Alimentación Equilibrada: Valoración del Estado Nutricional PDF

ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA UNIDAD TEMÁTICA - 5: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 1.- INTRODUCCIÓN 2.- CAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN 3.- COMPLICACIONES DE LA MALNUTRICIÓN 4.- CLASIFICACIÓN DE LA MALNUTRICIÓN: 5.- PARÁMETROS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL 5.1.- Historia clínica nutricional o a...

ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA UNIDAD TEMÁTICA - 5: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 1.- INTRODUCCIÓN 2.- CAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN 3.- COMPLICACIONES DE LA MALNUTRICIÓN 4.- CLASIFICACIÓN DE LA MALNUTRICIÓN: 5.- PARÁMETROS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL 5.1.- Historia clínica nutricional o anamnesis 5.2.- Antropométricos 5.3.- Hematológicos y Bioquímicos 5.4.- Nutricionales 5.5.- Inmunológicos ………………………………………………………… 1.- INTRODUCCIÓN. La evaluación del estado nutritivo de un individuo o colectividad consiste en la determinación del nivel de salud y bienestar desde el punto de vista de su nutrición. Depende del grado en que las necesidades fisiológicas, bioquímicas y metabólicas de nutrientes estén cubiertas por la ingestión de alimentos en la dieta. Malnutrición: es toda situación de alteración de la nutrición tanto por defecto como por exceso de nutrientes y / o energía. Este término se ha venido utilizando con el significado de desnutrición, pero la malnutrición engloba también alteraciones por exceso de ingesta de calorías como ocurre en la obesidad, o de nutrientes concretos como hipercolesterolemias, hipertrigliceridemias, hipervitaminosis, etc… Desnutrición: situación derivada de la deficiencia de nutrientes, sustancias energéticas, plásticas o reguladoras respecto a las necesidades del organismo. Comprende toda situación carencial, sea causa o consecuencia de una enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, se presente en el ambiente hospitalario o en atención primaria. La mayoría de pacientes que ingresan en el apartado quirúrgico de los centros de salud están afectados de malnutrición entre un 35 a 50 % de los casos, y se da este mismo porcentaje en pacientes hospitalizados. Esto va a suponer un incremento del coste de la asistencia médica de un 60 %. Las unidades de nutrición son consultadas solamente en un 10 % de los casos en los que el paciente requiere un soporte nutricional por desnutrición. Estos problemas podrían ser detectados mediante un sistema de filtro al ingreso, aspecto en el que se está trabajando actualmente. La evaluación del estado nutricional de un paciente al ingreso en un centro hospitalario o de residencia debería ser aplicada del mismo modo que se recogen datos sobre sus constantes vitales (tensión arterial, pulso, temperatura, etc…). En cuanto a la malnutrición, además de los casos de desnutrición, encontramos en los países desarrollados gran cantidad de trastornos o enfermedades ocasionadas por ingesta inadecuadas de nutrientes. Se observan por ejemplo malnutriciones infantiles por dietas desequilibradas, o situaciones de carencia y exceso al mismo tiempo en el mismo paciente (ej: obesidad con hipovitaminosis). C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 1 El proceso de valoración del estado nutricional debe incluir diferentes tipos de determinaciones: Determinación Evaluación de Detección de 1.Historia clínica y examen físico Datos clínicos y anamnesis Deficiencias específicas de nutrientes Interacción enfermedad fármacos y nutrientes. 2. Antropometría Parámetros físicos, Composición corporal, antropométricos Obesidad, desnutrición. 3. Hematología y bioquímica Metabolismo de nutrientes Malnutriciones específicas de Nutrientes. Alteraciones metabólicas 4. historia dietética Ingestión de nutrientes Deficiencias y excesos en el aporte de nutrientes 5. Informe psicosocial Factores ambientales y sociales Educación, hábitos económico- alimentarios, enfermedades psicosociales y alimentación. 2. CAUSAS O FACTORES DE RIESGO QUE LLEVAN A LA MALNUTRICIÓN - Aporte insuficiente de nutrientes y calorías. - Patologías del aparato digestivo: úlceras, patología psíquica (colon irritable) - Trastornos psicológicos que alteren la alimentación: depresión, ansiedad, anorexia, bulimia. - Pacientes con largas estancias hospitalarias. El 50% presenta algún signo de desnutrición energética- Proteica. - Pacientes con enfermedades crónicas: diabetes, enfermedades digestivas, endocrinas, alcoholismo. - Malnutrición iatrogénica: por mala asistencia médica en atención dietética Causas de malnutrición hospitalaria: a nivel hospitalario las causas de malnutrición en los pacientes ingresados o que acuden a tratamientos o pruebas diagnósticas son las siguientes: - Restricción voluntaria de la ingesta - Factores del individuo: anorexia, psicológicos.... - Factores del hospital: comidas poco apetitosas, horarios rígidos.... - Incapacidad o dificultad para ingerir (disfagias), o para retener alimento - Ayunos para pruebas diagnósticas, repetición de pruebas - Aporte prolongado de sueroterapia de mantenimiento - Síndromes de malabsorción no detectados o no tratados - Demasiadas extracciones sanguíneas para análisis - Terapias con alto riesgo de producir malnutrición: radioterapia, cirugía. - Catabolismo aumentado por sepsis o enfermedades graves - Desconocimiento del personal médico-sanitario de los trastornos nutricionales o las medidas adecuadas para su diagnóstico o tratamiento C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 2 3.