario y entrevista. Índice de masa corporal y perímetro abdominal Hay tres datos antropométricos fundamentales que son importantes para valorar el grado de obesidad: peso, talla y perímetro abdominal. El índice de masa corporal (BMI, body mass index), que se calcula a partir del peso (kg)/talla (m)2 o el peso (libras)/talla (en pulgadas)2 × 703, se utiliza para clasificar el estado ponderal y el riesgo de enfermedades (cuadro 402–1). El BMI se correlaciona en gran medida con la cantidad de grasa corporal y se vincula con el riesgo de enfermedades. En la región de Asia­Pacífico se han propuesto límites de BMI más bajos para el sobrepeso y la obesidad porque la población de esa área al parecer muestra mayor riesgo de sufrir anomalías de glucosa y lípidos con pesos corporales más bajos. CUADRO 402–1 Clasificación del estado ponderal y el riesgo de enfermedad CLASIFICACIÓN ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2 ) CLASE DE OBESIDAD RIESGO DE ENFERMEDAD Peso bajo < 18.5 — — Peso normal (sano) 18.5–24.9 — — Sobrepeso 25.0–29.9 — Aumenta Obesidad 30.0–34.9 I Alto Obesidad 35.0–39.9 II Muy alto Obesidad extrema ≥ 40 III Extremadamente alto Fuente: Cuadro adaptado con autorización de la WHO Consultation on Obesity (1997): Geneva, Switzerland), World Health Organization. Division of Noncommunicable Diseases & World Health Organization. Programme of Nutrition, Family and Reproductive Health (1998). Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3–5 June 1997. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/63854/WHO_NUT_ NCD_98.1_%28p159­276%29.pdf?sequence=2&isAllowed=y El exceso de grasa abdominal, que se valora con la medición del perímetro abdominal o el cociente cintura/cadera, tiene una relación independiente con un mayor riesgo de diabetes mellitus y de enfermedades cardiovasculares. Este perímetro puede indicar en forma indirecta la cantidad de tejido adiposo en vísceras y debe realizarse en el plano horizontal por encima de la cresta iliaca (cuadro 402–2). Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 CUADRO 402–2 CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 2 / 14 Límites de perímetro abdominal específico de cada etnia ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org GRUPO ÉTNICO PERÍMETRO ABDOMINAL  https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/63854/WHO_NUT_ NCD_98.1_%28p159­276%29.pdf?sequence=2&isAllowed=y El exceso de grasa abdominal, que se valora con la medición del perímetro abdominal o el cociente cintura/cadera, tiene una relación independiente con un mayor riesgo de diabetes mellitus y de enfermedades cardiovasculares. Este perímetro puede indicar en forma indirecta la cantidad de Provided Access tejido by: adiposo en vísceras y debe realizarse en el plano horizontal por encima de la cresta iliaca (cuadro 402–2). CUADRO 402–2 Límites de perímetro abdominal específico de cada etnia GRUPO ÉTNICO PERÍMETRO ABDOMINAL Europeos Varones > 94 cm (> 37 pulg) Mujeres > 80 cm (> 31.5 pulg) Asiáticos meridionales y chinos Varones > 90 cm (> 35 pulg) Mujeres > 80 cm (> 31.5 pulg) Japoneses Varones > 85 cm (> 33.5 pulg) Mujeres > 90 cm (> 35 pulg) Etnias de Sudamérica y América Central Utilizar las recomendaciones de los asiáticos meridionales hasta que se cuente con datos más específicos Africanos de países subsaharianos Utilizar datos de europeos hasta que se cuente con datos más específicos Poblaciones de la zona oriental del Mediterráneo y Cercano Utilizar datos de europeos hasta que se cuente con datos más específicos Oriente (Arabia) Fuente: Tomado de KG Alberti, P Zimmet, J Shaw; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome–a new worldwide definition. Lancet 366:1059, 2005. Cuadros patológicos relacionados con la obesidad La valoración de enfermedades concomitantes debe basarse en los síntomas iniciales, factores de riesgo e índice de sospecha por parte del médico. Se obtiene la presión arterial, química sanguínea, perfil de lípidos en ayuno (colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y a lipoproteínas de alta densidad) y hemoglobina glucosilada en todos los pacientes. En el cuadro 402–3 se señalan los síntomas y las enfermedades que guardan relación directa o indirecta con la obesidad. La situación varía con cada persona, pero el número y gravedad de los trastornos coexistentes, que son específicos de órganos, por lo regular aumentan con los niveles de obesidad. CUADRO 402–3 Órganos y sistemas afectados por la obesidad Del aparato cardiovascular Del aparato respiratorio Hipertensión Disnea Insuficiencia Downloaded 2023­3­8cardiaca 9:46congestiva P Your IP is 181.115.232.138 Apnea obstructiva del sueño CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 3 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Corazón pulmonar Accessibility Síndrome de hipoventilación Várices booksmedicos.org Síndrome de Pickwick  Del aparato cardiovascular Del aparato respiratorio Access Provided by: Hipertensión Disnea Insuficiencia cardiaca congestiva Apnea obstructiva del sueño Corazón pulmonar Síndrome de hipoventilación Várices Síndrome de Pickwick Embolia pulmonar Asma Arteriopatía coronaria Del aparato digestivo Del sistema endocrino Enfermedad por reflujo gastroesofágico Síndrome metabólico Esteatosis hepática no alcohólica Diabetes tipo 2 Colelitiasis Dislipidemia Hernias Síndrome de ovario poliquístico Cáncer del colon Del aparato locomotor Del aparato genitourinario Hiperuricemia y gota Incontinencia por esfuerzo Inmovilidad Glomerulopatía por obesidad Osteoartritis (rodillas y caderas) Hipogonadismo (varón) Lumbalgia Cáncer de mama y cuello uterino Síndrome de túnel del carpo Complicaciones del embarazo Esfera psicológica Del sistema nervioso Depresión/baja autoestima Apoplejía Perturbaciones de la imagen corporal Hipertensión intracraneal idiopática Estigmatización social Meralgia parestésica Integumentos Demencia Estrías gravídicas Hiperpigmentación de piernas por estasis Linfedema Celulitis Intertrigo, ántrax Acantosis nigricans Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 4 / 14 Acrocordón ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Hidrosadenitis supurada booksmedicos.org  Celulitis Access Provided by: Intertrigo, ántrax Acantosis nigricans Acrocordón Hidrosadenitis supurada Identificación del paciente de alto riesgo Hoy en día se realizan esfuerzos a fin de desarrollar valoraciones más prácticas y útiles para identificar a los pacientes con riesgo alto, además de usar el BMI solo. Análogo a otros sistemas de estadificación usados a menudo para la insuficiencia cardiaca congestiva o la enfermedad renal crónica, la American Society of Clinical Endocrinologists (AACE) y el American College of Endocrinology (ACE) propusieron un sistema de estadificación de la enfermedad para la obesidad que se basa en límites en el BMI específicos por grupos étnicos, junto con valoración de