Bases pharmacologiques des traitements anti-agrégants, anti-coagulants, PDF

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2 – 2024/2025 Enseignant : Stéphane Bouchet Date : 12/09/2024 Ronéistes :...

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2 – 2024/2025 Enseignant : Stéphane Bouchet Date : 12/09/2024 Ronéistes : Horaire : e- learning – AYACHINE Chaïma ([email protected]) – BRAZ Ombeline ([email protected]) UE : Tissu sanguin — Hémostase Bases pharmacologiques des traitements anti-agrégants, anti- coagulants, antithrombotiques et antihémorragique. Les ronéos sont des retranscriptions des cours donnés en amphithéâtre et peuvent être sujets à l’interprétation des ronéistes. La référence reste le cours sur Formatoile. Sommaire I. Introduction....................................................................................................................................... 3 A) Généralités.................................................................................................................................. 3 B) Iatrogénie médicamenteuse.........................................................................................................3 1. Iatrogénie des anticoagulants.................................................................................................. 3 2. Iatrogénie des AVK.................................................................................................................4 C) Hémostase...................................................................................................................................4 II. Physiopathologie de l’agrégation plaquettaire.................................................................................5 A) Étapes de l’hémostase primaire..................................................................................................5 III. Classe des médicaments antiagrégants........................................................................................... 6 A) Généralités.................................................................................................................................. 6 1. Contre-indications................................................................................................................... 6 2. Effets indésirables................................................................................................................... 7 3. Interactions médicamenteuses.................................................................................................7 B) Les inhibiteurs de COX..............................................................................................................7 1. L’aspirine.................................................................................................................................8 2. Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS).................................................................9 C) Les inhibiteurs de la voie de l’ADP............................................................................................9 D) Les inhibiteurs de la voie Gp IIb-IIIa....................................................................................... 11 IV. Physiopathologie de la coagulation.............................................................................................. 12 V. Classification des anticoagulants................................................................................................... 13 A) Les héparines............................................................................................................................ 14 1. Mode d’action.......................................................................................................................14 2. Pharmacocinétique............................................................................................................... 14 CDBX 2024-2025 © 1/25  3. Différences entre héparine standard et HBPM......................................................................15 4. Indications............................................................................................................................. 16 5. Interactions médicamenteuses...............................................................................................17 6. Effets indésirables................................................................................................................. 17 7. Contre-indications................................................................................................................. 17 8. Suivi biologique.................................................................................................................... 18 9. Les nouvelles héparines : les héparinoïdes........................................................................... 18 B) Les hirudines.............................................................................................................................18 1. Utilisation des sangsues en chirurgie....................................................................................18 2. Molécules anti-thrombine.....................................................................................................18 3. Indications............................................................................................................................. 19 4. Effets indésirables................................................................................................................. 19 5. Avantages des inhibiteurs directs de la thrombine................................................................19 C) Les anticoagulants oraux directs (ACOD)................................................................................19 1. Les inhibiteurs directs de IIa : le suffixe DCI en -gtran (Dabigatran)..................................19 2. Les inhibiteurs direct de Xa : suffixe DCI en -Xaban...........................................................20 D) Les antivitamines-K (AVK)......................................................................................................21 1. AVK Mode d’action............................................................................................................. 21 2. AVK : Pharmacocinétique.................................................................................................... 22 3. Indications........................................................................................................................... 22 4. Contre-indication.................................................................................................................. 