- COMPLICACIONES QUE PUEDEN APARECER EN LA MALNUTRICIÓN: - Retraso en cicatrización de heridas quirúrgicas, insuficiencia sutural. - Menor resistencia a las infecciones y efecto desfavorable en la recuperación de infecciones. - Disminución en la respuesta a la quimio y radioterapia en pacientes cancerosos. - Cambio en el organismo a la acción de los fármacos. - Aumento del riesgo de complicaciones en el postoperatorio, por ej.: neumonías, infecciones del tracto urinario. - Contribuye a la patogenia de determinadas enfermedades como alcoholismo, diabetes, etc.… - La propia desnutrición origina síntomas, como apatía, disminución de peso, edemas, debilidad por hipoproteinemias o hipovitaminosis, etc.… - La malnutrición hospitalaria es un factor importante en el aumento del nº de días de estancia hospitalaria, en la intensificación de los cuidados al paciente, y por tanto en el gasto por paciente que supone para las entidades sanitarias. 4.- CLASIFICACIÓN DE LA MALNUTRICIÓN: 4.1.- SEGÚN EL GRADO DE MALNUTRICIÓN O DESNUTRICIÓN: Leve, Moderada, Severa La clasificación en cada uno de estos grados se refiere al número de parámetros afectados de los estudiados en cada caso y generalmente responde a protocolos muy concretos de trabajo en las unidades de nutrición a nivel hospitalario. 4.2.- TIPOS DE MALNUTRICIÓN: Malnutrición (Desnutrición) calórica ó MARASMO: Es la consecuencia de la reducción de la ingesta energética y en general de todo tipo de nutrientes. Conduce a una pérdida de masa muscular, tejido magro en general, de tejido graso y en su forma más severa a la inanición y la muerte. Los factores desencadenantes suelen ser las enfermedades infecciosas. Durante el ayuno el organismo comienza por utilizar la grasa acumulada y posteriormente el músculo como fuente de energía, todo ello para preservar las proteínas viscerales. Como resultado, el individuo, tiene un aspecto débil, apático y de extrema delgadez por la disminución del tejido celular subcutáneo. La inanición no sólo se presenta en poblaciones hambrientas, también es una complicación que puede afectar a pacientes quirúrgicos y a los que padecen enfermedades emaciantes (adelgazamiento severo) y crónicas. La malnutrición (Desnutrición) proteica ó KWASHIORKOR: Se produce por una deficiencia predominante de proteínas que desemboca en la disminución de las proteínas viscerales (descenso de la albúmina sérica), la aparición de edemas y aspecto hinchado. Frecuentemente, afecta a individuos en los que confluyen un proceso catabólico y una ingesta proteica deficiente. El término procede de Ghana, donde se describió por primera vez este síndrome, atribuido a los niños que dejaban de ser amamantados al nacer el hermano siguiente. El término “bebe de azúcar” se refiere a una forma severa de kwashiorkor debida a la alimentación de niños con una dieta muy rica en azúcares y baja en proteínas. Cursa con edemas, hígado graso y albúmina sérica baja. Otros datos del síndrome son: Apatía, irritabilidad mental, atrofia del páncreas. La piel puede tener manchas engrosadas y oscuras en las extremidades, con descamación y superficies sonrosadas, casi cruentas, de aspecto pelagroide. C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 3 La desnutrición mixta ó KWASIORKHOR MARÁSMICO Es el tipo de desnutrición con mayor peligro para la vida. Resulta de la combinación de una deficiencia energética crónica y una deficiencia proteica severa, de tal forma que las proteínas viscerales ya no pueden ser mantenidas. Las principales características son el edema, la atrofia muscular y la disminución del tejido graso subcutáneo. Además, a la desnutrición calórico-proteica pueden asociarse estados “carenciales”, producidas por deficiencias de nutrientes minoritarios. ESTADOS CARENCIALES: Es la deficiencia de algún nutriente minoritario: vitaminas u oligoelementos. Es raro que se presente de forma aislada. Suele asociarse a algún otro de los tipos desnutrición calórico-proteica. La mayoría de los signos y síntomas no son específicos ya que pueden encontrarse en las correspondientes deficiencias nutricionales o ser consecuencia de otro tipo de enfermedades no nutricionales. En el siguiente cuadro se reflejan algunos de los signos o síntomas que pueden observarse en relación con deficiencias nutricionales específicas: Signos o síntomas Deficiencia nutricional De tipo general: Delgadez. Pérdida de apetito. Calorías o Calorías y Proteínas Piel: Palidez. Folato, Fe, Vit. B12 Hiperqueratosis folicular. Vit. A Petequia perifolicular Vit. C Dermatitis escamosa. Proteínas, calorías, niacina, riboflavina, cinc. Cambios de pigmentación Vit. C, Vit. K, A y E Cabello: Ralo y delgado, caída fácil. Proteínas Ojos: Ceguera nocturna, fotofobia, visión borrosa, inflamación conjuntival. Vit. A , Riboflavina Boca: Glositis: inflamación de la lengua. Riboflavina, niacina, folatos, vit. B Encías sangrantes Vit. C Queilosis: Infección del labio, estomatitis. Riboflavina Hipogeusia: baja sensibilidad gustativa. Cinc Fisuras en la lengua Niacina Atrofia papilar Riboflavina, niacina, Fe Cuello: Bocio Yodo Aumento de paratiroides Proteínas Abdomen: Distensión, hepatomegalia Proteínas y calorías C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 4 Extremidades: Edema Proteínas, tiamina Osteomalacia: reblandecimiento óseo Vit. D Dolor óseo y articular Vit. C Atrofia muscular y debilidad Tiamina Uñas: Celoniquia: uñas levantadas en el borde y hundidas en el centro. Fe Líneas transversales. Proteínas Sistema nervioso: Tétanos, parestesias, pérdidas de reflejos, sensaciones anormales. Ca, Mg Pérdida de percepción de vibraciones y posición Tiamina, Vit. B12, Niacina Demencia, desorientación