complicaciones relacionadas con la adiposidad (fig. 402–1). La etapa 0 se asigna a individuos con sobrepeso u obesidad según la clasificación por BMI, pero sin complicaciones, mientras que las etapas 1 y 2 se definen como los individuos con sobrepeso u obesidad según el BMI y que tienen una o más complicaciones leves a moderadas (etapa 1) o al menos una complicación grave (etapa 2). Un sistema de estadificación funcional diferente para la obesidad, llamado Edmonton Obesity Staging System (EOSS), clasifica a las personas con obesidad en cinco categorías graduadas (0 a 4) con base en su morbilidad y perfil de riesgo para la salud en tres dominios: médico, funcional y mental. En este sistema, la estadificación es independiente del BMI. FIGURA 402–1 Estadificación de la gravedad de la obesidad, con base en las guías de práctica clínica de la American Association of Clinical Endocrinology. AHI, índice apnea­hipopnea; BMI, índice de masa corporal; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; OSA, apnea obstructiva del sueño; WOMAC, índice de osteoartritis de las universidades de Western Ontario y McMaster (medición de resultados de osteoartritis, informada por el propio paciente, que contempla el dolor, la rigidez y la función). (Datos obtenidos de WT Garvey et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 22 (Suppl 3):1, 2016). Valoración de la disposición del paciente a realizar cambio Cualquier intento de iniciar cambios en el estilo de vida cuando el paciente no está listo suele ocasionar frustraciones y puede entorpecer los futuros intentos de perder peso. En la valoración se debe tener en cuenta la motivación y el apoyo con el que cuenta el paciente, acontecimientos estresantes, estado psiquiátrico, disponibilidad y limitaciones de tiempo, así como el establecimiento de objetivos y expectativas apropiados. La buena disposición se considera como el equilibrio de dos fuerzas contrarias: 1) motivación, es decir, deseo del paciente de cambiar y 2) resistencia, o renuencia del paciente a cualquier cambio. Downloaded 2023­3­8 Un método útil 9:46laPbuena para valorar Your IP is 181.115.232.138 disposición es el uso de técnicas de entrevistas motivacionales para “anclar” el interés y la confianza del paciente CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de latécnica para cambiar en una escala numérica. Con esta obesidad, Robert se pide F. Kushner al individuo Page 5 / 14 que califique su nivel de interés y confianza en una escala del cero al 10, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility donde el cero señala que no es tan importante (o no hay confianza) y el 10 indica gran importancia o confianza de perder peso en ese momento. Este ejercicio permite establecer la disposición a cambiar y también sirve de base para diálogos futuros. booksmedicos.org Cualquier intento de iniciar cambios en el estilo de vida cuando el paciente no está listo suele ocasionar frustraciones y puede entorpecer los futuros intentos de perder peso. En la valoración se debe tener en cuenta la motivación y el apoyo con el que cuenta el paciente, acontecimientos estresantes, estado psiquiátrico, disponibilidad y limitaciones de tiempo, así como el establecimiento de objetivos y expectativas apropiados. La buena disposición se considera como el equilibrio de dos fuerzas contrarias: 1) motivación, es decir, deseo del paciente de cambiar y 2) resistencia, o renuencia Accessdel Provided by: paciente a cualquier cambio. Un método útil para valorar la buena disposición es el uso de técnicas de entrevistas motivacionales para “anclar” el interés y la confianza del paciente para cambiar en una escala numérica. Con esta técnica se pide al individuo que califique su nivel de interés y confianza en una escala del cero al 10, donde el cero señala que no es tan importante (o no hay confianza) y el 10 indica gran importancia o confianza de perder peso en ese momento. Este ejercicio permite establecer la disposición a cambiar y también sirve de base para diálogos futuros. TRATAMIENTO Obesidad OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Las metas principales del tratamiento son mejorar los trastornos concomitantes derivados de la obesidad y aminorar el riesgo de que surjan otros en el futuro. La información obtenida en la anamnesis, la exploración física y los estudios diagnósticos permite determinar el riesgo y elaborar un plan de tratamiento (fig. 402–2). El estado de riesgo, las expectativas y los recursos disponibles del paciente determinan la intensidad del tratamiento y las modalidades que se utilizarán. No todos los pacientes que se consideran obesos según su BMI tienen que tratarse, puesto que este índice por sí mismo no valora el estado de salud de un individuo, no mide de manera directa la cantidad de grasa corporal y no determina la distribución de esta. No obstante, los pacientes con trastornos concomitantes relacionados con la obesidad y las personas que se beneficiarían de una intervención de pérdida de peso deben manejarse con medidas proactivas. El tratamiento de la obesidad siempre comienza con modificaciones del estilo de vida y puede consistir en farmacoterapia o cirugía, según la categoría de riesgo basada en BMI (cuadro 402–4). Un objetivo realista es la pérdida de peso inicial de 8% a 10%, en seis meses. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Para la atención de la obesidad hay que prestar atención a tres elementos esenciales del estilo de vida: hábitos alimentarios, actividad física y modificación conductual. La obesidad es fundamentalmente una enfermedad de desequilibrio energético, por lo que todos los pacientes deben saber cómo y cuándo se consume energía (alimentación), cómo y cuándo se gasta energía (actividad física) y cómo se incorpora dicha información en las actividades diarias (terapia conductual). Se ha demostrado que los cambios del estilo de vida ocasionan una disminución moderada de peso (3 a 5 kg) si se comparan con las medidas habituales de atención o con la falta de tratamiento. Tratamiento con dieta El objetivo principal de una dieta es disminuir el consumo global de calorías. Las guías de American Heart Association, American College of Cardiology y The Obesity Society (AHA/ACCADA TOS) recomiendan iniciar el tratamiento con un déficit calórico de 500 a 750 kcal/día en comparación con la dieta habitual de la persona. Como alternativa, puede prescribirse una dieta de 1 200 a 1 500 kcal/día para las mujeres y de 1 500 a 1 800 kcal/día para los varones (ajustada según el peso corporal del individuo). Esta disminución es congruente con el objetivo de perder de 0.5 a 1 kg de peso por semana. Para establecer este déficit calórico se pueden utilizar sustituciones o alternativas alimentarias. Por ejemplo, se pueden consumir porciones más pequeñas, comer más frutas y verduras, comer más cereales integrales, escoger cortes de carnes menos grasos y