22 5. Effet indésirable....................................................................................................................22 6. Interaction médicamenteuse.................................................................................................23 7. AVK : précautions d’emploi.................................................................................................23 8. Modalités de relais héparine/AVK.......................................................................................23 E) Surveillance biologique des anticoagulants.............................................................................24 VI. CLASSE DES MEDICAMENTS THOMBOLYTIQUES..........................................................24 VII. CONCLUSION..........................................................................................................................25 CDBX 2024-2025 © 2/25 I. INTRODUCTION A) Généralités L’objectif principal de l’intervention des médicaments sur l’hémostase est de traiter ou de prévenir la formation de thromboses. Ces thromboses peuvent être artérielles (AVC, des infarctus du myocarde, ou des crises d’angor), ou veineuses (telles que les phlébites ou les embolies pulmonaires, généralement favorisées par l’immobilisation ou la chirurgie). Le problème avec ces médicaments réside dans le risque de complications, notamment un risque hémorragique, qui entraîne environ 17 000 hospitalisations par an. Pour cette raison, un suivi biologique des patients est indispensable, et sera abordé à la fin de ce cours. B) Iatrogénie médicamenteuse 1. Iatrogénie des anticoagulants Lorsqu’on analyse la problématique de l’iatrogénie médicamenteuse, on constate qu’elle entraîne environ un million de journées d’hospitalisation, plus de 120 000 cas d’hospitalisations annuelles, un coût avoisinant les 300 millions d’euros, et qu’elle est responsable d’environ 13 000 décès avérés. Les anticoagulants de type AVK (antivitamine K) sont les principaux contributeurs de ces accidents iatrogènes. En conséquence, un comité de surveillance de l’iatrogénie médicamenteuse a été mis en place au sein de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM). Comme souvent, nous devons évaluer la balance bénéfice-risque, avec d’un côté l’efficacité du traitement et la prévention du risque thrombotique, et de l’autre, la nécessité de réduire le risque hémorragique. Ce problème constitue un véritable enjeu de santé publique, en raison de la surmortalité et de la gravité des séquelles fonctionnelles liées à ces événements. De plus, le nombre de personne touchées ne cesse d’augmenter, car la population concernée est fragile, vieillissante, et en constante croissance. CDBX 2024-2025 © 3/25  2. Iatrogénie des AVK En ce qui concerne spécifiquement les AVK, environ 600 000 personnes en France sont traitées par ces médicaments. Les AVK représentent la première cause d’iatrogénie médicamenteuse, avec plus de 17 000 hospitalisations et près de 5 000 décès par an, soit un nombre supérieur à celui des décès liés aux accidents de la route. Une autre problématique réside dans le fait que ces traitements concernent majoritairement une population âgée, or le vieillissement général de la population entraînera inévitablement une augmentation de l’incidence des maladies thrombo- emboliques. C) Hémostase Lorsqu’une lésion vasculaire survient, la première réaction est l’agrégation plaquettaire, qui aboutit rapidement à la formation d’un clou plaquettaire. Ce dernier peut stopper le saignement, mais pour une efficacité à long terme, il doit être renforcé par de la fibrine. C’est dans ce réseau de fibrine que les hématies se retrouvent piégées. L’étape finale du processus consiste en la coagulation du sang, par la transformation du CDBX 2024-2025 © 4/25 fibrinogène en fibrine insoluble. Il est important de noter que, à chaque étape de la coagulation, une protéine, appelée proenzyme ou facteur de coagulation, subit une protéolyse limitée, ce qui la transforme en enzyme active, en une protéase. Le prof commence à aborder l’hémostase primaire, car c’est à ce niveau que les antiagrégants plaquettaires exercent leur action. II. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’AGRÉGATION PLAQUETTAIRE A) Étapes de l’hémostase primaire L'endothélium vasculaire est constitué d'une fine couche de cellules. Lorsqu'une lésion survient à ce niveau, divers facteurs, notamment le facteur de von Willebrand (vWF) et le collagène, sont libérés. Ces éléments activent les plaquettes, initiant ainsi le processus d'hémostase. Une fois les plaquettes fixées sur le site de la lésion, elles commencent à former le clou plaquettaire et s'activent. Cette activation déclenche la sécrétion de diverses substances, principalement du Thromboxane A2 (TXA2), de l'adénosine diphosphate (ADP) et de la sérotonine. Ces substances favorisent le recrutement d'autres plaquettes, qui vont s'agréger grâce à des ponts de fibrinogène-fibrine entre les récepteurs Gp IIb-IIIa présents sur ces plaquettes. CDBX 2024-2025 © 5/25 III. CLASSE DES MÉDICAMENTS ANTIAGRÉGANTS A) Généralités Les antiagrégants plaquettaires se divisent en trois grandes classes : 1. Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase plaquettaire Cette classe comprend principalement l'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). 2. Inhibiteurs de la voie de l'ADP Exemples : la persantine, ainsi que les inhibiteurs du récepteur P2Y12, comme le clopidogrel. 3. Inhibiteurs des récepteurs Gp IIb-IIIa Cette classe regroupe des médicaments injectables, notamment des anticorps monoclonaux tels que l’abciximab. En ce qui concerne les différentes formes : Formes orales : Utilisées principalement en prévention des accidents ischémiques cérébraux ou myocardiques liés à l’athérosclérose, ou après un infarctus du myocarde, dans le cadre d'un angor stable ou instable. Formes injectables : Principalement réservées au traitement aigu, notamment pour les infarctus du myocarde ou l’angor instable. 1. Contre-indications Toutes les molécules citées plus haut, ne sont pas superposables. Ainsi certaines vont avoir des indications spécifiques : Aspirine : Utilisée pour réduire le risque d'occlusion des greffons après un pontage. Clopidogrel : Indiqué dans le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et la prévention des thromboses sur stent, en association avec l’AAS (AAS = acide acétylsalicylique). Prasugrel : Prescrit dans la prévention des événements athérothrombotiques après un syndrome coronarien aigu (SCA) traité par intervention coronarienne percutanée (ICP). Ticagrelor : Indiqué dans les mêmes cas que le prasugrel, ainsi que pour la prévention des événements athérothrombotiques après un pontage aorto-coronarien (PAC). *Contre-indications générales L'utilisation de ces médicaments est contre-indiquée en cas de lésion hémorragique active. De manière plus spécifique, on évitera ces médicaments dans les cas suivants : Ulcères en cours CDBX 2024-2025 © 6/25  AVC en cours Thrombopénie actuelle ou antécédents de thrombopénie En ce qui concerne les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase de type 1 (COX-1), ils sont à éviter chez les enfants de moins de 15 ans et sont formellement contre-indiqués durant le troisième trimestre de grossesse. 2. Effets indésirables Les médicaments antiagrégants plaquettaires peuvent entraîner divers effets indésirables, dont : Pour les inhibiteurs de la COX-1 : gastralgies et troubles digestifs. Risque hémorragique : Ce risque augmente avec la puissance du médicament. Thrombopénie et troubles hématologiques : La réduction du nombre de plaquettes sanguines et d'autres troubles liés à la formation des cellules sanguines peuvent survenir. 