Diapositive UE 1 sur les traitements antithrombotiques PDF

Les traitements antithrombotiques Pr Stéphane ZUILY / Dr Virginie DUFROST Service de Médecine Vasculaire Centre de compétence régional maladies vasculaires rares Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Artère Veine Désobstruer le vaisseau...

Les traitements antithrombotiques Pr Stéphane ZUILY / Dr Virginie DUFROST Service de Médecine Vasculaire Centre de compétence régional maladies vasculaires rares Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Artère Veine Désobstruer le vaisseau THROMBOLYTIQUES (si risque vital ou organique majeur) Empêcher l’extension, prévenir la ANTI-THROMBOTIQUES récidive Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Thrombose veineuse Thrombose / cavités cardiaques Mécanisme : coagulation via la génération de thrombine VEINES Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Thrombose veineuse Thrombose / cavités cardiaques Mécanisme : coagulation via la thrombine ANTICOAGULANTS VEINES Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Thrombose veineuse (EP / TVP) Thrombose / cavités cardiaques Mécanisme : coagulation via la thrombine ANTICOAGULANTS VEINES Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Angioscanner VEINES Echographie Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Thrombose veineuse Thrombose / cavités cardiaques Mécanisme : coagulation via la thrombine ANTICOAGULANTS VEINES Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? THROMBUS AURICULAIRE Echocardiographie : Fibrillation atriale INTRA-CARDIAQUE Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Thrombose veineuse Thrombose / cavités cardiaques Mécanisme : coagulation via la thrombine ARTERES ≠ Thrombose artérielle (IdM, AVC) Mécanisme : paroi vasculaire / plaquettes (hémostase primaire) Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Thrombose veineuse Thrombose / cavités cardiaques Mécanisme : coagulation via la thrombine ARTERES ≠ Thrombose artérielle (IdM, AVC) Mécanisme : paroi vasculaire / plaquettes (hémostase primaire) INHIBITEURS DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? ARTERES Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? ANTICOAGULANTS VEINES / INTRA-CARDIAQUE INHIBITEURS DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES ARTERES Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Artère Veine Désobstruer le vaisseau Angioplastie (Thrombectomie) (si risque vital ou organique majeur) THROMBOLYTIQUES Empêcher l’extension, prévenir la Antiagrégants Anticoagulants récidive plaquettaires  In fa rc tu s du m yo 10 12 14 0 2 4 6 8 ca rd In e fe ct io ns br AV on C ch iq ue s M ala di BP es di CO ar rh éï Ca qu nc es er pu VI lm H/ on si a ire da et OR Tu L be rc ul os Di ab e Ac èt Le fléau mondial ci es de uc nt ré s de la ro ut e Un constat accablant % Millions de décès Source : OMS, rapport Juin 2011, statistiques 2008  MTEV En Europe, 544 000 évènements TEV chaque année Au USA, 100-300 000 décès chaque année en lien avec un évènement TEV Source : OMS, rapport Juin 2011, statistiques 2008 Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? ANTICOAGULANTS Anticoagulants « classiques » : 2 grandes classes Héparines : HNF / HBPM Antivitamine K Fondaparinux (AVK) Voie injectable Voie orale Inhibiteur de certains facteurs de la Inhibiteur de la synthèse de coagulation (IIa et Xa) certains facteurs Action rapide Délai action long Demi-vie courte Demi-vie longue Neutralisation possible Neutralisation possible  Coagulation : génération de la thrombine VII Voie intrinsèque Voie extrinsèque FT VIIa IX IXa IXa- VIIIa/t X Xa Xa-Va/t II IIa Coagulation : génération de la thrombine VII FT VIIa IX IXa IXa- VIIIa/t X Xa Xa-Va/t Héparines II IIa Coagulation : génération de la