كاردرماني در بيماري هاي كودكان و نوجوانان 3 PDF

‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪155‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫در این جلسه در مورد کاردرمانی در صدمات مغزی صحبت میکنیم‪.‬‬...

‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪155‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫در این جلسه در مورد کاردرمانی در صدمات مغزی صحبت میکنیم‪.‬‬ ‫‪HEAD INJURY‬‬ ‫رشد فیزیکی‬ ‫‪‬‬ ‫کودکان و بزرگساالن دچار ضربه مغزی‪ ،‬از نظر فیزیولوژیک‪ ،‬شناختی و عملکردی باهم تفاوت دارند‪.‬باتوجه به اینکه کودک یک ارگانیسم در حال‬ ‫رشد است و عملکردش هنوز از نظر رشدی کامل نشده‪ ،‬بنابراین دارای تفاوت هایی با بزرگساالن است‪.‬‬ ‫از نظر فیزیکی‪ ،‬کودکان باتوجه به الگوهای رشدی خود و اینکه ممکن است در ‪ 2‬سال اول الگوهای نابالغی را نشان دهند‪ ،‬باید به رفلکس های آنها‬ ‫توجه زیادی داشت‪.‬برای مثال وجود رفلکس ‪ ATNR‬برای بزرگسال غیرطبیعی است یا وجود رفلکس هایی مانند کلونوس و بابنسکی در نوزدان‬ ‫بک پدیده طبیعی است اما در بزرگساالن غیرطبیعی است‪.‬عدم بلوغ سیستم عصبی باعث میشود که کودکان نسب به تحریکات خارجی حساس تر‬ ‫باشند در نتیجه ‪ inhibitive cast‬برای درمان اسپاستی سیتی و کاربرد تحریکات وستیبوالر برای تحریک ‪ protective extension‬در‬ ‫کودکان موثرتر از بزرگساالن است‪.‬پس به طور خالصه‪:‬‬ ‫توجه به الگوهای رشد در ‪ 2‬سال اول‬ ‫‪‬‬ ‫وجود رفلکس های اولیه طبیعی‪ :‬تمایز بین وجود رفلکس های اولیه طبیعی مثل ‪ STN‬با باقی ماندن پاتولوژیک آنها‬ ‫‪‬‬ ‫حساسیت بیشتر به تحریکات خارجی‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬رشد شناختی‬ ‫در کودکی‪ ،‬فرد از خود مرکز گرایی تا توجه به نظرات دیگران پیشرفت میکند‬ ‫‪‬‬ ‫کودک از تفکر تحت اللفظی تا حل مسئله با آزمایش و خطا و نهایتا تفکر انتزاعی پیش میروند‬ ‫‪‬‬ ‫توجه به خصوصیات سطحی اشیا تا درک مفاهیم استنتاجی‬ ‫‪‬‬ ‫درک رشد شنا ختی کودک به ما کمک میکند که وقتی چنین رفتارهایی را میبینیم‪ ،‬بتوانیم یک برخورد تخصصی متناسب با سن کودک داشته‬ ‫باشیم در حالی که این رفتارها در بزرگساالن با ضایعه لوب فرونتال غیرطبیعی است‪.‬‬ ‫‪ ‬رشد روانی اجتماعی‬ ‫باتوجه به اینکه این کودکان نیاز به مراقبت های شدید دارند‪ ،‬وابستگی بیشتری نسبت به کودکان هم سن و سال دارند و خواهر و برادر آنها احساس‬ ‫توجه کمتری میکنند‪.