UNIDAD TEMÁTICA N. 11 MARCHA PDF

MARCHA La marcha humana es un proceso de locomoción en el que el cuerpo humano, en posición erguida, se mueve hacia delante, siendo su peso soportado alternativamente por ambas piernas. Mientras el cuerpo se desplaza sobre la pierna de soporte, la otra pierna se balancea hacia delante como preparac...

MARCHA La marcha humana es un proceso de locomoción en el que el cuerpo humano, en posición erguida, se mueve hacia delante, siendo su peso soportado alternativamente por ambas piernas. Mientras el cuerpo se desplaza sobre la pierna de soporte, la otra pierna se balancea hacia delante como preparación para el siguiente apoyo. Uno de los pies se encuentra siempre en el suelo y, en el período de transferencia de peso del cuerpo de la pierna retrasada a la adelantada, existe un breve intervalo de tiempo durante el cual ambos pies descansan sobre el suelo. Al aumentar su velocidad el individuo, dichos períodos de apoyo bipodal se reducen progresivamente, en relación al ciclo de la marcha, hasta que el sujeto comienza a correr, siendo entonces reemplazados por breves intervalos de tiempo en que ambos pies se encuentran en el aire. En la marcha aparecen diferencias individuales apenas el lactante da sus primeros pasos. Estas diferencias se deben a factores estructurales intrínsecos que no están bajo fiscalización voluntaria y que limitan los posibles tipos de movimiento, estos factores son: Dimensiones y configuraciones de los huesos Restricción de los movimientos en las articulaciones Distribución de la masa de los miembros La locomoción tiene un carácter individual, pues cada persona tiende a asumir el tipo de marcha más eficiente para su estructura en particular. Durante los primeros años de su infancia, el ser humano aprende a caminar de forma natural, experimentando con su cuerpo hasta alcanzar un estilo propio. Pese al carácter individual de este proceso, las semejanzas entre sujetos distintos son tales que puede hablarse de un patrón característico de la marcha humana normal, así como de las modificaciones que dicho patrón experimenta. Los Ciclos de la Marcha La marcha es un ejemplo de movimiento periódico, es decir, se repite el mismo ciclo infinitas veces; como es necesario definir el principio y el final de uno de estos ciclos, definiremos paso y zancada. Paso es la distancia existente de talón a talón, que separa dos apoyos del mismo pie, es decir el intervalo que separa dos apoyos sucesivos de los talones. Zancada o semipaso es el intervalo que separa el contacto entre el talón de un pie y el del pie contralateral. Ciclo de la marcha es el intervalo de tiempo que separa sucesivas apariciones de uno de los acontecimientos repetitivos de la locomoción. Se puede elegir cualquiera de los acontecimientos repetitivos para definir el ciclo de la marcha. Suele usarse el apoyo del talón del pie derecho. La distancia media entre dos apoyos consecutivos del mismo pie se denomina longitud de zancada y es, en definitiva, la suma de las longitudes del paso izquierdo y del derecho. 1 En una zancada, cada pie pasa por dos fases distintas: fase de apoyo en la que el pie está en contacto con el suelo, y la fase de oscilación en la que el pie se encuentra en el aire. A su vez, estas dos fases tienen respectivas subfases. La marcha está constituida por una sucesión de apoyos dobles y de apoyos unilaterales, permaneciendo siempre el cuerpo en contacto con el suelo mediante al menos un apoyo unilateral. Hay seis características a tener en cuenta: El contacto del pie con el suelo La posición de los pies Los movimientos del centro de gravedad La transmisión de los esfuerzos de la carga El gasto de energía Las funciones musculares El talón toca el suelo en primer término y a continuación el peso del cuerpo se transmite hacia delante, siguiendo el borde externo del pie, hasta llegar a la cabeza de los metatarsianos al completarse el paso. La fase de sostén de una pierna coincide casi por completo con la fase de basculación de la otra, pero suele existir un periodo de transición en que ambos pies están en contacto con el suelo. La transferencia del peso corporal de un pie a otro se amortigua mediante flexión de rodilla. Fase de Apoyo (Constituye el 60% del ciclo completo de zancada): 1. Primer tiempo de contacto inicial o choque de talón o de doble apoyo Este primer tiempo de doble apoyo (0 a 12 %) ocurre de la siguiente forma: un tiempo instantáneo (ataque de talón) correspondiente al tiempo o ciclo de la marcha, seguido de dos tiempos sucesivos (descenso del pie derecho en el suelo seguido de la verticalización de la pierna). Ataque de talón: el talón de la extremidad que pasa de delante hacia atrás inicia el paso, recibe todo el peso del cuerpo y cumple la función de absorber y amortiguar la energía cinética. La extremidad inferior derecha efectúa un apoyo anterior de recepción y frenado. El talón está en contacto con el suelo, el pie forma un ángulo recto con la pierna, describiendo con el suelo un ángulo de 30º. La rodilla está casi totalmente extendida, el muslo está flexionado a 30º con respecto a la vertical. La pelvis está oblicua, la hemipelvis derecha se encuentra adelantada con respecto a la hemipelvis izquierda. La extremidad inferior izquierda efectúa un apoyo posterior del impulso. El talón está despegado del suelo y el pie solo se apoya en el suelo por su parte delantera, formando con la pierna un ángulo de 75º. La rodilla está ligeramente 2  flexionada, la cadera está extendida 15º. La hemipelvis izquierda queda por detrás de la hemipelvis derecha. Descenso del pie derecho sobre el suelo. El pie derecho vuelve sobre el suelo primero rápidamente y luego más lentamente. La colocación del pie en el plano horizontal es anterior a la verticalización de la pierna. la colocación del pie en el plano horizontal se culmina mientras el segmento tibial aun describe un ángulo de 10º con la vertical. El ángulo entre el pie y la pierna pasa de 90º a 105º. La rodilla se flexiona ligeramente debido al peso del cuerpo. La flexión de la cadera disminuye debido al avance de la pelvis. El pie izquierdo pasa de la posición de flexión de la dorsal a la posición de ángulo recto. La rodilla permanece flexionada y la cadera extendida. Verticalización de la pierna derecha: la pierna derecha alcanza progresivamente la posición vertical y vuelve a formar un ángulo de 90º con el suelo. La flexión de la rodilla y la cadera disminuyen. La extremidad inferior izquierda finaliza el apoyo posterior de impulso. El pie se apoya sólo por la cabeza de los metatarsianos y por los dedos. La flexión plantar es de 15º formando un ángulo de 105º entre el pie y la pierna. La rodilla se flexiona progresivamente hasta alcanzar una flexión de 40º al finalizar el doble apoyo. La extensión de la cadera disminuye progresivamente. Pero el muslo aún no alcanza la vertical al finalizar el doble apoyo. La punta del pie izquierdo se despega del suelo y finaliza la fase de doble apoyo. El mecanismo amortiguador del choque del talón se compone, por una parte, del descenso completo rápido de la parte delantera del pie frenado por los músculos de la región anterior de la pierna equivalente a una flexión plantar de amplitud reducida pero ejecutada a gran velocidad. y por la otra, de la flexión inicial y luego de l a extensión de la rodilla que termina en el enderezamiento de la pierna. 