OBESIDAD: Forma metabólica caracterizada por un aumento de grasa del tejido adiposo por encima de ciertos límites que se manifiesta con alteraciones morfológicas y sobrepeso. Los límites de obesidad y normalidad se basan en el establecimiento de un peso adecuado al sexo, edad, talla y complexión del individuo. Con un criterio fisiológico el peso ideal vendría definido como el peso que ofrece estadísticamente la mayor esperanza de vida. La obesidad es la consecuencia de una alteración del balance energético en el que las tasas de ingreso de calorías superan a las del gasto, debido a diferentes causas: - Ingesta excesiva de calorías. - Gasto disminuido de calorías. - Predisposición genética para almacenar y conservar la energía. - Confluencia de varios factores - Alteración del comportamiento alimentario - Termogénesis reducida: La liberación de una parte de la energía como calor. - Endocrinopatias (ej: prediabeticos, hipotiroidoismo, etc.) 5.- PARÁMETROS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL: 5.1. HISTORIA CLÍNICA: HISTORIA NUTRICIONAL ó ANAMNESIS Anamnesis: Conjunto de datos facilitados por el paciente sobre sus enfermedades pasadas o actuales, antecedentes familiares, situación psicológica, social, etc... La historia nutricional da cuenta del riesgo de que se presente o aumente el riesgo de malnutrición. Al realizar una historia nutricional hay que tener en cuenta 3 factores: A) - la historia alimentaria, B) - la situación o historia psicosocial C) - factores de riesgo asociados C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 5 A)- La historia alimentaria va encaminada a detectar la presencia de: - Anorexia (o falta de apetito). - Ayuno impuesto (por dietas restrictivas, previo la cirugía o a exploraciones radiológicas...). - Malos hábitos dietéticos (ingesta deficiente en algún grupo de alimentos). B)- Al realizar la historia psicosocial hay que indagar sobre la existencia de: - Problemas emocionales y enfermedades psiquiátricas. - Toxicomanías (alcoholismo o drogadicción). - Soledad. (Personas mayores). - Bajos ingresos económicos. (Personas Mayores). - Falta de independencia funcional.(Personas Mayores). C)- Para identificar los factores de riesgo debemos valorar si hay: - Disminución del aporte/ingesta por problemas en la masticación (falta de piezas dentarias, miopatías y neuropatías..., disgusia (o alteración del gusto), diabetes mellitus, quimioterapia, deficiencia de cinc... - Disminución de la salivación (síndrome de Sjogren, post radioterapia, parasimpaticolíticos...). - Alteración de la capacidad deglutoria (Parkinson, tumores orofaríngeos, ACV) - Náuseas, vómitos o intolerancia gástrica, dolor abdominal o diarrea tras la ingesta. - Maldigestión (disminución de enzimas salivares, biliares o pancreáticas o, atrofia de la mucosa intestinal). - Deficiencias absortivas selectivas (de B12 en la atrofia gástrica, de calcio en la uremia). - Interacciones medicamentosas (anticonvulsivantes y calcio...). - Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, uremia...). - Incremento de las necesidades nutritivas: por aumento de las pérdidas (paracentesis masivas o repetidas, fístula de alto débito, quemados, síndrome nefrótico, diálisis) o, aumento del consumo (hipertiroidismo, estrés agudo o estrés grave, sepsis, trauma, grandes quemados...). 5.2.- ANTROPOMETRÍA: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Las medidas antropométricas son las mediciones que se hacen directamente al paciente de sus parámetros físicos relacionados con su estado nutricional. Sus datos, directos o indirectos, se valoran comparándolos con patrones establecidos para su edad Las medidas antropométricas directas obtenidas son los siguientes: - peso y altura - perímetro o circunferencia de: muñeca, del brazo, pantorrilla, cintura y cadera. - pliegues cutáneos grasos: tricipital, subescapular, bicipital y abdominal. El equipo necesario para llevar a cabo estas valoraciones antropométricas incluye: - báscula y tallímetro de precisión - Lipocalibre o compás de medidas del pliegue subcutáneo - cinta métrica no elástica, no deformable. C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 6 5.2.1) PESO, ALTURA Y COMPLEXION El peso corporal y la estatura de una persona están directamente relacionados. Así, los diferentes patrones de peso aconsejable han sido elaborados en función de la altura. Otros factores que deben tenerse en cuenta al comparar estas variables con las tablas de referencia son la edad, el sexo y la complexión. Las determinaciones de peso y altura deben realizarse en posición erguida, sin zapatos y con ropas ligeras (ropa interior). Se debe hacer siempre en la misma báscula y a la misma hora. Talla: se determina en el momento que se realiza el estudio y si está en crecimiento se hará de forma periódica. Se mide con un tallímetro. Peso: la correcta determinación debe realizarse a la misma hora del día y en la misma báscula equilibrada. Debe hacerse de forma sistemática cuando el paciente ingresa y cada 24 horas, solo en ocasiones la medida del peso no será fiable (retención de líquidos, edemas, ascitis). Complexión: término que se refiere a la relación entre la envergadura ósea y la altura de una persona. Constitución corporal o complexión corporal: C.C = Talla (cm) / Perímetro de la muñeca (cm) La mano a medir debe ser la no dominante, se medirá la muñeca con una cinta métrica flexible no elástica. Interpretación: Complexión pequeña Complexión mediana Complexión grande HOMBRES > 10,4 10,4 – 9,6 < 9,6 MUJERES > 10,9 10,9 – 9,9 < 9,9 Evaluación del peso corporal: Para evaluar el peso de una persona se compara