thrombine VII FT VIIa IX IXa IXa- VIIIa/t X Xa fondaparinux Xa-Va/t II IIa Coagulation : génération de la thrombine VII FT VIIa IX IXa IXa- Anti-vitamine K VIIIa/t = AVK X Xa Xa-Va/t II IIa Anticoagulants « classiques » : 2 grandes classes Héparines : HNF / HBPM Antivitamine K Fondaparinux (AVK) Voie injectable Voie orale Inhibiteur de certains facteurs de la Inhibiteur de la synthèse de coagulation (IIa et Xa) certains facteurs Action rapide Délai action long Demi-vie courte Demi-vie longue Neutralisation possible Neutralisation possible  Héparines / Fondaparinux : indications Indications Prévention primaire de la thrombose veineuse (EP ou TVP) Chirurgie / médecine Prévention secondaire de la thrombose veineuse (EP ou TVP) Phase aiguë Phase aiguë de syndrome coronaire aigu  Héparines Héparine non fractionnée = HNF sous cutanée ou IV posologie adaptée au poids surveillance : Héparinémie anti-Xa > TCA Héparine de bas poids moléculaire = HBPM sous cutanée posologie adaptée au poids /!\ F° rénale surveillance : anti-Xa  Fondaparinux Fondaparinux 1 injection sous cutanée/j posologie adaptée au poids Héparines : tolérance Antidote : protamine  Héparines : Surveillance de la tolérance Risque de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) New Engl J Med 1996;335:715  Héparines : Surveillance de la tolérance Risque de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) (CEC) pontage aorto-coronaire 400 350 300 250 NP (G/L) 200 TAP(+) 150 Elisa (+) 100 50 0 hémof ov nv nv nv éc éc éc éc éc éc éc éc éc éc éc éc éc éc éc -n -d -d -d -d -d -d -d -d -d -d -d -d -d -d -d -ja -ja -ja dates 30 02 04 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 01 03 05 HNF HBPM danaparoïde  Héparines : Surveillance de la tolérance Risque de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) Surveillance plaquettaire +++ New Engl J Med 1996;335:715  Fondaparinux : Surveillance de la tolérance Pas de risque de TIH Attention au risque hémorragique Anticoagulants « classiques » : 2 grandes classes Héparines : HNF / HBPM Antivitamine K Fondaparinux (AVK) Voie injectable Voie orale Inhibiteur de certains facteurs de la Inhibiteur de la synthèse de coagulation (IIa et Xa) certains facteurs Action rapide Délai action long Demi-vie courte Demi-vie longue Neutralisation possible Neutralisation possible  Antivitamines K Indications En relais des héparines / fondaparinux suite à un épisode de thrombose veineuse Thrombus des cavités cardiaques / fibrillation atriale Prothèses valvulaires cardiaques  Antivitamines K Maniement 1 seule prise orale le soir Ajustement des doses : dosage sanguin INR Surveillance biologique Interactions médicamenteuses (AINS, antibiotiques…) Information / éducation thérapeutique  Antivitamines K warfarine COUMADINE ® cpr sécables à 5 et 2 mg fluindione PREVISCAN ® cpr quadrisécables (20mg) acénocoumarol SINTROM ® cpr quadrisécables 4 mg MINISINTROM ® cpr non sécables 1 mg  Surveillance efficacité / tolérance Surveillance biologique INR : dosage sanguin : cible habituelle entre 2 et 3 Tolérance Risque hémorragique Antidote : vitamine K orale ou IV « Nouveaux » anticoagulants Voie injectable Voie orale Dabigatran (Pradaxa®) Fondaparinux (Arixtra®) Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®)  « Nouveaux » anticoagulants Voie injectable Voie orale Dabigatran (Pradaxa®) Fondaparinux (Arixtra®) Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®) Anti-thrombine direct « Nouveaux » anticoagulants Voie injectable Voie orale Dabigatran (Pradaxa®) Fondaparinux (Arixtra®) Rivaroxaban (Xarelto®) Anti-Xa Apixaban (Eliquis®)  « Nouveaux » anticoagulants Indications Prévention primaire de la thrombose veineuse Prévention secondaire de la thrombose veineuse Thrombose cavités cardiaques / FA  « Nouveaux » anticoagulants Intérêts Pas de surveillance biologique Prise orale Délai d’action rapide Pas de risque de TIH Mais … attention Au risque hémorragique Aux intéractions médicamenteuses « Nouveaux » anticoagulants Voie injectable Voie orale Idrabiotaparinux Dabigatran (Pradaxa®) UTILISATION EN Fondaparinux (Arixtra®) Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis ) ® PRATIQUE ?  