3. Interactions médicamenteuses Il n'existe pas d'interactions médicamenteuses formellement contre-indiquées avec les antiagrégants plaquettaires. Cependant, leur utilisation nécessite une surveillance accrue lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments influençant l'hémostase, car cela peut entraîner une majoration du risque hémorragique. B) Les inhibiteurs de COX Le mécanisme de recrutement des plaquettes repose sur l'activation de la cyclo- oxygénase de type 1 (COX-1), qui permet la synthèse du thromboxane A2 (TXA2). Il existe également une cyclo-oxygénase de type 2 (COX-2), une enzyme plus ubiquitaire, présente notamment au niveau de l'endothélium, et impliquée dans les phénomènes inflammatoires. La COX-2 produit notamment la prostacycline (PGI2), qui possède des propriétés antiagrégantes. Ainsi, une balance s'établit entre le TXA2, pro-agrégant, et la PGI2, antiagrégante. Lorsque l'aspirine est administrée, elle se fixe de manière IRRÉVERSIBLE (le prof insiste +++) sur les deux types de cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2). Étant donné que les plaquettes sont dépourvues de noyau, elles ne peuvent pas produire de nouvelles cyclo-oxygénases. Contrairement aux cellules endothéliales, capables de régénérer la COX-2, ce qui permet à l'action antiagrégante de l'aspirine d'être amplifiée par la production continue de PGI2. L'inhibition irréversible de la COX-1 dure pendant toute la durée de vie des plaquettes, soit environ 7 à 8 jours. CDBX 2024-2025 © 7/25  1. L’aspirine L'aspirine est le médicament le plus couramment utilisé dans cette indication. Son mécanisme d'action repose sur l'inhibition irréversible de la COX-1 par acétylation. Contrairement à la COX-2, qui est régénérée par les cellules endothéliales grâce à leur noyau, la COX-1 des plaquettes ne peut être renouvelée, car les plaquettes sont dépourvues de noyau. L'aspirine est efficace à faible posologie (75 à 325 mg/j), alors qu'il faut une dose d'au moins 3 grammes pour obtenir un effet antalgique et anti- inflammatoire. Il est important de prendre en compte non seulement l'aspirine (acide acétylsalicylique), mais aussi son métabolite actif, l'acide salicylique. En raison de l'inhibition irréversible qu'ils provoquent, l'effet de ces deux composés perdure pendant plus de 5 jours. *Pharmacocinétique L'aspirine est administrée par voie orale, une méthode adaptée pour ce type de traitement. Toutefois, elle subit un métabolisme important, ce qui se traduit par une demi- vie courte d'environ 20 minutes pour l'aspirine elle-même, et légèrement plus longue pour son métabolite, l'acide salicylique, avec une demi-vie de 2 à 4 heures. Il est également à noter que l'aspirine présente une forte liaison aux protéines plasmatiques, ce qui peut entraîner des interactions médicamenteuses. *Effets indésirables Comme la plupart des médicaments de cette classe, l'aspirine peut provoquer des saignements et des troubles digestifs, notamment des gastralgies. CDBX 2024-2025 © 8/25  2. Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont également des inhibiteurs de la COX-1, mais ils sont relativement peu utilisés dans cette indication, à l'exception du Flurbiprofène, qui peut être prescrit temporairement en cas de contre-indication à l'aspirine. *Différences avec l'aspirine : Inhibition réversible de la COX-1 : Contrairement à l'aspirine, les AINS exercent une inhibition réversible de la COX-1. ⮕ Cela implique une durée d'effet plus courte, généralement inférieure à 12 heures. Utilisation lors d'interventions programmées : L'inhibition réversible permet l'utilisation des AINS dans des situations où une intervention chirurgicale est programmée, car l'effet disparaît plus rapidement. *Pharmacocinétique : Administration orale : Comme l'aspirine, les AINS sont pris par voie orale, 1 à 2 fois par jour à faible dose. Absorption : En plus de la voie orale, ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou même sous forme de gels cutanés. *Risque hémorragique : /!\ Important : TOUS les AINS augmentent le risque de saignement, quelle que soit leur forme d'administration (orale, intraveineuse ou cutanée) (Le prof insiste +++) C) Les inhibiteurs de la voie de l’ADP Il existe deux approches principales pour inhiber la voie de l'ADP. La première consiste à empêcher la formation d'ADP, comme le fait le dipyridamole. La seconde approche est d'inhiber directement le récepteur de l’ADP, ce qui est réalisé par des CDBX 2024-2025 © 9/25 médicaments tels que la ticlodipine, le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor. *Le clopidogrel (Plavix) Il est l'un des médicaments les plus anciens et les plus puissants en tant qu'inhibiteur de la voie de l'ADP. Il agit comme un antagoniste spécifique de l'ADP, se fixant sur le récepteur P2Y12 par l'intermédiaire de son métabolite, qui est très réactif. Cela entraîne une inhibition irréversible de l'agrégation plaquettaire. → Pharmacocinétique, le clopidogrel est une « prodrogue », ce qui signifie qu’il doit être métabolisé pour devenir actif. C’est ce métabolite qui vient bloquer le récepteur P2Y12. Cette nécessité d'activation entraîne des interactions médicamenteuses importantes, notamment avec les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), comme l'oméprazole, ainsi qu’avec des inhibiteurs ou des inducteurs enzymatiques, qui peuvent altérer l'efficacité ou la toxicité du médicament. → Les effets indésirables comprennent un risque accru d’hémorragie. → Contre indication : Le clopidogrel est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère, car son métabolisme (nécessaire en tant que prodrogue) a lieu dans le foie. *Le prasugrel (Effient) Il a un mode d’action similaire à celui du clopidogrel. Il agit comme un antagoniste de l'ADP en se fixant sur le récepteur P2Y12, avec également une inhibition irréversible de l'agrégation plaquettaire. Il est généralement prescrit en association avec de l'aspirine. → ses effets indésirables sont plus puissants, avec un risque hémorragique plus élevé que celui du clopidogrel. → Contre indications : Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère et d’antécédents d'AVC. *Le ticagrelor (Brilique) Contrairement au clopidogrel et au prasugrel, il provoque une inhibition réversible de l'agrégation plaquettaire, tout en agissant toujours comme un antagoniste spécifique de l'ADP (P2Y12). Son efficacité sur l'inhibition plaquettaire est comparable à celle du prasugrel, mais son avantage réside dans le fait que son effet disparaît en 24 à 72 heures en cas de saignement, grâce à la nature réversible de la liaison. *La ticlopidine et le dipyridamole Ces deux molécules sont aujourd'hui très peu utilisées. La ticlopidine agit en inhibant la liaison de l'ADP à son récepteur. Le dipyridamole quand à lui, inhibe la production d'ADP. Malgré leur efficacité dans l'inhibition de l'agrégation plaquettaire, elles ont été progressivement remplacées par d'autres médicaments. La ticlopidine a été largement abandonnée en raison de ses nombreux effets indésirables graves, tels que la neutropénie et des agranulocytoses sévères. Le dipyridamole, quant à lui, est associé à des effets secondaires tels que l’hypotension et des rougeurs faciales (flushs). Il est désormais principalement