Restaurations adhésives en OC - 13.09.2024 PDF

E. Photopolymérisation et contraction de prise des résines composites --------------------------------------------------------------------- - **AVANT POLYMERISATION** : (Les monomères dans la seringue sont faiblement liés entre eux). - les monomères sont soumis à des **interactions fai...

E. Photopolymérisation et contraction de prise des résines composites --------------------------------------------------------------------- - **AVANT POLYMERISATION** : (Les monomères dans la seringue sont faiblement liés entre eux). - les monomères sont soumis à des **interactions faibles** : les liaisons électrostatiques de **Van Der Waals.** Les monomères sont donc légèrement liés par des liaisons, ces liaisons déterminent les espaces entre les monomères. - Elles sont de l'ordre de **3 à 4 Å soit 0,3 à 0,4 nm** (on ne parle plus d'Å, on dirait plutôt que les monomères sont espacés de 0,3 à 0,4 nm). - **APRÈS PHOTOPOLYMERISATION** : - Les monomères sont unis pour former le réseau polymère par des **liaisons covalentes** (liaisons carbone-carbone donc liaisons fortes qui remplacent les liaisons de Van Der Waals) - d'un ordre de grandeur de **1,5 Å soit 0,15nm**. Les monomères se sont rapprochés entre eux au cours de l'établissement du réseau. - Cette **diminution de la distance intermoléculaire** engendre une **contraction de prise. -\>** Défaut majeur inhérent à la chimie des esters diméthacrylates. a. #### Technique mise au point à Nancy Une image contenant texte, tableau blanc Description générée automatiquement (Désolées c'est pas terrible donc on l'a refait). Dans une pièce noire (type pièce pour sortir des photos). En même temps que l'expérience se fait, on filme le déroulement de l'expérience avec une caméra. Dans l'étape 1, le boudin de résine (bleu) n'est pas photopolymérisé. On le photopolymérise, la résine se contracte et les coordonnées barycentres des tâches de peinture (jaunes) changent (étape 2). On mesure alors le changement des ces coordonnées pour mesurer la contraction. Rq : le boudin de résine est posé sur du mercure (ou du téflon pour qu'il n'y est aucune adhérence, et donc aucune contrainte pour ne pas fausser les résultats). #### Technique de la déflexion de la lame de verre afin de mesurer la contraction de prise, utilisée en laboratoire  *Table avec un tableau fenestré qui permet de placer une lampe à photopolymériser en dessous. Sur ce portique, on positionne une lame de verre (celle utilisée en microscopie). Sur cette lame de verre (dépolie), on pose un anneau/ bague en laiton dont on connaît les dimensions (hauteur, diamètre...), dans cet anneau on positionne le matériau que l'on souhaite tester (résine composite non photopolymérisée dont on connaît les dimensions).* *Sur cet anneau on pose une lame de verre très fine, elle est entièrement élastique (reprise de la forme originale). Au contact de cette petite lame de verre on met une sonde LVDT (sonde munie d'un capteur relié à un ressort qui permet de mesurer le déplacement), le capteur de cette sonde est lié à un circuit électrique, générateur de courant (différence de potentiel connu). On est capable de transformer ce signal en signal numérique grâce à ce circuit.* *L'échantillon de résine composite non polymérisé est positionné dans l'anneau, on déclenche ensuite la photopolymérisation du matériau, il va alors se contracter ce qui va entraîner une déflexion de la lame de verre, le capteur de la sonde va se déplacer (avancer) et le circuit électrique va s'agrandir ce qui engendre une modification de la ddp. Etant donné que la sonde est calibrée avant l'expérience et que l'on connait toutes les données (hauteur, longueur\...), on est capable d'en déduire la taille de l'échantillon.* **3 types de résines composites ont été testées.** - Tout en haut on retrouve une **résine composite fluide** (courbe jaune). On obtient aux alentours **de 4% de** contraction de prise **après 180s.** - Au milieu de **viscosité moyenne** (courbe bleue). - Tout en bas de **type compactable** (courbe rouge). Une image contenant texte, logiciel, Icône d'ordinateur, Logiciel multimédia Description générée automatiquement La photopolymérisation dure **40s**. En **20s**, on a une compression très **importante**. Même lorsque la **photopolymérisation cesse**, la **polymérisation continue** un peu. **C'est la résine la plus fluide qui se contracte le plus.