Psicología Social e Institucional PDF 2022

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PSICOLOGIA SOCIAL E INSTITUCONAL UNIDAD IV Comunidad- Instituciones Licenciatura en Nutrición PROFESORA: GRACIELA WALTHER 2022 1  COMUNIDAD Si...

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PSICOLOGIA SOCIAL E INSTITUCONAL UNIDAD IV Comunidad- Instituciones Licenciatura en Nutrición PROFESORA: GRACIELA WALTHER 2022 1  COMUNIDAD Si pensamos en un modo de trabajo efectivo, preventivo con la posibilidad de producir cambios tenemos que abordarlo desde un posicionamiento comunitario. El trabajo comunitario es un proceso, dónde puedan ser satisfechas las necesidades sanitarias de una población por medio de la articulación de programas de salud sostenidos a través de un trabajo en red, teniendo en cuenta las características de los individuos que habitan en la zona en la cual se va a efectivizar la tarea. Coincidimos con Galende cuando expresa: Sólo la participación comunitaria puede asegurar la construcción conjunta de los diagnósticos de situación, la evaluación de necesidades y los financiamientos para las acciones necesarias (1). Comunidad proviene del latín Communis, que significa hombre conviviendo juntos en un espacio, compartiendo algo, convivencia, comunicación, unidad. Es un sistema de relaciones sociales en un espacio definido, integrado en base a intereses y necesidades compartidas. Es el espacio en que transcurre la vida o parte de la vida de un conjunto de personas y en el que se producen interacciones. El espacio es el continente de todos los objetos que coexisten en un lugar o sitio. Comúnmente, se lo delimita por un obstáculo natural (río, montaña), fronteras administrativas, radio de influencia de las escuelas, centros de salud, clientelas de comercios, etc. Pero esa delimitación es siempre relativa, pues no hay población herméticamente cerrada. La limitación del espacio obedece más a necesidades de concretar una práctica, que a un hecho real, objetivo. Si bien es necesario vivir en un espacio, éste no es por sí suficiente para que exista comunidad. Es imprescindible la interacción, la conciencia de la posibilidad de alcanzar la satisfacción de alguna necesidad, de compartir una serie de intereses comunes. (2) Bleger aporta: Una comunidad se define como un conjunto de personas que viven juntas, en un mismo lugar, y entre las cuales hay establecidos ciertos nexos, ciertas funciones en común, o cierta organización. Es decir que en el concepto de comunidad intervienen dos características fundamentales: la geográfica y la funcional. La primera se refiere a un cierto espacio en la que transcurre la vida de los seres humanos; la segunda se refiere a los aspectos que le dan cierto grado de cohesión, de interacción, de unidad. (3) La Psicología Social Comunitaria es un campo de especialización de la psicología en el que se privilegia una óptica analítica que considera los fenómenos de grupos, colectivos o comunidades a partir de factores sociales y ambientales, a fin de realizar acciones orientadas al mejoramiento de las condiciones de vida de la gente. La metodología que utiliza privilegia un enfoque territorial, participativo para quienes están involucrados en sus procesos de intervención, intentando generar cambios de largo plazo en los sistemas sociales en los que esos grupos están insertos. El uso de los términos psicología comunitaria (PC) y psicología social-comunitaria (PSC) suelen significar un mismo campo profesional, en particular el nombre psicología social-comunitaria tiene su origen en la necesidad de diferenciación disciplinar percibida por los grupos de profesionales psicólogos de centro y sud-América a finales de los años setenta, en lo que comúnmente ha sido denominado crisis de relevancia de la psicología social. Como bases fundamentales de esta propuesta es posible identificar el trabajo en terreno, aplicado sobre problemas concretos in situ (en el lugar de manifestación del fenómeno social), 2 con un carácter participativo que permite involucrar a diversos actores en un contexto determinado resguardando el protagonismo de los sectores más vulnerables en la búsqueda de sus propias soluciones. Existen disensos sobre el objeto de la psicología comunitaria en tanto las diferentes realidades sociales hacen que la disciplina se desarrolle en modos igualmente diferentes. Así, resulta natural que no exista uniformidad ante la diversidad que caracteriza al comportamiento social de masas, grupos e individuos; empero, existen propuestas conceptuales que permiten realizar una aproximación disciplinar al objeto de la disciplina, como por ejemplo la de Maritza Montero, quien señala que la Psicología Comunitaria es: La rama de la psicología cuyo objeto es el estudio de los factores psicosociales que permitan desarrollar, fomentar y mantener el control y poder que los individuos pueden ejercer sobre su ambiente individual y social para solucionar problemas que los aquejan y lograr cambios en esos ambientes y en la estructura social. (Montero, M., 1984 p.390) Esta definición permite entender que el campo de esta disciplina contempla la relación funcional entre individuo y su ambiente social, lo cual, puede dar lugar a distintas formas de comprensión. Entre las diferentes posiciones existentes alrededor del objeto perseguido por las corrientes contemporáneas tenemos a las siguientes: Empoderamiento Ciudadanía Lucha contra la pobreza Salud mental (5) Es importante realizar un diagnóstico comunitario y etnográfico para poder pensar en las características del programa que deba ser implementado, teniendo en cuenta los recursos propios de la comunidad, el trabajo con los líderes comunales y diversos representantes: representantes de la salud (médicos, enfermeros, curanderos, farmacéuticos, agentes sanitarios, etc.) representantes espirituales (sacerdotes, pastores) representantes educativos, políticos, de la ley, del deporte y recreativos. Teniendo en cuenta las organizaciones de la comunidad que ya han realizado trabajos anteriores con la gente y conocen la manera de llegar a la comunidad, el lenguaje, los tiempos. Adaptarnos, comprendiendo y respetando las modalidades de la comunidad para así pensar juntos la aplicación de un programa sanitario. La comunidad no es un a priori, sino un proceso en construcción y su producto. Conocer la comunidad es conocer al hombre que vive en ella, las relaciones que lo vinculan con otros hombres, la forma cómo piensa, cómo trabaja.... (2) Esto es un abordaje basado en la Prevención Primaria, lo que implica: La disminución de la proporción de casos nuevos en una población durante un cierto período, contrarrestando las circunstancias perniciosas antes de que tengan ocasiones de producir enfermedad. No trata de evitar que se enferme el individuo en especial, sino de reducir el riesgo de toda una población, de manera que aunque algunos puedan enfermarse, su número sea reducido... cuando un programa de prevención primaria se ocupa de un individuo, lo ve como un representante de un grupo, y su tratamiento 3 está determinado no sólo por las necesidades de la persona, sino principalmente por su relación con el problema comunitario que representa y con los recursos asequibles para enfrentarlo. (4) Bibliografía 1)Moise, C. (2001) Prevención y Psicoanálisis. Propuestas en Salud Comunitaria. Edt. Paidós Tramas Sociales. Bs. As. Argentina. Pag. 13 2)Risneman, Natalio y colaboradores. 1985 Comunidad. Edt. Humanistas. Bs. As. Argentina. 3)Blejer, J. (1966) Psicohigiene y Psicología Institucional. Edt. Paidós. Bs. As. Argentina. Pag. 127- 128. 4)Caplan, Gerald. (1985) Principios de Psiquiatría Preventiva. (1º edición) Edt. Paidós. Barcelona España. Pag. 43 5)http://datateca.unad.edu.co/contenidos/90016/2013_2/Lecturas_de_referencia_Lecciones/Leccion_E valuativa_Unidad_2/psicologa_comunitaria.html Salud Comunitaria https://www.ecured.cu/Salud_comunitaria#Aspectos_a_tener_en_cuenta_para_la_realizaci.C3.B 3n_del_diagn.C3.B3stico_de_salud_comunitaria Es la expresión colectiva de la salud de una comunidad definida, determinada por la interacción entre las características de las personas, las familias, el medio social, cultural y ambiental, así como por los servicios de salud y la influencia de factores sociales, políticos y globales. Por tanto, una intervención comunitaria en salud se define como una acción realizada con y desde la comunidad mediante un proceso de participación. Una buena manera de abordar la salud comunitaria es desarrollando un trabajo en red a nivel local. El trabajo en red consiste en crear alianzas, sinergias entre diferentes agentes, para establecer objetivos comunes y actuar cooperativamente para alcanzarlos, de forma que los recursos sean mejor aprovechados. El objetivo de la salud comunitaria es que la comunidad se cuide, se empodere y cambie sus condicionantes. Un ejemplo, es el de los cuidados, continúa el médico: Los cuidados es la atención esmerada y delicada hacia los problemas. La forma de ayudar a resolverlos pasa por capacitar a la persona para que supere las adversidades. El médico alerta de que la sanitarización funciona en el sentido adverso. De este modo, la atención que puede realizarse desde la familia y la comunidad, pasa a atenderse, casi en su totalidad, desde los profesionales de la salud. Importancia de la salud comunitaria La primera definición de la Salud Comunitaria, se remonta a 1920, cuando Amory Winslov, la