Dosages Dabigatran Rivaroxaban Apixaban (Pradaxa®) (Xarelto®) (Eliquis®) Orthopédie Délai : 1 à 4h Délai : 6 à 8h Délai : 12 à 24h Durée : PTG 6-10j Durée : PTG 10-14j Durée : PTG 10-14j PTH 28-35j PTH 31-39j PTH 31-39j 110mgx2 10mgx1 2.5mgx2 75 mgx2 (âgé, médics) 1 prise 2 prises matin 2 Prises soir TVP/EP 150mgx2 6 mois (2 prises) 15mgx2 21j (2 prises) 10mgx2 7j (2 prises) matin soir matin soir puis 5mgx2 6 mois puis 20mg 6 mois matin soir FA 150mgx2 (2 prises) 20 mg (1 prise) 5mgx2 (2 prises) 110mgx2 (âgé, vérapamil) 15mg (Cl 30 à 50) matin soir matin soir  Dosages Dabigatran Rivaroxaban Apixaban (Pradaxa®) (Xarelto®) (Eliquis®) Orthopédie Délai : 1 à 4h Délai : 6 à 8h Délai : 12 à 24h Durée : PTG 6-10j Durée : PTG 10-14j Durée : PTG 10-14j PTH 28-35j PTH 31-39j PTH 31-39j 110mgx2 10mgx1 2.5mgx2 Simplicité1apparente 75 mgx2 (âgé, médics) prise ! 2 prises matin 1 Prise soir TVP/EP 150mgx2 6 mois (2 prises) 15mgx2 21j (2 prises) 10mgx2 7j (2 prises) matin soir matin soir puis 5mgx2 6 mois soir puis 20mg 6 mois matin soir FA 150mgx2 (2 prises) 20 mg (1 prise) 5mgx2 (2 prises) 110mgx2 (âgé, vérapamil) 15mg (Cl 30 à 50) matin soir matin soir Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) http://societechirorale.com/documents/Recommandations/recommandations _festion_peri_operatoire_2015_court.pdf Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) Evaluation du risque hémorragique ➜ ressort du chirurgien dentiste Evaluation du risque thrombotique ➜ ressort du médecin prescripteur Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) Evaluation du risque hémorragique ➜ ressort du chirurgien dentiste Interrogatoire médicale Examen clinique pré-opératoire Type de geste prévu Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) Evaluation du risque hémorragique ➜ ressort du chirurgien dentiste Interrogatoire médicale Examen clinique pré-opératoire Type de geste prévu Sans risque hémorragique Faible risque hémorragique Haut risque hémorragique Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) Evaluation du risque hémorragique ➜ ressort du chirurgien dentiste Interrogatoire médicale Examen clinique pré-opératoire Type de geste prévu Sans risque hémorragique Faible risque hémorragique Haut risque hémorragique Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) Quelques règles… Pas d’arrêt systématique du traitement avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire Poursuite du traitement recommandée si interventions de chirurgie orale de faible risque hémorragique Sauf si risque médical associé En ville Sous réserve de la coopération du patient Proximité d’une structure hospitalière (< 50km ou 1h) ou cabinet de chirurgie dentaire capable de le prendre très rapidement en charge Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) Quelques règles… Techniques d’hémostase locale indispensables et systématiquement associées Limiter le risque hémorragique ➜ interventions le matin et début de semaine Continuité de soins ➜ contact d’un praticien compétent dans gestion des complications Réseau de soins Service hospitalier d’odontologie, chirurgie orale, stomatologie Astreinte de chirurgie maxillo-faciale Risque hémorragique élevé ➜ Contact du médecin prescripteur de l’antithrombotique indispensable ! Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) Quelques règles sous AVK Valeur de l’INR doit être stable et inférieure à 4 Bilan biologique donnant au moins la valeur de l’INR réalisé dans les 24 heures avant l’intervention chirurgicale Contrôle de la douleur sous AVK : Paracétamol, dérivés opiacés autorisés Contre indication de l’aspirine et AINS ➜ Risque hémorragique ! Anti-infectieux sous AVK : Augmentation possible de l’INR sous Amoxiciline (+ Ac. Clav.), clindamycine, métronidazole, macrolides ➜ Contrôle INR ! Antibioprophylaxie ne modifie par INR Modalités de prise en charge d’un patient traité par antithrombotiques en chirurgie bucco-dentaire (2015) Quelques règles sous AOD Pas de tests prédictifs du risque hémorragique sous AOD Contrôle de la douleur sous AOD : Paracétamol, dérivés opiacés autorisés Eviter l’aspirine et AINS ➜ Risque hémorragique ! Anti-infectieux sous AOD : Eviter la prescription de clarithromycine Eviter les antifongiques azolés (kétoconazole…) Modalités de prise en charge d’un patient traité par AVK en chirurgie bucco-dentaire Modalités de prise en charge d’un patient traité par AVK en chirurgie bucco-dentaire Modalités de prise en charge d’un patient traité par AVK en chirurgie bucco-dentaire Antithrombotiques : Pour quoi faire ??? Thrombose veineuse Thrombose / cavités cardiaques Mécanisme : coagulation via la thrombine ≠ Thrombose artérielle (IdM, AVC) Mécanisme : paroi vasculaire / plaquettes (hémostase primaire) INHIBITEURS DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES  Fonction plaquettaire plaquettes circulantes plaquettes activées Thrombus  Fonction plaquettaire plaquettes circulantes plaquettes activées Thrombus  Fonction plaquettaire plaquettes circulantes plaquettes activées Thrombus Clopidogrel (Plavix®) Prasugrel (Efient®) Ticagrelor (Brilique®) Ticlopidine (Ticlid®) Aspirine (Aspegic®, abciximab (Réopro®) Kardegic®) eptifibatide (Intégrilin®) tirofiban (Agrastat®) Utilisation IV intra- hospitalière  Types d’antiplaquettaires Aspirine (Aspegic®, Kardegic®) COX Clopidogrel (Plavix®) Prasugrel (Efient®) ADP Ticagrelor (Brilique®) Ticlopidine (Ticlid®)  Indications ? AVC Athérothrombose IDM Coronaire Cérébrovasculaire AOMI Périphérique  Indications ? Prévention primaire : patient à risque Aspirine 75 mg/j Plavix 75 mg/j Prévention secondaire Après AVC / AIT / angor stable / AOMI Après IDM / stent (bithérapie)  Effets secondaires principaux Hémorragies Intra-craniènnes : 12 / 10 000 à 3 ans Digestives : 2 à 10 / 10 000 à 1 an Allergies  Surveillance biologique Efficacité : aucune Tolérance : aucune  Antidote Aucun Transfusion plaquettaire… Aspirine et x-grel = inhibiteurs irreversibles Inhibiteurs des fonctions plaquettaires Per os / IV Aspirine / clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor Athérothrombose (IdM, AVC, AOMI…) Surveillance biologique : aucune en routine Attention : allergies, hémorragies Absence d’antidote Site d’aide à la gestion des antithrombotiques http://www.thromboclic.fr Site d’aide à la gestion des antithrombotiques http://www.thromboclic.fr Site d’aide à la gestion des antithrombotiques http://www.thromboclic.fr Site d’aide à la gestion des antithrombotiques http://www.thromboclic.fr Site d’aide à la gestion des antithrombotiques http://www.thromboclic.fr Site d’aide à la gestion des antithrombotiques http://www.thromboclic.fr Site d’aide à la gestion des antithrombotiques http://www.thromboclic.fr  Conclusions Choix de l’antithrombotique : dépend de l’indication (veines ou artères) Anticoagulants ou inhibiteurs des fonctions plaquettaires Maniements différents (IV / SC / PO) Adaptation pour chaque patient Surveillance biologique ou non Complications : spécifique / générale = hémorragie Recommandations nationales +++ Ne pas hésiter à contacter le médecin prescripteur ! Merci de votre attention [email protected]