** - A volume équivalent on est capable de mettre **plus de petites molécules (TEGDMA)** que de grosses molécules donc plus de liaisons vont pouvoir s'établir, la **contraction** de prise sera donc **plus importante**. - De même, à volume équivalent si nous avons une **résine chargée à 50%** et une **chargée à 70%,** c'est la **résine** la moins chargée qui se contracte le plus. Et plus la résine est chargée de petites molécules de silane, moins elle a de place pour se contracter donc moins elle se contracte. - Comme les résines composites sont collées aux tissus dentaires, cette **contraction** de prise va générer des **contraintes**. En se contractant, le matériau va venir **tirer sur le tissu dentaire et le matériau adhésif**. Ce qui engendre des fissures et donc une entrée bactérienne -\> percolation (passage de bactéries dans un hiatus). - Ces contraintes sont susceptibles d'entraîner des **décohésions** du matériaux. - Si le collage résiste, ces contraines peuvent entraîner des **micro-fêlures** des tissus dentaires. - Dans les deux cas, une **perte d'étanchéité** est envisageable : **coloration du joint interfacial**, **sensibilités (au sucre, à l'acide...), reprise carieuse, pathologie pulpaire** sont à craindre.  #### b) Mesure des contraintes On sait, en plus de mesurer la contraction, **mesurer la contrainte** (ici une traction) grâce à la machine schématisée ci-dessous qui se compose : - D'une **cellule de force**, - **Bras** **vertical inférieur** (socle) inamovible, - - De **2 bras verticaux** : 2 cylindres en PMMA, - Échantillon de **résine composite non polymérisée** (dont on connaît les dimensions) posé sur du Tefal. Le Tefal permet de laisser la résine libre et de se contracter sans trop de friction avec le socle. - D'un **ordinateur***.* *Au-dessus, sur le bras amovible, il y a une cellule de force posée sur un plateau et reliée à l'ordinateur pour mesurer les forces de contraction. Les 2 petits cylindres de PMMA sont enduits d'adhésifs. On met la résine composite qui n'est pas photopolymérisée entre les 2 cylindres de PMMA, puis on la photopolymérise. La cellule de force va mesurer la contrainte engendrée par le déplacement lié à la contraction, mais comme le matériau est collé, le matériau engendre une contrainte.* - Ici, on mesure l'effet de la contraction : on mesure donc bien une **contrainte de contraction**. [**Courbes** :] (unité de mesure = MPa) C'est la **pente** de la courbe qui est important, car il faut savoir que la résine continue sa mise en place et son expression négative même après sa polymérisation. **Plus** elle est **fluide**, plus elle se **contracte**, car il y a **plus de TEGDMA** (plus de petites molécules) et aussi, car il y a **moins de charges**. ***[🡪 Donc, plus la résine est fluide, plus elle génère de contrainte.]*** ***[🡪 Donc, plus la résine est fluide, plus elle se contracte ]*** Si le patient arrive au cabinet avec une reprise carieuse sous une obturation (douleur ou sensibilité thermique), on évite de retraiter avec une résine hyper chargée en TEGMA qui se contractera beaucoup et qui engendrera de nouveau des contraintes, donc percolation et risque à nouveau de reprise carieuse. - *On obtient des courbes classées de la même façon :* - **Matériau le plus fluide**, se contracte le plus et génère **le plus de contraintes** (courbe la plus haute) ; - **Matériau** **de viscosité moyenne**, se contracte moyennement → **contraintes moyennes ;** - **Matériau le plus visqueux** se contracte le moins → il génère **le moins de contraintes** (courbe la plus basse)**.** - La courbe prend la forme d'un **plateau** au bout d'un moment comme il n'y a **plus de mise en place de liaisons** **covalentes**. Le **réseau** de polymères est **formé**, de ce fait, il n'y a **plus** **de contraction** donc **plus de contrainte**. Au début du cours, Dr Mortier revient sur les notions précédemment abordées et revient notamment sur une expérience dont il n'avait pas parlé. **[Expérience de Pr Mortier pour mesurer la force de contraction :]** On prend un boudin cylindrique de résine composite sur lequel on applique deux tâches de résines que l'on expose à la lumière rouge. Boudin posé sur une surface en téflon ou sur un lit de mercure (pour éviter adhésion à la surface et donc contraction de prise) On calcule le baricentre de la tâche. On obtient des coordonnées x1 et X2 + y1 et y2. Puis on polymérise le boudin de résine composite. Le boudin se contracte. Il change donc de dimension (dans tous les plans de l'espace) et la tâche va bouger. On obtient donc de nouvelle coordonnées x1' et x2' + y1' et y2'. Pour tester l'étanchéité des obturations, on peut procéder à plusieurs techniques : +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Observation des | | | | contraintes** | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Tests d'étanchéité | Des tests de |  | | par pénétration de | pénétration au | | | colorant (MO) :** | colorant (microscopie | | | | optique), obturations | | | | en site 3 à l'aide de | | | | résines microhybrides | | | | de viscosité | | | | condensable moyenne. | | | | Sous l'effet de la | | | | contrainte, le | | | | matériau s'est même | | | | fissuré (photo n°1). | | | | Le colorant rentre | | | | dans les tubulis | | | | dentinaires en | | | | direction pulpaire | | | | (photo n°2). | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Coupes aux rayons X | Cavité en site 3, |  | | | d'une résine fluide | | | | Filteck Flow | | | | (nanotomographie 