‬هرچه محدودیت شدیدتر باشد‪ ،‬رشد روانی اجتماعی بیشتر مختل میشود مخصوصا در خانواده هایی که حمایت بیش از حد‬ ‫دارند‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪156‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫‪ ‬توانبخشی‬ ‫درمان توانبخشی کودک ‪ head injury‬از ‪ ICU‬شروع میشود و مداخالت این مرحله برای جلوگیری از بروز عوارض است‪:‬‬ ‫‪.1‬سالمت پوست‬ ‫زخم بستر در کودکان با وزن کم شیوع کمتری دارد‪.‬شایعترین محل ها اکسی پیتال‪ ،‬پاشنه ها‪ ،‬قوزک ها و ساکروم است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫بالشتی بین ران ها در وضعیت ‪ side lying‬در شرایطی که کودک را نمیتوان جابجا کرد باید استفاده شود تا فشار از ناحیه اکسی پیتال‬ ‫‪‬‬ ‫برداشته شود و از زخم در قسمت های دیگر جلوگیری شود‪.‬‬ ‫نباید بالشت را بین ساق پا گذاشت (در ویس گفته شده که در وضعیت ‪ side lying‬باید بالشتی بین ساق ها گذاشت تا فشار را از قسمت‬ ‫‪‬‬ ‫های استخوانی بردارد)‬ ‫مداخله زخم ها در تحرک کودک و استفاده از اسپلینت‬ ‫‪‬‬ ‫‪.2‬اسپاستی سیتی‬ ‫اسپاستی سیتی در کودکان شبیه بزرگساالن است البته کودکان به عوارض داروها حساس تر هستند و به همین دلیل بیشتر از سایر روش‬ ‫‪‬‬ ‫ها استفاده میشود و اگر موثر نباشند از دارو استفاده میشود‬ ‫استفاده از دارو در صورت بی اثر بودن سایر روش ها‬ ‫‪‬‬ ‫دیازپام‪ ،‬باکلوفن‪ ،‬دانترولن سدیم‪ ،‬بالک اعصاب محیطی با فنل‬ ‫‪‬‬ ‫کشش مداوم‪ ،‬گرما‪casting ،‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Positioning.3‬‬ ‫حفظ وضعیت صحیح در تخت به جلوگیری از آسیب های پوستی و‬ ‫‪‬‬ ‫کاهش اسپاستی سیتی کمک میکند‪.‬‬ ‫در فاز حاد اکثر کودکان در پاسخ به تحریکات جزئی‪rigidity ،‬‬ ‫‪‬‬ ‫نشان میدهند‪.‬پوسچر کودک میتواند به صورت ‪decorticate‬‬ ‫باشد یعنی اندام فوقانی در فلکشن و تحتانی در اکستنشن باشند که‬ ‫به دلیل آسیب بین کورتکس و هسته های قرمز اتفاق میافتد یا به‬ ‫صورت ‪ decerebrate‬است و چهار اندام در اکستنشن هستند و‬ ‫ضایعات بین هسته قرمز و هسته وستیبوالر اتفاق میافتد‪.‬‬ ‫‪ PROM‬در این مرحله بدلیل ‪ rigidity‬دشوار است‬ ‫‪‬‬ ‫با فلکشن در تنه و اندام های تحتانی میتوان الگوی اکستانسوری را‬ ‫‪‬‬ ‫شکست‪.‬برای اینکار میتوان بالشتی را زیر زانو و هیپ کودک قرار‬ ‫داد تا الگوی فلکسوری به خود بگیرد‪.‬‬ ‫قرار دادن در ‪side lying‬‬ ‫‪‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪157‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫به دلیل اهمیت وضعیت قائم‪ ،‬در زمان های کوتاهی کودک را به حالت نشسته بگذارید‪.‬اینکار باید تدریجی انجام شود و زاویه تخت را باید‬ ‫‪‬‬ ‫به تدریج به وضعیت قائم بیاوریم و باید مراقبت افت فشار وضعیتی باشیم (از زاویه ‪ 30‬درجه شروع شود)‬ ‫توجه به عالئم ناراحتی یا خستگی و ‪agitation‬‬ ‫‪‬‬ ‫تغییراتی در تحریکات محیطی برای مثال از اتاق بیرون آورده و به استیشن پرستاری ببرید‬ ‫‪‬‬ ‫حفظ وضعیت قائم در یک صندلی خوب طراحی شده تا جلوی اسپاستی سیتی را بگیرد‪.