productos lácteos descremados, restringir alimentos fritos y otros que tienen grasas y aceites adicionados y tomar agua en vez de bebidas endulzadas con azúcar. Es importante que la asesoría dietética se mantenga centrada en el paciente y que los objetivos seleccionados sean SMART (específicos [specific], mensurables, acordados, realistas y oportunos [a tiempo]). La composición de macronutrientes de la dieta varía con la preferencia y el estado clínico del paciente. Se pueden aplicar al tratamiento de la persona con sobrepeso u obesidad las guías de 2020 del Department of Agriculture Dietary Guidelines for Americans, de Estados Unidos (cap. 332), que se centran en el fomento de la salud y la disminución de riesgos. Las recomendaciones incluyen mantener una dieta rica en cereales integrales, frutas, verduras y fibra dietética; reducir la ingestión de sodio a < 2 300 mg/día; consumir productos lácteos sin grasa o descremados; y mantener la ingestión de azúcares agregados y grasa saturada en < 10% de las calorías diarias. La aplicación de estas recomendaciones a metas calóricas específicas puede encontrarse en el sitio de Internet www.choosemyplate.gov. El control de porciones es una de las estrategias más difíciles de dominar para los pacientes, por lo que una sugerencia sencilla y cómoda es usar productos preparados con anticipación, como sustitutos de comida. Entre los ejemplos están los platos principales congelados, bebidas en lata y barras. Se ha demostrado que el empleo de sustitutos de comida en la dieta origina una pérdida ponderal de 7% a 8%. Innumerables investigaciones con asignación al azar en que se compararon dietas con diferente composición de macronutrientes (como la mediterránea con pocos carbohidratos y poca grasa) han demostrado que la pérdida de peso depende de manera fundamental de la disminución de la ingestión calórica total y el cumplimiento de la dieta recetada, y no de proporciones específicas de carbohidratos, grasas y proteínas. La Downloaded composición2023­3­8 9:46 P Your de macronutrientes IP is 181.115.232.138 finalmente estará determinada por las preferencias y gustos de la persona, el estilo culinario y la cultura. Sin CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 6 / 14 embargo, ©2023 también McGraw Hill.son importantes All Rights los problemas Reserved. Terms ofmédicos subyacentes Use Privacy Policyen la composición Notice recomendada de la dieta. La dieta prescrita variará con Accessibility el perfil metabólico y los factores de riesgo del paciente. Es muy conveniente la consulta con un nutriólogo certificado que se ocupe del tratamiento médico nutricional para que tenga en cuenta las preferencias del paciente y el tratamiento de enfermedades coexistentes. booksmedicos.org  sustitutos de comida. Entre los ejemplos están los platos principales congelados, bebidas en lata y barras. Se ha demostrado que el empleo de sustitutos de comida en la dieta origina una pérdida ponderal de 7% a 8%. Access Provided by: Innumerables investigaciones con asignación al azar en que se compararon dietas con diferente composición de macronutrientes (como la mediterránea con pocos carbohidratos y poca grasa) han demostrado que la pérdida de peso depende de manera fundamental de la disminución de la ingestión calórica total y el cumplimiento de la dieta recetada, y no de proporciones específicas de carbohidratos, grasas y proteínas. La composición de macronutrientes finalmente estará determinada por las preferencias y gustos de la persona, el estilo culinario y la cultura. Sin embargo, también son importantes los problemas médicos subyacentes en la composición recomendada de la dieta. La dieta prescrita variará con el perfil metabólico y los factores de riesgo del paciente. Es muy conveniente la consulta con un nutriólogo certificado que se ocupe del tratamiento médico nutricional para que tenga en cuenta las preferencias del paciente y el tratamiento de enfermedades coexistentes. Otra estrategia dietética que debe considerarse es la que se basa en el concepto de densidad energética, que se refiere al número de calorías (es decir, cantidad de energía) que contiene un alimento por unidad de peso. Las personas tienden a ingerir un volumen constante de alimentos, sea cual sea su contenido calórico o su contenido de macronutrientes. La adición de agua o fibra vegetal al alimento disminuye su densidad energética porque incrementa el peso sin modificar el contenido calórico. Entre los ejemplos de alimentos con poca densidad energética están las sopas, las frutas, las verduras, la avena y la carne magra. Los alimentos secos y con abundante grasa, como los pretzels, quesos, yema de huevo, papas fritas y carnes rojas, tienen densidad energética alta. Se ha demostrado que las dietas que contienen alimentos con poca densidad energética controlan el hambre y, por tanto, el ingreso calórico disminuye y se pierde peso. En ocasiones, se prescriben dietas con muy pocas calorías (VLCD, very­low­calorie diets) como tratamiento dietético intensivo. La finalidad principal de una VLCD es estimular una pérdida de peso rápida e importante (13 a 23 kg) en un tres a seis meses. Las fórmulas registradas concebidas con este fin aportan generalmente ≤ 800 kcal, 50 a 80 g de proteínas y 100% de la ración diaria recomendada de vitaminas y minerales. Según la revisión de la National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity, las indicaciones para iniciar la VLCD incluyen que la persona esté muy motivada, que la obesidad sea moderada o grave, que hayan sido ineficaces estrategias más conservadoras para la pérdida de peso y que tenga un problema médico que mejoraría de inmediato con la pérdida ponderal rápida. Estos problemas incluyen diabetes tipo 2 mal controlada, hipertrigliceridemia, apnea obstructiva del sueño y edema periférico sintomático. En el estudio DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial), que incluyó pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, se administró a los participantes una dieta de fórmulas líquidas con bajo aporte de energía (825 a 853 kcal/día) durante tres meses, seguida de un programa estructurado de seguimiento mensual. A los 12 meses, casi 50% de los participantes logró remitir a un estado no diabético y dejó de consumir fármacos contra la diabetes. Las dietas basadas en fórmulas líquidas tienen que prescribirlas médicos capacitados, en ambientes clínicos en donde sea posible realizar monitorización médica e intervenciones de alta intensidad sobre el estilo de vida. Actividad física como tratamiento Aunque el ejercicio solo tiene eficacia moderada para la pérdida de peso, la combinación de cambios en la dieta y ejercicio son el método conductual más eficaz para el tratamiento de la obesidad. La función más importante del ejercicio parece ser la conservación de la pérdida de peso. Las Physical Activity Guidelines for Americans