3D). | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | Cavité en site 1, | | | | obturation à l'aide | | | | d'une résine fluide | | | | Filteck Flow | | | | (nanotomographie en | | | | 3D). | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Visualisation en | Cavité en site 1, |  | | | d'une résine fluide | | | | Filteck Flow | | | | (nanotomographie 3D). | | | | | | | | Résine ponctuée de | | | | porosités et pleine | | | | de fissures. | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ RQ : Il ne faut pas de bulle à l\'intérieur ni en surface car cela diminuerait les propriétés mécaniques et la création d'une rétention de bactéries en surface. #### Comment lutter contre ces contraintes de contraction délétères ? La contraction du fait du collage de la résine aux parois génère donc des contraintes. - Idéalement, il faudrait des matériaux **qui ne se contractent pas ou très peu** (technologie *Silorane® par exemple)*. *Le Silorane® par exemple (contraction entre siloxane et oxyrane) est le seul matériau qui n'est pas une résine **diméthacrylate** et est présenté comme un matériau ne subissant **pas de contraction de prise*** → ce sont *2 monomères (**siloxane et oxyrane**) qui sont initialement sous forme circulaire : lors de la polymérisation, le monomère en cycle va **s'ouvrir** et donc prendre plus de place que lorsqu'il est monomère seul : cela compense la contraction de prise qui sera plus faible (0,9 à 1%, contre 3% en moyenne habituellement). Ces molécules n'ont néanmoins pas été retenues du fait de leurs nombreux inconvénients (esthétique, odeur, mauvaises propriétés optiques, se solubilise,...).* - **Apposition du composite** de façon **incrémentielle** par **petite quantité** : moins le volume de composite est important, moins la contraction est importante et moins l'intensité des contraintes sera élevée *Cependant, risque de multiplier le risque d'avoir des bulles.* - Coller le composite sur le moins de surface dentaire possible : notion de **facteur de configuration (FC),** appelé facteur C (facteur C = surface collée (SC) / surface libre (SL)). - *A la machine (machine de traction) permettant de mesurer la contrainte (vue précédemment), on a doublé l'épaisseur de l'échantillon (on passe de 1,16 mm (épaisseur de la bague de cuivre de l'autre expérience) à 2,32mm avec le même diamètre (x2)) : on augmente ainsi la surface libre par rapport à la surface collée → Il y a moins de contraintes donc les courbes sur le graphique vu précédemment sont plus basses. En conclusion, il faut donc chercher à développer un rapport surface collée/surface libre, ou facteur de configuration, le plus faible possible. Plus j'ai de SL moins j'ai de contraintes. * C*ela a un vrai impact clinique car cela modifie complètement la gestuelle clinique.* - La contraction n'est pas dérangeante c'est la contrainte exercée qui est dérengeante. 2. Comment fait le praticien pour obtenir cela ? +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Faire des appositions obliques | Voir schéma, le but est | | *[(et | d'augmenter le rapport SC/SL, | | globuleuses)]*** | donc majorer la surface libre et | | | limiter la surface collée | | | | | |  | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Réduire la vitesse de | Pour **permettre aux polymères de | | polymérisation** | dissiper les contraintes** et | | | **s'organiser** spatialement de | | | **façon moins contraignante** | | | (possibilité de | | | photopolymérisation | | | « **soft-start** » ou pulsée) | | | tout en garantissant le **taux de | | | conversion**. | | | | | | *La molécule, selon son | | | agencement (linéaire ou en | | | pelote), ne va pas générer les | | | mêmes contraintes).* | | | | | | *Cela **diminue la cinétique** de | | | génération des contraintes de | | | contraction mais au final cela | | | n'apporte pas grand-chose en | | | termes de diminution de | | | contrainte.* | | | | | | *L'idée que le matériau se relaxe | | | entre chaque polymérisation est | | | possible théoriquement parlant ET | | | très intéressante, mais | | | impossible cliniquement parlant. | | | On ne fait pas des | | | polymérisations de 8h !* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Utiliser des matériaux | CVI, CVIMAR (*ne connaissent | | substituts dentinaires** | quasiment pas de contraction*) ou | | | flow : **moins rigides** ou avec | | | des contractions de prises | | | engendrant en théorie **moins de | | | contraintes** et **diminuant | | | ainsi le volume** de composite de | | | restauration (**technique | | | sandwich** = *matériaux sous ma | | | résine. Ex : CVI dans cavité et | | | par-dessus résine composite / | | | technique non bénéfique avec | | | résine fluide car contraintes de | | | contraction)* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Utiliser des techniques | Dans ce cas **la contraction ne | | semi-directes ou indirectes | se fait pas dans la cavité**, | | (inlays/onlays)** | *(et donc pas d'expression de | | | contrainte en bouche),* mais au | | | laboratoire. Puis le matériau | | | déjà polymérisé est ensuite collé | | | dans la cavité. | | | | | | *Réalité clinique : cavité de 2mm | | | sur 3mm : pas d'onlay.