describió como la ciencia y el arte de impedir enfermedades, prolongando la vida, fomentando la salud, y promoviendo la eficacia física y mental; mediante el esfuerzo organizado de la comunidad. Con el paso del tiempo, y los avances en medicina, se ha ido descubriendo que la Salud no sólo es la ausencia de enfermedad, sino que abarca un contexto mucho más amplio, teniendo en cuenta el equilibrio entre los aspectos físicos, mentales, ambientales y sociales, que nos rodean y forman 4 parte de nuestras vidas. Es así como toma forma y va haciéndose cada vez más patente, la definición de Salud Comunitaria. En este tipo de medicina, el objetivo es promover y educar a la población, para llevar una vida lo más saludable posible; evitando así la aparición posterior de numerosas patologías que se están convirtiendo en una lacra para la sociedad. ¿No resulta más saludable modificar un poco la dieta y realizar ejercicio, que esperar a que una pastilla resuelva nuestros problemas de colesterol, de hipertensión arterial o de obesidad? Sinceramente, me atrevería a decir, que estamos creando y promoviendo una sociedad en la que prima la comodidad ante todo, en la que tiene y debe de existir una pastilla para toda dolencia, un profesional sanitario que está obligado a proporcionar un fármaco a todo aquel que cruce la puerta de la consulta, una sociedad enganchada a las pastillas. Para llevar a cabo esta gran iniciativa de la Salud Comunitaria, es necesario estudiar los diferentes tipos poblacionales que habitan en nuestro país; para así poder establecer las medidas de salud más adecuadas a cada uno de ellos, en función de las patologías más prevalentes. NUESTRA PROPUESTA: SALUD MENTAL COMUNITARIA. IÑAKI GARCÍA MAZA https://gestaltsocial.com/2013/07/11/nuestra-propuesta-salud-mental-comunitaria/ Tras el post anterior en que nos sumergíamos en estudiar nuestra herramienta: la intervención psicosocial, os proponemos un nuevo texto sobre nuestro objetivo: la salud mental comunitaria. Entendemos la Salud Mental Comunitaria como una nueva estrategia, o familia de estrategias, centrada en el desarrollo de nuevas modalidades de prestación de servicios de salud mental más flexibles, eficaces y que respondan más a las necesidades de la comunidad. Desde las aportaciones teóricas que nos ofrece la Psicología Comunitaria como conjunto de conocimientos y actividades destinadas a promover el funcionamiento integral u óptimo de los miembros de las comunidades a través de procesos y métodos de intervención de carácter social y psicosocial, conceptualizamos la SMC como su aplicación dentro del ámbito de la salud mental. La SMC por tanto, desde nuestra óptica, se encuentra relacionada con los desarrollos comunitarios de la psicología clínica. Desde ERAIN hemos centrado nuestros esfuerzos en tres líneas de intervención: la prevención (selectiva e indicada), la asistencia y la promoción. La promoción apunta al crecimiento del bienestar personal y colectivo desarrollando los factores de robustecimiento y las condiciones favorables a la salud mental. Desde esta concepción entendemos la promoción de la Salud Mental Comunitaria como un aspecto que complementa y subraya los procesos de asistencia y prevención que llevamos desarrollando con colectivos socialmente vulnerables (Personas migrantes, mujeres, adolescentes en riesgo de exclusión y sus familiares, personas privadas de libertad…), y que tiene los siguientes rasgos definitorios inspirados a partir de los trabajos de la primera conferencia internacional para la promoción de la salud, sostenida en Ottawa en noviembre de 1986. a. Orientación hacia grupos vulnerables Los problemas de salud no tocan de manera igual, los diversos segmentos de la población. 5 Algunos grupos sociales acumulan numerosos problemas y presentan un mayor número de factores de riesgo: hábitos de vida nefastos, ambientes sociales, perturbados, dificultades económicas. La pobreza resalta, la mayoría del tiempo, como un elemento mayor en la génesis de los problemas de salud mental. La elección de actuar para y con los grupos vulnerables está fundada en la convicción de que las acciones para ser eficaces, deben ser concebidas a partir de las percepciones y de varios valores propios a estos grupos traducirse en su lenguaje y tener la contribución de su dinamismo, sus fuerzas, lo mismo que aquella de su medio. b. Proactividad La promoción apunta a prevenir la aparición de problemas o a promover una salud óptima, independientemente de la existencia de problemas declarados, las acciones son necesariamente proactivas en la medida en que se proyecta crear o mantener condiciones salubres o incluso desarrollar factores de robustecimiento favorablesal aumento de la salud mental. c. Estrategias y métodos de intervención múltiples y complementarios Apostamos por estrategias y métodos de intervención orientadas tanto hacia los sistemas como hacia las personas. Cada programa de prevención o de promoción en salud mental apela a diversas estrategias y métodos de intervención. d. Trabajo a favor del empoderamiento desde el trabajo en red Las iniciativas de empoderamiento que provienen de la comunidad y de las coordinaciones intersectoriales, que implican acciones a diversos niveles de poder públicos (de barrio, municipales, estatales), caracterizan nuestro modo de entender la promoción de la salud mental. La prevención de problemas de salud mental y la mejoría de salud mental de una población incumben por lo tanto a muchas instancias de la sociedad, por lo que se nos antoja necesario apostar por una modalidad de trabajo en red a partir de la construcción de hipótesis compartidas y de trabajo colaborativo. e. La armonización de políticas públicas y el mejoramiento de condiciones de vida. La prevención de problemas de salud mental y la promoción de salud mental de una promoción sobrepasan largamente la cuestión de la prestación de cuidados y servicios, cualquiera sea el nivel de calidad y de accesibilidad. A ellas les conciernen las acciones gubernamentales que desbordan el marco de ejercicio de poder del ministerio de Salud y de servicios Sociales y que ejercen un defecto determinante en la salud de las poblaciones. Así, contrarrestar el problema de la insuficiencia de ingresos, aumentar el grado de escolarización, mejorar la accesibilidad a la vivienda a precios más módicos acentuar la creación de empleos estables y facilitar el acceso al mercado de trabajo constituyendo otro tanto de políticas públicas determinantes respecto de la salud mental de una población y por tanto la estrategia común consiste en mejorar sus condiciones de vida. f. El apoyo a los medios de vida Vivir en sociedad, es pertenecer a un conjunto de redes sociales, personales e institucionales, que están interrelacionadas. No se puede separar las dimensiones de la salud y el bienestar de los otros sectores de la vida social, por lo tanto, es importante apoyar la familia, la escuela y el mundo del trabajo para que ellos sean medios de vida con calidad. Las acciones o programas que favorecen el reforzamiento de redes sociales, como la creación de grupos de ayuda, las prácticas de redes en el ámbito de la salud mental que apuntan a la transformación de relaciones entre hombres y mujeres 6 en el sentido de una mayor equidad como los programas de acceso a la igualdad de oportunidades de empleo, la educación no sexista, la reducción del acoso sexual en el trabajo, representan algunos ejemplos de esta estrategia de apoyo a los medios de vida. g. El reforzamiento del potencial de las personas Sea cual sea la parte de determinantes biológicos, socioculturales y económicos en el grado de la salud mental de los individuos, se mantienen la importancia de permitirles adquirir los conocimientos y las actitudes necesarias para afrontar las diferentes etapas de sus vidas, controlar mejor su medio ambiente y tomar las opciones favorables al mantenimiento y al desarrollo de su salud y de su bienestar. Las acciones que favorecen el reforzamiento potencial de las personas tocan varios sectores. Ellas pueden apuntar, por ejemplo, a promover el desarrollo de los hábitos de vida sanos y responsables (en el dominio de la sexualidad, consumo de alcohol, etc.), o incluso reforzar las capacidades psicológicas personales, gracias entre otras cosas a los programas de estimulación precoz de los niños. h. La orientación del sistema de salud y de servicios sociales Si los servicios de tratamiento y readaptación psicológica se mantienen incontestablemente necesarios, no es menos es esencial implantar, al interior mismo de la red de salud y de servicios sociales, actividades de prevención y de promoción de la salud mental. Hace falta entonces, si uno quiere disminuir algún día el flujo creciente de problemas, reorientar los servicios de salud y los servicios sociales de manera de acordar una mayor parte a actividades de prevención y de promoción. i. El reforzamiento de la acción comunitaria En línea con la Carta de Ottawwa es necesaria la participación de las comunidades en los asuntos relacionados con su salud al igual que es clave su participación en los procesos relacionados con la misma. Con los conocimientos actuales no podemos conformarnos con lograr el diagnóstico precoz de los trastornos mentales y realizar su correcto tratamiento. Debemos situar el reto en conocer cuáles son los factores que influyen en su desarrollo y evitar que se produzca, es decir, actuar en el