éste con el que debería corresponderle en función de la altura, edad, sexo y complexión. En realidad se compara su peso con su correspondiente Peso Ideal. Para la determinación del peso ideal de una persona se pueden consultar tablas o calcularlo a partir de fórmulas diseñadas para ello. Tablas de peso ideal: asociadas al menor riesgo de morbilidad y mortalidad. Se hacen para grupos de población en función del sexo y la edad. Ej: Tablas de peso ideal de la Metropolitan Life Insurance Co (MLI), Tablas de peso de Alastrué Vidal. Fórmulas que establecen el peso ideal para cada persona: a) BROCCA: P. ideal = Talla (cm) – 100 b) BRUGSH: P. ideal = Talla (cm) – 100 (1,5- 1,64 m) = Talla (cm) – 105 (1,65-1,74 m) = Talla (cm) – 110 (más de 1,74 m) c) LORENZ: P. ideal = Talla (cm) – 100 - (talla cm - 150) / A (A: Hombres= 4, A: Mujer= 2) C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 7 La valoración del peso actual de una persona se puede realizar de varias formas: A) Respecto al peso ideal: Comparando el peso del paciente con su peso ideal en tablas o por fórmulas PESO ACTUAL % PESO IDEAL = --------------------------- x 100 PESO IDEAL Interpretación: Desnutrición severa: < 69 % Desnutrición moderada: 70 – 79 % Desnutrición leve: 80 – 90 % Normopeso: 91 – 109 % Sobrepeso: 110 – 129 % Obesidad: 130 - 199 % Obesidad mórbida > 200 % B) Respecto a la talla: Una de las formas más utilizadas para la evaluación del peso corporal de un paciente, y generalmente como diagnóstico de la obesidad es la valoración del Índice de Masa Corporal ó IMC También se denomina: Índice de Quetelet o BMI (Body Mass Index): Peso (Kg) IMC (Kg / m2) = --------------------- Talla 2 (m) Valor del IMC ( Kg /m2) Clasificación Riesgo de mortalidad < 18,5 Bajo peso Moderado 18,5 – 24,9 Normopeso Muy bajo 25 – 26,9 Sobrepeso Grado I Bajo 27 – 29,9 Sobrepeso Grado II (Preobesidad) Bajo 30 – 34,9 Obesidad Tipo I Moderado alto 35 – 39,9 Obesidad Tipo II Moderado alto 40 - 49,9 Obesidad Tipo III : Mórbida Muy alto > 50 Obesidad Tipo IV : Extrema Muy alto Datos para adultos, mayores de 18 años. (Niños: otros datos, en UT-10, Alimentación infantil). IMC ideal en mayores de 65 años: 24 - 29 Kg / m2. Riesgo si < 22. (Fuente: SEEDO: Sociedad Española para estudios de la obesidad. Año 2000) C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 8 También se trabajan con valores para la desnutrición ampliando los valores del bajo peso a: Valor del IMC ( Kg / m2) Clasificación 18,4 - 17 Desnutrición leve 16,9 - 16 Desnutrición moderada < 16 Desnutrición grave C) Respecto a su peso habitual: cuando hay variaciones de peso PESO ACTUAL % PESO HABITUAL = -------------------------------- x 100 PESO HABITUAL Representa la comparación del peso actual del paciente con su peso habitual. Este concepto es muy útil cuando existen variaciones de peso en un periodo corto de tiempo Valoración: TIEMPO Variación LEVE o MODERADA Variación SEVERA 1 semana 99 – 98 % < 98 % 1 mes 95 % < 95 % 3 meses 92.5 % < 92.5 % 6 meses 90 % < 90 % (Presencia de edemas, ascitis y gran crecimiento tumoral limitan su validez como marcador nutricional.) Cálculo del peso ideal en niños: Se utilizan unas gráficas que relacionan talla/edad y peso/edad, y se expresan en percentiles (los valores se dividen en 100 partes). Los percentiles más usados son: P3, P 10, P25, P50, P75, P90, P97. En las tablas de talla/edad el percentil 50 indica normalidad, un P3 o inferior indica una complexión pequeña o malnutrición crónica y un P97 indica sanos altos o problemas endocrinos. En las tablas de peso/edad el P3 o inferior indica desnutrición, y el P97 una obesidad, sobrepeso o excesivo desarrollo muscular. También se utilizan gráficas para valoración de la circunferencia cefálica y el perímetro torácico: son índices de crecimiento y desarrollo de fácil o importante determinación en niños, sobre todo se hace la circunferencia cefálica en niños de 0 a 2 años. El IMC en niños se valora de manera diferente que en los adultos. Una vez calculado por la misma fórmula se interpreta en una gráfica específica para el IMC infantil. Estimación de la altura en personas hospitalizadas que no pueden ponerse de pie o tienen la espalda excesivamente curvada: se realizan mediciones de la longitud de la pierna completa y de la longitud talón rodilla (TR), existiendo una relación entre la longitud de la medida talón-rodilla (medida con un nonius) y la talla estimada para esa persona, según las fórmulas siguientes: Hombres: Talla (cm) = (TR x 2,02) – (edad x 0,04) + 64,19 Mujeres: Talla (cm) = (TR x 1,83) – (edad x 0,24) + 84,88 También existen fórmulas para estimar el peso a partir de perímetros corporales y pliegues cutáneos. También puede medirse la longitud de los brazos, del codo a la muñeca, etc... C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 9 5.2.2) PLIEGUES CUTÁNEOS: Valoración de la reserva grasa o compartimento graso Los pliegues de grasa subcutánea son estimadores indirectos de reservas de grasa del cuerpo. Los pliegues cutáneos más utilizados para estimar la reserva grasa son: - pliegue tricipital: en el brazo, parte posterior. Es el más utilizado - pliegue bicipital: en el brazo, parte anterior - pliegue subescapular: en la espalda, en el ángulo inferior de la escápula u omóplato. - Pliegue abdominal: próximo a la zona umbilical Constituye un método práctico y ampliamente utilizado para la predicción de la grasa corporal, pues la grasa subcutánea representa aproximadamente el 50 % del total de la grasa corporal. La medida del espesor del pliegue cutáneo o pliegue graso se realiza con un Lipocalibre o Caliper de uno o dos brazos de