* | | | | | | *Petite cavité = résine composite | | | / Grosse cavité = onlay* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Évolutions récentes ------------------- 1. Les résines composites « bulk-fill » (remplissage en masse) \- Apparus en 2011 \- Affranchissement de la technique incrémentielle \- Intérêt marketing ?\... Mais innovation chimique \- Incréments de 4 à 6 mm selon les fabricants : comment est-ce possible ? (Résine composite standard : incrément max de 2mm) : - Augmentation de la translucidité du matériau pour autoriser la photopolymérisation. - Adjonction de systèmes photo-initiateurs hautement réactifs (activés dans les violets) capables d'action en synergie avec les photo-initiateurs conventionnels (activés dans les bleus) - Utilisation de monomères dérivés de l'UDMA notamment jouant un rôle de « ressort » pour aider à la dissipation des contraintes de contraction. ***- Conséquences*** : - Aspect légèrement grisé par la majoration de la translucidité - Utilisation requise d'une lampe polychromatique émettant dans les bleus et violets. ***- Intérêt*** : gain de temps clinique. ***- Utilisation*** : - **En résine fluide** comme substitut dentinaire recouvert de 2 mm de résine composite micro ou nano hybride - **En moyenne ou haute viscosité :** en 1 seul incrément mais après une fine couche de résine composite fluide conventionnelle pour compenser le risque de mauvaise adaptation en fond de cavité d'un seul incrément de gros volume. - À réserver en secteur postérieur : esthétique... - Recul clinique ? à suivre, pour l'instant des résultats favorables 2. Les résines fluides de haute performance \- Résine fluide mais à taux de charges très élevé \- Association fluidité et taux de charge ? paradoxe ? \- Rendu possible par l'amélioration des techniques de silanisation des charges capables de « lubrifier » la charge en évitant de trop impacter la viscosité. \- Indications intéressantes en secteur antérieur : site cervical, restauration injectée (mock-up...) \- Mais qui des contraintes de contractions en cas d'incrément de gros volume ? \- Nécessite encore un peu de boulot... *Plus il y a de conversion, plus il y a de contraction. Plus il y a de contraction, plus il y a de contrainte de contraction. En revanche, moins il y a de conversion, moins le matériau est « pris » et donc moins il est solide. C'est pour cela que le taux de photopolymérisation de 60-70% des résines est très intéressant car ni trop petit ni trop élevé.* *Les onlays en revanche, eux, ont subi de très fortes conversions mais non problématique car c'est hors bouche (au laboratoire).* F. Les ciments verres ionomères (CVI) ---------------------------------- 3. Qu'est-ce qu'un CVI ? Définition **Ciment = solution aqueuse + poudre.** - **Une** **poudre** : verre fluoro-aluminosilicate de calcium - **Un** **liquide** : acides polycarboxyliques (*polymères HPM)* **Mélange** : **réaction acide/base** (*rappel : les résines composites : réaction radicalaire en chaîne)* : - Les ions H^+^ de l'acide attaquent la phase minérale 🡪 le verre. - Dissolution du verre et libération d'ions Ca^2+^ et Al^3+^ qui s'incorporent dans la phase liquide ; - La phase liquide s'épaissit (*plus leur présence augmente, plus le liquide se gélifie* - On finit par obtenir un matériau solide constitué d'une **matrice de poly-carboxylate de Ca et d'Al + particules de verres** non consommées (*qui jouent le rôle de charge*). **-Capacité d'adhésion intrinsèque** : adhésion (*vraie*) chimique par établissement de **liaisons ioniques** entre le Ca de l'hydroxyapatite et les groupements carboxylates de l'acide. On n'a donc pas de rétention micromécanique comme dans le cas des composites, mais une **adhésion chimique**. Leur mise en place requiert néanmoins un **traitement de surface** des tissus dentaires à l'aide d'un acide faible (*acide polyacrylique*) pour supprimer la smear layer pour la dentine et la PEA pour l'émail : augmente considérablement l'adhésion. *(pré ttt de surface qui n'a pour vocation que de supprimer ses couches)* **Les CVI sont dits matériaux bioactifs** car ils sont capables de **libérer des ions fluorures localement** et de se **recharger** dans une certaine mesure grâce aux fluorures topiques (*dentifrices*). Toutefois, libération et recharge sont **limitée dans le temps [ ]**(quelques jours voire quelques semaines). Peut entraîner une reminéralisation des tissus. 