‬صندلی باید ‪ seat‬محکم‪ ،‬عمق مناسب‪ ،‬پشتی‬ ‫‪‬‬ ‫محکم و پشتی بلند در صورت نیاز داشته باشد‬ ‫تمایل پشتی صندلی کمی به عقب‪ ،‬زانو و هیپ در زاویه ‪ 90‬درجه فلکشن‬ ‫‪‬‬ ‫استفاده از بالشتک در زیر هیپ برای رفع عدم تقارن در حالت نشسته‬ ‫‪‬‬ ‫اگر انحراف‪ rigid ،‬و فیکس باشد باید بالشتک را زیر ایسکیال در سمت باالتر قرار داد اما اگر انحراف دارای انعطاف بود‪ ،‬میتوانیم بالشتک را‬ ‫‪‬‬ ‫زیر ایسکیال در سمت پایین تر بگذاریم تا وضعیت لگن را اصالح کند بنابراین برای جلوگیری از اسکولیوز با انحرافی که در بالشتک ایجاد‬ ‫میکنیم‪ ،‬وضعیت لگن را متعادل تر میکنیم‪.‬‬ ‫‪Contracture.4‬‬ ‫کانترکچرها بعد از ضربه مغزی میتوانند عملکرد را محدود کنند به همین دلیل از ‪ PROM‬یک تا دو بار در روز باید استفاده کرد به شرطی‬ ‫‪‬‬ ‫که فشار داخل مغز کنترل شده باشد‪.‬‬ ‫میتوان از خانواده یا پرستار برای انجام این تمرینات کمک گرفت‪.‬باید مراقب چرخش خارجی شانه باشیم زیرا زود محدود میشود بنابراین‬ ‫‪‬‬ ‫تمرینات ‪ ROM‬را باید به صورت جدی انجام داد‬ ‫‪ Splint‬فانکشنال میتوان برای دست ساخت یا ‪ roll‬را داخل کف دست گذاشت تا مچ در اکستنشن قرار بگیرد و از فلکشن بیش از حد‬ ‫‪‬‬ ‫جلوگیری شود‬ ‫عدم امکان ‪ serial cast‬برای اندام فوقانی در ‪ ICU‬بدلیل نیاز فوری به تزریق داخل وریدی‬ ‫‪‬‬ ‫در صورتی که حتما نیاز به استفاده از ‪ cast‬باشد از ‪ cast‬دو نیمه ای از جنس فایبرگالس استفاده‬ ‫‪‬‬ ‫میکنند که هنگام تزریق بتوان آن را باز کرد‬ ‫در صورت وجود پالنتار فلکشن در مچ پا‪ ،‬باید برای مچ اسپلینت ساخته شود و در موارد خفیف تر از‬ ‫‪‬‬ ‫یک کفش پارچه ای ساق دار برای کودک استفاده میشود‪.‬‬ ‫برای آرنج و زانو از ‪ drop out cast‬استفاده میشود‪.‬یک طرف این ‪ cast‬ها باز است و اجازه میدهد‬ ‫‪‬‬ ‫وقتی اسپاسم کاهش یافت‪ ،‬اندام در جهت آنتاگونیست حرکت کند‪.‬‬ ‫جراحی در یک سال اول انجام نمیشود زیرا احتمال بهبودی وجود دارد مگر در هیپ که اگر اسپاسم‬ ‫‪‬‬ ‫فلکسوری ادداکتوری داشته باشیم‪ ،‬هیپ در معرض دررفتگی قرار میگیرد‪.