utilisé en milieu IV, dans des contextes spécialisés. CDBX 2024-2025 © 10/25  D) Les inhibiteurs de la voie Gp IIb-IIIa Ces médicaments sont administrés uniquement par voie intraveineuse. Normalement, les plaquettes activées forment des ponts de fibrine entre les récepteurs GP IIb/IIIa. Cependant, en présence de certains médicaments, ce processus est inhibé. Abciximab : Un anticorps monoclonal qui se fixe sur les récepteurs GP IIb/IIIa des plaquettes. Même si celles-ci continuent à sécréter du TXA2 (signal d'agrégation), elles ne peuvent plus former de ponts de fibrine à cause de l’occupation des récepteurs par l’abciximab, empêchant ainsi la formation du thrombus. Eptifibatide et Tirofiban : → Eptifibatide : Un petit peptide proche de la barborine, extraite du venin du serpent à sonnette pygmée du sud-est des États-Unis. → Tirofiban : D’origine synthétique, il est basé sur une molécule trouvée dans le venin de la vipère des pyramides. Ces deux molécules, bien que structurellement différentes de l’abciximab, ont le même mode d’action : elles bloquent les récepteurs GP IIb/IIIa. *Mode d’administration et utilisation Administration intraveineuse, utilisée lors d’interventions coronariennes percutanées, telles que l'angioplastie. Durée de traitement : 12 à 24 heures, maximum 72 heures. Toujours en association avec de l’aspirine ou de l’héparine. *Effets indésirables Fort risque hémorragique, notamment avec la thrombopénie. CDBX 2024-2025 © 11/25 Résumé des antiagrégants plaquettaires Utilisation : En prévention secondaire des complications thromboemboliques artérielles (AVC, IDM, syndrome coronarien aigu). Risques hémorragiques : Plus le médicament est puissant, plus le risque hémorragique est élevé. Cependant, il n'y a pas de surveillance biologique requise, car ces médicaments agissent directement sur les plaquettes. Association d'antiagrégants : En cas de risque thrombotique majeur (ex. syndrome coronarien aigu), il est recommandé d'associer deux antiagrégants plaquettaires avec des mécanismes d’action différents pendant 3 à 6 mois, suivi d’une monothérapie : o Aspirine + Ticagrelor o Aspirine + Clopidogrel o Aspirine + Prasugrel Attention: Les deux dernières molécules nécessitent une vigilance particulière en raison des risques d’interactions médicamenteuses. Situations à risque : Le traitement dépend de la sensibilité individuelle à la molécule et de la présence de lésions organiques susceptibles de saigner ou de troubles de l’hémostase, qui peuvent augmenter le risque hémorragique, notamment s'ils sont associés à d'autres médicaments agissant sur ce processus. IV. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA COAGULATION La coagulation intervient après l’agrégation plaquettaire. Pour agir sur cette phase, on utilise des anticoagulants. CDBX 2024-2025 © 12/25 Rappel du processus de coagulation : 1. Après une lésion vasculaire, le clou plaquettaire est formé. 2. L'hémostase secondaire débute alors, principalement par la voie extrinsèque, avec l’activation de puissants facteurs comme le facteur X, qui se transforme en facteur Xa. 3. Ce facteur Xa active la prothrombine en thrombine. 4. La thrombine convertit partiellement le fibrinogène en fibrine liée, bloquant ainsi la lésion vasculaire. 5. En parallèle, la voie intrinsèque (voie d'amplification) fait intervenir les facteurs XI et IX pour aboutir également au facteur Xa. V. CLASSIFICATION DES ANTICOAGULANTS Les anticoagulants se répartissent en trois grandes classes : Héparines et Anti-facteur Xa Ces molécules inhibent l'action du facteur Xa et sont couramment utilisées dans la prévention et le traitement des thromboses. Anticoagulants oraux directs (AOD) Ils agissent directement en inhibant des enzymes spécifiques du processus de coagulation, comme la thrombine ou le facteur Xa. Antivitamines K (AVK) Ces médicaments inhibent la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K (facteurs II, VII, IX, et X), perturbant ainsi la formation du caillot. CDBX 2024-2025 © 13/25  A) Les héparines 1. Mode d’action Le mode d’action des héparines repose sur l’inhibition du facteur Xa et de la thrombine (IIa), via leur fixation à l’antithrombine (AT). Il existe deux types d’héparine : 1. L’héparine standard ou non fractionnée (HNF), qui se lie à l’antithrombine et inactive plusieurs enzymes intervenant dans la coagulation, notamment les facteurs Xa et IIa. La présence d’héparine standard dans le sang entraîne un allongement du temps de coagulation du plasma, évalué par le TCA. 2. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), dont la séquence est plus courte et qui ne peuvent pas se lier simultanément à l’AT III et à la thrombine. Elles ont une action privilégiée sur le facteur Xa. L’héparine se lie spécifiquement à l’AT III, agissant comme un catalyseur, ce qui entraîne un changement de conformation de l’AT III, rendant ainsi le site réactif plus accessible à la protéase. Elle permet ainsi la fixation à la fois sur le facteur Xa et sur la thrombine. En revanche, les HBPM, qui comptent moins de 18 monosaccharides, ne catalysent pas l’inhibition de la thrombine par l’AT, concentrant leur action sur le facteur Xa. 2. Pharmacocinétique Les héparines sont obtenues à partir d’animaux, notamment de l’intestin de porc. Étant des molécules préformées, elles ne peuvent être administrées que par injection, soit sous-cutanée, soit intraveineuse, car par voie orale, elles seraient dégradées. L’héparine sodique, administrée par voie intraveineuse (IV), a une demi-vie courte, nécessitant des injections toutes les 2 heures ou une perfusion continue. Son principal avantage est une action anticoagulante immédiate. L’héparine calcique (Calciparine) est administrée par voie sous-cutanée (SC), avec une injection toutes les 8 à 12 heures, permettant un traitement à domicile. Les HBPM sont administrées en 1 à 2 injections par jour, en fonction de l’indication. Elles sont éliminées par les reins et peuvent également être administrées à domicile. CDBX 2024-2025 © 14/25  3. Différences entre héparine standard et HBPM Le document de gauche montre la différence de taille entre les HNF et les HBPM. En moyenne, les HNF ont un poids moléculaire de 15 000 Da contre 5 000 Da pour les HBPM. Cependant, les HBPM sont en réalité un mélange de molécules de tailles variées, ce qui leur confère des propriétés physico-chimiques différentes et des rapports anti-Xa et anti-IIa distincts. Elles ne doivent donc pas être considérées comme substituables entre elles. Concernant le rapport anti-Xa : HNF : rapport 1, c’est-à-dire autant d’anti-Xa que d’anti-IIa. Enoxaparine : rapport de 4,1, avec une prédominance d’anti-Xa. Tinzaparine : rapport d’environ 2. Il y a aussi une différence dans la libération du facteur vWF entre les HNF, Enoxaparine et Daltéparine. Le but commun des héparines, qu’elles soient standard ou à bas poids moléculaire, est de prévenir les complications thrombo-emboliques veineuses et artérielles, que ce soit à doses curatives ou préventives. On utilise les héparines lorsque l’on a besoin d’une anti-coagulation immédiate ou lorsqu’il est nécessaire de remplacer un autre anticoagulant, comme lors d’une coloscopie par exemple, afin d’éviter les problèmes de coagulation et d’hémorragie. CDBX 2024-2025 © 15/25  Ce tableau illustre les différences entre héparine standard et HBPM. *Pour l’héparine standard : Elle se lie à l’AT, avec une action à la fois anti-Xa et anti-IIa. Elle a une action brève et rapide. En intraveineuse, sa demi-vie est de 30 minutes, tandis qu’en sous-cutané, elle est de 2 à 4 heures. Elle est éliminée par le système réticulo-endothélial. Elle ne traverse pas la barrière fœto-placentaire, ce qui permet son utilisation chez la femme enceinte. *Pour les HBPM : Elles se fixent à l’AT mais ne peuvent se lier à la fois au facteur Xa et à la thrombine (IIa). Leur action est principalement anti-Xa. Leur demi-vie est de 4 à 6 heures, nécessitant 1 à 2 injections par jour. Elles sont éliminées par les reins. Elles ne traversent pas non plus la barrière fœto-placentaire. 