4. Qu'est-ce qu'un CVI ? Généralités Conditionnement : - Soit poudre et liquide en pots séparés, à assembler puis à spatuler nous même - Soit dans une capsule poudre/liquide, qu'il faut mettre à vibrer les mêmes machines que pour amalgame. *(Temps de trituration = recommandation fabricants),* puis on l'insère sur un pistolet afin d'éjecter le CVI dans la cavité. **[Avantages : ]** - capacité d'adhésion intrinsèque - libération des ions fluorures. **[Inconvénients :]** - Les propriétés **optiques** (*peu esthétique*) des CVI ne sont **pas satisfaisantes** - Les propriétés **mécaniques** des CVI sont **relativement faibles **: on ne les utilise pas dans des zones de charge occlusale importante. - Il faut réserver les CVI pour de petites cavités, localisées en dehors des zones de charge occlusale, essentiellement **les zones de contacts des cuspides antagonistes** sur les faces occlusales concernées. *(mais ce n'est pas toujours évident).* Des **CVI HV (haute viscosité)** ont été mis au point pour améliorer quelque peu leurs propriétés mécaniques : - augmentation du rapport poudre/liquide - diminution de la taille des charges - augmentation de la masse molaire de l'acide Amélioration des propriétés optiques des CVI HV par rapport aux CVI conventionnels. Nécessité d'un « coating » (pour les CVI comme les CVI HV) *🡪 C'est un impératif pour que la réaction acido-basique se termine et que le matériel est toutes ses capacités mécaniques.* *🡪 Les CVI prennent par réaction acido-basique et se perpétue dans le temps. Le CVI est particulièrement sensible à l'hydrolyse pendant ce temps de réaction. Problème : milieu buccal = salive = eau. Donc nécessite un « coating » (pour les CVI comme les CVI HV pour le mettre à l'abris). Le vernis utilisé est composé de monomères de méthacrylate et tient environ 24h.* G. Les CVIMAR (CVI [M]odifiés par [A]djonction de [R]ésine) -------------------------------------------------------------------------------------------- 5. Qu'est-ce qu'un CVIMAR ? CVI + **monomères de résine (HEMA)** + **photo-initiateurs** *(Il existe des CVIMAR sans photo-initiateur qui fonctionnent grâce à un déclenchement substrat-catalyseur).* ***HEMA** (**H**ydroxy **é**thyl **m**éth**a**crylate) est un **monomère méthacrylate** **hydrophile** utilisé ici pour sa compatibilité avec une phase liquide. C'est le **monomère de résine** **le plus compatible avec l'eau/hydrophile**. On les compare avec les hydrogels qui sont des matériaux capables d'absorber une grande quantité d'eau. On le retrouve dans les matériaux adhésifs (pour le Wet Bonding). Les monomères de résine sont d'habitude hydrophobes.* Les monomères sont greffés sur les chaînes du polyacide. Réaction de prise **double** : **acide / base et photopolymérisation** *(engendre réaction radicalaire en chaîne)* Engendre une **interpénétration** **des matrices** résineuses *(liée au monomère de résine)* et ioniques (*résultante* *de la réaction acide/base de l\'acide polyacrylique sur les particules de verre).* Mise en place [identique] à CVI + **photopolymérisation** Globalement **les propriétés** (optiques / mécaniques) **CVIMAR.. \> propriétés des CVI** *Mais ils ont aussi des défauts : **majoration de la solubilité du matériau**, il y a une contraction de prise.* *Pour la majorité de la réaction, elle est faite en quelques minutes (3-4 min) mais une petite partie va mettre plusieurs heures. La réaction acido-basique n'est pas aussi immédiate. Encore une fois, il est très important de suivre les recommandations des fabricants.* 6. Voies actuelles d'amélioration des CVIMAR Utilisation de charges non réactives (charges similaires à celles des résines composites) en plus des charges réactives (charges fluoro-alumino-silicates de tout CVI) Amélioration de la réticulation du réseau de matrices interconnectées (polymère-polyacide) *pas une intrication purement physique mais aussi chimique.* Permet une amélioration de la résistance à l'usure (pas ou très peu utilisé chez l'adulte). Permet une amélioration de la stabilité du matériau au long cours. Néanmoins malgré ces améliorations, les CVI ou CVIMAR ont des propriétés mécaniques telles qu\'on préfère les utiliser **soit** dans de très **petites cavités** (mais aussi en odontologie pédiatrique ou pour des obturations primaires) **soit** en **technique sandwich** en tant que substitut dentinaire en denture permanente. *En **odontologie pédiatrique,** les CVI sont très intéressants car la durée de vie des dents temporaires est plus courte que celles des permanentes. Donc on peut utiliser un matériau avec un temps de pérennité moins long. Les conditions opératoires pour les CVI sont plus simples : le **champ opératoire n'est pas forcément obligatoire**.