‬‬ ‫اسکولیوز غالبا از عالئم دیررس ضربه مغزی است و ارتز برای جلوگیری از پیشرفت الزم است (اگر شدت زیاد باشد)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫شروع برنامه شدید توانبخشی وقتی کودک از نظر پزشکی شرایط با ثباتی پیدا نمود و از ‪ ICU‬بیرون آمد‪:‬‬ ‫‪.1‬بهبود دامنه و عملکرد حرکتی‬ ‫‪NDT ,Rood‬‬ ‫‪‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪158‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫تاکید بر تسهیل واکنش های تعادلی و حفاظتی‬ ‫‪‬‬ ‫بازی برای رشد الگوهای حرکتی ‪fine‬و ‪gross‬‬ ‫‪‬‬ ‫هیپو تراپی در حالتی که پاها ابداکت باشه‪ ،‬با حرکات ریتمیک باعث کاهش اسپاستی سیتی میشود‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ،W.B‬حرکات ابتدا دو طرفه و بعد یکطرفه‬ ‫‪‬‬ ‫‪.2‬تحریک حسی‬ ‫منابع طبیعی تحریکات حسی (خانواده‪ ،‬پرستار‪ ،‬درمانگر‪)..‬‬ ‫‪‬‬ ‫تحریکات شنوایی (موسیقی دلخواه کودک یا صداهای آشنا به مدت ‪ 15-10‬دقیقه در فواصل درمانی) برای افزایش هوشیاری کودک‬ ‫‪‬‬ ‫بینایی (تصاویر خانواده و دوستان و اسباب بازی های دلخواه برای بهبود هوشیاری )‬ ‫‪‬‬ ‫بساوایی (تحریک اطراف دهان برای عکس العمل طبیعی دهان و آمادگی برای غذا خوردن در صورت نیاز)‬ ‫‪‬‬ ‫‪.3‬توجه و برانگیختگی‬ ‫محیط شلوغ و پرتحرک بیمارستان باعث افزایش ‪ agitation‬یا کاهش برانگیختگی میشود‬ ‫‪‬‬ ‫مدت جلسات درمانی کوتاه و متناسب با سطح برانگیختگی کودک باشد‬ ‫‪‬‬ ‫درمان انفرادی در محیط آرام و دور از تحریکات خارجی انجام شود‬ ‫‪‬‬ ‫عدم مصرف داروهای‪ sedative‬در صورت امکان در غیر اینصورت اثرات آن بر عملکرد شناختی و توجه باید مانیتور شود‬ ‫‪‬‬ ‫توجه به عوارض داروهای ‪ simultant‬مثل ریتالین و دکستروآمفتامین برضربان قلب‪ ،‬فشار خون و تشنج‪.‬این داروها برای بهبود توجه و‬ ‫‪‬‬ ‫پریشانی کودک است‪.‬دوز باال میتواند باعث رفتارهای کلیشه ای شود‬ ‫داروهای سه حلقه ای ضد افسردگی در صورت وجود افسردگی (پایین اورنده آستانه تشنج) یا جواب ندادن به داروهای تحریک کننده‬ ‫‪‬‬ ‫در کودکی که آستانه تشنج پایین آمده‪ ،‬تحریکات حسی زیاد میتواند باعث بروز تشنج در کودک شود‬ ‫‪‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪159‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫احتمال تشنج در ‪ 5‬درصد از بچه ها در هفته اول بعد از ضایعه و ‪ 10-201‬درصد تا ‪4‬سال بعد ضربه مغزی (دارو فنوباربیتال و فنوتوئین)‬ ‫‪‬‬ ‫وجود دارد‪.‬بیشتر در کودکان زیر ‪ 2‬سال تشنج رخ میدهد‪.‬یک تا سه سال باید مانیتور شوند و در صورت ظاهر نشدن عالئم‪ ،‬دارو حذف‬ ‫میشود‬ ‫‪.4‬رفتار‬ ‫رفتار های ‪ ، aggressive‬هایپر اکتیوی‪ ،‬کج خلقی‪ ،‬واکنشی بودن‪ ،‬پرخاشگری‪ ،‬توجه کوتاه‪ ،‬رفتار تخریبی‪ ،‬پسرفت‪ ،‬قضاوت و وابستگی‬ ‫‪‬‬ ‫بیش از حد و عاطفه نامناسب (در کودکان زیر ‪ 8‬سال)‪.