4. Indications Les héparines sodiques ou calciques sont utilisées dans les thromboses artérielles ou veineuses déclarées, par exemple en cas d’embolie pulmonaire. Les HBPM sont utilisées pour des traitements curatifs et/ou préventifs, selon la molécule : Pour les thromboses veineuses à risque modéré : Réviparine ou Daltéparine. CDBX 2024-2025 © 16/25  Pour les thromboses veineuses à risque élevé : Nadroparine ou Enoxaparine. En cas de risque d’embolie pulmonaire : Tinzaparine et Enoxaparine. 5. Interactions médicamenteuses Il n’y a pas d’association médicamenteuse contre-indiquée, mais le risque d’hémorragie augmente en cas d’association avec d’autres médicaments agissant sur l’hémostase. 6. Effets indésirables Le risque hémorragique des héparines augmente avec la dose ou en cas d’association avec d’autres traitements. Il existe toutefois un antidote, le sulfate de protamine. Un autre effet indésirable est la thrombopénie induite par l’héparine (TIH), qui peut être de deux types : Type I : baisse modérée des plaquettes (30 %), d’origine immuno-allergique (anticorps anti-PF4). Ce type de TIH nécessite l’arrêt immédiat du traitement. Un suivi hématologique est nécessaire 2 fois par semaine durant le premier mois, puis 1 fois par semaine. Ces deux formes ont deux mécanismes différents : ➔ le premier par lyse plaquettaire d’intensité modérée mais très fréquente, ➔ le deuxième par mécanisme immuno-allergique rare mais grave. Il n’y a, par contre, pas de lyse plaquettaire ni d’effets toxiques au niveau de la moelle. C’est vraiment la formation d’un complexe anticorps-plaquettes qui se fait juste avant ou juste après le début de la baisse de plaquettes et qui peut provoquer dans certains cas des caillots. Cette TIH débute en général 5 à 8 jours après le début traitement à l’héparine. Les complications, du fait de la formation d’un gros complexe, sont la thrombose veineuse, pulmonaire ou artérielle. Cette TIH est plus fréquente avec les HNF qu’avec les HBPM. Il y a des tests rapides avec une bonne valeur prédictive négative (VPN) avec notamment la recherche d’Ac anti PF4-héparine dans le sérum du patient (possible par le test ELISA). Le test de référence (beaucoup plus long) est un test à la sérotonine qui ne se fait plus. On peut faire également un test d’agrégation avec un plasma pauvre en plaquettes du patient et un ensemble plaquettes témoin-héparine. Dans tous les cas, lorsqu’on a identifié cette TIH, il faut arrêter le traitement et passer à d’autres molécules, comme la Danaparoïde sodique (Orgaran®) (pas de contre-indications en cas de grossesse). 7. Contre-indications Les contre-indications des héparines incluent : Antécédents de TIH. Lésions organiques susceptibles de saigner. CDBX 2024-2025 © 17/25  Maladies de l’hémostase. Chirurgie récente du cerveau ou de l’œil. Hémorragies intracérébrales (contre-indication relative pour les HBPM). Insuffisance rénale sévère (contre indication pour les HBPM). 8. Suivi biologique L’efficacité du traitement peut être évaluée par le TCA ou l’activité anti-Xa. Cette surveillance est inutile en prévention, sauf en cas de saignement. Le taux cible pour le TCA est 2 à 3 fois le temps témoin (seulement pour les HNF) ou l’activité anti-Xa, entre 0,2 et 0,6 UI/ml. Pour limiter les risques de thrombopénies liés à l’héparine, on va vérifier le taux de plaquettes avant de débuter le traitement puis deux fois par semaine pendant le premier mois, et 1 fois par semaine au-delà. Seule la présence d’anticorps anti-PF4 peut confirmer la présence d’une TIH de type 2. 9. Les nouvelles héparines : les héparinoïdes → Danaparoïde (Orgaran) : héparinoïde utilisé chez les patients atteints de TIH de type 2, avec une injection sous-cutanée 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours. → Fondaparinux (Arixtra) : utilisé dans toutes les indications des héparines, qu’elles soient préventives ou curatives selon la dose. Il est administré par voie sous- cutanée, 1 fois par jour, pour une durée de 6 à 15 jours. B) Les hirudines Les héparines sont des inhibiteurs directs de la thrombine, ils agissent à la fois sur les facteurs anti-Xa et anti-IIa, il existe des molécules qui inhibent spécifiquement la thrombine par voie intraveineuse. Autrefois, ces molécules étaient appelées hirudines, car elles provenaient des sangsues. Ces créatures, utilisées pour leurs propriétés anticoagulantes, se trouvent encore aujourd’hui dans les pharmacies internes de nombreux hôpitaux. 1. Utilisation des sangsues en chirurgie Par exemple, lors d’une opération pour recoudre un doigt, le chirurgien effectue uniquement des sutures au niveau des artères, et non des veines. Cela peut entraîner une accumulation de sang au bout du doigt. Pour éviter cette accumulation, des sangsues sont appliquées sur la zone afin de "manger" le sang stagnant, tout en favorisant la restauration progressive de la microvascularisation. 2. Molécules anti-thrombine Les molécules anti-thrombine sont administrées par voie intraveineuse. Parmi elles : → Lépirudine et Désirudine : Ces deux médicaments ne sont plus utilisés en raison de réactions, notamment allergiques. → Bivalirudine et Argatroban : Ce sont les molécules encore en usage aujourd'hui, qui exercent une action spécifique anti-thrombine. CDBX 2024-2025 © 18/25  3. Indications Ces inhibiteurs directs de la thrombine sont prescrits dans les cas suivants : Chirurgie orthopédique Interventions coronaires percutanées (ICP) Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II, où la coagulation doit être inhibée. 4. Effets indésirables Ces médicaments peuvent entraîner : Hypersensibilité Hémorragies : Une attention particulière doit être portée à l’adaptation de la posologie, notamment chez les patients atteints d’insuffisance rénale. 