2. Segundo tiempo o de primer apoyo unilateral ((12 al 40%) Se trata de un tiempo de apoyo en la extremidad inferior derecha y de un tiempo de oscilación de la extremidad inferior izquierda. En esta fase, la masa corporal se mantiene en equilibrio en los tres planos espaciales. Solo representa un 35% de la duración del ciclo de la marcha. La extremidad inferior derecha cumple con una triple función: sostener el peso del cuerpo, mantener el equilibrio en los tres planos espaciales y progresar. Al principio está inclinada hacia abajo y hacia delante, luego se pone vertical y después se inclina hacia abajo y hacia atrás. La extremidad II realiza un movimiento oscilante en cuatro etapas: antes de alcanzar la vertical, después de alcanzar la vertical, cuando coincide con ésta, y finalmente el despegue del pie de apoyo y la etapa que corresponde al final del primer apoyo unilateral. 3 Fase de Balanceo Consiste en el impulso con doble apoyo posterior que coincide con el segundo doble apoyo que ocupa el periodo medio del ciclo, empezando a partir del 40% del ciclo de la marcha y terminando en el 75% seguida por la fase de oscilación propiamente dicha que empieza en el 75% del ciclo y lo termina. Segundo doble apoyo o apoyo posterior de impulso: es semejante al primero, la extremidad ID es la que se encuentra posterior y la que va a realizar un apoyo posterior de impulso. La articulación tibiotarsiana derecha experimenta una extensión que conduce a una flexión plantar de 15º. La rodilla derecha permanece ligeramente flexionada de modo que la pierna está inclinada hacia arriba y hacia delante para dedicar toda la energía al avance del cuerpo y no a su elevación. La cadera está extendida. La extremidad II realiza un apoyo de recepción y frenado. Segundo apoyo unilateral: se trata de la fase oscilante propiamente dicha. La extremidad inferior derecha realiza una oscilación y pasa de una posición posterior a una posición anterior. Realizando las distintas etapas anteriormente descritas. Ahora la extremidad inferior que soporta el peso es la izquierda, que repite las mismas etapas. 4 Movimientos del Pie La bóveda plantar tiene una arquitectura que le permite desempeñar simultáneamente las funciones de amortiguación y propulsión. Posee dos sistemas triangulares, uno posterior, de apoyo, encargado de la estabilidad del segmento tibial y el triangulo anterior, encargado de la propulsión. Las deformaciones de la bóveda se deben a su función amortiguadora. Después del ataque del talón, se aplana al pasar el centro de gravedad del cuerpo por la vertical, mientras que el tobillo realiza una flexión dorsal. La bóveda se alarga al máximo cuando la pierna pasa por la vertical del pie. Luego del despegue del talón, se desplaza lateralmente la parte delantera del pie y un aplastamiento del arco anterior, después, en la fase oscilación, la bóveda recupera su forma. El primer contacto con el suelo se realiza con el borde externo del talón. El descenso rapido de la parte delantera hace aparecer la huella metatarsiana y seguidamente la huella de las yemas de los dedos. Movimientos del Tronco Movimientos de Torsión: la cintura pélvica y escapular describen movimientos opuestos de rotación, el eje de los hombros se mueve en sentido opuesto al eje de la pelvis, la hemipelvis permanece unida al miembro correspondiente, mientras la pierna derecha está extendida. La hemipelvis derecha queda por delante de la hemipelvis izquierda, en ese momento, el hombro derecho queda por detrás del hombro izquierdo, al alcanzar la vertical, los ejes de la pelvis y de los hombros son paralelos. La rotación de las vértebras es de 5º a la altura de la primera dorsal y de 8º del lado opuesto a la altura de la 5º lumbar. El punto de transición en el que se anulan las rotaciones se encuentra en la 7º dorsal. A cada paso la pelvis gira alrededor de la cabeza femoral que soporta el peso elevando el pie que estaba en contacto con el suelo, este fenómeno se denomina “paso pelviano”. 5  Movimiento de inclinación: las cinturas se inclinan en sentido opuesto, la pelvis baja del lado que no soporta el peso, mientras que el tronco se levanta del lado donde la pelvis se inclina hacia abajo. Todo el tronco se eleva y se inclina dos veces durante el ciclo con una amplitud total de 50 mm. El punto más bajo se sitúa durante el doble apoyo y el más alto, en la mitad de la fase de apoyo y en la mitad de la fase de oscilación. Movimiento de oscilación: el tronco realiza además un movimiento de oscilación en el plano frontal, el cuerpo se desvía lateralmente sobre la extremidad de apoyo. La amplitud de este movimiento de oscilación es de 50mm Rotación de la pelvis y las piernas: cuando un miembro oscilante avanza, la pelvis del mismo lado se desplaza hacia delante en mayor medida que en el lado opuesto. Cuando la otra pierna oscila hacia delante, se repite la situación, pero a la inversa. La amplitud de la rotación producida de esta manera varía en gran medida, dependiendo principalmente del ancho de la pelvis y de la velocidad de la marcha o de la carrera. Cuando la pierna oscila hacia delante y ese lado de la pelvis avanza y gira, el pie debe hacer una rotación interna, en consecuencia el muslo rota hacia fuera, una vez que el pie hace contacto con el suelo, se produce rotación interna de igual magnitud durante la fase de sustentación, para compensar la rotación opuesta. Movimientos de las Extremidades Superiores Los miembros superiores se balancean de forma sincrónica con los miembros inferiores pero en fases opuestas. Cuando un lado de la pelvis se desplaza hacia delante durante la fase de oscilación, el hombro de ese lado cae hacia atrás para compensar la rotación pélvica. Los brazos por su parte, también oscilan en sentido contrario a los movimientos de la pierna. La acción del brazo en el plano antero posterior, sirve para reducir la rotación de los hombros. Esto se demuestra manteniendo las manos aplicadas a los muslos durante la 6 marcha