‬کودکان بزرگتر سستی در شروع کار‪ ،‬حالت ‪ ،apathy‬افسردگی‪ ،‬انکار یا وابستگی‬ ‫بیش از حد و پسرفت دارند‬ ‫در این رابطه تقویت مثبت و پاداش به رفع این رفتار ها کمک می کند‬ ‫‪‬‬ ‫عدم توصیه داروهای نورولپتیک‬ ‫‪‬‬ ‫بهبود بسیاری از کودکان به مرور زمان‬ ‫‪‬‬ ‫بدتر شدن آشفتگی های رفتاری ‪ 3-2‬سال پس از ضربه در بعضی موارد به دلیل عدم پذیرش خانواده‬ ‫‪‬‬ ‫‪.5‬غذا خوردن‬ ‫بررسی عضالت صورت‪ ،‬زبان و فک و همچنین رفلکس های ‪ ،gag‬سرفه و بلع‬ ‫‪‬‬ ‫اشکا ل در بلع مایعات رقیق بیانگر مشکالت نورولوژیکی در بلع و اشکال در خوردن جامدات نشانگر ناهماهنگی ‪ oral motor‬و عضالت‬ ‫‪‬‬ ‫تخفیف شدید رفلکس ‪ gag‬یا تاخیر شدید در رفلکس بلع‪ ،‬نیاز به لوله ‪ nasogastric‬برای تغذیه است و تا زمانی که برنامه درمانی‬ ‫‪‬‬ ‫نتیجه نداده‪ ،‬نباید از تغذیه ‪ oral‬استفاده کرد‬ ‫‪ ‬بازآموزی شناختی‬ ‫یکی از مشکالت این کودکان‪ ،‬گیجی است که نشاندهنده آسیب سیستم شناختی است‬ ‫‪ ‬ساپورت محیطی در صورت ‪:Confusion‬‬ ‫‪ o‬ثبات محل‪ ،‬پرسنل و اعمال روزانه تا حد امکان‬ ‫‪ o‬ارائه اطالعات در طی روز‬ ‫‪ o‬ثبت حوادث روزانه و خواندن آنها برای کودک‬ ‫‪ o‬تجزیه فعالیت های روزانه به بخش های کوچکتر و با راهنمایی اطرافیان از کودک بخواهیم که آنها را انجام دهد و به تدریج میزان‬ ‫راهنمایی کمتر خواهد شد‬ ‫‪ ‬فعالیت های درمانی که جنبه شناختی دارند مثل پازل ها‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪160‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫‪ ‬فعالیت های زبانی مثل تجسم افراد فامیل‪ ،‬گفتن کار آنها و نحوه تفکرشان‪ ،‬حوادث را بیان کند‪ ،‬یاد آوردن حوادث مشابه ‪(....‬برای کودکان‬ ‫بزرگتر)‪.‬این فعالیت ها به کودک کمک میکند که اطالعات ذخیره خود را سازماندهی و دسته بندی کند‪.‬‬ ‫‪ ‬در صورت ضربه شدید ممکن است نقایص شناختی برای مدت طوالنی باقی بمانند و در زمینه حل مسئله‪ ،‬برنامه ریزی و تفکر انتزاعی و کاهش‬ ‫سرعت پردازش اطالعات است که در این موارد باید از استراتژی های جبرانی استفاده کرد و مداخالت توجه و تمرکز به کار گرفته شود‪.‬‬ ‫‪ ‬تطابق و سازگاری خانواده‬ ‫در مرحله حاد کار تیم توانبخشی‪ ،‬کمک به خانواده برای تطابق با محیط استرس زا ‪ ICU‬است‬ ‫‪‬‬ ‫تفسیر عالئم اولیه بهبودی (پاسخ های ارادی اولیه به تحریکات غالبا بی ثبات هستند و ابتدا در بین اعضای خانواده رخ میدهند)‬ ‫‪‬‬ ‫فعال بودن در مراقبت از کودک‬ ‫‪‬‬ ‫آشنایی خانواده های بیماران با هم و تبادل اطالعات‬ ‫‪‬‬ ‫ارزیابی خانه و تطبیق آن با نیازهای کودک‬ ‫‪‬‬ ‫توجه به سایر کودکان خانواده و فرصت دادن برای بیان هیجانات‪.‬به کودکان بزرگتر میتوان راجب این ضایعات توضیح داد و در مراقبت از‬ ‫‪‬‬ ‫کودک مشارکت کنند‬ ‫آموزش تکنیک های ‪ positioning‬به خانواده‬ ‫‪‬‬