* I. Les techniques sandwichs ------------------------ 1. ### Principe Un matériau dans la partie interne profonde de la cavité joue le **rôle de substitut dentinaire** (*CVI, CVIMAR, ou résine composite fluide)* avant d'être recouvert par un matériau de surface (*souvent composite de viscosité moyenne*). Les techniques sandwich avec l'utilisation d'un composite fluide existent car la résine composite fluide a des contraintes liées à la contraction pouvant se dissiper plus aisément grâce aux propriétés mécaniques. Indications : cavités de gros volume *(ex : 4 à5 mm de profondeur en juxta-pulpaire)* [On distingue : ] +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Sandwich | **Sandwich | | | | ouvert** | fermé** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | → matériau de |  | substitut | | | dentinaire | | dentinaire | | | participe à la | | entre tissu | | | restauration | | dentaire et | | | externe | | restauration | | | | | | | | (*pour les | | | | | cavités | | | | | postérieures | | | | | proximales ++)* | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ [**On préfère utiliser des** **CVIMAR** que des CVI **dans ces techniques**] : - Les CVIMAR vont **adhérer également chimiquement** aux tissus dentaires. - Ils **libèrent des fluorures** *(moins que pour les CVI).* - Ils **se lient directement à la résine composite** sus-jacente du fait de la **présence de monomères résineux** en leur sein. (*disponibilités de liaisons diméthacrylates en contact avec l'oxygène : inhibition de la polymérisation en chaine, liaison entre les monomères d'hydroxyméthylméthacrylate du CVIMAR et la résine de restauration de viscosité moyenne.*) - Ils connaissent des **faibles contractions et contraintes** de prise *(par opposition aux résines composite)* - Ils peuvent **absorber en partie les contraintes de contraction de la résine composite sus-jacente**. *En faisant une technique sandwich on vient diminuer le volume global de la résine composite car on n'a plus qu'une résine de recouvrement. Cette résine de recouvrement c'est la résine qui va participer à la marge externe.* Les techniques sandwichs ont pour vocation de lutter contre les contraintes de contraction Ces matériaux, une fois polymérisés, sont susceptibles de jouer le rôle d'amortisseur. ### Protocole clinique **1/** **Traitement** des surfaces dentaires, à l'aide du conditionneur/primaire (*acide polyacrylique*) durant 15 secondes, rinçage à l'eau durant 15 secondes (mais on se fie aux instructions du fabricant *++. On rince pendant un temps équivalent au temps d'application du produit. Séchage délicat)* **2/** **Mise en place** du CVIMAR à l'aide d'une **seringue** (*sous pression car matériau non condensable*). **3/ Photopolymérisation.** **4/** Mise en place de **l'adhésif** sur les parois dentaires uniquement (*un **SAM** est préféré : pas de mordançage à H~3~PO~4~, pas de rinçage : en effet les **CVI sont sensibles à l'humidité**, risque d'hydrolyse*)*.* **5/ Appositions incrémentielles** et photopolymérisations successives de matériau de restauration composite. 3. Intérêts - Diminution des **contraintes** de prise (utilisation de moins de résine + ce matériau joue le rôle de coussin amortisseur). - **Bioactivité** du matériau (*CVI/CVIMAR : libération de fluorures*) - Interface **cémentaire **: adhésion intrinsèque CVI/CVIMAR, amélioration de la qualité de l'interface. *Collage au cément de mauvaise qualité (sandwich ouvert*), q*uand on a une lésion carieuse proximale profonde : on a une interface amélaire sur le pourtour de la cavité & une interface cémentaire. Or un collage sur la région cémentaire est toujours d'assez mauvaise facture. L'idée d'une technique sandwich ouverte à l'aide d'un CVI ou CVIMAR serait intéressante pour passer cette notion d'interface avec le **cément** et le collage. On a un matériau bien moins sensible, et capable d'adhésions intrinsèques avec les tissus dentaires.)* ### Limites - **Absorption hydrique** importante des CVI/CVIMAR (test avec le colorant) *: c'est un ciment donc le matériau possède une certaine hydrophilie* - **Solubilisation** des CVI/CVIMAR. - **Pérennité** *par conséquent mise en question à cause du milieu humide buccal : salive, fluides. On évite de l'utiliser sur les grosses restaurations externes. Le CVIMAR est en contact avec l'extérieur lors de la technique sandwich ouvert ce qui n'est pas satisfaisant.* *Quand on utilise des CVI qui vont être au contact de la cavité buccale et que la restauration a pour but de durer, il faut le protéger pendant la réaction acide base de l'humidité grâce à des vernis.* **J. Les techniques d'utilisation clinique des matériaux adhésifs** *Le prof est passé "rapidement" dessus* 1. Le matériau est inséré dans sa phase de test de plastique dans la cavité, modelé, photopolymérisé en couches successives. *S'agissant de l'utilisation des matériaux adhésifs, on a la technique directe. On amène par apposition orientée, successive la résine qui est donc polymérisée successivement.* 2. - La cavité réalisée est prise en empreinte à l'aide d'un silicone poly-vinyl-siloxane. - La restauration de la perte de substance est réalisée en laboratoire de prothèse sur un modèle (maîtrise *de la contraction*). *Ensuite elle est collée en bouche.* - La pièce prothétique (*inlay ou onlay*) est collée dans un second temps clinique dans la cavité après essayage et validation. 