de 2018 (www.health.gov/paguidelines) recomiendan que los adultos realicen 150 min a la semana de actividad física de intensidad moderada o 75 min de actividad física aeróbica enérgica, de preferencia repartidos a lo largo de la semana. Deben sugerirse maneras sencillas de añadir actividad física a la rutina cotidiana normal mediante actividades recreativas, viajes y trabajo doméstico. Por ejemplo, caminar, usar las escaleras, realizar trabajo doméstico y de jardinería, y participar en actividades deportivas. Además, es importante reducir el sedentarismo, que está vinculado con mortalidad por todas las causas y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en adultos. Una estrategia útil podría ser pedirle al paciente que utilice un podómetro para medir la acumulación de pasos o las kilocalorías gastadas como parte de sus actividades cotidianas. El recuento de pasos guarda una relación muy cercana con el nivel de actividad. Hay estudios que demuestran que las actividades de la vida diaria son tan eficaces como los programas de ejercicio estructurado para mejorar la condición cardiorrespiratoria y perder peso. A menudo se necesita una gran cantidad de actividad física (> 300 min de actividad moderada por semana) para perder peso y para mantener dicha pérdida. Estas recomendaciones de ejercicio son abrumadoras para muchos pacientes y necesitan ponerse en práctica de manera gradual. La consulta con un fisiólogo del ejercicio o un entrenador personal podría ser conveniente. Terapia conductual La terapia cognitivo conductual se usa para ayudar a cambiar y reforzar las nuevas conductas alimentarias y de actividad física. Las estrategias consisten en técnicas de autovigilancia (p. ej., llevar un diario, pesarse y medir los alimentos y la actividad diaria); manejo del estrés; control de estímulos (p. ej., usar platos más pequeños, no comer frente a la televisión o en el automóvil); apoyo social; solución de problemas, y la restructuración cognitiva para ayudar a los pacientes a tener pensamientos más positivos y realistas sobre sí mismos. Cuando se recomienda cualquier cambio conductual en el estilo de vida, se debe pedir al paciente que identifique qué, cuándo, en dónde, y cómo se realizará el cambio conductual. La persona debe llevar un registro de los cambios conductuales previstos, de manera que se pueda revisar el avance en la siguiente consulta. Como toma tiempo poner en práctica estas técnicas, a menudo es el personal auxiliar quien se encarga de supervisarlas, como una enfermera clínica o un nutriólogo certificado. Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 FARMACOTERAPIA CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 7 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Se considera la farmacoterapia complementaria en pacientes con BMI ≥ 30 kg/m2, o BMI ≥ 27 kg/m2 en personas con presencia simultánea de enfermedades que son consecuencia de la obesidad y en quienes el tratamiento con dieta o actividad física no ha dado resultados. Al recetar un booksmedicos.org  estímulos (p. ej., usar platos más pequeños, no comer frente a la televisión o en el automóvil); apoyo social; solución de problemas, y la restructuración cognitiva para ayudar a los pacientes a tener pensamientos más positivos y realistas sobre sí mismos. Cuando se recomienda cualquier cambio conductual en el estilo de vida, se debe pedir al paciente que identifique qué, cuándo, en dónde, y cómo se realizará el cambio Access Provided by: conductual. La persona debe llevar un registro de los cambios conductuales previstos, de manera que se pueda revisar el avance en la siguiente consulta. Como toma tiempo poner en práctica estas técnicas, a menudo es el personal auxiliar quien se encarga de supervisarlas, como una enfermera clínica o un nutriólogo certificado. FARMACOTERAPIA Se considera la farmacoterapia complementaria en pacientes con BMI ≥ 30 kg/m2, o BMI ≥ 27 kg/m2 en personas con presencia simultánea de enfermedades que son consecuencia de la obesidad y en quienes el tratamiento con dieta o actividad física no ha dado resultados. Al recetar un fármaco contra la obesidad, es indispensable que la persona se comprometa activamente a seguir un programa orientado a su estilo de vida, que le ofrezca las estrategias y habilidades necesarias para aprovechar de manera eficaz el fármaco, porque dicho apoyo mejora la pérdida total de peso. Tradicionalmente, los fármacos contra la obesidad se han dividido en dos categorías principales: supresores del apetito (anorexígenos) y bloqueadores de grasas del tubo digestivo. Desde 2012, en Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) aprobó cuatro fármacos nuevos para controlar el apetito, indicados para el manejo crónico del peso (aunque uno de ellos se retiró de manera voluntaria en febrero de 2020). Estos fármacos actúan de forma biológica para suprimir el apetito; influyen sobre el hambre, la saciedad y la respuesta a alimentos muy gratificantes. Esto facilita que los pacientes cumplan con sus intervenciones dietéticas para restringir la ingestión de calorías. Además, en 2020 se empezó a comercializar una cápsula considerada como un dispositivo médico. Anorexígenos con acción en sistema nervioso central Este tipo de medicamentos tiene efectos sobre la saciedad (la sensación de plenitud después de una comida), el hambre (la sensación biológica que provoca que alguien se alimente) y el antojo (el deseo intenso de un alimento específico). Al controlar el apetito, dichos fármacos ayudan a los pacientes a disminuir el consumo calórico sin sentir que se les priva de alimentos. Las dianas para la acción de estos medicamentos son en primera instancia el hipotálamo y los centros de recompensa del sistema nervioso central (cap. 401). Los simpaticomiméticos adrenérgicos clásicos (benzfetamina, fendimetrazina, dietilpropión, mazindol y fentermina) estimulan la liberación de noradrenalina o bloquean su recaptación. Entre los anorexígenos, la fentermina es la que más se ha recetado; son escasos los datos a largo plazo de su eficacia. En la revisión hecha en 2002 de seis estudios con asignación al azar y grupo testigo de la fentermina para el control de peso se observó que los pacientes perdieron 0.6 a 6.0 kg de peso adicionales en un lapso de dos a 24 semanas de tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes de los anorexígenos derivados de la anfetamina son inquietud, insomnio, xerostomía, estreñimiento e hipertensión arterial y taquicardia. PHEN/TPM es un fármaco combinado que contiene un liberador de catecolaminas (fentermina) y un anticonvulsivo (topiramato). En Estados Unidos, la FDA aprobó el uso de este último como anticonvulsivo para el tratamiento de la epilepsia y la profilaxis de migrañas. La pérdida de peso se identificó como un efecto secundario no intencional del topiramato durante los estudios clínicos para la epilepsia. No hay certeza del