5. Avantages des inhibiteurs directs de la thrombine → Relation dose-réponse prévisible : Permet une gestion plus simple du traitement. → Absence d’interactions avec le PF4 : Ils sont donc utilisables en cas de TIH. → Inhibition de la thrombine fixée au caillot : Efficace même sur la thrombine liée. → Liaison réversible : Les molécules comme la Bivalirudine et l’Argatroban se lient de façon réversible à la thrombine. → Élimination peu influencée par l’insuffisance rénale : Contrairement aux anciens inhibiteurs, ces nouveaux médicaments ont une demi-vie relativement courte et sont moins affectés par une insuffisance rénale. C) Les anticoagulants oraux directs (ACOD) Les anticoagulants oraux directs (ACOD ou AOD) partagent la caractéristique d'être des inhibiteurs spécifiques et réversibles du facteur Xa ou du facteur IIa. Ils agissent rapidement, avec un délai d'action de 2 à 4 heures, et ont une demi-vie globale comprise entre 10 et 18 heures. Ces substances sont principalement éliminées par les reins, ce qui nécessite un ajustement de la posologie en fonction de la clairance rénale, rendant leur usage contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Bien que la réponse soit généralement moins variable et qu'une surveillance biologique systématique ne soit pas requise, il est important de noter que cette variabilité peut exister. 1. Les inhibiteurs directs de IIa : le suffixe DCI en -gtran (Dabigatran) Comme l’Argatroban, le dabigatran est un inhibiteur de thrombine. Il est utilisé dans la prévention : - des risques thrombo-emboliques dans la prothèse de hanche ou de genou. - des accidents ischémiques, dont AVC, chez les patients porteurs et d’une fibrillation auriculaire non valvulaire CDBX 2024-2025 © 19/25 La prise de cette molécule se fait par voie orale une fois par jour, avec un traitement allant jusqu'à 35 jours. Il faut savoir que cette molécule a une faible biodisponibilité. Et qui dit en général faible biodisponibilité, très grandes variabilités entre les patients. Les contre-indications sont des problèmes : - les problèmes d'hémorragie - les d'insuffisance rénal ou hépatique. Les avantages sont relativement proches de ceux du Fondaparinux, mais la prise est par voie orale et ce n'est pas métabolisé par les cytochromes. Il faut savoir que du fait de la forte variabilité entre les patients, il y a eu des effets secondaires relativement importants qui ont failli aboutir à l'arrêt de la commercialisation de cette molécule. Pour cela, il a fallu que les laboratoires fabriquent en urgence un antidote : le darucizumab, qui est à usage hospitalier et qui se fixe spécifiquement sur le Dabigatran. Il va être utilisé en cas d'urgence chirurgicale. Ou lorsqu'il va y avoir des saignements qui menace le pronostic vital. 2. Les inhibiteurs direct de Xa : suffixe DCI en -Xaban Les inhibiteurs directs de Xa sont très souvent utilisés pour la prévention des risques thrombo-emboliques dans le cas de prothèse de hanche ou de genou. Ils possèdent une pharmacocinétique un peu meilleure que celle du Dabigatran, et avec une meilleure biodisponibilité, mais une utilisation une à 2 fois par jour en fonction de leurs durées de vie. Ces molécules ont une activité pure anti-Xa avec l'inhibition directe et spécifique. Là aussi des problèmes d’hémorragie et d'insuffisance hépatique avec coagulopathie. Pour l’insuffisance rénale, on va avoir une précaution d'usage pour le Ruvaroxaban : On va utiliser à pleine dose (10mg/J) tant que la clairance de la Créatinine (CICr) > 30mL/min. En revanche, on va réduire la dose, de moitié en général, lorsque la clairance de la CICr < 30 mL/min et on va contre-indiquer lorsque cette clairance de la CICr < 15 ml/min. Les avantages sont les mêmes que ceux du Fondaparinux. CDBX 2024-2025 © 20/25  D) Les antivitamines-K (AVK) Les antivitamines K sont des molécules relativement anciennes, que l'on pourrait croire à tort comme désuète face à l'arrivée des ACOD. 1. AVK Mode d’action Comme leur nom l'indique, ils inhibent le cycle de régénération de la vitamine K et vont donc causer une diminution des facteurs II, VII, IX et X (moyen mnémotechnique : « bloody Sunday » en 1972). Ils vont aussi inhiber la protéine C et la protéine S, qui sont des inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Ces molécules (AVK) ont des antidotes : soit la vitamine K elle-même, soit le complexe pro-thrombique humain, donc d'origine humaine, qui sont les facteurs II VII IX X directement injectés au patient. Le cycle de la vitamine K fait appel à 2 enzymes : VKORC1 et la vitamine K réductase ( VKOR). Le but est que lorsque la vitamine k réduite (qui est active) est transformée en vitamine k sous forme époxyde, elle soit recyclée en vitamine k réduite. Cette dernière est importante dans le cycle d'activation des co-facteurs, via la gamma-carboxylase qui transforme les résidus glutamine en résidus, acides glutamique. C'est ce gamma- carboxylase qui permet donc vraiment l'activation des facteurs X en Xa, VII en VIIa et II en IIa etc... En bloquant VKORC1 et VKOR, les AVK empêchent le recyclage de la vitamine K en vitamines K réduite et donc empêche l'activation des facteurs de coagulation en facteurs activés. En somme, il faut retenir que les AVK empêchent l'activation des 4 facteurs dépendants de la vitamine K, qui sont : II, VII, IX et X CDBX 2024-2025 © 21/25  2. AVK : Pharmacocinétique la Fluindione (Previscan®), qui a une demi-vie longue (30 h) et une durée d’action courte, de l’ordre de deux jours l’Acénocoumarol (Sintrom®) qui a une demi-vie courte (8 h) et durée d’action assez longue, de 48 à 96 heures la Warfarine (Coumadine®) qui a une demi-vie longue (40 h) et une durée d’action longue, de 96 à 120 h. En France, on privilégie l'utilisation de la Fluindione. Alors que dans les pays anglo-saxons et notamment les USA, c'est plutôt la Warfarine qui va être utilisée. Il faut savoir que toutes ces molécules, quelles qu'elles soient, vont avoir un délai d'action qui va être retardé dues au mode d'action sur la vitamine-K. En effet, ces molécules n’empêchent pas l'utilisation de la vitamine K pour l'activation des facteurs, mais empêche la régénération de cette vitamine k réduite. Il faut au moins 3 à 4 jours pour commencer à avoir une action, quelle que soit la molécule. Ces molécules ont une action prolongée due à leur ½ vie. Il faut donc faire très attention aux opérations : arrêter le traitement longtemps à l’avance en sachant quand même qu’effet indésirable persiste et cela jusqu'à l'arrêt du traitement et même jusqu'à l'arrêt de la durée d'action de ce traitement. 3. Indications On va utiliser ces AVK en relais de l’héparinothérapie dès lors que l'anticoagulation nécessite d'être prolongée. Cela peut être le cas lors des phlébites, des embolies pulmonaires, de la prévention des embolies artérielles (comme lorsqu'on pose une valve mécanique) ou alors la prévention des maladies thrombo-embolique récidivantes, qu'elle soit associée ou non à un infarctus du myocarde (IDM). 4. Contre-indication Les contre-indications sont exactement les mêmes que pour l’héparine, mais plus particulièrement pour les insuffisances hépatiques et les sujets un peu compliants. Il faut savoir également que ces AVK sont formellement contre-indiqués chez la femme enceinte. 5. Effet indésirable Ces molécules ont bien sûr un risque hémorragique qui va augmenter avec la dose administrée ou en cas d'association, ce qui nécessite un contrôle très régulier. CDBX 2024-2025 © 22/25  6. Interaction médicamenteuse Le gros problème finalement de ces AVK vient des interactions médicamenteuses puisque l’on retrouve beaucoup d'interactions contre-indiquées. Que ce soit avec les salicylés fortes doses, le miconazole ou la phénylbutazone. Ce sont des molécules très fortement liées au aux protéines plasmatiques, tout comme les AVK ce pourquoi il faut faire très attention aux inducteurs et aux inhibiteurs enzymatiques. De manière générale, il y a beaucoup (+++) d'interactions à différents niveaux. Le risque va être également la majoration des effets hémorragiques avec d'autres médicaments qui jouent sur l’hémostase. 