y observando la mayor oscilación de los hombros. Reduciendo la oscilación hacia delante de los brazos es de alrededor de 20º y la oscilación hacia atrás, de 9º. Determinantes de la Marcha Durante la marcha, el movimiento que imprime el centro de gravedad es sinuoso y no rectilíneo, lo cual exige ciertos intercambios de energía: conversiones entre energía cinética y potencial y transferencias de energía entre segmentos. Durante la fase de apoyo bipodal el centro de gravedad del tronco se encuentra en su posición más baja y presenta su máxima velocidad hacia delante, es decir, su energía potencial es mínima y su energía cinética máxima. Tradicionalmente se han identificado seis mecanismos fundamentales de optimización de la marcha encaminados a la reducción de las oscilaciones que presentaría teóricamente el centro de gravedad del cuerpo. Estos seis mecanismos fundamentales son: Rotación pélvica: (en el plano transversal): La pelvis rota hacia delante en el plano horizontal 4º cada lado de la línea central, cuando el centro de gravedad está en el punto inferior de la trayectoria de la curva. Esta rotación permite que el desplazamiento vertical del centro de gravedad disminuya 1 cm. Para compensar, los brazos se mueven en sentido opuesto a los miembros inferiores y la cintura escapular gira en el sentido contrario a la pelviana. Inclinación pélvica: Durante la marcha, la pelvis desciende hacia el lado de la pierna oscilante, mientras que la pierna que soporta el peso entra en aducción conforme la pelvis se desplaza hacia ella. Este ligero desplazamiento sirve para reducir la elevación del centro de gravedad en 3 mm. Flexión de la rodilla durante la fase de apoyo: Tras el apoyo de talón, la rodilla se flexiona unos 15º, lo cual desciende en otros 3 mm el centro de gravedad en su punto máximo. Ancho de la base de sustentación: En la marcha normal, la pelvis debe desplazarse horizontalmente para mantener su estabilidad en el apoyo medio. La estrecha base de sustentación, entre 5 y 10 cm reduce el desplazamiento lateral del centro de gravedad. Contacto mediante el talón y despegue mediante el antepié. Ligera angulación fisiológica en valgo de la rodilla: Persiguiendo una reducción del desplazamiento lateral del centro de gravedad. Cuando se pierde cualquiera de estos 6 mecanismos fundamentales, se produce un aumento del gasto de energía. Para que nosotros podamos realizar la marcha se necesita un plano fijo (suelo) sobre el que se aplican una serie de fuerzas ejercidas por la gravedad y también por el cuerpo mediante la acción muscular. Estas fuerzas que ejercemos y que nos permiten caminar son: Fuerza de acción vertical: Son los desplazamientos verticales del centro de gravedad. Fuerza de reacción longitudinal o antero-posterior: es la que produce el empuje y el frenado. Fuerza mediolateral: traduce los desplazamientos laterales del centro de gravedad. Fuerza de torsión: que es la que traduce los movimientos de rotación de la extremidad inferior durante la marcha. 7 CINÉTICA DE LA MARCHA Analizaremos, a continuación, la Cinética de la marcha, que estudia las fuerzas que intervienen en la misma. Como hemos visto, en la provisión de la energía necesaria para la marcha va a ser muy importante la acción de la gravedad, colaborando en la transferencia entre energía potencial y cinética. El cuerpo humano durante la marcha utiliza al máximo la fuerza de gravedad y de reacción, la inercia y la mínima fuerza del músculo. Estas son, junto con la fricción o rozamiento, las principales fuerzas que influyen en la marcha. La fuerza de gravedad -. Como hemos señalado, la marcha se caracteriza por la traslación del centro de gravedad del cuerpo hacia adelante, llegando momentáneamente más allá del borde anterior de la base de sustentación, lo que origina una pérdida transitoria del equilibrio y la acción de la gravedad tiende a hacer caer el cuerpo hacia adelante y abajo, incrementando la velocidad y transformando la energía potencial en cinética, en este punto el pie que oscilaba se sitúa en el suelo, recuperando el equilibrio, al ofrecer una base de sustentación mucho más amplia y evitando, así, la caída del cuerpo. La fuerza de reacción que ejerce el suelo sobre el individuo, a través de los pies y que es de igual magnitud que el impulso hacia abajo del pie durante la marcha, pero en sentido contrario. En el momento del choque de talón producimos una fuerza de frenado, mientras que en el momento del despegue se produce una fuerza de empuje hacia delante. En el impulso y en el frenado la dirección de la fuerza de reacción es diagonal y puede resolverse en dos componentes. El componente vertical sirve para contrarrestar la tensión hacia abajo de la fuerza de gravedad, mientras que el componente horizontal sirve en el choque de talón, para frenar el movimiento hacia adelante y en el despegue de antepié para generar la propulsión. Si a la superficie de apoyo le falta solidez como en el caso del barro, nieve húmeda y arena, aquella ofrece una resistencia muy pequeña de contrapresión, que trae como consecuencia un hundimiento o deslizamiento, que aumenta el gasto energético y disminuye la eficacia de la marcha. La marcha requiere además una fricción adecuada entre el pie y el piso para no resbalar. La fuerza de fricción o de rozamiento dependerá del tipo de materiales en contacto y de las fuerzas que ejercen presiones entre ellos. Para que la marcha sea eficaz, la fricción debe ser suficiente para equilibrar el componente horizontal de las fuerzas de impulso y de frenado. Si es insuficiente, el pie se desliza. Este hecho se comprueba al observar a un individuo cuando camina sobre hielo o en un suelo encerado, en los que la fricción es mínima y debe reducir la longitud del paso, para disminuir la componente horizontal y evitar así resbalar. La inercia, entendida como la incapacidad del cuerpo o de sus segmentos para cambiar su estado de reposo o de movimiento sin la intervención de alguna fuerza, debe ser vencida en cada paso y cuanto mayor sea el peso del cuerpo mayor será la inercia que se ha de vencer. En cuanto al conocimiento de las diferentes fuerzas musculares que actúan en la marcha, su valoración es un problema extremadamente complejo y más aún cuando se consideran los aspectos fisiológicos y mecánicos. El momento de fuerza de un músculo depende de la longitud 8 efectiva del brazo de palanca con el que actúa, de su sección transversal fisiológica, de la velocidad de contracción y de la longitud previa del mismo, siendo máxima cuando el músculo está elongado (aproximadamente al 120% de su longitud en reposo). La mayor demanda muscular de la marcha ocurre, precisamente, en el