3. *La patiente se plaint parce que la dent est grisâtre. Donc on dépose l'amalgame et on va reconstruire quelque chose. Pour que ce soit joli, on utilise de la résine composite. Or ici c'est gros et je vais retrouver avec des limites très basses qui vont m'empêcher de faire l'empreinte et un bon collage. Donc on met une matrice (avec coin de bois...) pour être dans de bonnes conditions.* La zone cervicale des cavités est répartie par rapport à la JEC (*zones 1, 2, 3*). Ici on a un gros volume de restauration donc aura du mal à faire une méthode directe. Le souci, ce sont les marges. Cela va être très difficile de faire l'empreinte. Une des solutions, qui est assez complexe et peu répandue, consiste à faire la relocalisation. On met en place notre matrice alors que l'amalgame est présent. **On dépose l'amalgame à la fraise avec la digue et la matrice en place.** Il faut faire attention de ne pas toucher la matrice. Avec une résine, je vais obturer mes marges et mon fond de cavité. L'intérêt c'est que maintenant je vais pouvoir prendre une empreinte plus facilement et, la fois d'après, je vais pouvoir **coller plus facilement car mes marges sont plus hautes.** 4. - **Intra-orale :** (*culture générale, il est passé vite dessus à son sens cette technique n'a plus tellement de sens*) Je réalise ma cavité et je vais l'isoler à l'aide d'un séparateur. La glycérine va permettre de se mettre à l'abri de l'oxygène quand on veut faire une dernière polymérisation. Obturation directe à l'aide du composite en plusieurs appositions et polymérisé. La pièce est isolée, on peut la retirer de la cavité. Elle est post polymérisée dans des fours ce qui va permettre d'augmenter la conversion ainsi que les propriétés mécaniques. Dans un second temps clinique la pièce et les tissus dentaires sont rincés puis la pièce est collée. - **Extra-orale :** *(il est passé très vite dessus, à son sens cette technique n'a plus tellement de sens, pas fréquemment rencontrée.)* On prend une empreinte de notre cavité, une empreinte de l'arcade antagoniste. On utilise un silicone que l'on peut couler : à la place d'avoir un modèle en plâtre, on va avoir un modèle en silicone. On va faire dans ce modèle des petits apports qu'on polymérise successivement. On vient coller la pièce prothétique dans la même séance. - **[Techniques semi-directes ou indirectes ]** **[Intérêts] :** - Minore les **inconvénients de la rétraction de prise**. - Augmentation **des propriétés mécaniques** et **du taux de conversion** en post-polymérisation **[Inconvénients de ces techniques] :** - Nécessité de cavité de **dépouille** (*ou comblement des contre-dépouilles à l'aide de flow ou CVIMAR*). Si on ne veut pas combler les contre-dépouilles, on ne respecte plus le principe d'économie tissulaire car cela engendre une consommation de tissus sains supplémentaires. - **Temporisation** nécessaire (*matériau sans eugénol*). ***L'eugénol** est un phénol qui est un **inhibiteur de la polymérisation** des résines composites.* K. Indications d'utilisation clinique des matériaux adhésifs ------------------------------------------------------------  Remarque : Dans certaines conditions favorables (assez rare), les lésions de stade 1 peuvent être reminéralisées. Conclusion ========== La dentisterie adhésive prend une part importante dans notre arsenal thérapeutique. **Mais il n'existe pas de matériau ni de technique idéaux.** Sens clinique, rigueur, évaluation du cas d'un point de vue global, savoir-faire du praticien, compliance du patient... Autant de paramètres qui entrent en ligne de compte pour la détermination du matériau et des techniques à utiliser. Il faut sortir de l'idée qu'on ne soigne qu'une dent et avoir une vision globale. *C'est au praticien de faire le choix du matériau, il n'y a pas de matériau idéal, tout dépend de la situation clinique, d'où l'importance de bien connaître les matériaux.* ***FAQ non traitée cette année mais peut-être utile.*** FAQ -- Les restaurations adhésives en question ============================================== - **Qui a mis au point la 1^ère^ résine composite** ? - Bowen, en 1962 - Un matériau qui est constitué d'un méthacrylate avec de la silice traitée à l'aide d'un silane - Association de 2 éléments de nature différentes qui confère au matériau final des propriétés supérieures à l'addition des propriétés des matériaux. - **Quel en est le monomère principal ?** - Bis-GMA, monomère hydrophobe - **Caractéristiques de Bis-GMA ?** - Molécule de haute masse molaire - 2 noyau aromatiques (*rigidité*) - 2 groupements méthacrylates fonctionnels qui permettent la polymérisation (*entourés sur le schéma*) - 2 radicaux hydroxyles (*viscosité des monomères*) - 2 liaisons esters (*hydrolyse potentielle : matériaux qui dans une certaine mesure sont susceptibles d'être dégradés par le milieu aqueux*) - A volume équivalent : on met moins de Bis GMA que TEGDMA donc moins de contraction car moins de liaisons mise en place - **Que doit-on ajouter au Bis-GMA et pourquoi pour pouvoir l'utiliser en tant que matrice résineuse en OC ?