7. AVK : précautions d’emploi Comme dit tout précédemment, ces molécules sont contre indiquées pendant la grossesse. Car au premier trimestre, il y a des risques de malformations et des avortements et au 3e trimestre des risques hémorragique très important, notamment en per-partum. Chez les sujets âgés, le rapport bénéfice-risque va être à évaluer selon le risque de chute, le risque d'oubli ou de prise excessive, il va donc falloir faire très très attention en fonction du patient présent en face de vous. L’alimentation va aussi jouer un rôle, le régime doit être équilibré et stable. Cependant le plus important, est de limiter l'apport ponctuel et excessive de vitamine K, que l'on retrouve dans les aliments comme le brocoli, les épinards, la laitue, le chou, le foie etc. Il est important également de gérer le risque hémorragique. Les injections intramusculaires sont contre-indiquées sous peine d'avoir un hématome qui peut comprimer des nerfs. De même, pour les sports à risque(boxe) qui sont à éviter. Pour les extractions dentaires, il pourrait aussi y avoir une contre-indication à l'utilisation des AVK. Il faudra discuter de manière conjointe avec les dentistes pour savoir quelle mesure prendre. Pour limiter le problème de l'observance, il existe un carnet de suivi des INR (indicateurs de la coagulation) sur lequel, le patient va rapporter toutes les INR mesurées en laboratoire. Celui-ci est important lors de consultation : mieux ce carnet est rempli, mieux le patient va être concilient. 8. Modalités de relais héparine/AVK Du moment que l'on sait que l’anticoagulation doit perdurer, il va falloir utiliser de manière précoce ces AVK, très rapidement après héparinothérapie (dès 48 h pour une phlébite). En général, on commence par un 1 comprimé par jour de Sintrom ou de Previscan ou 6mg de Coumadine. Il faut savoir que l'équilibre est obtenu entre 4 et 7 jours, en tenant compte de la demi-vie et du délai d'action de ces molécules. On va pouvoir arrêter l’héparine uniquement lorsque l’on va atteindre un niveau d'équilibre suffisant avec les AVK, à savoir 2 INR corrects entre 2 et 3 à 24h d'intervalle. Il faut donc faire ses prises de sang vraiment très régulières jusqu'à ce que l’INR correct soit atteint. CDBX 2024-2025 © 23/25  E) Surveillance biologique des anticoagulants Il faut faire des INR très régulièrement pour les AVK, tous les 2 jours jusqu’à stabilisation, puis de façon mensuelle. Pour les héparines non fractionnées, on peut utiliser le TCA, plutôt sur la partie curative et/ou le facteur anti Xa. On va regarder l'activité spécifique anti-Xa pour les HBPM, mais aussi pour le Fondaparinux et le Daparinoïde en cas d'insuffisance rénale ainsi que pour les anti-Xa comme le Rivaroxaban et l’Apixaban. Enfin, on va pouvoir s'intéresser à l'activité anti-IIa pour le Dabigatran, mais en général, que ce soit pour l'activité anti-Xa ou anti IIa, on ne va la faire que lorsque le patient est présent, des effets indésirables soit présente des signes de récidive. VI. CLASSE DES MEDICAMENTS THOMBOLYTIQUES Aussi appelé Thrombolyriques, les fibronolitiques, permettent la lyse des caillots par stimulation de la formation de la plasmine à partir du plasminogène. La fibrinolyse va ainsi être limitée au thrombus et évite donc une activation généralisée. Indication : on va plutôt les utiliser dans les traitements d’urgence : - de l’infarctus du myocarde (IDM) dans les 3-4 première heures - de l’embolie pulmonaire grave - de l’AVC ischémique récent de moins de 3-4,5 heures Les thrombolitiques agissent en transformant le plasminigène en plasmine, qui est une enzyme responsable de la dégradation de la fibrine et qui provoque ainsi la lyse du thrombus. On distingue des vielles molécules qui ne sont plus utilisées comme la streptokinase et ses dérivés qui étaient d’origines naturelles, extraites à partir de culture de streptocoque hémolytiques. CDBX 2024-2025 © 24/25 On a ensuite l’UroKinase d’origine naturelle qui agit directement sur le plasminogène. Et enfin on a les dérivés de l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) obtenus par recombinaison génétique à partir du gène codant pour le tPa, qui vont directement transformer le plasminogène en plasmine en mimant l’action du tPa. Ce tpa est responsable d’un clivage protéolytique nécessaire à la transformation de plasminogène en plasmine et ses dérivées sont représentés par : l’Altéplase , le Reteplase et le Ténecteplase. Pour faire simple, les dérivés du tPa sont des molécules plus spécifiques qui permettent de réduire le risque allergique, d’améliorer le rapport bénéfice/risque et de simplifier les rapports d’administration. Il faut savoir que ces traitements viennent en complément du traitement anti-coagulant. Ces substances sont administrées par voie intraveineuse ou intra-artérielle par bolus suivis d’une perfusion continue de 24 à 72h selon les substances et les indications. Au niveau des effets indésirables on retrouve le risque hémorragique avec principalement un risque d’hémorragie intra-cérébrale qui est très très important. Les contre-indications : - antécédent d’accident vasculaire cérébral ou de lésion sévère du SNC - hémorragie en cours ou risque hémorragique - HTA (hypertension artérielle) sévère - traumatisme ou intervention chirurgicale récente VII. CONCLUSION Ce sont des médicaments essentiels mais avec de très gros risques hémorragies. Donc lors de prescription il faut toujours peser le rapport bénéfice/risque. De plus ces molécules sont en évolutions permanentes, les protocoles évoluent, tout ce qui est posologie, combinaison de molécules, indication sont amenés à évoluer. Il y a également de nouvelles molécules en essai, plutôt des molécules à action spécifique. Mais ce qui faut vraiment retenir c’est que pour les patients sont souvent fragiles ou âgés il va donc falloir introduire un suivi important ainsi qu’une surveillance accrue. CDBX 2024-2025 © 25/25  ANNALES A. On peut utiliser le rivaroxaban dans toutes les indications de l’héparine 2023 B. En vie réelle comme dans les essais cliniques, le rivaroxaban QCM 36. À propos des anti-vitamine K : montre une relation dose/réponse constante et prévisible A. Ces médicaments ont une marge thérapeutique étroite C. Il existe un antidote de type anticorps monoclonal (darucizumab) B. Ces médicaments … pour le rivaroxaban C. La surveillance de ces médicaments se fait via INR D. Il faut adapter le traitement par rivaroxaban pour les patients avec D Les différents AVK ont un T1/2 différents insuffisance rénale (DFG < 30mL/min) E. Une modification de l’alimentation peut entraîner une variation de la quantité de vitamine K dans l'organisme E. Le rivaroxaban nécessite un suivi régulier systématique de son activité anti-Xa QCM 44. À propos des héparines : 2019 A. Il existe héparines de haut poids moléculaire et des héparines QCM 8 : Parmi les affirmations suivantes, quelles sont celles qui fractionnés. s’appliquent à la thrombolyse? B. Leur administration