instante en que el músculo presenta una mayor longitud. Aunque la cuantificación absoluta de las fuerzas musculares que intervienen en la marcha sigue siendo un problema sin determinar, existen estudios exhaustivos, que explican la participación relativa de cada grupo muscular. Debemos recordar, que como sucede en otras destrezas motoras, también durante la marcha humana tienen lugar tres tipos de contracción muscular: Contracciones de tipo concéntrico, en las que ambas inserciones se aproximan produciendo movimiento en la dirección de la tracción muscular. Contracciones de tipo excéntrico, en las que las inserciones se separan frenando un movimiento que se produce en sentido contrario por la acción de otras fuerzas musculares o externas, como la gravedad o la inercia y que serán mayores que la fuerza generada por su propia tensión del músculo. Y también contracciones de tipo isométrico, en la que no hay variación de la longitud del músculo, permaneciendo constante y que se producen para equilibrar fuerzas opuestas y mantener la estabilidad. Análisis Global De Las Acciones Musculares A medida que el individuo avanza, se contraen los flexores dorsales de la pierna derecha: extensor largo de los dedos, tibial anterior y extensor largo del dedo gordo, más el tibial posterior. Los primeros brindan apoyo controlado de la superficie plantar del pie sobre el suelo. La contracción del tibial posterior es responsable del desgaste del lado externo del tacón. Poco después de que el talón toca el suelo, el glúteo externo empieza a contraerse para evitar que la pelvis caiga hacia delante. A medida que el pie izquierdo entra en la fase de oscilación es mantenido en flexión dorsal por la contracción de los músculos enumerados con el objeto de proporcionar la adecuada separación entre el pie y el suelo. La oscilación de la pierna hacia delante se realiza por los flexores de la cadera, hacia el final de la fase de oscilación actúan los músculos de la corva para detener el movimiento hacia delante. La extensión de la rotación de la pelvis esta controlada por los aductores y abductores, a medida que el peso sobre el pie se desplaza hacia delante hasta la región mediotarsiana, se contraen el tibial anterior, los peroneos y el tríceps sural, mientras se relaja el tibial posterior. A medida que el peso se aplica sobre toda la superficie plantar del pie, los peroneos, tríceps sural y extensor de los dedos están en contracción para evitar la flexión dorsal del pie. La contracción sucesiva de los gemelos y del soleo ayudada por otros flexores plantares, proporciona la fuerza necesaria para elevar el talón y desplazar el peso hacia el antepié. A medida que se apoyan los metatarsianos empiezan a contraerse el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos. Los perineos y el extensor de los dedos colocan al pie en posición de valgo como fase preliminar para el desplazamiento del peso desde el lado externo al interno, mientras que el extensor de los dedos se opone a la tendencia a la flexión plantar de los dedos. El peso del cuerpo se transmite desde el dedo gordo del pie derecho al talón del pie izquierdo y se comienza el ciclo de contracción y relajación muscular. 9 Los músculos oblicuos del tronco participan activamente en los movimientos de rotación en sentido inverso a las cinturas escapulares y pelviana. Cuando el hombro se mueve hacia atrás, se produce un estiramiento homo lateral de los músculos oblicuos mayor, serrato mayor y pectoral mayor. La acción conjunta de una moderada contracción y de su elasticidad permite que a continuación el hombro se desplace hacia delante. Cuando el hombro se encuentra situado hacia delante, un mecanismo analogote estiramiento se produce en los músculos redondo mayor, dorsal y oblicuo menor, cuya contracción acompañada de su elasticidad permitirá después que el hombro se desplace hacia atrás. DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES ARTICULARES EN LA MARCHA A continuación abordaremos la descripción de las acciones articulares en los periodos de marcha, definidos anteriormente. Tomando siempre como referencia la extremidad inferior derecha. EL PRIMER DOBLE APOYO se inicia cuando el pie tomado como referencia contacta con el talón en el suelo. EN EL PLANO SAGITAL, en este momento, el tobillo se halla en posición neutra de flexoextensión, a continuación el tobillo se extiende por la caida del antepie controlada por los músculos del compartimento anterior de la pierna. La rodilla alcanza al comienzo de este periodo su máxima extensión en la marcha, pero aún mantiene unos 5º de flexión, ya que, durante la marcha normal, la articulación de la rodilla nunca está en extensión total. La cadera está en flexión de 30º y la fuerza de reacción del suelo, origina un momento flexor, debido a su alineación muy anterior, siendo contrarrestado por los músculos extensores de cadera (que se contraen para frenar esta flexión). 10  EN EL PRIMER APOYO UNIPODAL O PERIODO PORTANTE. El miembro inferior de referencia soporta el peso del cuerpo. EN EL PLANO SAGITAL la articulación del el tobillo se flexiona de forma pasiva, por la inclinación hacia delante de la tibia. Como hemos señalado, la rodilla, en este periodo, debe estar ligeramente flexionada de 15 a 20º para evitar una ascensión brusca del centro de gravedad. La cadera en este periodo realiza una extensión progresiva, pasando de una flexión inicial de unos 30º a una extensión de unos 10º al final del periodo portante. En el PLANO FRONTAL, durante el periodo portante las acciones musculares estabilizadoras son imprescindibles y a nivel de la cadera, en este periodo, hay una caída de la pelvis de unos 5º hacia el lado oscilante siendo necesaria la contracción potente de los abductores, para evitar un mayor descenso. En el PLANO TRANSVERSAL la pelvis se desplaza hacia adelante rotando sobre la cabeza femoral portante, con un giro de unos 4º alrededor del eje vertical, alcanzando su posición neutra al pasar un miembro frente a otro. EN EL SEGUNDO DOBLE APOYO El pie tomado como referencia está en situación posterior, próximo a la fase de despegue y las cabezas de los metatarsianos actúan como punto de apoyo para la rotación del miembro, en lo que se ha denominado rodillo de antepié. EN EL PLANO SAGITAL, este periodo se caracteriza por la extensión (de unos 15º) de la tibiotarsiana por acción del tríceps sural y de los flexores de los dedos que se contraen con potencia elevando el talón del suelo. La rodilla y la cadera al principio se encuentran en extensión, siendo en este momento cuando la cadera alcanza su máxima extensión durante la marcha, de alrededor de unos 10º, pero al final del periodo comienza