** - Un TEG de viscosité comme le TEGDMA, petite molécule aliphatique - S'il n'y a que Bis-GMA : pas cliniquement utilisable car beaucoup trop visqueux. - *Aussi appelé diluant mais c'est un abus de langage / anglicisme* - **Qu'est ce qui assure les propriétés mécaniques et optiques d'une résine composite ?** - Les charges qui sont le plus souvent minérales mais qui peuvent être organo-minérales ou organiques (*prépolymérisées*). On les associe entre elle pour en faire des groupements. - **Qu'est ce qui assure les liens entre matrice et charges ?** - C'est l'agent de couplage, molécule bi-fonctionnelle organophile et minéralophile (*de la famille des trimethoxysilanes*) - **Comment classe-t-on en général les résines composites ?** - Selon le type de charge (*de macrochargé à nanochargé*) - **Comment peut-on rendre une résine fluide ?** - En jouant sur le taux de charges (*charge ↘ = fluidité ↗)* - Selon la proportion des ≠ monomères *(± Bis-GMA, ± TEGDMA, ±UDMA...*) - **Quelle a été l'idée de Buonocore en 1955 ?** - [Le mordançage] : l'idée d'appliquer de l'acide phosphorique à 85% sur l'émail pendant 30 s pour permettre un collage - Résine chémo-polymérisable à l'époque sur du tissus amélaire, si on traite préalablement les tissus à l'acide ortho phosphorique (*ajd ≈ 37%*) - **Qu'a permis cette idée ?** - Augmenter significativement la surface développée de collage (*obtention d'une surface amélaire poreuse sur 10 à 20 μm et dissolution partielle des prismes d'émail*) - **A quoi correspondent ces 2 images ?** (*j'avoue on voit rien du tout mais imagine...*) +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Avant | **Après | | | | mordançage** | mordançage** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ |  | le résultat des | | | | | grains | | | | | diamantés de la | | | | | fraise. | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ - **Comment classe-t-on les systèmes adhésifs ?** - En fonction du nombre d'étapes requises - Selon la façon de gérer la smear layer (*boues dentinaires*) - **Quels sont les intérêts des SAM (*système auto-mordançant*) ?** - Simplifie la manipulation clinique - Diminuer les sensibilités postérieur-opératoires - **Quelles sont les étapes d'utilisation d'un système M&R3 ?** - [Mordançage sélectif] : émail (30s), puis de la dentine (15s) - Rinçage / séchage délicat - Application du primaire en frottant la microbrush dans la cavité (*monomères hydrophiles + solvants*) - Séchage (*suppression des solvants*) - Application de la résine adhésive en frottant la cavité avec la microbrush - Étalement à la soufflette - Photopolymérisation *[Remarque] : en M&R3, le risque de dessiccation est moindre qu'un M&R2 car le primaire d'adhésif est appliqué séparément* - **Quel est le monomère hydrophile retrouvé le plus fréquemment dans les systèmes adhésifs et dans quel matériau le retrouve-t-on ?** - [L'hydroxyéthylméthacrylate (HEMA)] : capable d'aller dans les canalicules qui sont zones humides grâce à du liquide - CVIMAR - **Pourquoi ne procède-t-on pas au mordançage à l'acide orthophosphorique lorsqu'on utilise des SAM ?** - Parce que ce sont les monomères du primaire d'adhésion qui sont acides (*acides plus faibles que H~3~PO~4~*) - **Quels sont les inconvénients des SAM ?** - L'efficacité de ces systèmes sur l'émail est plus discutable - Ils sont plutôt indiqués dans des zones postérieures avec une large plage dentinaire exposée en revanche peu d'émail - **Quel est le phénomène inhérent à la composition des matériaux qui se produit au cours de la photo polymérisation ?** - C'est la contraction volumique de polymérisation liée à l'établissement des liaisons covalentes C-C suite à l'ouverture des liaisons C=C - **Quelle est la problématique découlant de la réaction de la polymérisation ?** - [Quand on polymérise] : contraction du matériau donc potentielle création de hiatus à la marge tissus dentaire /matériaux, donc possible passage de bactéries entrainant le développement de lésions carieuses secondaires. - Ce matériau vivant dans l'eau (*salive,...*) peut connaitre une ré-expansion secondaire. Ce phénomène d'absorption d'eau aurait pu combler les hiatus formés lors de la polymérisation, mais il a été montré qu'il aurait un effet plutôt délétère, ces expansions secondaires n'étant pas superposable géographiquement à la zone contractée. Cela va plutôt endommager le matériau. - De plus il peut y avoir un phénomène de solubilisation, donc une potentielle extraction de substances chimiques/toxiques qui vont s'échapper soit vers la cavité buccale, soit par voie pulpaire... - **Comment les matériaux sont collés aux tissus dentaires, que peut-il se produire ?** - **Qu'est-ce que le facteur de configuration de la cavité ?** - C'est le rapport surfaces collées /surfaces libres (*exemple cavités de classe V à facteur C élevé par opposition à une cavité MOD*) - Plus on a une zone collée importante plus il y aura de contraintes - **Comment peut-on lutter contre l'influence délétère du facteur c ?** - En réalisant des appositions incrémentielles orientées