mecanismo de la pérdida ponderal, pero se piensa que es mediada por la modulación de los receptores del ácido γ­aminobutírico, la inhibición de la anhidrasa carbónica y el antagonismo del glutamato que causa el fármaco. Este fármaco combinado se incluyó en dos estudios esenciales de eficacia y seguridad, doble ciego con grupo testigo y asignación al azar de un año de duración: EQUIP y CONQUER. En un tercer estudio, SEQUEL, 78% de los participantes de la investigación CONQUER siguió recibiendo su tratamiento ciego durante un año más. Todos los participantes recibieron asesoría alimentaria y de ejercicio. En el cuadro 402–5 se señala el número de participantes, su carácter de elegibles, características y resultados de pérdida de peso. En los estudios EQUIP y CONQUER, la pérdida de peso a un año, por intención de tratar, a la que se restó el placebo, con PHEN/TPM en dosis de 15 mg/92 mg y 7.5 mg/46 mg, fue de 9.3% y 6.6%, respectivamente. Se observaron mejorías clínicas y estadísticas dependientes de las dosis en mediciones seleccionadas de desenlaces cardiovasculares y metabólicos que se relacionaron con la pérdida de peso. Los efectos adversos que experimentó con más frecuencia el grupo con asignación al azar del fármaco fueron parestesias, xerostomía, estreñimiento, disgeusia e insomnio. Debido a un riesgo elevado de malformación fetal congénita por hendiduras bucales con el topiramato, las mujeres en edad reproductiva deben tener una prueba de embarazo negativa antes del tratamiento y cada mes después de iniciarlo, además de usar un método anticonceptivo efectivo en forma consistente durante el tratamiento. En 2012, la FDA aprobó la lorcaserina para el control crónico del peso, y la retiró del mercado en 2020. La lorcaserina es un agonista selectivo del receptor 5­HT2C con una selectividad funcional unas 15 veces mayor que la de los receptores 5­HT2A y 100 veces la de los receptores 5­HT5B. Esta selectividad es importante porque la valvulopatía farmacoinducida documentada con otros dos serotonérgicos que fueron retirados del mercado (fenfluramina y dexfenfluramina) se debió a la activación de los receptores 5­HT2B expresados en las células intersticiales de válvulas cardiacas. Se piensa que al activar el receptor 5­HT2C, la lorcaserina disminuye la ingestión de alimentos por medio del sistema neuronal de proopiomelanocortina (POMC). La lorcaserina se sometió a dos estudios doble ciego, con grupo testigo y asignación al azar, para conocer su eficacia y seguridad. En los dos ensayos fundamentales, las pérdidas de peso después de un año en el análisis por intención de tratar (excluyendo los sujetos expuestos a placebo) Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 fueron 3.6% y 3.0%, en dicho orden. Se observo mejora estadística modesta consistente con la pérdida de peso en resultados cardiovasculares y CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 8 / 14 metabólicos seleccionados. Sin embargo, un estudio de farmacovigilancia para valorar consecuencias ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility cardiovasculares, encontró que más pacientes que tomaban lorcaserina (7.7%) desarrollaron cáncer en comparación con las personas que consumían placebo (7.1%). El ensayo se booksmedicos.org realizó con 12 000 pacientes, a quienes se les dio seguimiento durante cinco años. Se documentaron varios tipos de cáncer; muchos de estos  (fenfluramina y dexfenfluramina) se debió a la activación de los receptores 5­HT2B expresados en las células intersticiales de válvulas cardiacas. Se piensa que al activar el receptor 5­HT2C, la lorcaserina disminuye la ingestión de alimentos por medio del sistema neuronal de proopiomelanocortina (POMC). Access Provided by: La lorcaserina se sometió a dos estudios doble ciego, con grupo testigo y asignación al azar, para conocer su eficacia y seguridad. En los dos ensayos fundamentales, las pérdidas de peso después de un año en el análisis por intención de tratar (excluyendo los sujetos expuestos a placebo) fueron 3.6% y 3.0%, en dicho orden. Se observo mejora estadística modesta consistente con la pérdida de peso en resultados cardiovasculares y metabólicos seleccionados. Sin embargo, un estudio de farmacovigilancia para valorar consecuencias cardiovasculares, encontró que más pacientes que tomaban lorcaserina (7.7%) desarrollaron cáncer en comparación con las personas que consumían placebo (7.1%). El ensayo se realizó con 12 000 pacientes, a quienes se les dio seguimiento durante cinco años. Se documentaron varios tipos de cáncer; muchos de estos ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo expuesto a lorcaserina, incluidos el pancreático, el colorrectal y el pulmonar. La naltrexona SR/bupropión SR (NB) es una combinación de un antagonista opioide y un inhibidor ligero de la recaptación de dopamina y noradrenalina, respectivamente. De manera individual, la naltrexona está aprobada por la FDA para tratar la dependencia alcohólica y para bloquear los efectos de los opioides exógenos, mientras que el bupropión está aprobado como antidepresivo y auxiliar en la eliminación del tabaquismo. Como combinación, cada componente actúa en conjunto: el bupropión estimula la secreción de la hormona estimulante de melanocitos α (MSH, melanocyte stimulating hormone) a partir de POMC, mientras que la naltrexona bloquea los efectos inhibidores de retroalimentación de los receptores opioides activados por la endorfina β liberada en el hipotálamo, lo que permite que los efectos inhibidores de la MSH reduzcan la ingestión de alimento. Este medicamento se ha sometido a tres estudios con asignación al azar, doble ciego, grupo testigo con placebo para valorar su eficacia y seguridad. Los participantes se distribuyeron al azar para recibir NB (8 mg/90 mg, dos tabletas cada 12 h) o placebo en los tres estudios COR. Mientras que los participantes recibieron asesoría nutricional y de ejercicio estandarizada en COR­I y COR­II, se implementó un programa más intensivo de modificación conductual en COR­BMOD (cuadro 402–5). La pérdida de peso a un año en la población con intención de tratamiento restada de la del placebo fue 4.8%, 5.1% y 4.2% en los estudios COR­I, COR­II y COR­BMOD, respectivamente. Se observaron mejorías clínicas y estadísticas dependientes de la dosis en algunas mediciones de resultados cardiovasculares y metabólicos que se relacionaron con la pérdida de peso. Sin embargo, el medicamento produjo un ligero aumento o menores descensos en la presión sanguínea y el pulso que el placebo. Los efectos adversos más frecuentes en los grupos asignados al fármaco fueron náusea, estreñimiento, cefalea, vómito, mareo, diarrea, insomnio y xerostomía. La liraglutida, el cuarto fármaco nuevo, es un análogo del péptido 1 similar a glucagón (GLP­1), con homología del 97% con el GLP­1 humano que se había aprobado ya para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en