presión. - Técnica para medir los pliegues cutáneos: el pliegue tricipital: Consiste en situar al paciente en bipedestación o sentado y aplicar el Lipocalibre o Caliper en el punto medio posterior del brazo no dominante, entre el acromion (arriba) y el olécranon durante tres segundos. Se toma un pellizco en la cara externa del brazo con los dedos índice y pulgar, evitando que contenga parte del tejido muscular subyacente y tirando del pliegue perpendicularmente hacia fuera del plano del cuerpo. La forma de comprobar que no se ha tomado la capa muscular es decirle al paciente que mueva el brazo, y si tira del pliegue y nota dolor es que hemos cogido parte del músculo. Se realizarán tres medidas consecutivas y se tomará como valor resultante la media de las tres. El dato obtenido se compara con los valores de referencia (tablas Standard). - Pliegue Subescapular: también es uno de los pliegues más utilizados. Se pellizca bajo el ángulo inferior de la escápula, en su parte interna y paralela al borde vertebral del hueso, con los dedos pulgar e índice y se coloca el Lipocalibre. - Pliegue Abdominal: se coge por encima de la cresta iliaca superior. A 3.5cm de la cicatriz umbilical y paralelo al eje mayor del abdomen. - Pliegue Bicipital: se coge en el punto medio del bíceps, de la misma forma que para el pliegue tricipital Inconvenientes de la medición de los pliegues cutáneos: - relación grasa subcutánea / grasa corporal total no constante - compresibilidad no constante. Más flácido en ancianos - variaciones de hasta el 22 % según la técnica y la persona - la presencia de edemas o flebitis falsea los resultados La interpretación puede realizarse de la siguiente forma: - Déficit grave: < 60 % del pth 50 - Déficit moderado: 60 – 90 % del pth 50 - Déficit leve: > 90 % del pth 50 Métodos para calcular el compartimento graso corporal (Kg): A) Fórmula de Lohman: Grasa corporal total = GCT (Kg) = 0,135 x Peso (Kg) + 0,373 x PTC (mm) + 0,389 x PSE (mm) – 3,967 C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 10 B) Ecuaciones de Siri y Brozek : (Siri) % grasa = ((4.95 /d) – 4.5) x 100 (Brozek) % grasa = ((4.57 /d) – 4.14) x 100 “d” es la densidad y se puede calcular: Hombres: d (g / L) = 1,1765 – 0,0744 (log Suma 4 pliegues) Mujeres: d (g / L) = 1,1567 – 0,0171 (log Suma 4pliegues) Suma de 4 pliegues: tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco o abdominal. C) Utilizando tablas que relacionan la suma de los 4 pliegues cutáneos con el contenido graso en % : D) Porcentaje de grasa y Kg de Grasa en función del IMC: Ecuaciones de Womersley y Durnin: Hombres: % de grasa corporal = 1,340 x IMC – 12.5 Mujeres: % de grasa corporal = 1,371 x IMC – 3.5 P (Kg) x % GC MGC (Kg) = ----------------------------- ; P (Kg) actual 100 5.2.3) CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA Y RELACIÓN CINTURA / CADERA Los valores de las circunferencias de la cintura y de la relación cintura / cadera miden la distribución de la grasa abdominal. Se relaciona la grasa abdominal con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y con el síndrome metabólico (“Diabesidad”: Suele aparecer cuando se dan al menos tres de las siguientes alteraciones: valor elevado de circunferencia de la cintura, Obesidad, glucosa elevada en sangre, hipertensión arterial o niveles bajos de HDL – colesterol.) a) Circunferencia de la cintura: Valores de circunferencia de la cintura: > 102 cm en Hombres y > 88 cm. en Mujeres, indican obesidad abdominal y suponen el inicio de riesgo de estas enfermedades. Este dato se utiliza en la actualidad en mayor medida que el índice cintura/cadera. C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 11 b) Relación cintura/ cadera: Da una idea de la proporción entre la cintura y cadera de una persona, habiéndose encontrado una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular cuando la diferencia entre las dos medidas es poco acusada (en relación con la cintura). Este dato no solo es exclusivo de situaciones de obesidad, aunque en estos casos en donde tiene mayor relevancia. La relación Cintura / cadera > 0,8 es inicio de riesgo cardiovascular. 5.2.4) CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO : Valoración del compartimento muscular La estimación de la circunferencia muscular del brazo se utiliza para valorar el compartimento muscular del brazo como indicador del estado del compartimento muscular del individuo. Se mide el perímetro del brazo, PB = El perímetro del brazo debe medirse en el brazo no dominante, en el punto medio entre el acromion y el olécranon, en el mismo punto donde se toma el pliegue tricipital. La medición debe realizarse con una cinta métrica de tela, flexible pero no elástica, que se ajustará al punto indicado pero sin apretar el brazo. La interpretación de los datos se realiza a partir de tablas de referencia y su comparación con los valores medios o con el percentil correspondiente. Valores situados en percentiles por debajo de 25 suelen considerarse indicativos de desnutrición moderada y valores situados en un percentil menor de 10, indicativos de una desnutrición severa. Con esta medida se puede hallar la circunferencia muscular del brazo ó CMB y el área muscular del brazo ó AMB, que es uno de los mejores indicadores de la masa muscular magra del esqueleto. Para calcular la circunferencia muscular del brazo podemos utilizar: - El Nomograma de Gurney: nos va a dar los valores de la circunferencia muscular del brazo y el área muscular del brazo (cm2) a partir de la circunferencia del brazo o perímetro braquial. - Fórmulas: C.M.B (cm) = PB (cm) – 0.314 x PCT (mm)* CMB: circunferencia muscular del brazo PB: perímetro braquial PCT: pliegue cutáneo tricipital *En el Nanómetro el PCT está en mm y ya quedan corregidas las unidades con la cte 0.31416 Los valores se comparan con las tablas de percentiles y puede valorarse el estado de la masa muscular del paciente. También puede calcularse el área grasa del brazo y el área muscular del brazo, aunque son datos que se utilizan menos. 