campo de la prevención. Posiblemente el origen de la enfermedad mental y en concreto de la prevención de drogodependencias son complejos. Identificar los factores de riesgo para su desarrollo sobre los que poder actuar también lo es; pero en el último siglo, y especialmente en los últimos 30 años, se han ido desarrollando formas de abordaje de la promoción y prevención en salud mental, que hacen frente a estos retos. Tradicionalmente la formación de los diversos profesionales de la salud mental ha sido biologicista y con ello el abordaje de la salud-enfermedad ha estado centrado en la enfermedad, su curación y la actuación de médico de forma individual (en la consulta) y sobre la patología (lo que se ha llamado modelo tradicional centrado en la enfermedad). Ya desde hace años vemos una evolución a otros modelos, como el modelo de asistencia centrada en el consultante Tizón (1990) que supera la condena de todo individuo a ser paciente (persona que padece) y le permite ser consultante. Esta nueva denominación resulta mucho más acorde con nuestro modo de entender la intervención, centrando la atención en el individuo y buscando la promoción de la salud de toda la población (enferma y sana), con trabajo en equipo frente al 7 individual y con la participación de la comunidad como elemento básico para la apropiación del cuidado y la promoción de la salud. El objeto de las intervenciones en salud es el individuo, inmerso en su entorno social, en su dimensión biopsicosocial, y nunca nos sobrarán otras miradas científicas que nos acerquen a una mejor comprensión del sujeto en sus procesos de salud y enfermedad y al campo de lo grupal. Pichón Riviere (1980) apunta a la prevención en el grupo familiar, Mirtha Cucco (2001) ha desarrollado la metodología de los Procesos Correctores Comunitarios basada en el estudio de la vida cotidiana y llevada a cabo a través del método del Grupo Formativo. Realiza intervenciones desde una perspectiva desde la psicología social y comunitaria integrando importantes aportes del psicoanálisis. Uno de sus aportes novedosos es que el campo de acción se sitúa en el lugar intermedio entre la prevención y la intervención. Terreno que suele quedar en “tierra de nadie”. Pichón Rivière define su concepto de salud mental como: “calidad de comportamiento, como la operatividad o deterioro ligado a factores socioeconómicos y familiares que determinan una adaptación activa a la realidad, creativa y modificadora”. “…el sujeto será sano en la medida que aprehenda la realidad, en una perspectiva integradora y que muestre su capacidad para transformarla y transformarse a sí mismo”. “generalmente detrás de una conducta enferma habrá un conflicto social, subyace una situación de conflicto de la que la enfermedad será un intento de resolución, de adaptación al medio”. La familia sería la unidad de análisis, unidad diagnóstica, pronostica, terapéutica y de profilaxis. “el grupo familiar en tanto espacio grupal primario tiene una naturaleza operativa y funcional, y es soporte de toda organización social. Es la unidad primaria de interacción; su estructura surge de la necesaria interdependencia de los roles que corresponden a una situación triangular básica, situación que aparece como emergente de una red de interacción funcional y biológica”. La estrategia de prevención en el grupo familiar consistiría en emplear técnicas de esclarecimiento destinadas a reforzar los aspectos de movilidad y operatividad dentro del grupo creando un dispositivo de seguridad adaptativo que permita al grupo enfrentar las situaciones de cambio generadoras de inseguridad (como la adolescencia) permitiendo a la unidad grupal “el abordaje de las ansiedades desencadenadas por las situaciones de cambio”, por las que necesariamente atraviesa todo grupo familiar. Se trataría de potenciar el grupo sano, con una eficaz adaptación a las situaciones vitales que sean capaces de precipitar un desajuste y un posible trastorno mental en uno o varios de sus miembros. La idea de Speier es brindar ayuda psicológica a los grupos de riesgo. Intentando modificar los factores sociales patógenos, disminuir la vulnerabilidad y aumentar los recursos psicológicos. Propone hacer una intervención en las crisis evolutivas y accidentales para activar y facilitar la elaboración psíquica y apuntalar los aspectos sanos. Se trataría de un trabajo interdisciplinario con profesionales de salud mental, trabajo social, enfermería y medicina que ofertara programas donde trabajar sobre momentos vitales conflictivos dirigidos a toda la población. Moise va a formular algunas estrategias para orientar la acción preventiva comunitaria, a partir de la teoría y la práctica psicoanalítica. Se atreve a plantear entre interrogantes un “concepto psicoanalítico de prevención” como: “rescate autorreflexivo, una recuperación consciente que deviene en un intento de no repetir aquellas situaciones que, aunque determinadas inconscientemente, pueden concientizarse para no quedar cristalizadas en la creación de síntomas”. La primera estrategia y a la que da mayor importancia es la de: “estimular los espacios de reflexión donde se puedan explicitar y elaborar colectivamente los conflictos que la vida en las grandes ciudades nos plantea” 8 Uno de sus principales aportes consiste en: “la apertura de espacios de concientización, elaboración y procesamiento resignificante de todo aquello que, por estar dogmáticamente capturado en un imaginario social alienante, impide o dificulta la participación protagónica de los sujetos en la resolución de sus conflictos y sus dificultades, para que posteriormente puedan potenciarse solidaridades y abrirse canales auténticamente participativos, o bien, señalar su ausencia”. TECNICAS DE ABORDAJE COMUNITARIO http://grupotrabajoiutll.blogspot.com.ar/2010/11/tecnicas-de- abordaje-comunitario.html El Abordaje Comunitario conlleva una serie de acciones tales como: coordinaciones interinstitucionales, intervenciones en barrios con problemáticas específicas, traslado de la propuesta de talleres a sectores de población con mayores dificultades de acceso, actividades de difusión, integración a las actividades del barrio o de la localidad. En tal sentido El Abordaje Comunitario supone una perspectiva de redes sociales, donde las personas espontáneamente se relacionan entre sí y con distintas organizaciones, con objetivos más o menos explícitos, conformando una “red” de vínculos que cumple distintas funciones, dentro de estas se pueden mencionar: resolver problemas comunes, brindar información, compartir los festejos, armar estrategias de supervivencia, en definitiva otorgan identidad y sentido de pertenencia. En el ámbito territorial lo comunitario es entendido, como el espacio geográfico en el que las personas desarrollan buena parte de su vida cotidiana y en el que habitan: el barrio, el asentamiento, el poblado, la localidad. Entendido de esta forma, lo comunitario, es un escenario complejo donde interactúan diversos actores sociales - individuales y colectivos- que, le otorgan una particular dinámica a partir de la relación entre ellos y de los significados que ese lugar tiene para quienes lo integran: sus habitantes, las comisiones barriales, los líderes comunitarios, organizaciones de salud, educativas y municipales, clubes deportivos, clubes políticos, centros religiosos, y otros. Cuando se trabaja en comunidades, esta inmersa la dinámica comunitaria donde se busca transformar al otro, cambiar la realidad y solucionar el problema. La concepción de participación popular y organización comunitaria sólo es posible desde enfoques que permitan la conformación de comunidades activas, que interpreten, den significado y transformen su realidad desde sus propios contextos de vida y sus propias vivencias. Inserción Comunitaria Inicia con un primer acercamiento a las comunidades, donde se realiza diagnóstico de la comunidad, lo que representa la comprensión de lo que allí sucede y el significado que adquiere en la vida cotidiana de los habitantes. Además de identificar cuáles son los principales problemas y los recursos existentes para el abordaje de los mismos, se realiza un contacto con algunos actores sociales que hacen vida en la misma, 0rganizaciones sociales, líderes o dirigentes comunales, realizando un reconocimiento Geográfico y Social de la comunidad, para tener una visión amplia y aseverar los criterios planteados en la selección de la comunidad. Se trata de un diagnóstico que puede adoptar un carácter participativo, si se incluye a las personas con las que se trabaja y a otros habitantes del barrio. Búsqueda de Información Se realiza un proceso de búsqueda de información que se puede apoyar en técnicas como: observación participante y la entrevista, así mismo, se pueden utilizar técnicas de recolección cuantitativas como el uso de encuestas y censos poblacionales, así como, la co-construcción de la historia de la comunidad, mapeo y actualización cartográfica para la reconstrucción del espacio geográfico, reseñas históricas, identificación y caracterización de los actores sociales y redes sociales, y de esta manera lograr una 9 interacción con habitantes y personas claves dentro de las organizaciones de la comunidad. Análisis de la Información: Revisión, Clasificación e Interpretación En esta fase se revisan los datos obtenidos, categorizan y analizan en función a una mirada etnográfica de la realidad, procesándose estadísticamente aquella información cuantitativa, para el análisis de situacional de la comunidad. El proceso de análisis de la información, consiste en una revisión de toda la información recabada, día a día, clasificándola y dándole categorías o nombres, extrayéndose las claves que permitirán darle significado y hacer la interpretación de las entrevistas y encuestas sistematizadas sobre la Comunidad. LA COMUNIDAD Y SALUD COMUNITARIA AUTOR: DR. BERNARDO MANUEL CORUJO MARTINEZ ATENCION PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD (APOC.) CONCEPTO DE EXAMEN PRELIMINAR DE SALUD DE LA COMUNIDAD Y ATENCIÓN PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD (APOC) METODOLOGÍA DE TRABAJO DE LA APOC. TIPO Y FUENTES DE INFORMACIÓN EN LA APOC. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS. DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD La concepción de atención primaria orientada a la comunidad (APOC) está basado en el desarrollo conjunto y simultáneo de la atención primaria de salud, en la línea definida en la Conferencia de Alma-Ata (1978). Este desarrollo conjunto debe procurar orientar el trabajo comunitario hacia la mejora de la salud de una población definida, a través del conocimiento de cuáles son sus principales problemas de salud y la mejor manera de abordarlos. El proceso de desarrollo de la APOC implica conocer las necesidades o los problemas de salud de una población, a través de la recogida de datos referidos a aspectos de salud y su posterior elaboración, proceso que se denomina examen preliminar de salud de la comunidad (1). La finalidad de este proceso es hacer frente a las necesidades prioritarias de salud de la comunidad mediante un programa de salud. Como las posibilidades de intervención sobre todos los problemas identificados son, en general, limitadas, conviene someterlos a una selección que permita actuar sobre aquel o aquellos que son prioritarios. EXAMEN PRELIMINAR DE SALUD DE LA COMUNIDAD Y ATENCION PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD (APOC) S. L. Kark, en 1981, define el examen preliminar de salud de la comunidad como el “proceso de recogida de datos y su posterior elaboración en información que permita conocer cuáles son las necesidades de salud de la población que los servicios sanitarios deben atender, y cuya evolución en el tiempo permite, además, priorizar los problemas según su importancia en la comunidad” (2). Años más tarde L. De la Revilla y cols. Lo definen como un “estudio sistemático de una comunidad, del que se obtiene como resultado una descripción valorada y proyectada de las necesidades de salud de la comunidad, así como de los factores que la determinan” (3). 10 De las diversas aproximaciones de las que ha sido objeto, las relacionadas con el conocimiento del estado de salud de la comunidad están basadas en la necesidad de información de los diferentes niveles del sistema sanitario (4). Desde la perspectiva de la atención primaria, la aproximación al conocimiento del estado de salud, o examen preliminar, debe relacionarse con las actuaciones sobre los problemas de salud identificados. Desde los niveles superiores del sistema sanitario (planificación, administración y gestión), la utilidad del conocimiento del estado de salud y sus determinantes estará referida a la necesidad de adecuar los recursos existentes para el mantenimiento o la mejora de un determinado estado de salud. Estos distintos puntos de vista justifican las diferentes aproximaciones al conocimiento del estado de salud de la comunidad, entre las cuales, aquella que se orientara a utilizar una metodología que permita conocer con exactitud, rapidez y precisión cuáles son los problemas de salud más importantes de una población, para intervenir sobre ellos, sería la más útil. Así, el modelo que hay que utilizar será el examen preliminar de la situación de salud de la comunidad, realizado por el propio equipo de salud, a partir de la información disponible, lo que permite una rápida identificación de las necesidades de salud de dicha comunidad. Este método de trabajo, definido y desarrollado por Kark y Abramson (2, 5), se inició a través de experiencias asistenciales en Sudáfrica e Israel y es conocido como atención primaria orientada a la comunidad (APOC o COPC, del ingles community-oriented primary care); actualmente se utiliza en muchos países del mundo, especialmente en América (del Norte y del Sur), y algunos de Europa y África. Este método de trabajo exige la aplicación del método epidemiológico y el estudio de los factores que afectan la salud tanto individual como colectiva, para realizar intervenciones sobre esos factores, resolver los problemas de salud que plantean y, así, mejorar el nivel de salud de la población. La APOC se fundamenta, según Kark (2), en la necesidad de contestar, por parte del sanitario con responsabilidad en la salud comunitaria, a cinco interrogantes: 1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad? 2. ¿Cuáles son los factores responsables de este estado de salud? 3. ¿Qué se está haciendo sobre ello por parte del sistema sanitario y por parte de la misma comunidad? 4. ¿Qué más se puede hacer, qué se propone hacer y cuáles son los resultados esperados? 5. ¿Qué medidas se necesitan para continuar la vigilancia de salud de la comunidad y evaluar los efectos de lo que se está haciendo? La otra alternativa, el tradicional Diagnóstico de Salud de la Comunidad, (DSC) sería el estudio exhaustivo de todos los factores relacionados, directa o indirectamente, con la salud; el diseño de instrumentos de medida específicos, y el análisis de los recursos existentes, de las actividades de los servicios y de sus resultados (6). El objetivo del DSC es la valoración de la equidad, la eficacia y la eficiencia de los servicios sanitarios. El enorme esfuerzo que requiere la recogida y el análisis de la información que debe realizar el equipo de salud, unido al coste de esta alternativa en recursos y en tiempo, determina que a menudo sea poco aconsejable. Además, los resultados en cuanto a la identificación de los problemas y las necesidades de salud probablemente no serían diferentes a los de la propuesta anterior. La finalidad del conocimiento de la situación de salud de la comunidad es la de intervenir sobre aquellas situaciones de salud que son prioritarias; por tanto, se trata de utilizar una metodología pragmática que permita obtener un listado de problemas susceptibles de ser priorizados. 11 La estrategia de evaluación de las necesidades de los pacientes, particularmente en la atención primaria de salud, plantea la necesidad de determinar la situación de salud de la comunidad a través de tecnologías poco sofisticadas y muy eficientes. Del mismo modo, por ejemplo, que la anamnesis y la exploración clínica, unidas a las pruebas complementarias básicas, permiten identificar con eficacia los problemas más importantes del paciente, aunque en ocasiones convenga utilizar con posterioridad procedimientos que corroboren las sospechas iniciales, también el examen preliminar de la situación de salud de la comunidad permite poner de manifiesto los problemas más importantes, aunque más adelante se requiera efectuar un diagnostico comunitario sobre el problema de salud identificado en la etapa del examen preliminar. Independientemente del modelo o estrategia que se adopte, el concepto de DSC es equivoco en la medida en que es difícil hablar de conocimiento de la salud de una comunidad y porque la intención es la de intervenir, aunque no se tengan todos los elementos que determinarían el conocimiento exhaustivo de la situación de salud. A menudo, en la asistencia clínica el diagnostico determina el conjunto de medidas a emplear, pero por sí solo el DSC no es capaz de hacerlo. Por ello, la definición de diagnóstico comunitario de un problema de salud debe entenderse como el concepto que permite un conocimiento exhaustivo de una situación de salud en la comunidad y que puede aportar un grado de conocimiento suficiente para iniciar una intervención sobre el problema. METODOLOGIA DE TRABAJO DE LA ATENCION PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD El sistema de trabajo que propone la APOC, al tratar de desarrollar conjuntamente la atención primaria de salud y la salud comunitaria, establece un ciclo en el que la primera etapa está constituida por el examen preliminar de la situación de salud. Esta etapa del proceso tiene como objetivo la identificación de los problemas de salud más importantes de la comunidad. Se trata de recoger los datos existentes sobre la salud de la comunidad y de sus integrantes y también de los factores que las determinen. La recogida de datos no implica la creación de un sistema de información específico, sino que debe aprovechar la información existente, y en general disponible, reunida por el equipo de salud con la colaboración de personas interesadas en el proceso de salud de la comunidad. La finalidad de la recogida de datos es su interpretación para poder identificar las necesidades de salud presentes. La subjetividad de los sanitarios, basada en un conocimiento profundo de la situación de salud de la comunidad, es un elemento fundamental en el aporte de la información que suple o completa una información objetiva insuficiente. De forma sintética las etapas a seguir en el examen preliminar son las siguientes (7) (fig. 2): 1. Conocer las fuentes que pueden proporcionar información, sus problemas y sus limitaciones. 