se fait par injection. C. Potentialisent l’action de l’antithrombine. A. Le taux de D-dimères reste normal D. Potentialisent l’action de la thrombine B. Le plasminogène plasmatique est activé en plasmine pendant la E. Il est souvent recommandé de surveiller le taux de plaquettes fibrinolyse en cas de traitement par l’héparine. C. Le risque hémorragique de ce traitement est nul 2020 D. La thrombolyse thérapeutique induit une fibrinolyse généralisée à tout le système vasculaire QROC 13. Citez 3 grandes familles d’anticoagulants. E. Elle peut être proposée plusieurs jours après la survenue de la QCM 13. À propos des anticoagulants : thrombose A. Le principe des anticoagulants est d’agir de concert sur les facteurs de coagulation II, VII, IX et X Un traitement anticoagulant est mis en place par héparine de bas B. les antivitamines-K ont un délai d’action rapide C. les HBPM peuvent être utilisées à titre curatif ou préventif selon les poids moléculaire (HBPM). molécules QROC 15 : En dehors du risque hémorragique, quelle est la D. les anticoagulants nécessitent une mesure régulière de l’INR principale complication de ce traitement? E. les héparinoïdes de synthèse peuvent être prescrits chez la femme enceinte QCM 15: Concernant le rivaroxaban QCM 9 : En dehors de ce contexte, quel(s) est(sont) le(s) test(s) biologique(s) qui peut(peuvent) être proposé(s) pour le suivi de traitement par HBPM ? gauche. L’interrogatoire de Monsieur B. ne révèle aucun A- TP avec calcul de l’INR antécédent personnel notables, en dehors d’un retour en avion B- Numération plaquettaire unique avant traitement 48 heures auparavant, d’un séjour de 15 jours à la Réunion. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé et une thrombose C- TCA veineuse profonde suropoplitée fémorale gauche est objectivée. D- Numérations plaquettaires répétées Il n’existe aucun signe de retentissement cardiaque droit. E- Dosage d’Antithrombine Monsieur B. est traité par une héparine de bas poids moléculaire SESSION 2: à dose QROC 22: quel est le mécanisme d’action de l’héparine? curative. En reprenant l’interrogatoire pour compléter votre QROC 23: et des héparines de bas poids moléculaire? recherche étiologique, Monsieur B. vous apprend que sa mère a eu des 2018 phlébites SESSION 2: et qu’elle est traitée par un anticoagulant au long cours. QROC 22: quel est le mécanisme d’action de l’héparine? QCM 18 : Parmi les recommandations énumérées ci-dessous, QROC 23: et des héparines de bas poids moléculaire? quelles sont celles que vous donnerez et expliquerez à Monsieur B. 2017 pendant SESSION 1 : son hospitalisation et avant sa sortie ? Monsieur B., 20 ans, est hospitalisé aux urgences pour une A. Interdiction de voyage en avion de plus de 2 heures douleur B. Pas de contre-indication aux vols longs sous conditions thoracique droite de survenue brutale accompagnée d’une C. Prévention du risque thrombotique par anticoagulants sensation D. Dormir tout le trajet jambes étendues d’essoufflement. L’examen des membres inférieurs note une E. Port de bas de contention pendant tout le vol diminution du ballottement du mollet gauche un peu douloureuse et la face 2016 interne SESSION 1 : de la cuisse est sensible à la palpation. La mesure comparative QCM 11 : Dans la liste suivante, quels sont les tests biologiques du essentiels au suivi du traitement héparinique ? périmètre des deux mollets montre une augmentation de 3 cm à A. dosage du fibrinogène B. numération plaquettaire unique avant traitement QCM 20 : A propos des médicaments anti-coagulants : C. TCA A. Les antivitamines K agissent sur les facteurs II, V, VIII, XI de la D. numérations plaquettaire répétées cascade E. dosage d’antithrombine de la coagulation. B. Les héparines peuvent provoquer des thrombopénies de type QCM 12 : Parmi les propositions suivantes, choisissez celle(s) immunologique. qui C. Il ne faut jamais associer un traitement par héparine avec des désigne(nt) des cibles connues du traitement par AVK antivitamines K. A. facteurs à synthèse hépatique I, II, V, IX D. L’association d’aspirine et d’antivitamines K est contre- B. facteurs II, VII, IX et X indiquée en C. protéines C et S raison d’une interaction au niveau des protéines plasmatiques. D. le fibrinogène E. Le suivi biologique des HBPM repose sur l’activité anti-Xa et E. le facteur vWF sur une NFS (numération formule sanguine). SESSION 2 : 2015 QCM 19 : A propos des médicaments anti-agrégants : SESSION 1 : A. L’aspirine (Kardégic®) est un inhibiteur réversible de la Cyclo- QCM 19 : Une diminution du TP est observée dans : Oxygénase de type I. A. l’hémophilie A B. Ils sont contre-indiqués dans les accidents vasculaires B. un déficit en FVII cérébraux et C. un traitement par AVK les infarctus du myocarde. D. une CIVD C. La Ticlodipine (Ticlid®) possède des effets indésirables : E. une insuffisance hépatocellulaire neutropénie SESSION 2 : ou agranulocytose. QCM 9 : Dans la liste suivante, quels sont les tests biologiques D. Clopidogrel (Plavix®) est un antagoniste des récepteurs à essentiels au suivi du traitement par une héparine non l’ADP. fractionnée ? E. Les inhibiteurs du récepteur Gp IIb/IIIa sont des anti-agrégants A. dosage de fibrinogène puissants qui peuvent être utilisés en traitement chronique. B. numération plaquettaire unique avant traitement C. TCA D. numération plaquettaire répétée E. dosage d’antithrombine QCM 10 : Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont exactes concernant le mécanisme d’action des antivitamines K ? A. inhibition de la transglutamylation hépatique des profacteurs de coagulation B. inhibition de la synthèse hépatique des profacteurs protéiques de coagulation C. ils bloquent l’absorption digestive de la vitamine K D. le délai d’efficacité thérapeutique est d’au moins 48h après le début du traitement E. en cas de surdosage, l’effet anticoagulant disparaît dès l’arrêt du traitement  2023 2020 de plaquettes avant de débuter QCM n°36 QCM n°13 le ACDE CDE traitement puis deux fois par D. FAUX, raison semaine pendant le premier E. FAUX, raison mois, QCM n°44 QCM n°15 puis 1 fois par semaine au- BCE D(B?) delà. A. FAUX, il existe des QCM 10 : BC héparines de BAS poids QROC 16 : inhibition de moléculaire(HBPM) l’enzyme et NON fractionnée (HNF) D. FAUX, voir B VKOR = inhibition du cycle de régénération de la vitamine K donc inhibition des facteurs vitamine K dépendant (2, 7, 9, 2019 2018 10). session 1: SESSION 2 : QROC 17 : tests INR QCM n° 8: BD QROC 22 : les héparines vont inhiber le facteur Xa et la dans le chapitre 1 la D est thrombine (facteur IIa) en lien comptée vraie … avec leur fixation sur SESSION 2 : qroc 15 : risque de thrombopénie l’antithrombine QCM 19 : BCDE contre indication : insuffisance QROC 23 : les HBPM ont le même rénale sévère mécanisme d’action que les QCM 9 : CD héparines, mais vont être Pour limiter les risques de spécifiques au facteur Xa 2017 2016 thrombopénies liés SESSION 1 : SESSION 1 : à l’héparine, on va vérifier le QCM 8 : BCE QCM 11 : CD taux QCM 12 : BC  SESSION 2 : QCM 19 : CD QCM 20 : BD (E?) 2015 SESSION 1 : QCM 19 : BCDE A : Faux, l’hémophilie A manque de VIII, ça n’affecte donc pas la voie extrinsèque explorée par le TP. SESSION 2 : QCM 9 : CD QCM 10 : ABE