5.2.5) COMPOSICIÓN CORPORAL: Los compartimientos corporales que se evalúan en la valoración nutricional son: - masa grasa: valores normales: 20 al 25 % en hombres, 25 al 35 % en mujeres - masa muscular (Tejido muscular y proteínas viscerales): valores normales: 15 – 17 % - agua: 60 % en hombres, 50 % en mujeres (% en peso, del peso total del individuo) C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 12 - El contenido de agua puede ser calculado con las ecuaciones: ♂ % agua = 79.4 – 0.24 x P (Kg) – 0.15 x E (años) ♀ % agua = 69.8 – 0.20 x P (Kg) – 0.2 x E (años) Métodos para medir los compartimentos corporales: Existen diferentes métodos para cuantificar la composición corporal basada en técnicas radioactivas, de conductividad eléctrica, de densitometría, de activación de neutrones etc. que requieren tecnología sofisticada y son de difícil aplicación en estudios rutinarios. IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA o BIOIMPEDANCIA: El cuerpo humano está formado por masa libre de grasa, tejido graso y agua. Todos juntos constituyen el peso corporal. La masa libre de grasa incluye músculos, huesos, órganos vitales y todos estos contienen agua. El fundamento de esta técnica es la diferente conductividad eléctrica presentada en función de la cantidad de agua presente en los distintos tejidos corporales. El tejido magro, con iones en solución acuosa, conduce mejor la electricidad que el tejido graso. La medida de la resistencia eléctrica del cuerpo al paso de una corriente eléctrica aplicada, nos dará la relación del porcentaje de tejido magro y tejido graso, ya que cuanta mayor resistencia presente el cuerpo al paso de la corriente significará mayor contenido en grasa y menos tejido libre de grasa (que conduciría mejor la corriente eléctrica y opondría menor resistencia). Técnica de la Bioimpedancia: Se hace pasar a través del cuerpo del paciente una corriente con una frecuencia de 50 KHz a través de 4 electrodos colocados sobre los huesos metacarpianos de la mano y los metatarsianos del pie. Antes de comenzar la determinación es necesario verificar las siguientes condiciones: - No debe efectuarse antes de 12 h si se ha realizado un ejercicio intenso. - No debe efectuarse antes de 5 h tras haber realizado la última comida, ni antes de 24 h tras haber tomado la última taza de café ( la ingesta de diuréticos puede falsear la prueba). - El paciente no debe haber ingerido una gran cantidad de agua antes de realizarse la prueba. - El paciente no debe haber ingerido una cantidad significativa de alcohol en las 24 h anteriores. Una vez que las condiciones son satisfactorias se procede de la siguiente manera: - El paciente debe estar tumbado, relajado a una temperatura ambiente ( 20º- 25º C) - Las articulaciones del paciente no deben tocarse entre ellas, las piernas deben estar extendidas y algo separadas y las palmas de la mano hacia abajo. - Limpiar bien los puntos donde van a colocarse los electrodos con algodón y alcohol. El vello puede interferir en el resultado, conviene rasurar la zona. - Aplicar los electrodos sobre la mano utilizada normalmente y sobre el pie del mismo lado. En el reverso de la mano se sitúa el electrodo negro a 1/3 del nudillo del dedo medio, el rojo justo encima del pliegue de la muñeca. En el pie, el electrodo negro se coloca donde se juntan el dedo gordo y el siguiente, y el rojo encima del pliegue del tobillo. - Conectar los electrodos con los cables con un clip. - Proceder a introducir los datos del paciente (sexo, edad, talla y peso) que nos irá pidiendo el aparato, una vez introducidos, el aparato nos dará los valores siguientes: la masa libre de grasa (% lean), % masa grasa (% fat), agua (litros), gasto energético basal y % grasa normal (target percent fat). C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 13 TÉCNICA DE MEDICIÓN POR ULTRASONIDOS: Están basadas en que el hueso, músculo y grasa presentan diferentes densidades y propiedades acústicas, por lo que utilizando ondas de alta frecuencia se puede medir el grosor del tejido graso en diferentes zonas corporales (pliegues cutáneos: tricipital más usado, subescapular, bicipital y suprailíaco). Aplicando patrones y algoritmos de cálculo podemos conocer una valoración del % de grasa. Presenta una serie de buenas características en cuanto a economía, manejabilidad, interpretación rápida de resultados. El equipo consta de un cuerpo principal donde se recogen los registros y un elemento emisor- receptor de ultrasonidos 5.3 PARÁMETROS BIOQUÍMICOS Y HEMATOLÓGICOS Los parámetros bioquímicos son marcadores útiles e imprescindibles en la valoración del estado nutricional. Con una ingesta determinada una persona puede tener una situación bioquímica aceptable o ser inadecuada, por lo que es conveniente evaluar los niveles bioquímicos para determinar si el organismo funciona de forma satisfactoria. Los parámetros más utilizados son: a) Valoración de proteínas : viscerales, musculares, totales b) Valoración de vitaminas c) Parámetros hematológicos a) Valoración de proteínas: a.1) Proteínas viscerales: Albúmina: La albúmina se sintetiza en el hígado, en una cantidad aproximada de 120 a 200 mg /Kg /día. Tiene una vida media de 20 días, lo que le convierte en un marcador