2. Recoger la información básica para cada grupo de datos. 3. Descartar la información que no sea útil para los objetivos. 4. Elaborar la información pertinente, mediante los indicadores que se crean necesarios. 5. Interpretar los resultados. 6. Elaborar un listado de conocimientos o problemas de salud que afectan a la comunidad. TIPO DE INFORMACION A RECOGER EN LA ATENCION PRIMARIA 12  ORIENTADA A LA COMUNIDAD En la información que hay que recoger en la APOC pueden distinguirse dos grandes apartados: 1. Información sobre los factores que determinan el estado de salud de las personas y de la comunidad. 2. Información que hace referencia directa al estado de salud de esos individuos y de esa comunidad. Tanto la información referida al primero de los apartados, como al segundo debe ser expresada en forma de indicadores, es decir, construyendo tasas u otros indicadores que permitan su comparabilidad. Información demográfica: densidad y pirámide de población, estadísticas vitales, etc. Información económica: renta per cápita, índice de desempleo y mercado de trabajo, etc. Información sociocultural: nivel de escolaridad, instalaciones deportivas, bibliotecas, etc. Información medioambiental: espacios verdes, índices de contaminación, eliminación de residuos, etc. Información de los recursos comunitarios: asociaciones, asistencia a ancianos y disminuidos, etc. Información sobre la utilización de los servicios de salud: número de visitas por sanitario, numero de radiografías habitantes / año, numero de historias clínicas abiertas, etc. Con frecuencia, la información disponible no se refiere a un grupo uniforme de personas, por lo que habrá que ser extremadamente cuidadosos en el momento de identificar el numerador y el denominador de los indicadores a utilizar. La información sobre los factores determinantes del estado de salud está referida a (tabla 2): 1. Información demográfica. 2. Información económica. 3. Información sociocultural. 4. Información medioambiental. 5. Información de los recursos comunitarios. 6. Información sobre la utilización de los servicios de salud. La información que hace referencia directa al estado de salud está representada por (tabla 3): 1. Información sobre mortalidad. 2. Información sobre morbilidad. 3. Información sobre incapacidad y dependencia. 4. Información sobre calidad o nivel de vida. 5. Información sobre la salud autopercibida. Esta información se expresa en forma de indicadores de salud (tasas, %, índices, etc.), como ya se ha comentado anteriormente. Información sobre mortalidad: tasa de mortalidad bruta, mortalidad por sexos, edades, patologías, etc. Información sobre morbilidad: tasas de incidencia, prevalencia, distribución, etc. 13  Información sobre incapacidad y dependencia: número de personas con minusvalías físicas y psíquicas, número de ancianos y niños respecto a población adulta, etc. Información sobre calidad o nivel de vida: tipo de viviendas, comunicaciones, alimentación, etc. Información sobre la salud autopercibida: examen y encuestas de salud, impresiones del equipo de salud, etc. FUENTES DE INFORMACION EN ATENCION PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD Las fuentes de información disponibles varían según el aspecto concreto a estudiar. Así, al estudiar datos referidos a los factores determinantes del estado de salud, como los datos demográficos, habrá que recurrir al censo o padrón. Los datos medioambientales sobre servicios y recursos comunitarios deberán obtenerse a través de ayuntamientos, servicios sociales, instituciones locales, asociaciones, entes supralocales, centros de enseñanza. Los datos referidos al estado de salud deben seleccionarse entre los datos disponibles en el centro de salud, en los diversos niveles de la administración sanitaria, en publicaciones especializadas, etc. Es preciso señalar que todas las fuentes de información antes mencionadas pueden presentar problemas al ser utilizadas con un propósito distinto para que el inicialmente fueron diseñadas (8). Estas son limitaciones que deben considerarse al plantear una estrategia de trabajo como la indicada; lo importante es conocer las dificultades que pueden existir para tenerlas en cuenta y valorar adecuadamente la validez de la información. No obstante, el examen preliminar no se propone como un estudio de validación de la información. La información con un nivel de agregación superior al de la comunidad que se estudia, la existencia de información referida a una población muy pequeña, con los fenómenos de variabilidad que ello implica, la ausencia de datos referidos a la población no consultante y su misma caracterización son limitaciones, pero no han de convertirse en un impedimento. La agrupación de datos de diversos años de una misma comunidad y la agrupación de datos de comunidades de características parecidas pueden ayudar a solventar algunos de los problemas mencionados. Es preciso tener en cuenta que la información, a pesar de las limitaciones y desviaciones, puede ser suficientemente útil para destacar los problemas más importantes, que, en cualquier caso, se estudiarán en la etapa del diagnóstico comunitario. La elaboración de la información debe limitarse a aquella que puede representar un problema para la comunidad en estudio; así, la pregunta previa ante cualquier dato es: ¿representa este aspecto algún riesgo para la población? El estudio de la contaminación industrial en una zona de alta montaña o el estudio de las comunicaciones en el centro de una gran ciudad no deben requerir demasiado esfuerzo si es previsible que no van a representar un problema para la salud de dichas poblaciones. Los datos obtenidos deben ser examinados y elaborados mediante el método epidemiológico, que permite interpretarlos, compararlos con los de otros ámbitos territoriales y extraer los problemas que el análisis ponga de manifiesto. 14 El listado de necesidades o problemas de salud identificados, que puede incluir aspectos de organización o desarrollo de los servicios de salud presentes en el territorio, acaba de definir el examen preliminar. En conclusión, el examen preliminar, además del conocimiento de la comunidad sobre la que se plantea una intervención de salud comunitaria, debe incluir un listado de condicionantes sobre los cuales potencialmente es posible actuar. PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS Priorizar en salud implica elegir determinados problemas de salud para actuar sobre ellos y dejar otros sin intervención. Sujetos de la priorización: profesionales de la salud, instituciones de la Administración, representantes de la comunidad. Objetivo: seleccionar situaciones de salud mejorables y a las que pueden aplicarse medidas preventivas. Criterios para priorizar: importancia del problema, eficacia y factibilidad de la intervención. La incapacidad tanto técnica, como humana y presupuestaria de solucionar todos los problemas presentes es la razón fundamental de esta imprescindible elección. El equipo de salud debe demostrarse capaz de completar un ciclo de trabajo en la solución de un problema de salud, es decir, realizar el diagnostico comunitario de la situación de salud priorizada, planear una intervención, llevarla a cabo y evaluarla. Las experiencias ejecutadas con éxito ayudan a los profesionales a abordar en el futuro nuevos y más complejos problemas. El aprendizaje a través de la experiencia es un práctica muy recomendable (9). La priorización de los problemas de salud no significa que los problemas identificados y no priorizados se releguen a un segundo término. Estos han de ser objeto de vigilancia para conocer su evolución y plantearse una intervención en el futuro. Los aspectos más importantes que hay que considerar dentro del proceso de priorización son (tabla 4): 1. Personas o sujetos de la priorización. 2. Objetivos de la priorización. 3. Criterios que han de utilizarse en la priorización. Las personas o sujetos que van a desarrollar el proceso de priorización serán los profesionales del equipo de salud responsables del equipo de salud responsables de promover el proceso, los miembros de las instituciones que gestionan los servicios de salud y los representantes de la comunidad sobre los que se realizará una intervención de salud. Dado que el objetivo del equipo de salud es el de trabajar para mejorar el nivel de salud, es evidente que el proceso de priorización tiene que marcarse como objetivo priorizar aspectos de salud mejorables o, al menos, susceptibles de ser modificados. Por tanto, sólo las situaciones o los problemas de salud que cuenten con intervenciones eficaces han de ser objeto de priorización. Un segundo objetivo es que el problema de salud priorizado tenga, preferentemente, un componente preventivo. 15  Los criterios fundamentales para realizar la priorización don los siguientes: 1. La importancia del problema, medida en términos de morbimortalidad y percepción del problema por la comunidad, es decir, la magnitud y trascendencia del problema. 2. La eficacia de la intervención, es decir, la utilidad de la acción o intervención en la resolución del problema planteado. 