la actividad de los flexores impulsando el miembro hacia adelante y produciendo, de forma pasiva, una flexión de rodilla. EN EL SEGUNDO APOYO UNILATERAL El pie, tomado como referencia ha despegado e inicia su periodo oscilante. El peso del cuerpo, por tanto, recae en la extremidad contralateral. Como se ha descrito, este periodo está dividido en dos fases, separadas por el momento del cruce de ambos miembros inferiores. En ambas fases, las principales acciones musculares que se desarrollan tienen lugar: EN EL PLANO SAGITAL. En la fase inicial de la oscilación se produce la flexión en masa de todo el miembro inferior. La rodilla aumenta su flexión alcanzando unos 65º en la mitad de la fase de oscilación, que corresponde al máximo valor de la flexión en todo el ciclo de marcha, a cadencia alta no se necesita acción muscular alguna para flexionar la rodilla ya que sigue un movimiento pendular. También la cadera alcanza su máxima flexión en el ciclo, alrededor de 35º, hacia la mitad del periodo oscilante y se debe principalmente al psoas iliaco ayudado por los aductores y el sartorio. En la fase final de la oscilación, los objetivos son desacelerar la pierna y posicionar correctamente el pie para establecer contacto con el suelo. Es necesaria una posición neutra del tobillo mantenida por los flexores. La rodilla debe pasar de una flexión necesaria para la oscilación a una postura de extensión al final de esta fase, que se va a completar por la acción de los vastos y el crural, mientras la contracción antagonista de los isquiotibioperoneos impide una extensión de rodilla demasiado violenta, al tiempo que desaceleran la flexión de cadera. 11 MECANISMOS DE OPTIMIZACIÓN. La marcha ocasiona un gasto energético y cada persona tiende a adoptar el tipo de marcha más eficiente para su estructura particular, con el menor gasto energético posible. Mediante la medición del consumo de oxígeno se puede determinar indirectamente el gasto energético. Si nos desplazamos sobre ruedas, el centro de gravedad seguiría una trayectoria rectilínea, se produciría un deslizamiento continúo y nuestra locomoción requeriría muy poca energía. Sin embargo, nuestro aparato locomotor imprime al centro de gravedad del cuerpo un movimiento que no es rectilíneo sino que describe unos desplazamientos, verticales y horizontales, que conducen a un mayor gasto metabólico; no obstante, el cuerpo humano ha desarrollado diversos mecanismos que mejoran el rendimiento de la marcha, a través de transferencias de energía y de la reducción del desplazamiento del centro de gravedad. Transferencias de energía Un ejemplo evidente de las transferencias entre energía potencial y cinética es el desplazamiento rítmico vertical del cuerpo y su centro de gravedad (C. de G.) durante la marcha. En los períodos de doble apoyo el C. de G. se encuentra en su punto más bajo y en los periodos de apoyo unipodal, alcanza su punto más alto. Cuando el centro de gravedad se eleva va aumentando la energía potencial almacenada, alcanzando su valor máximo en el momento de mayor elevación. Cuando desciende va transformándose en energía cinética, la cual es máxima en el punto más bajo y es empleada en impulsar el cuerpo hacia delante, mientras se va transformando de nuevo en energía potencial. Otro ejemplo de intercambio entre energía potencial y cinética, es la rotación opuesta de las cinturas escapular y pelviana durante la marcha, que permite almacenar energía potencial elástica, por deformación de partes blandas, para liberarla y transformarla en cinética al invertirse el movimiento. Si caminamos muy lentamente se observa que la cintura escapular rota casi paralela a la pelviana, pero al alcanzar la velocidad de marcha normal existe una asincronía de ambos movimientos de unos 90º. Esta asincronía se hace máxima en la carrera. Reducción del desplazamiento del centro de gravedad Por otra parte, debemos analizar los mecanismos que reducen el desplazamiento del centro de gravedad, ya que si las oscilaciones verticales del mismo, que hacen que se pueda utilizar la energía almacenada en el paso anterior, fueran más importantes producirían ángulos abruptos en su trayectoria, que harían perder una energía considerable, como sucede en un modelo teórico, con la única posibilidad de flexo-extensión de cadera. Pero se ha comprobado que el C. de G. en su desplazamiento hacia arriba y abajo describe una curva sinusoidal que es la que requiere un menor consumo energético. Para reducir el desplazamiento del C. de G. el organismo cuenta con unos factores biomecánicos esqueléticos, que intervienen para hacer que su trayectoria sea menos amplia, más suave, y por tanto harán la marcha más flexible y económica. Estos factores disminuyen la amplitud de la curva, desde unos 75 mm., que se producirían en el modelo teórico, a unos 50 mm., que se consiguen en la marcha normal, suavizando además su trayectoria y convirtiéndola en una línea sinusoidal. Los factores biomecánicos que reducen y suavizan los desplazamientos verticales del C. de G. 12 son: -La rotación de la pelvis -El descenso de la pelvis hacia el lado oscilante. -La flexión de rodilla en el lado del apoyo. -Los movimientos coordinados de rodilla, tobillo y pie. El principal factor biomecánico que disminuye la oscilación lateral del C. de G. es: - El ángulo femoro-tibial o valgo fisiológico de rodilla. Analizaremos cada uno de estos factores: - En el plano horizontal la pelvis realiza un movimiento de rotación alrededor de un eje vertical, parecido al movimiento de un compás que puede desplazarse sin cambiar la altura de la cruz. La rotación de la pelvis adelantando la cadera al tiempo que se produce la flexión y retrasando en la extensión, introduce un desplazamiento adicional hacia adelante, que supone una menor flexoextensión de cadera, y en consecuencia una menor oscilación del centro de gravedad. Esta rotación es de, aproximadamente, 4º a cada lado del eje vertical, en la marcha normal y se efectúa girando sobre las cabezas femorales. Contribuye a disminuir en unos 10mm. la elevación del C. de G. - El segundo mecanismo de la pelvis ocurre en el plano frontal y consiste en una caída pélvica o basculación de la pelvis hacia el lado de la pierna oscilante. La amplitud del movimiento es de alrededor de 5º y contribuye a disminuir el desplazamiento vertical del C. de G. en 5mm. con respecto al modelo teórico. - El tercer mecanismo es la flexión de rodilla en la fase de apoyo. En el momento del contacto del talón, la rodilla se halla en extensión, (aunque durante la marcha normal se ha comprobado que la rodilla nunca alcanza el bloqueo en extensión completa), inmediatamente y tan pronto como el pie