poco útil en los cambios agudos del estado metabólico. La disminución de los valores séricos de esta proteína puede reflejar una reducción proteica visceral, aunque exista una aparente conservación del compartimento proteico somático (estructura del cuerpo, armazón, no visceral). Posee un alto valor predictivo de complicaciones por desnutrición. También experimenta cambios en su concentración en enfermedades agudas como postoperados o quemados, en las que hay pérdida de proteínas plasmáticas y disminución de los niveles séricos de albúmina, sin que ello indique reducción de la masa proteica visceral. Los valores séricos normales son: 3,5 – 4,5 g / dL Valores alterados: Concentración de albúmina ( g / dL ) Desnutrición protéica visceral 2,8 – 3,4 Leve 2,1 – 2,7 Moderada < 2.1 Grave Transferrina: Es una proteína que fija el Fe y lo transporta por el plasma. El hígado sintetiza la mayor parte de esta proteína. Los valores son iguales para hombres que para mujeres. Su vida media se estima entre 8 y10 días, por lo que mide bien la variación en la síntesis proteica después de dos semanas. Puede determinarse directamente (por técnica de inmunodifusión) o a partir de la capacidad sérica de fijación del Fe o capacidad total de saturación de Fe (TIBC). Al igual que la albúmina los niveles séricos dependen de los factores que afectan a sus síntesis y degradación. Los valores séricos normales son de 200 – 350 mg /dl. C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 14 Se habla de reducción proteica visceral cuando: Transferrrina (mg/dL) Desnutrición 250 – 150 Leve 150 – 100 Moderada < 100 Grave Prealbúmina: También sintetizada en el hígado, su vida media es de dos a tres días y responde rápidamente ante la ingesta deficiente de energía y de proteínas. Transporta la hormona tiroidea y sus niveles están condicionados por situaciones de traumatismos y sepsis. Los valores normales se encuentran entre 20 – 50 mg / dl Proteína ligada al retinol : Sintetizada en el hígado, su vida media es de diez a doce horas. Es extremadamente sensible a la privación tanto calórica como proteica. Cae rápidamente en situaciones de estrés. Los valores normales son: 3 – 7 mg / dl. (RBP: Retinol Binding Protein. ) a.2) Proteína muscular: Excreción urinaria de creatinina: Es un indicador indirecto de la masa muscular corporal total. La creatinina procede de la degradación de la creatina, una molécula energética de síntesis hepática y situada en los músculos. La creatinina formada es excretada íntegramente por la orina y está relacionada con la masa muscular. El índice de excreción de creatinina (IEC) se calcula de acuerdo a la siguiente fórmula: Excreción renal de creatinina en 24 horas IEC = ----------------------------------------------------------- x 100 Excreción ideal de creatinina en 24 horas Valoración del IEC: - nutrición normal: IEC 80 – 100 % - malnutrición leve: IEC 60 – 80 % - malnutrición moderada: IEC 40 – 50 % - malnutrición severa: IEC < 40 % En un estado nutricional normal y con la función renal correcta la excreción de Creatinina diaria sería: - Hombres: 23 mg / Kg de peso ideal - Mujeres: 18 mg / Kg de peso ideal También pueden obtenerse los valores de excreción ideal de creatinina en 24 horas de tablas en las que aparecen estos valores según el sexo, la talla y la complexión. C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 15 a.3) Proteína corporal total: Metabolismo nitrogenado: El balance nitrogenado se ha usado tradicionalmente como indicador global del metabolismo proteico, pero su determinación requiere la recogida de toda la orina de 24 horas del paciente. El balance nitrogenado es un parámetro dinámico que permite saber si el organismo está perdiendo o ganando proteínas. Puede determinarse de varias formas, entre ellas: Balance nitrogenado (BN) = (Ingestión proteica / 6,25) - (BUN orina + 4) (BUN= Balance nitrogenado ureico) Resultados: BN= 0 Persona sana. Buen equilibrio entre el nitrógeno ingerido y el eliminado, significa buena relación entre proteínas ingeridas y las formadas en el organismo. BN= - Depleción proteica o catabolismo proteico: desnutrición proteica. También en lesión hepática leve, mayor anabolia, baja ingestión proteica. BN= + Ingestión elevada de proteínas y/o disminución de la función renal, obstrucción de las vías urinarias, depleción de Na, deshidratación. Las perdidas normales de N = 8 – 10 g / día. b) Valoración de vitaminas: - Se determinan en orina la excreción de Tiamina, Riboflavina, metabolitos de la Piridoxina y de la Nicotinamida. Además se estudia la actividad enzimática de los enzimas específicos para los cuales cada una de las vitaminas anteriores es cofactor enzimático. ( Así por ej, en el caso de la Tiamina se estudia la actividad enzimática de la transcetolasa eritrocitaria de la cual la coenzima correspondiente es el pirofosfato de tiamina ). - El ácido ascórbico o Vitamina C puede medirse en plasma, leucocitos y orina. - La Vitamina B12 se estudia para comprobar su correcta absorción. En caso de anemias megaloblásticas se realiza el test de Schilling que consiste en administrar al individuo B12 radiactiva y determinar la cantidad excretada en heces, con lo cual se mide la absorción. Así puede comprobarse si existen síndromes de malabsorción y déficit del factor intrínseco. - El ácido fólico se valora administrando una cantidad de histidina y comprobando si es metabolizado el aminoácido de forma correcta y midiendo la cantidad del metabolito resultante en orina. Si no existe suficiente cantidad de ácido fólico el metabolito resultante no aparecería en la orina en la cantidad esperada. - La