3. La factibilidad de la intervención, es decir, la posibilidad tanto técnica como económica de llevar la acción a la práctica. DIAGNOSTICO COMUNITARIO DE UN PROBLEMA DE SALUD El problema de salud identificado origina el inicio del ciclo que conduce a la elaboración de un programa de salud. Pero antes de ello conviene, dado que el proceso de identificación de problemas se ha diseñado aprovechando información existente, objetivar el problema y proveerse de toda la información necesaria para poder intervenir. La información que es preciso conocer se refiere a todas las dimensiones de la situación priorizada, sus consecuencias sobre la salud y sus determinantes en la propia comunidad. Esta etapa del proceso de trabajo comunitario recibe el nombre de diagnóstico comunitario (DC). De hecho, el propósito del DC es confirmar y cuantificar el problema destacado en el examen de salud preliminar (10). Los objetivos del diagnóstico son proporcionar información necesaria para: 1. Conocer la distribución, extensión e impacto de la situación de salud priorizada y de sus determinantes en la población de referencia o población diana. 2. Tomar la decisión sobre la necesidad de intervenir, y el tipo de intervención más adecuada. 3. Valorar los datos iniciales que han de permitir en el futuro medir los cambios provocados por el programa de intervención. Los aspectos más importantes del programa de intervención residen en todas las acciones específicas destinadas al conocimiento, en toda su profundidad y amplitud, de las características del problema en la población de intervención. Así, se determinan la magnitud del problema y las personas que están afectadas por la situación objeto de estudio. Este proceso es diferente al examen preliminar de salud, en el que la recogida de información se llevaba a cabo aprovechando los registros existentes. La realización del DC implica un proceso que puede ser dilatado en el tiempo, lo cual no debe ser obstáculo para empezar a intervenir con un programa de salud. Aunque no se disponga de toda la información, si ésta es suficiente, puede empezarse a intervenir sobre la situación elegida. La metodología del DC sigue las etapas propias de un protocolo de investigación epidemiológica, es decir: 1. Definición de la población de referencia o población diana. 2. Formulación de objetivos en términos de conocimiento de la frecuencia, distribución y determinantes de la situación escogida. 3. Selección y definición operativa de las variables de estudio. 4. Selección de las fuentes de datos y de los métodos de análisis de la información. 5. Diseño de los registros. 16 6. Decisión del método de análisis. 7. Movilización de los recursos materiales y humanos necesarios para la tarea. Con un conocimiento en profundidad del problema de salud será posible diseñar un plan de intervención que tome la forma de un programa de salud para mejorar la situación de salud de la comunidad. Bibliografía 1. Nutting, P. A., y Green, L. A.: Community Oriented Primary Care. En Rakel, R. E. (dir): Textbook of Family Practice, 4. Ed., págs. 306-314. W. B. Saunders, Filadelfia, 1990. 2. Kark, S. L.: The practice of Community-Oriented Primary Health Care. Appleton-Century-Crofts, Nueva York, 1981. 3. Revilla de la, L., y cols.: Atención primaria orientada a la comunidad. Análisis de la situación de salud. En Martín Zurro, A., y Cano Pérez, J. F. (dires): Manual de atención primaria, 2. Ed. Doyma, Barcelona, 1989. 4. Peray Baiges, J. H.: Atención primaria orientada a la comunitaria. En Módulo de posada en marxa de les ABS. Instituto de Estudios de la Salud, Barcelona, 1990. 5. Abramson, J. H.: Métodos de estudio en atención primaria de orientación comunitaria. Díaz de Santos, Madrid, 1990. 6. Antó, J. M. y Company, A.: Diagnostico de salud de la comunidad: principios, metodos, medidas y fuentes de datos. Atención primaria, 1, 247-57, 1984. 7. Pineault, R., y Daveluy, C.: La planificación sanitaria. Masson, Barcelona, 1990. 8. Pañella, H.; Foz, G., y Muntaner, I.: Aproximación al conocimiento de una comunidad. En Organización del equipo de atención primaria. INSALUD, Servicio de Documentación y Publicaciones, Madrid, 1990. 9. Foz, G.; Pañella, H.; Martín, y cols.: Atención primaria orienta a la comunidad (I). Fundamentos conceptuales y metodológicos. Atención Primaria, 8 (3), 252-254, 1991. 10. Peray, J. L; Pañella, H.; Foz, G., y cols.: Atención primaria orientada a la comunidad (y II). Desarrollo sistemático de una práctica de APOC. Atención Primaria, 8 (9), 720-722, 1991. Instituciones: Concepto. Clasificación. Objetivos. Dinámica Interna de las Instituciones. Oganizaciones y fracturas en una organización institucional CONCEPTO DE INSTITUCIONES 17 Aquí en primer lugar se plantea un problema terminológico: ¿Institución? ¿Organización? ¿Establecimiento? son los distintos términos que se utilizan para nombrarlas aunque en realidad tienen diferentes significados, los organizacionalistas optan por el vocablo organización para señalar su objeto de trabajo, aunque alguno de ellos reconozcan los atravesamientos institucionales de toda organización humana. Los institucionalistas optan por institución para definir su objeto de trabajo, algunos de ellos utilizan el establecimiento para referirse a lo que los organizacionalistas llaman organización y reservan institución para el conjunto de normas y modos instituidos de establecer relaciones que se actualizan en cada establecimiento. Otros institucionalistas utilizan institución en todos los casos. José Bleger en su libro “Psicología Institucional” expresa que la palabra institución tiene varios sentidos y toma en cuenta los conceptos que da Fairchil en su Diccionario de Sociología, en donde consideran dos acepciones: 1. Configuración de conductas duraderas, completa, integrada y organizada, mediante la cual se ejerce el control social y por medio de la cual se satisfacen deseos y necesidades sociales fundamentales. 2. Organización de carácter público o semipúblico que supone un cuerpo directivo, y de ordinario, un edificio o establecimiento físico de alguna índole, destinada a servir a algún fin socialmente reconocido y autorizado. A esta última categoría corresponden los asilos, orfelinatos, hospitales, universidades, etc. Si bien nosotros consideramos la institución en el segundo sentido es importante tener en cuenta los factores caracterizados en la primera acepción. Fernando Ulla define las instituciones como un organismo con una geografía, una ordenación en el tiempo y responsabilidades, con objetivos a alcanzar y medios racionales para tal fin. Todo regulado por un código y por normas de naturaleza implícita y explícita. Considera que toda institución está organizada sobre la base de tres distribuciones:  Espacio 18   Tiempo  Responsabilidades (roles y funciones). El organigrama de una institución constituye una representación gráfica de esta última distribución. Las instituciones totales definidas por Goffman como un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de personas, en igual situación (aislados de la sociedad por un período apreciable de tiempo) comparte en su encierro una rutina diaria administrada formalmente. Cárceles, hospitales, escuelas, monasterios, etc. Son un tipo particular de instituciones con características comunes y diferentes a otras, por ejemplo:  Las personas desarrollan toda su vida en un mismo lugar bajo una misma autoridad.  Cada actividad es llevada a cabo en compañía de un gran número de personas.  Todas las actividades están totalmente programadas a través de normas formales.  Gran número de personas que se mantienen encerradas y no están en comunicación directa con la sociedad, lo que origina un considerable monto de frustración.  Este gran número es manejado por un pequeño grupo quien administra y supervisa creándose una separación neta entre ambos estratos. Todo ello origina hostilidad y conflictos particulares en la dinámica de la institución, en la mayoría de los casos muy difíciles de manejar y elaborar. Clasificación o tipos de Instituciones: Cada autor toma en cuenta diferentes aspectos para clasificar las instituciones o referirse a los tipos de instituciones que podemos encontrar, por ejemplo Burgues menciona: a) Instituciones culturales básicas (familia, escuela, iglesia). b) Instituciones comerciales (empresas, uniones de trabajadores) 19  c) Instituciones recreativas (clubes, parques, teatros, cines) d) Instituciones de control social formal (agencias de servicios sociales y gubernamentales) e) Instituciones sanitarias (hospitales, clínica, postas) f) Instituciones de comunicación (agencias de transporte, radio, televisión) Ulloa define la institución de acuerdo a la situación en que se encuentra el individuo en cada una de ellas. HOSPITAL Instituciones que se ocupan del hombre enfermo o disminuido. En general el sujeto está en una situación regresiva, la enfermedad produce en todo ser humano un estado de crisis y por ende de desorganización del yo que lo lleva a conductas regresivas (por ejemplo el enfermero puede establecer una fuerte dependencia con el enfermero que lo asiste adoptando conductas regresivas, un niño que ya controló esfínteres puede volver a un estado evolutivo anterior. La figura o la modalidad patológica es el predominio de la supresión sobre la elaboración de la enfermedad, aquí hace referencia de que en la salud mental los pacientes pueden superar los síntomas pero no elaborar la enfermedad, esto se observa cuando la terapia no aborda la patología desde su causalidad. ESCUELA Instituciones que se ocupa del hombre aprendiendo. De alguna manera podemos decir que se encuentra en una situación progresiva, o de crecimiento en su área intelectual y emocional. La figura o modalidad