se apoya plano en el suelo, se flexiona de 15º a 20º, lo que contribuye a disminuir en unos 10mm. la elevación del C. de G. Estos tres primeros factores biomecánicos tienen, por tanto, el mismo efecto sobre el desplazamiento vertical del C. de G.: disminuyen su amplitud de 75 mm en el modelo teórico a 50 mm en la marcha normal. Sin embargo, la coordinación de movimientos de rodilla, tobillo y pie, actúa, sobre todo, modulando la curva para evitar los cambios bruscos de dirección, de manera que cuando el tobillo se extiende la rodilla tiende a flexionarse y al contrario cuando el tobillo se flexiona la rodilla se extiende, mientras que en el centro del apoyo, ambas articulaciones se flexionan. La acción de tres rodillos sucesivos, de talón, tobillo, y antepié durante la fase de apoyo, suaviza, también, de forma importante la trayectoria del C. de G., ya que el pie no actúa como un todo, con un sólo eje de giro, sino que lo hace alrededor de 3 centros sucesivos de rotación. Además del desplazamiento en el plano sagital del centro de gravedad existe un desplazamiento lateral del mismo, en el plano horizontal. Cuando una persona camina su cuerpo oscila de un lado a otro, hacia el lado del miembro en carga. Este desplazamiento lateral del C. de G., se consigue que sea sólo de 4 a 5 cm, gracias a la presencia del ángulo tibiofemoral o valgo fisiológico de rodilla, que reduce la distancia que debe de recorrer el centro de gravedad para proyectarse sobre la tibiotarsiana del miembro que apoya. Factores que influyen en el gasto energético.- Pero también el gasto energético varía, con algunos factores, como son el peso del sujeto, la velocidad de marcha, la pendiente y el tipo de terreno. Así a mayor peso del cuerpo mayor gasto energético. Para una misma velocidad un sujeto que pesa 100 kg. gastará casi el doble de energía que el que pesa 50 kg. Si además de su peso, el sujeto lleva una carga adicional, el gasto aumenta todavía más. También influye la velocidad de marcha , así una marcha lenta supone un gasto energético importante, ya que se pierde la energía cinética y es como si se volviera a empezar a caminar en cada paso, mientras que al aumentar la velocidad va disminuyendo este gasto hasta llegar a una velocidad de marcha, alrededor de los 4,5 km/h.,en la que se requiere un mínimo de energía caminando más deprisa o más despacio el requerimiento energético se hace mayor. Cada persona tiende a adoptar esta 13 velocidad económica, que es discretamente inferior en ancianos y en niños (Waters, 1992). Otro factor muy importante es la pendiente. Cuando subimos por una rampa no existe la fase de descenso del centro de gravedad, por lo que no hay transferencia de energía potencial a cinética y se precisa una mayor actuación muscular, que supone un mayor consumo energético. Se ha comprobado que el gasto de energía se duplica cuando se asciende con una inclinación de 15º y se triplica con una inclinación de 25º. En el descenso, si es leve, disminuye el gasto energético ya que la energía acumulada es superior a la normal y la marcha resulta fácil, pero conforme aumenta la inclinación también lo hace el gasto energético, ya que es necesario frenar y se debe utilizar la acción muscular para evitar la aceleración excesiva. Por último, también influye el tipo de terreno por el que se camina, en terreno irregular y blando se eleva el gasto de energía, ya que no da suficiente resistencia a los pies, así una marcha en terreno labrado duplica el gasto de energía y en nieve blanda lo cuadriplica. Factores que modifican la marcha El estudio de la marcha ha interesado desde tiempos remotos y los métodos para su evaluación han avanzado mucho, se han perfeccionado y simplificado las técnicas para su análisis y se han desarrollado nuevos métodos que permiten valorar los distintos parámetros de la marcha de forma objetiva y eficaz, apreciar los factores que pueden modificarla, diagnosticar alteraciones del patrón de marcha en diversas patologías y lesiones traumáticas, y realizar un control y seguimiento de pacientes para observar la evolución de los mismos, valorar la efectividad del tratamiento, recuperación tras una intervención quirúrgica, necesidad de ayudas técnicas, etc. El proceso de deambulación está modulado o modificado por muchos factores, tanto extrínsecos (Ej. terreno, calzado, vestido, transporte de carga) como intrínsecos (Ej. sexo, peso, altura, edad.); físicos (Ej. peso, talla, constitución física), como psicológicos (Ej. personalidad, emociones); fisiológicos (Ej. características antropométricas) como patológicos (Ej. traumatismos, patología neurológica, musculoesquelética, trastornos psiquiátricos), y los cambios que imprimen en el patrón de marcha habitual pueden ser transitorios o permanentes. Causas de la Marcha Patológica Varias son las causas, agrupadas en 3 causas generales, las que originan marcha patológica: Anormalidades frecuentes: Acortamiento de miembro inferior, anquilosis o limitación de la amplitud articular, inestabilidad articular o marcha antiálgica. Déficits neurológicos de origen central: Hemiplejía, espasticidad, ataxia, parkinsonismo… Lesiones neurológicas periféricas: parálisis de extensores de cadera, de glúteo medio, de cuádriceps, isquiotibiales, flexores dorsales del pie o del tríceps sural. Alteraciones de la Marcha por anormalidades frecuentes 1. Acortamiento de miembro inferior Si la diferencia es inferior a 2 cm, en la fase de apoyo del lado acortado se produce un descenso del hombro del mismo lado por caída de la pelvis. Se observa un aumento en la flexión de la cadera, rodilla y tobillo del lado opuesto en la fase de balanceo. Si la diferencia es mayor de 2 cm, el paciente caminará con apoyo del antepié del lado afectado 14 2. Anquilosis o limitación de la amplitud articular: Cualquier alteración a nivel de la cadera da lugar a un movimiento compensatorio de la columna lumbar. Los pacientes con flexo de cadera, aumentan la lordosis lumbar para mantener el tronco erecto durante la marcha. El flexo de rodilla acorta la extremidad y aparecen los trastornos a velocidades rápidas cuando el flexo es menor de 30º. La rodilla en extensión alarga el miembro inferior y por ello la fase de balanceo del lado afectado hace necesaria una elevación de la pelvis y una circunducción de todo el miembro inferior. En la fase de apoyo el choque del talón es violento por la falta de amortiguación que proporciona la flexión de la rodilla. El pie equino alarga la extremidad y obliga a una flexión excesiva de la cadera y la rodilla durante el balanceo. La fase de apoyo está alterada y el despegue del talón es inefectivo. 