deficiencia de Vitamina D conduce a una mala utilización del calcio y el fósforo, lo que intenta compensarse con un aumento de la actividad osteoblástica, elevándose la fosfatasa alcalina. - La Vitamina E al ser antioxidante puede evaluarse midiendo la susceptibilidad a la hemólisis de los glóbulos rojos al tratarlos con peróxido de hidrogeno. - La Vitamina K se valora midiendo el tiempo de protrombina o tiempo de coagulación , pues es un factor determinante en dicha función. Otros parámetros bioquímicos del estado nutricional: - Lípidos: Colesterol plasmático total, HDL-colesterol y triglicéridos. - Ácido úrico: Un nivel elevado se asocia a ingestas excesivas de proteínas, lo cual puede ser indicador de un mal estado nutricional. C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 16 c) Parámetros hematológicos: Se utilizan para detectar posibles deficiencias en los nutrientes implicados en la hematopoyesis. Recuento de linfocitos totales: La respuesta inmunitaria es muy sensible a la desnutrición. El número de linfocitos totales ( un tipo de leucocitos o glóbulos blancos ) está especialmente disminuido en la depleción de las proteínas viscerales. Esto explica el aumento de infecciones en pacientes desnutridos. El número de linfocitos totales se evalúa a partir del número de leucocitos totales según la fórmula: Linfocitos totales (cel. / mm3 ) = leucocitos ( cel. / mm3 ) x % linfocitos / 100 Valores normales cifras > 2000 linfocitos / mm3 Linfocitos (nº / mm3) Grado de Desnutrición 1.200 – 2.000 Leve 800 – 1.200 Moderada < 800 Grave Valores normales de leucocitos: 5.000 – 10.000 / mm3 Neutrófilos: 40 – 60 % Linfocitos: 20 – 40 % Monocitos: 2–8% Eosinófilos: 1–4% Basófilos: 0,5 – 1 % Otros parámetros hematológicos: Recuento de hematíes, hematocrito, hemoglobina, Valores corpusculares: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM). Todos estos parámetros disminuyen en la deficiencia de hierro. En el déficit de ácido fólico y vitamina B12 el VCM suele estar aumentado. Recuento de hematíes: 4 – 5,5 millones / mm3 Hematocrito: % de volumen que ocupan los elementos celulares de la sangre en relación al volumen total de sangre. Valores normales: Hombre: 40- 54 % , Mujer : 37- 47 % Valores de Hemoglobina: Hombre: 13 – 18 g / dL , Mujer: 12 – 16 g / dL Hierro: 0,7 – 1,7 mg / dL 5.4.- PARÁMETROS NUTRICIONALES PARA EVALUAR EL ESADO NUTRICIONAL Se determinan a través de la ingesta de un individuo, mediante registros, encuestas y test que cuantifican los alimentos ingeridos, y por tanto la energía de un individuo, durante un periodo determinado. (Se estudiará en la UT-6 : Valoración de la ingesta nutricional de un individuo ). 5.5.- PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS La respuesta inmunitaria, tanto celular (linfocitos T y total de linfocitos) como humoral (factores del sistema del complemento, de naturaleza proteica, que se activan en la respuesta Antígeno – Anticuerpo) puede verse afectada en los estados de desnutrición proteico – calórica con reducción proteica visceral. Test cutáneo de hipersensibilidad retardada Es una prueba empleada con frecuencia en clínica como indicador inespecífico de desnutrición. Consiste en realizar el estudio de hipersensibilidad cutánea tardía tras la administración de antígenos. En la desnutrición existe una disminución o ausencia de respuesta a los antígenos (anergia), que se restablece tras la administración de cantidades apropiadas de proteínas o alimentos energéticos. Para realizar esta prueba se suelen utilizar antígenos a los que la persona enferma ya esté sensibilizada. C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 17 La prueba más utilizada consiste en un dispositivo multipuntura con siete muestras de antígeno y una octava como control negativo (glicerina). Los antígenos más utilizados son: tétanos, difteria, Estreptococo C, tuberculina, Cándida álbicans, Trychophiton y Proteus mirábilis. El dispositivo se aplica intradérmicamente en el antebrazo y a las 48 horas se procede a la lectura de los diámetros de induración producidos por cada antígeno. Cuando el diámetro de induración es < 2 mm, la reacción a ese antígeno se considera negativa. Se suman los milímetros de induración de las respuestas positivas (> 2 mm) y el valor total se define como score. - Anergia: score = 0 - Hipoergia: score = 0 – 5 mm (mujeres) y 5 – 10 mm (hombres) - Respuesta baja: score = 5 – 10 mm (mujeres) y 10 – 20 mm (hombres) - Respuesta normal: score > 10 mm (mujeres) y > 20 mm (hombres) CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: La evolución global del estado nutricional puede llevarse a término mediante modelos impresos que permiten identificar el tipo de malnutrición frente al que nos hallamos, para establecer una correcta terapia nutricional. Para la valoración del estado nutricional se utiliza la evaluación de parámetros combinados: - Índices pronósticos: a) Albúmina + linfocitos totales + pérdida de peso b) Albúmina + linfocitos totales c) Albúmina + linfocitos totales + colesterol - Test o escalas combinadas: ALB PTC CMB ESTADO NUTRICIONAL + + + Bien nutrido - + + Kwasiorkor + + - Marasmo, déficit muscular + - - Marasmo, déficit combinado - - + Malnutrición mixta, déficit graso - + - Malnutrición mixta, déficit muscular - - - Malnutrición mixta , déficit combinado (ALB: Albúmina, PTC: Pliegue tricipital, CMB: Circunferencia muscular del brazo) - Otros: Diferentes modelos: Mini Nutricional Assessment (MNA), Test de valoración global subjetiva (VGS), CONUT (Control nutricional), NRS ( Screening de riesgo nutricional), etc... C.F.G.S. Dietética/Alimentación equilibrada/UT-5 Página 18