dosis de hasta 1.8 mg una vez al día. Además de su efecto como hormona incretina (secreción de insulina inducida por glucosa), la liraglutida inhibe el vaciamiento gástrico y la secreción de glucagón, y estimula los receptores para GLP­1 en el núcleo arqueado del hipotálamo, donde reduce la alimentación. La liraglutida se ha sometido a tres estudios con asignación al azar, doble ciego, grupo testigo con placebo para valorar su eficacia y seguridad. Los participantes se distribuyeron al azar para recibir liraglutida (3.0 mg SC al día) o placebo para la pérdida de peso inicial, SCALE (pacientes sin diabetes) y SCALE Diabetes (pacientes diabéticos), o para el mantenimiento de peso después de la pérdida ponderal inicial (SCALE Maintenance) (cuadro 402–5). Todos los participantes recibieron asesoría dietética y sobre ejercicio. En los estudios SCALE y SCALE Maintenance, los pacientes tenían sobrepeso u obesidad y tenían hipertensión o dislipidemia tratada o no tratada. La pérdida de peso a un año en la población con intención de tratamiento restada del placebo fue 5.4% y 6.1% en los estudios SCALE y SCALE Maintenance, respectivamente. Se observaron mejorías clínicas y estadísticas dependientes de la dosis en algunas mediciones de resultados cardiovasculares; sin embargo, hubo un ligero aumento en la frecuencia cardiaca. Los efectos adversos más frecuentes incluyeron náusea, diarrea, estreñimiento y vómito. Los agonistas de GLP­1 no deben prescribirse a pacientes con antecedente familiar o personal de cáncer tiroideo medular o neoplasia endocrina múltiple. Al aprobar los cuatro nuevos fármacos contra la obesidad, la FDA introdujo una nueva provisión con gran relevancia clínica: un periodo de prescripción de prueba para valorar la efectividad. La respuesta a estos medicamentos debe valorarse después de 12 semanas de tratamiento para PHEN/TPM y lorcaserina (o 16 semanas para naltrexona SR/bupropión SR y liraglutida, ya que la dosis de estos fármacos se ajusta en el primer mes). La determinación de la respuesta a los tres o cuatro meses se basa en los datos de estudios observados post hoc de que los pacientes que no perdieron una cantidad predeterminada de peso al principio del tratamiento tenían menos éxito al primer año. Para PEHN/TPM, si el paciente no perdió al menos 3% de su peso corporal a los tres meses, el médico puede aumentar la dosis y valorar de nuevo el progreso a los seis meses o suspender el tratamiento del todo. Para NB, el fármaco puede suspenderse si el paciente no perdió al menos 5% de su peso corporal. El objetivo correspondiente para liraglutida es una pérdida ponderal de 4%. Fármacos de acción periférica El orlistat es un derivado hidrogenado sintético de un inhibidor natural de lipasa, la lipostatina, la cual es producida por el moho Streptomyces toxytricini. Este fármaco es un inhibidor potente, de reversibilidad lenta, de las lipasas pancreática, gástrica y de carboxiléster y de fosfolipasa A2, necesarias para la hidrólisis de las grasas de alimento en ácidos grasos y monoacilgliceroles. El orlistat actúa en el interior del estómago y el Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 intestino delgado, CAPÍTULO al formaryun 402: Valoración enlace covalente tratamiento con el sitio de la obesidad, activoF. Robert deKushner tales lipasas. En dosis terapéuticas de 120 mg tres veces al día, orlistat bloquea Page 9 / 14 ©2023 McGraw la digestión y laHill. All Rights absorción Reserved. de cerca de 30% Terms of Use de la grasa Privacy Policy alimentaria. Cuando Notice Accessibility se interrumpe el fármaco, la grasa fecal vuelve a las concentraciones normales en 48 a 72 h. booksmedicos.org  correspondiente para liraglutida es una pérdida ponderal de 4%. Fármacos de acción periférica El orlistat es un derivado hidrogenado sintético de un inhibidor natural de lipasa, la lipostatina, la cual es producida por el moho Streptomyces Access Provided by: toxytricini. Este fármaco es un inhibidor potente, de reversibilidad lenta, de las lipasas pancreática, gástrica y de carboxiléster y de fosfolipasa A2, necesarias para la hidrólisis de las grasas de alimento en ácidos grasos y monoacilgliceroles. El orlistat actúa en el interior del estómago y el intestino delgado, al formar un enlace covalente con el sitio activo de tales lipasas. En dosis terapéuticas de 120 mg tres veces al día, orlistat bloquea la digestión y la absorción de cerca de 30% de la grasa alimentaria. Cuando se interrumpe el fármaco, la grasa fecal vuelve a las concentraciones normales en 48 a 72 h. Los datos de múltiples estudios clínicos con grupo testigo con placebo, doble ciego y asignación al azar, demostraron que, después de un año, la pérdida ponderal con orlistat fue de cerca de 9% a 10% en comparación con la pérdida de casi 4% a 6% en los grupos tratados con placebo. La absorción del fármaco es mínima (< 1%) en el tubo digestivo, por lo que no tiene efectos secundarios sistémicos. La tolerancia al medicamento depende de la malabsorción de las grasas alimentarias y su paso posterior por las heces. Al menos en 10% de los pacientes tratados con orlistat se notificaron reacciones gastrointestinales adversas que incluían expulsión de gases con secreción, urgencia para defecar, expulsión de heces grasientas/aceitosas e incremento de la defecación. Dichos efectos secundarios por lo común se producen al principio, disminuyen a medida que los pacientes controlan su consumo de grasa alimentaria y solo en contadas ocasiones obligan a los enfermos a retirarse del estudio clínico. Si se ingiere en forma concomitante, el muciloide psyllium ayuda a controlar los efectos secundarios inducidos por orlistat en el tubo digestivo. Es posible que disminuyan las concentraciones séricas de vitaminas liposolubles D, E y el caroteno β y se recomiendan complementos vitamínicos para evitar posibles deficiencias. En 2007 se aprobó la adquisición de orlistat sin prescripción médica en Estados Unidos. Dispositivo oral Gelesis100 es un gel no sistémico, soluble en agua, aprobado por la FDA en 2019. La cápsula libera el microgel de celulosa en el estómago, el cual absorbe agua y forma una matriz con consistencia de comida, que ocupa casi 25% del estómago. Después, lo degradan enzimas en el colon y se excreta la celulosa. Gelesis100 se comparó con placebo en un estudio que duró 24 semanas; incluyó pacientes con BMI de 27 a ≤ 40 kg/m2 y concentraciones de glucosa plasmática en ayunas de 90 a 145 mg/100 mL. La pérdida de peso después de 24 semanas en el análisis por intención de tratar (excluyendo los sujetos expuestos a placebo) fue 2.1% (6.4% frente a 4.4%). Al parecer, el tratamiento con este gel no incrementó los riesgos. En la actualidad está aprobado prescribir estas cápsulas a pacientes con BMI ≥ 25 kg/m2, con o sin comorbilidades. CIRUGÍA Cabe pensar en la cirugía bariátrica (fig. 402–3) en personas con obesidad