3. Inestabilidad articular: Provoca una amplitud articular excesiva con incapacidad para soportar el peso corporal. 4. Marcha antiálgica: Se caracteriza por evitar el soporte de peso para reducir el dolor que se produce durante la marcha. En lesiones centrales de la columna la marcha se hace lenta y simétrica, a pasos cortos, intentando limitar la fase de doble apoyo y la movilización de la columna. En lesiones laterales de la columna el alivio aparece inclinando el tronco hacia el lado no afectado. La marcha se hace a pasos cortos evitando el apoyo del talón del mismo lado. En algias del miembro inferior (por ejemplo coxartrosis) para reducir la carga se disminuye el apoyo sobre el lado afectado; se suele acortar la longitud del paso para permitir el desplazamiento del peso hacia la pierna sana lo antes posible. En todas estas marchas por anormalidades frecuentes, es preciso intentar corregir esta anormalidad a través de cirugía, plantillas, etc, y una vez corregido intentar corregir la marcha a través de los puntos vistos en el apartado anterior pero haciendo un hincapié menor en el reequilibrio, que tendrá su máxima expresión en reeducaciones de la marcha por alteraciones del sistema nervioso. Marcha Patológica por déficit Neurológico de Origen Central Marcha hemipléjica: se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunducción, y en la fase de apoyo eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora. Marcha espástica: Cuando ambas extremidades inferiores están espásticas, hay una marcha en tijera. Las extremidades se mueven hacia delante en sacudidas rígidas, frecuentemente acompañadas de movimientos compensadores del tronco y de los miembros superiores. Marcha atáxica: La marcha atáxica es irregular e inestable. La afectación de los cordones posteriores con pérdida del sentido de la posición por alteración de la sensibilidad profunda, como ocurre en el tabes dorsal, produce movimientos incontrolados. Al final de la fase de balanceo, existen ligeros movimientos desiguales y colocación inadecuada de los pies en el suelo. La falta de retroalimentación sensorial puede llegar a provocar lesiones articulares con recurvatum e inestabilidad de la rodilla. Si se elimina la retroalimentación visual empeora mucho la marcha. La 15 enfermedad cerebelosa presenta movimientos incordiándoos con aumento de la base de sustentación y marcha en zig-zag o de ebrio. Es la llamada ataxia cerebelosa Marcha parkinsoniana: Los trastornos de la marcha van unidos al trastorno postural. En los estadios iniciales, se hace evidente una ligera inclinación hacia delante y una pérdida del braceo. En estadios avanzados, el inicio de la marcha es lento, seguido de un aceleramiento de los pasos, como si el paciente corriese tras su centro de gravedad. Marcha danzante: Típica de la esclerosis múltiple. La combinación de espasticidad y ataxia en las extremidades inferiores da lugar a esta marcha; además de la rigidez y la falta de coordinación, la extremidad que sostiene el peso da brincos de pequeña amplitud que se repiten de forma rápida e irregular. Marcha Patológica por Lesiones Neurológicas Periféricas Parálisis de los extensores de cadera: Típico de la distrofia muscular, determina una marcha lordótica que utiliza la gravedad para mantener la extensión de la cadera, inclinando el tronco hacia el lado del miembro apoyado. Parálisis del glúteo medio: Ocasiona la marcha en Trendelenburg; durante la fase de apoyo unilateral del lado afecto, hay un descenso de la pelvis hacia el lado contralateral asociado a una inclinación del tronco hacia la cadera comprometida, como mecanismo de compensación. Parálisis del cuádriceps: La debilidad o parálisis del cuádriceps tiende a flexionar la rodilla entre la fase de apoyo de talón y apoyo medio. Este déficit puede ser compensado utilizando los extensores de cadera y los flexores plantares del pie, colocando el pie apoyado en rotación externa, inclinando el tronco hacia delante, permitiendo al peso estabilizar la rodilla o empujando el muslo del miembro afectado hacia atrás. Parálisis de los isquiotibiales: Juegan un papel importante tras el apoyo del talón, ayudando al glúteo mayor en la extensión de la cadera. Su debilidad requiere mayor esfuerzo por parte del glúteo mayor para evitar la flexión de la cadera en esta fase. Se recomienda caminar despacio, con pasos cortos. En algunas alteraciones de la marcha es precio, a pesar de los mecanismos compensadores, el uso de ayudas técnicas. Reeducación General de La Marcha Independientemente de la patología de la que se trate, cuenta con las siguientes fases: 1. Puesta en carga: consiste en reeducar al cuerpo y particularmente la musculatura del tronco y de los miembros inferiores en posición vertical. 2. Equilibrio: Será reeducado en sedestación en una primera fase y en bipedestación posteriormente donde se realizará: Desaparición progresiva de los apoyos manuales en el siguiente orden: dos ayudas, una ayuda, paralelas, barra simple, trípodes, bastones, un bastón y, finalmente, sin bastón. Desplazamientos del centro de gravedad. Disminución de la base de sustentación. Reequilibración: equilibrio en un plano móvil, resistir empujones y reencontrar equilibrio tras cada empujón. Paso de posición sentada a bipedestación. Marcha propiamente dicha: marcha sin bastón, por plano inclinado, subir y bajar escaleras, marcha sobre terreno variado y aprender a caer y a levantarse. 16 Para lograr que el paciente adquiera independencia se comienza a enseñarle actividades de independencia en la cama, que serán iniciadas con el paciente aún hospitalizado. Se va progresando hasta lograr que el paciente se siente al borde de la cama, donde se enseñarán ejercicios de equilibrio y transferencia de peso hasta llegar a la posición de bipedestación. CONTROL POSTURAL-EQUILIBRIO POSTURAL La regulación de la postura con respecto a la gravedad es importante para mantener el equilibrio postural, que puede definirse como aquel estado en el que todas las fuerzas que actúan sobre el cuerpo están equilibradas de tal forma que el cuerpo mantiene la posición deseada (equilibrio estático) o es capaz de avanzar según un movimiento deseado sin perder el equilibrio (equilibrio dinámico), es decir, la suma de las fuerzas ejercidas y de sus momentos es cero. La forma en que el sistema nervioso regula el aparato locomotor para asegurar el control postural de la bipedestación exige la producción y coordinación de un conjunto de fuerzas que permiten controlar la posición del cuerpo en el espacio y que son la alineación del cuerpo, el tono muscular y el tono postural. El tono muscular es la fuerza con que el músculo resiste al estiramiento y es necesario para evitar el colapso en