patológica más común es el predominio del hábito sobre el aprendizaje. FÁBRICA- EMPRERSA Instituciones que se ocupan del hombre trabajando. Supuestamente el hombre aquí se encuentra de haber alcanzado su madurez. Su figura o modalidad 20 patológica más común la alienación, empobrecimiento de la condición humana y el pasaje de esta condición al producto manufacturado. INSTITUCIONES DE TIEMPO LIBRE Posibilitan al hombre una situación de placer y reflexión intelectual. En el tiempo libre se generan predominantemente los cambios individuales y sociales. La figura patológica más común es el progresivo estrechamiento del tiempo invadido por el tiempo reglamentario. DINÁMICA INTERNA DE LAS INSTITUCIONES Toda institución está organizada bajo tres distribuciones: geográfica, de tiempo y de responsabilidades. Espacio: para conocer una institución podemos recorrer todos los espacios fundamentalmente en los horarios de trabajo, otro aspecto importante ería cotejar la planta edilicia actual en los planos existentes de las distintas etapas de la vida institucional. En cuanto al organizador tiempo podemos tener en cuenta: los tiempos normatizados (horarios) en los que se realiza la tarea y en los tiempos reales, los estipulados en la organización formal afectados por el tiempo real de cumplimiento. Conocerlos tiempos de reuniones, asambleas, etc. Conocer la articulación de los tiempos de sectores e individuos en la tarea (desde el personal y las prestaciones si se trata de una institución de servicios (usuarios). Conocer la historia en su tiempo histórico, etc. En la distribución de responsabilidades podemos tener en cuenta el organigrama como visión esquemática de los roles y funciones. ARTICULACIONES Y FRACTURAS INSTITUCIONALES: Los diferentes movimientos que se dan en una institución suponen la existencia real o ideal de puntos de contactos entre los distintos elementos en juego; a estos puntos de contactos Ulloa 21 los llama articulaciones, cuyo funcionamientos están regulados por las normas de la institución. Una articulación perturbada constituye una fractura, o sea cuando una articulación es inadecuada a la función. Sobre esta perturbación se organiza la patología de la institución, las fracturas centralizan y expresan los conflictos y síntomas que provocan tensión. Ulloa considera que la observación de estas articulaciones y fracturas en una institución es el punto central para poder abordar y comprender dinámicamente una organización institucional. Para poder comprender su patología debemos observar y analizar sus fracturas. Ejemplos de articulaciones y fracturas geográficas: en una institución de enseñanza, una articulación geográfica la constituía una puerta que era el pasaje obligado entre el amplio patio de recreo y otro sector donde estaban ubicadas las aulas. Esta puerta articulaba dos espacios distintos donde se desarrollaban distintas actividades, este pasaje era muy estrecho, por lo tanto inadecuado a su función, transformándose en una fractura en la institución. Por sus características inadecuadas obligaba a que se apliquen normas rigurosas en cuanto a la manera de atravesar el lugar, incrementándose la indisciplina. A esto se agrega el brusco contraste entre dos actividades dispares: tiempo libre, recreo, juegos, tareas, trabajo. Esta situación llevaba a accidentes lo que incrementaba las normas, como actitud defensiva y posibilidad de establecer un control. Otro ejemplo: en una casa de familia en donde los distintos ámbitos pueden ser funcionales, facilitando las diversas relaciones o anti funcionales generando roces o promiscuidad. Ejemplos de articulaciones y fracturas temporales: toda organización de una institución está asentada primordialmente en una adecuada y nítida distribución del tiempo, las distribuciones es lo que suele aparecer como primer síntoma del conflicto. Por ejemplo el cambio de guardia en el hospital, cuando un turno sale y el otro ingresa, se produce un período donde la institución suele quedar sin servicio y la atención de un paciente en ese momento es complicada. 22 Ejemplos de articulaciones y fracturas de responsabilidades: este tipo de fractura puede ser claramente explicitado con la figura del chivo emisario (alguien quien centraliza y sobre quien recaen los problemas de un grupo haciéndose cargo de la culpa desplazada y proyectada por sus miembros). Algunas personas o a veces cargos cumplen con ese rol fracturado ya sea por sus características de personalidad o porque no cumplen con las normas establecidas o funciones, que de alguna manera es como si tradicionalmente heredaran esa factura. A modo de síntesis: las facturas son como los síntomas que presenta una institución, expresiones de conflictos, a su vez sobre ella se proyecta la patología de la institución. De la articulación existente entre tiempo y roles depende el mejor logro de los objetivos de una institución, un establecimiento puede lograr una buena infraestructura edilicia pero si no cuenta con una buena organización de roles le será difícil llevar acabo la tarea de una manera eficiente. Existen otros observables (o puntos de referencia) que pueden tenerse en cuenta para comprender la dinámica interna de una institución e intentar su abordaje psicológico. Entre ellos Ulloa considera: 1. El interjuego entre dos tendencias contrapuestas: integración o dispersión, o sea la tendencia hacia la organización o la desorganización (eros y tánatos) que se observa a lo largo de la historia de la organización. Esta tendencia a la integración se da desde los inicios, en los diferentes núcleos pre- institucionales, estos núcleos están representados por personas, socios fundadores o por agrupaciones que tienden a fusionarse, desde el psicoanálisis podemos identificar esta tendencia integradora con el instinto de vida. Estos núcleos pre-institucionales unidos en un mínimo proyecto serán también el comienzo del crecimiento y la complejidad de la institución, así como el peligro de destrucción a la misma. Esta tendencia a la destrucción también puede identificarse en psicoanálisis como instinto de muerte o tánatos y en biología como tendencia a la degradación de la materia orgánica. 23 Que prime una u otra tendencia, guarda relación con el grado de no explicitación y negación posterior de las diferencias de los núcleos pre- institucionales, pasando estos desacuerdos a constituir puntos enquistados dentro de la historia de la institución. Es frecuente observar que en la medida en que estos núcleos continúan no siendo aclarados, frente a cualquier crisis se produce una regresión a los mismos, originando conflictos que al ser analizados se descubre la repetición de los conflictos enquistados. También con el psicoanálisis lo podemos comparar con la terapia de un paciente que debe analizar su historia vital para comprender su problemática, la diferencia estriba en este caso en que generaciones posteriores tienden a expresar conflictos que no les fueron propios. Ulloa da un ejemplo de una institución estudiada en donde un empleado de cierta jerarquía fue separado de su cargo, nunca se habían aclarado los motivos ni el rumor de un desfalco que había dado lugar al despido. Cada vez que alguien era separado del cargo incrementaban los rumores y frustración de una injusta acusación de malversación de fondos. De esta manera y al igual que los pacientes neuróticos el desentrañar la historia de una institución sirve para conocer el sentido de esta tendencia tanática o des organizativa. Una buena regulación de ambas tendencias está dado por la presencia en la institución de grupos formales que detectan y regulan el poder asumiéndolo con eficiencia las responsabilidades dentro de una organización. Por el contrario un indicador de crisis institucional es el predominio de grupos naturales altamente emocionales e informales, es decir grupos que se reúnen fuera del ámbito institucional en el tiempo libre y que suelen estar integrados por miembros de estatus formal diferentes pero fuertemente ligados emocionalmente. Existen también ciertos momentos de la historia de una organización en donde se observa esta tendencia a la dispersión, por ejemplo aquellos momentos que se logra un gran crecimiento y eficacia, existe allí un aparente predominio de la tendencia integradora, generalmente la organización ha llegado a un grado tal que la complejidad que requiere de una expansión hacia el afuera o necesita ser acompañada de un crecimiento geográfico. Si esto no se da comienzan a fragmentarse los logros alcanzados. Acá podemos 24 compararlo a una familia donde los hijos han crecido y necesitan una tendencia exogámica (tener proyectos afuera de la familia), crear nuevas familias, de esta manera se expresa una tendencia a la dispersión a través de conflictos de rivalidad o empobrecimiento general del grupo. 