grave (BMI, ≥ 40 kg/m2), o en quienes tienen obesidad moderada (BMI, ≥ 35 kg/m2) que acompaña a algún trastorno médico grave. Por costumbre, las cirugías para pérdida de peso se han clasificado en tres categorías con base en los cambios anatómicos: restrictiva, con malabsorción restrictiva y con malabsorción. Sin embargo, en fecha más reciente, los beneficios clínicos de la cirugía bariátrica para lograr la pérdida de peso y aliviar los trastornos metabólicos concomitantes se han atribuido, sobre todo, a los cambios en las respuestas fisiológicas de las hormonas intestinales, metabolismo de ácidos biliares, la microbiota y el metabolismo del tejido adiposo. Los efectos metabólicos de esquivar el intestino anterior consisten en la alteración de las respuestas de la grelina, péptido 1 similar al glucagón, péptido YY3–36 y la oxintomodulina. Otros efectos en la ingestión de alimentos y el control del peso corporal pueden atribuirse a cambios en las señales vagales. La pérdida de la masa grasa, en particular la visceral, se vincula con múltiples cambios metabólicos, de adipocinas e inflamatorios, como una mayor sensibilidad a la insulina y eliminación de glucosa; disminución del flujo de ácidos grasos libres; mayores niveles de adiponectina y disminución de los niveles de interleucina 6, factor α de necrosis tumoral, y proteína C­reactiva de alta sensibilidad. Las cirugías restrictivas limitan la cantidad de alimento que puede retener el estómago y retrasan el vaciamiento gástrico. El prototipo de esta categoría es la colocación laparoscópica de banda gástrica ajustable. El primer dispositivo con banda, el LAP­BAND, fue aprobado en Estados Unidos en 2001. A diferencia de los dispositivos anteriores, estas bandas tienen un diámetro que se ajusta mediante su conexión a un reservorio que es implantado debajo de la piel. La inyección de solución salina en el reservorio y la extracción de la misma del reservorio tensan y aflojan el diámetro interno de la banda, respectivamente, y con ello cambian el diámetro del orificio gástrico. Aunque se calcula que el porcentaje medio del peso corporal total perdido a los cinco años es de 20% a 25%, el seguimiento de más largo plazo ha resultado más decepcionante, lo que ha llevado casi a abandonar el procedimiento. La gastrectomía en manguito laparoscópico restringe el volumen estomacal mediante la colocación de grapas y el corte vertical de la víscera, con lo cual se elimina cerca del 80% de la curvatura mayor y deja un resto angosto en forma de banana a lo largo de la curvatura menor. La pérdida de peso después de este método es mejor que con la colocación laparoscópica de la banda gástrica ajustable. Los tres procedimientos de derivación con restricción­malabsorción combinan los elementos de restricción gástrica y malabsorción selectiva. Estos procesos comprenden la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB, Roux­en­Y gastric bypass); la derivación biliopancreática (BPD, biliopancreatic diversion) y la de tipo biliopancreática con exclusión duodenal (BPDDS, biliopancreatic diversion with duodenal switch) (fig. 402–3). La RYGB es el método de derivación más practicado y aceptado. Por lo general se realizan por laparoscopia. Downloaded 2023­3­8 permiten Estos procedimientos 9:46 P Your con IP is 181.115.232.138 frecuencia una pérdida de peso corporal total media de 30% a 35% en un lapso de 12 a 18 meses, seguida más CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 10 / 14 tarde de ganancias variables de peso. Se ha señalado mejoría significativa en muchos trastornos concomitantes vinculados con la obesidad, como ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility la diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, calidad de vida y episodios cardiovasculares de largo plazo. Un metaanálisis de estudios clínicos con grupo testigo en que se comparó la cirugía bariátrica con un planteamiento no quirúrgico demostró que la booksmedicos.org  Los tres procedimientos de derivación con restricción­malabsorción combinan los elementos de restricción gástrica y malabsorción selectiva. Estos procesos comprenden la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB, Roux­en­Y gastric bypass); la derivación biliopancreática (BPD, biliopancreatic diversion) y la de tipo biliopancreática con exclusión duodenal (BPDDS, biliopancreatic diversion with duodenal switch) (fig. 402–3). La RYGB Access es el by: Provided método de derivación más practicado y aceptado. Por lo general se realizan por laparoscopia. Estos procedimientos permiten con frecuencia una pérdida de peso corporal total media de 30% a 35% en un lapso de 12 a 18 meses, seguida más tarde de ganancias variables de peso. Se ha señalado mejoría significativa en muchos trastornos concomitantes vinculados con la obesidad, como la diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, calidad de vida y episodios cardiovasculares de largo plazo. Un metaanálisis de estudios clínicos con grupo testigo en que se comparó la cirugía bariátrica con un planteamiento no quirúrgico demostró que la cirugía se asociaba a una reducción del cociente de posibilidades (OR, odds ratio) del riesgo de mortalidad global (OR = 0.55), muerte de causas cardiovasculares (OR = 0.58) y mortalidad por todas las causas (OR = 0.70). Entre las mejoras observadas en las enfermedades concomitantes, la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2 como consecuencia de la cirugía bariátrica ha concentrado la mayor atención. Los datos obtenidos en un lapso de 15 años en los Swedish Obese Subjects demostraron una disminución muy pronunciada (del orden de 78%) de la incidencia de diabetes tipo 2 en obesos a quienes se practicó cirugía bariátrica. Varios estudios con grupo testigo y asignación al azar han demostrado una pérdida ponderal mayor y mejor control glucémico a uno a cinco años en pacientes quirúrgicos que en personas que recibieron el tratamiento médico habitual. En un estudio retrospectivo de cohortes con > 4 000 adultos diabéticos se observó que, en conjunto, 68.2% de ellos experimentó una remisión inicial completa de la diabetes tipo 2 en término de cinco años de la operación. Sin embargo, de ese grupo, 33% presentó de nuevo el mismo tipo de diabetes en término de cinco años. Los pacientes con diabetes tipo 2 en etapa temprana (p. ej., los que no requieren insulina, que tienen duración más corta de la enfermedad y con concentraciones bajas de hemoglobina A1c) parecen mejorar más después de la cirugía bariátrica. Se cree que la rápida mejoría que se ve en la diabetes después de la cirugía bariátrica se debe a la restricción calórica, disminución de la resistencia a la insulina y a los efectos específicos de la cirugía en la homeostasis de la glucosa que se obtienen con la alteración de las hormonas intestinales. La tasa de mortalidad por cirugía bariátrica suele ser < 1%, pero varía con cada