respuesta al estiramiento producido por la gravedad. El tono postural, en cambio, es la actividad tónica que tienen los llamados músculos gravitatorios (tríceps sural, tibial anterior, glúteo medio, tensor de la fascia lata, psoas iliaco, paravertebrales) con el objetivo de mantener el cuerpo en una posición vertical durante la bipedestación. Para el mantenimiento del equilibrio es necesario que la proyección al suelo del centro de gravedad se mantenga en el interior de la superficie de apoyo (base de sustentación), que en el caso de la postura bípeda es el polígono en el que se incluyen los. Para reducir al mínimo el efecto de la gravedad y el gasto energético, en el equilibrio en bipedestación, el cuerpo se mantiene alineado, de tal manera que la línea vertical de la gravedad, en un plano sagital, baja por el centro de la zona mastoidea y un poco por delante de las articulaciones del hombro, la cabeza y el tobillo. Las estrategias posturales utilizadas para conseguir una posición estable frente a la gravedad dependen de la especie, mientras que los elefantes, por ejemplo, bloquean mecánicamente sus patas alineadas, otros como el perro o el gato, mantienen flexionadas sus patas mediante la tensión de la musculatura. El ser humano utiliza ambas estrategias, de tal manera que bloquea las rodillas en extensión para mantener el equilibrio estático, y flexiona las extremidades inferiores como preparación para un movimiento intencionado, como cuando se inicia la carrera. Esto es, cada especie presenta una postura determinada que viene establecida genéticamente, y cuyo mantenimiento y adaptación al entorno se fundamentan en la existencia del tono postural y de una cadena de reflejos que nacen en receptores localizados en los diferentes segmentos corporales. Ahora bien, el control postural, cuyo objetivo final es mantener el equilibrio ortoestático, para permitir la utilización libre de las extremidades superiores y de la atención, dispone de distintas 17 tácticas para mantener la estabilidad, las cuales están en función del tipo de aferencias disponibles , las condiciones externas o ambientales y la edad de los sujetos. Para mantener el equilibrio durante los distintos movimientos del tronco o de las extremidades, es necesario que el movimiento voluntario vaya precedido de un movimiento contrario y anticipado que traslade la proyección al suelo del centro de gravedad dentro de la nueva base de sustentación que pretende utilizar. Esto es por ejemplo, cuando pasamos de un apoyo con ambos pies al único apoyo de un solo pie, se produce una considerable reducción de la base de sustentación, de tal manera que el lugar donde se proyecta el centro de gravedad durante el apoyo bipodal queda fuera de la nueva base de sustentación, por lo que es necesario un conjunto de respuestas interactivas que aseguren el traslado del centro de gravedad de una base de sustentación a otra, las cuales incluyen movimientos articulares a distintos niveles junto a una acción anticipadora, con una gran capacidad de adaptación y que varía según la demanda funcional. La orden central para un movimiento voluntario de una parte del cuerpo se asocia con una orden simultánea de acción anticipadora que prevé la perturbación postural esperada , y aunque los elementos básicos del control postural son innatos, es posible modificarlos de manera considerable mediante el aprendizaje. Si bien, los ajustes ante las alteraciones no esperadas dependen de la retroacción. Algunos de estos ajustes pueden ser relativamente rápidos y sencillos, como el reflejo miotático, pero por lo general son el producto de complejas reacciones motoras que se aprenden y se liberan como un todo. La magnitud y el tiempo de esos ajustes están relacionados con el contexto y con el movimiento realizado. Ayudas Técnicas Las ayudas técnicas para la deambulación incluyen los útiles y dispositivos con las que las personas que padecen una discapacidad tienen la posibilidad de realizar actividades cotidianas o profesionales. Los objetivos de estas ayudas son: equilibrio: permitiendo aumentar la base de sustentación para dar una mayor sensación de seguridad; descarga: en los miembros superiores del peso corporal, reduciendo la demanda mecánica sobre las extremidades inferiores; y la propulsión: ayudando a compensar un déficit motor que afecta a la progresión. Los tipos de ayuda a la marcha que encontramos son: Ayudas fijas: barras paralelas y barra fija. Ayudas auto estables: Andadores, bastones multipodales (trípodes), que son el paso intermedio a la barra paralela o bastón sencillo. Bastones: simples (para utilizarlos se necesita que la muñeca sea estable para poder hacen buen apoyo y equilibrio), muletas de apoyo en antebrazo (bastón inglés), muletas de apoyo en brazo (muleta canadiense) y muletas axilares. Otros accesorios para la marcha: generalmente ortesis, tipo tutores antiequino o férula Marcha con muletas ▪ Para aumentar y dar seguridad al paciente, se le debe enseñar a mantener ambas muletas en el triángulo o base de sustentación que le permitirá mantener el equilibrio. Se ubican por delante y hacia fuera de ambos pies. 18 Este triángulo se debe mantener ya sea usando las muletas por delante o por detrás. Se prepara al paciente para una marcha lenta y otra rápida. Son útiles las marchas de cuatro puntos y de dos puntos. En la marcha de cuatro puntos, se mueve primero la muleta opuesta. Es una marcha muy estable: ▪ muleta derecha, descarga del peso ▪ pie izquierdo, descarga del peso ▪ muleta izquierda, descarga del peso ▪ pie derecho, descarga del peso En la marcha de dos puntos, muleta derecha y pie izquierdo avanzan juntos. Es una marcha más rápida. 19 ESCALA DE BORG- ESFUERZO PERCIBIDO Evaluaciones del esfuerzo percibido, uno de los recursos clásicos que se suelen utilizar es la Escala de Borg, herramienta sencillísima de aplicar que da mucho juego para llevar un control sistemático del entrenamiento y del nivel de esfuerzo. Mide el esfuerzo que una persona percibe al hacer ejercicio. Esta escala da criterios para ajustarse a la intensidad de ejercicio o a la carga de trabajo, y así pronosticar y decidir las diferentes intensidades del ejercicio en los deportes y en la rehabilitación médica. El concepto del esfuerzo percibido es una valoración subjetiva que indica la opinión de la persona respecto a la intensidad del trabajo realizado. La persona que hace el ejercicio debe asignar un número del 1 al 10, para representar la sensación subjetiva de la cantidad de trabajo realizado. “No es una escala perfecta y se debe utilizar acompañada del sentido común y de otros datos pertinentes de tipo clínico, psicológico y fisiológico” G.Borg 20