2) circulación entre la institución y el contexto comunitario: intercambio y movimiento que se da entre esta y la comunidad donde está inserta, residiría entre la institución, la materia prima y el producto manufacturado (incluye al hombre en aquellas que trabajan con él). Aquí existen variaciones entre una institución que trabaja con personas o aquellas que producen un producto pero en general podemos decir que el indicador de alteración entre esta circulación está dado por el llamado índice de efectividad (producción efectiva). Este indicador marca el grado de consciencia entre los objetivos explícitos posibles de la organización y los resultados reales, así como la relación entre los fines y los medios para lograrlos. Un ejemplo es el de las instituciones psiquiátricas que teniendo como objetivo el rápido reintegro de los pacientes a la sociedad cuentan con pocos especialistas y un gran número de personal de vigilancia y contención. O sea que aquí los medios no están de acuerdo con los fines haciendo que el índice de efectividad (retorno de los internados a la sociedad) sea mínimo. Una buena circulación entre la institución y la sociedad depende que la institución haya encontrado una adecuada regulación entre las tendencias; obedece al logro de un buen intercambio entre institución y sociedad. 3) otro aspecto a tener en cuenta para analizar la dinámica de una institución está relacionado con los distintos niveles, sistemas y modalidades de comunicación (horizontal, vertical, clandestina, rumor, etc.) La comunicación vertical es la que se da desde los estratos directivos hasta las bases y viceversa, la horizontal entre los sectores horizontales del organigrama. Cuando la comunicación hablada está coartada tal cuando ocurre cuando es unidireccional (de abajo hacia arriba) pero sin posibilidades de retorno, surgen diferentes formas de lo que podemos llamar clandestinidad; son modalidades de la misma: el chisme, el rumor, leyendas escritas en las paredes, etc. Esta coartación no solo puede darse en sentido vertical, sino también horizontal y crearse de esta manera comportamientos estancos sin 25  conexión entre sí. La imagen institucional que tiene cada miembro del staff es una imagen fragmentada o parcial, no pudiendo estructurarse una imagen integrada o total. 4) La relación formal o fantaseada que establece el individuo con la institución, es otro observable a considerar. Está referido al tipo de pertenencia que experimenta el sujeto con esta. Es un tipo de sentimiento que el individuo puede o no expresar explícitamente. Existe una adecuada pertenencia cuando a la par de sentirse incluido a una institución siente que esta le pertenece de alguna manera, lo contrario sería cuando se encuentra perteneciendo a una institución que la vive como ajena. Por ejemplo algunas personas que toman la institución como soporte de su vida en cambio otras la toman como soporte para desarrollar su propio proyecto. Mientras los primeros tienden a resistir cualquier cambio ya que lo viven como poniendo en peligro su propia identidad, los segundos por el contrario suelen ser promotores de cambios, pareciera que los primeros no contaran con un proyecto de vida propio. INSTITCIONES HOSPITALARIAS: ANSIEDADES Y DEFENSAS QUE MOVILIZA LA TAREA HOSPITALARIA Ansiedad: es un sentimiento penoso, desagradable, que se vivencia frente a una situación que es vivida como peligrosa. Puede estar causada por una fuente externa, objetiva, real de peligro, o por peligros internos (recuerdos, sentimientos a menudo inconscientes) este tipo de ansiedad se denomina neurótica en contraposición con la ansiedad objetiva. Aunque tienen fuentes diferentes, todas 26 se experimentan con el mismo estado emocional. Pueden producir ciertos efectos fisiológicos: palpitaciones, manos sudorosas, incremento del ritmo respiratorio, etc. Las causas de la ansiedad son subjetivas y depende de cómo cada uno las interprete y afronte las circunstancias que las originan, si bien cierto monto de ansiedad es indispensable ya que actúa como motor para la acción, el problema es cuando se produce un exceso ya que incrementa la tensión, desorganiza y lleva a conductas ineficaces. Defensas: frente a un peligro externo quedan dos alternativas posibles: la huida o enfrentamiento de la situación. Las acciones que realiza una persona para evitar una ansiedad externa no son apropiadas para encarar una ansiedad neurótica interna. En consecuencia el yo desarrolla medios adicionales para protegerse de esas amenazas a los que se denomina mecanismos de defensa. El yo trata de defenderse de algo que le resulta desagradable que produce desequilibrio y por ende un estado de tensión, negando o deformado la realidad. Entre estos mecanismos encontramos: la represión, la negación, proyección, sublimación, etc. Estos mecanismos son normales, se tornan patológicos cuando se usan con cierta rigidez. Si bien todos son importantes aspectos de la conducta, la proyección es la defensa más significativa a los fines de nuestro estudio. Esta ocurre cuando una persona inconscientemente atribuye a otra una característica que es suya, propia, pero que en realidad no la puede tolerar. Los sentimientos desagradables, odios, envidias, que uno experimenta hacia otro y que dan lugar asentimientos internos de ansiedad neurótica son desplazados o proyectados hacia una persona. Lo que originalmente era una amenaza interna se experimenta como externa y ahora se puede enfrentar a través del ataque o la fuga. Hasta que ésta se maneje seguirá manifestándose como una amenaza externa, como ocurre con el paranoide, que permanentemente se siente perseguido y amenazado por las personas con las que establece contacto. Equipo de salud y hospitales Un elevado nivel de ansiedad o utilización de defensas ineficaces, por parte del trabajador de la salud, repercuten en la relación con el paciente, acentuando la 27 tensión originada por una situación de enfermedad y/o internación, como las posibilidades de recuperación. El éxito en este caso estaría ligado a técnicas para contener la ansiedad y las defensas. Los hospitales son instituciones que reciben a personas enfermas que no pueden ser asistidas en sus hogares, toda la responsabilidad recae en el equipo de salud, fundamentalmente en médicos y enfermeros. El equipo de enfermería es quien debe brindar día y noche la atención constante y personalizada a todos los pacientes internados. Por lo cual, soporta el influjo total, inmediato y concentrado de las tensiones que se originan en su atención. ¿Cuáles son las situaciones que pueden generar ansiedad en el equipo profesional?  El estar en permanente contacto con la enfermedad y la muerte.  Una de las tareas más agobiantes es el cuidado de enfermos terminales.  La recuperación de los pacientes es impredecibles no siempre es segura ni total.  Enfrentarán sentimientos profundos y contradictorios: piedad, compasión, amor, culpa, ansiedad, resentimiento, envidia, etc. Dirigidos hacia los pacientes que suscitan sentimientos difíciles de controlar y manejar.  El contacto físico e íntimo con los pacientes genera deseos, fantasías e impulsos libidinales y eróticos.  Se ven exigidos a realizar tareas consideradas desagradables o que inspiran asco para a mayoría de las personas. Los profesionales deben también afrontar la ansiedad de los familiares, quienes se encuentran en situación de crisis con toda la desorganización y el estado de ansiedad que genera. Ellos presentan sentimientos muy complejos hacia el hospital que son desplazados al equipo de salud, generando desconcierto e inquietud en estos. Por un lado los familiares y enfermos manifiestan gratitud y alivio hacia el hospital por hacerse cargo de esta difícil tarea, lo que puede llevarlos a preocuparse y colaborar. 28 Pero a menudo se muestran resentidos por la dependencia, o pueden no estar de acuerdo con las normas o disciplina impuesta por el hospital o los tratamientos implementados, sobre todo cuando estos son cruentos. Pueden llegar a hacer críticas o exigencias extremas por no ser capaces de resolver el problema. También puede ocurrir que los familiares del paciente, envidien la capacidad de los enfermeros, su salud y conocimientos, sienten celos ante el “íntimo” contacto, volviéndose exigentes, obsesivos y celosos sienten que pueden o saben hacerse cargo de algo que ellos no saben (esto se da sobre todo en pacientes pediátricos, donde la enfermera toma el lugar de la madre, no le pide colaboración aumentando la distancia madre-enfermera e incluso madre-hijo. Tanto los familiares como los enfermos formulan a las enfermeras exigencias que aumentan considerablemente la tensión de estas. El equipo de salud debe admitir que se proyectan sobre estos sentimientos de como: depresión, ansiedad, temor, desagrado por la enfermedad y por las necesarias atenciones del personal. La enfermera a su vez proyecta situaciones infantiles de fantasías inconscientes en la situación de trabajo actual y experimenta las situaciones objetivas como una mezcla de realidad objetiva y fantasías inconscientes. Mediante la proyección el individuo percibe elementos de fantasías inconscientes en las objetivas. El dominio eficaz de las situaciones objetivas tranquiliza y permite un dominio de fantasías inconscientes. Técnicas defensivas Disociación: cuanto más estrecha es la relación con el paciente más posibilidades hay de que surja ansiedad. La forma de protegerse es fragmentar el contacto con el paciente. La disociación mente- cuerpo, otorgando una mayor importancia al cuerpo en dezmero de los sentimientos, es una defensa para no afectarse emocionalmente. 29 Negación: de sentimientos y toma de distancia haciendo un exagerado control, evitar compromisos con el paciente o identificarse con el paciente. Ritualización de las tareas: la tarea a realizar es lo que se prioriza, no teniendo en cuenta sus necesidades ni los recursos con los que el paciente cuenta. Despersonalización: se crean que impiden una relación integral con el paciente, se lo designa por el número de cama o por el órgano afectado. 30