técnica, la edad del enfermo y las enfermedades concomitantes, así como la experiencia del personal quirúrgico. Las complicaciones más frecuentes incluyen estenosis del estoma o úlceras marginales (en 5% a 15% de los pacientes) que se manifiestan con náusea y vómito prolongados después de comer o la imposibilidad de avanzar a una dieta con alimentos sólidos. Estas complicaciones se tratan en forma típica mediante dilatación endoscópica con balón y tratamiento de supresión ácida, respectivamente. En las personas que se someten a la colocación laparoscópica de banda gástrica ajustable no hay otras anomalías de la absorción intestinal más que la disminución mecánica del volumen del estómago y de su flujo de salida. Por tanto, muy pocas veces se observan deficiencias, a menos que surja un desequilibrio en los hábitos alimentarios. Por el contrario, los métodos con restricción­malabsorción aumentan el riesgo de padecer deficiencias de micronutrientes como vitamina B12, hierro, ácido fólico, calcio y vitamina D. Las personas que se someten a estos métodos combinados necesitan durante toda su vida el complemento de estos micronutrientes. Globos gástricos intraluminales Los dispositivos con globos gástricos aprobados para inducir pérdida de peso, se colocan en el estómago mediante endoscopia (los dispositivos REHAPE y ORBERA) o se degluten (OBALON®). La eficacia de estos dispositivos a los seis meses con base en la media agrupada del porcentaje de pérdida de peso fue 9.7%, mientras que el porcentaje de pérdida de peso después de eliminar los controles fue 5.6%. Los sistemas están aprobados para usarlos solo por seis meses máximo en adultos con BMI de 30 a 40 kg/m2. Los efectos adversos incluyen náusea, vómito y dolor abdominal. FIGURA 402–2 Algoritmo de tratamiento, modelo de tratamiento de enfermedad crónica para la atención primaria de pacientes con sobrepeso y obesidad. El algoritmo es útil solamente en la valoración de individuos con sobrepeso y obesidad y las decisiones ulteriores basadas en la misma. BMI, índice de masa corporal; CVD, enfermedad cardiovascular; FDA, U.S. Food and Drug Administration. (Tomado de Jensen MD et al.: 2013 AHA/ACCADA TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 129[25 Suppl 2]:S102, 2014.) Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 11 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org obesidad. El algoritmo es útil solamente en la valoración de individuos con sobrepeso y obesidad y las decisiones ulteriores basadas en la misma. BMI, índice de masa corporal; CVD, enfermedad cardiovascular; FDA, U.S. Food and Drug Administration. (Tomado de Jensen MD et al.: 2013 AHA/ACCADA TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Access Provided by: Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 129[25 Suppl 2]:S102, 2014.) CUADRO 402–4 Guía para la selección de tratamiento de la obesidad CATEGORÍA DE BMI (kg/m2 ) 30– TRATAMIENTO 25–26.9 27–29.9 35–39.9 ≥ 40 34.9 Dieta, ejercicio, terapia Sí hay enfermedades Sí hay enfermedades + + + conductual concomitantes concomitantes Farmacoterapia — Sí hay enfermedades + + + concomitantes Cirugía — — — Sí hay enfermedades + concomitantes Fuente: Reproducido con autorización del U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service. National Institute of Health National Heart, Lung and Blood Institute. The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication Number 00–4084. October 2000. CUADRO 402–5 Estudios clínicos de los fármacos para pérdida de peso Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 NALTREXONA CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, RobertPHEN/TPM F. Kushner SR/BUPROPIÓN SR LIRAGLUTIDA Page 12 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility COR­ SCALE booksmedicos.org EQUIP CONQUER COR­I COR­II SCALE  Fuente: Reproducido con autorización del U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service. National Institute of Health National Heart, Lung and Blood Institute. The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication Number 00–4084. October Access Provided by: 2000. CUADRO 402–5 Estudios clínicos de los fármacos para pérdida de peso NALTREXONA PHEN/TPM LIRAGLUTIDA SR/BUPROPIÓN SR COR­ SCALE EQUIP CONQUER COR­I COR­II SCALE BMOD MAINTENANCE No. de participantes (ITT­LOCF) 1 230 2 487 1 742 1 496 793 3 731 422 BMI (kg/m2) ≥ 35 27–45 30–45 30–45 30–45 ≥ 27 ≥ 27 Edad (años) 18–70 18–70 18–65 18–65 18–65 ≥ 18 ≥ 18 Cuadros concomitantes (cardiovasculares y metabólicos) ≥1 ≥2 ≥1 ≥1 ≥1 ≥1 ≥1 Pérdida ponderal media (%) con tratamiento y con placebo 10.9 vs 7.8 vs 1.2 6.1 vs 6.5 vs 9.3 vs 8.0 vs 6.2 vs 0.2 1.6 1.3 1.9 5.1 2.6 Pérdida ponderal después de restar el placebo (%) 9.3 6.6 4.8 4.6 4.2 5.4 6.0 Cambio de categoría en la pérdida ponderal de 5% con 66.7 vs 62 vs 21 48 vs 50.5 vs 66.4 vs 63.2 vs 81.4 vs 48.9 tratamiento y con placebo 17.3 16 17.1 42.5 27.1 Tasa de culminación del estudio, tratamiento vs placebo (%) 66.4 vs 69 vs 57 50 54 57.9 vs 71.9 vs 75 vs 69.5 52.9 58.4 64.4 Nota: EQUIP (PHEN/TPM = 15/92 mg dosis); CONQUER (PHEN/TPM = 7.5/46 mg dosis). BMI, índice de masa corporal; ITT­LOCF, intención de tratar­última observación hecha en sentido anterógrado; FEN/TPM, fentermina­topiramato de liberación extendida. FIGURA 402–3 Métodos quirúrgicos bariátricos. Ejemplos de intervenciones quirúrgicas utilizadas para la manipulación operatoria de vías gastrointestinales. A. Banda gástrica de silicona ajustable mediante laparoscopia. B. Gastrectomía con manga laparoscópica. C. Derivación gástrica en Y de Roux. D. Derivación biliopancreática con exclusión duodenal. E. Derivación biliopancreática. Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 13 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 402–3 Métodos quirúrgicos bariátricos. Ejemplos de intervenciones quirúrgicas utilizadas para la manipulación operatoria de vías gastrointestinales. A. Banda gástrica de silicona ajustable mediante laparoscopia. B. Gastrectomía con manga laparoscópica. C. Derivación gástrica en Y de Roux. D. Access Provided by: Derivación biliopancreática con exclusión duodenal. E. Derivación biliopancreática. LECTURAS ADICIONALES APOVIAN CM et al: Pharmacological management of obesity: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 100:342, 2015. [PubMed: 25590212] GARVEY WT et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 22(suppl 3):1, 2016. [PubMed: 27219496] JENSEN MD et al: 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 129(suppl 2):S102, 2014. [PubMed: 24222017] OBESITY CANADA: Canadian Adult Obesity Clinical Guidelines (CPGs). Available at https://obesitycanada.ca/guidelines/. Accessed December 25, 2020. Downloaded 2023­3­8 9:46 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 402: Valoración y tratamiento de la obesidad, Robert F. Kushner Page 14 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org