Tumores Perianales del Perro - Clinoncovet PDF

Clinoncovet Revista clínica de oncología veterinaria 16 Tumores perianales del perro Lesiones en las glándulas adrenales caninas, ¿cómo procedo? Parte I Lesiones en las glándulas adrenales caninas, ¿cómo procedo? Parte II [A n 1...

Clinoncovet Revista clínica de oncología veterinaria 16 Tumores perianales del perro Lesiones en las glándulas adrenales caninas, ¿cómo procedo? Parte I Lesiones en las glándulas adrenales caninas, ¿cómo procedo? Parte II [A n 16 Clinoncovet Revista clínica de oncología veterinaria Índice Tumores perianales del perro 2 Ricardo Ruano, Noemí del Castillo Lesiones en las glándulas adrenales caninas, 10 ¿cómo procedo? Parte I Noemí Rayón, Claudia de la Riva, Noemí del Castillo, Ricardo Ruano, Camille Gola Lesiones en las glándulas adrenales caninas, 17 ¿cómo procedo? Parte II Noemí Rayón, Claudia de la Riva, Noemí del Castillo, Ricardo Ruano, Camille Gola Coordinador científico: Ricardo Ruano Barneda y Josep Pastor Milán. © Gráfica IN Multimédica, S.A. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización expresa de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. ISSN 2462-5671. Octubre 2019.  Tumores perianales del perro Ricardo Ruano1, Noemí del Castillo2 1 LV Acred. Oncología AVEPA. Presidente GEVONC. H.V. Mediterráneo. 2 HLV, PhD, Acreditada en Oncología Gevonc Avepa. CV Surbatan, HCV UAX, Oncopets. R e s ume n grandes y numerosas. Estas glándulas no existen en la especie felina. Es frecuente Entre los tumores que se desarrollan en su transformación neoplásica en animales el área perianal en el perro destacan los de edad avanzada, sobre todo en el macho, derivados de las glándulas hepatoides, en adenomas o adenocarcinomas. adenomas y carcinomas, y los que pro- Las glándulas apocrinas del saco anal se vienen de las glándulas apocrinas de los sitúan en la pared del saco anal y drenan sacos anales. Es importante diferenciarlos, el contenido dentro de él (secreción de ya que el pronóstico y el tratamiento es serosa a pastosa con mal olor de manera muy diferente. Además, en el caso de los habitual). Los sacos anales se localizan en carcinomas apocrinos de los sacos anales, el tejido subcutáneo que circunda al ano, la hipercalcemia es un síndrome paraneo- en posición lateroventral, donde drenan plásico frecuente, que requiere de un tra- por un conducto. Su transformación neo- tamiento específico, ya que su presencia plásica es relativamente frecuente, dando puede llegar a producir el fallecimiento lugar al adenocarcinoma de sacos anales del paciente. (ASAC, por sus siglas en inglés). I N T R ODU CCI ÓN A D EN O M A D E GLÁNDULAS H EPATOI D ES En la especie canina, en lo referente a la oncología dermatológica, la zona peria- Suponen un 18% del total de los tumores nal es una región donde pueden apare- cutáneos en la especie canina, y entre el cer neoplasias muy características que no 58 y el 96% de los tumores de la región se dan en otras localizaciones; como son perianal, con una mayor incidencia en ani- los tumores derivados de los sacos anales males mayores de 8 años. Son tumores an- y los derivados de las glándulas hepatoi- drógeno-dependientes, por lo que en los des. También se ha descrito la presencia perros machos la incidencia es tres veces de carcinomas de células escamosas, lipo- superior que en hembras. En las hembras, mas, melanomas, sarcomas, mastocitomas la incidencia en individuos castrados es, a o leiomiomas. su vez, tres veces superior. Las glándulas hepatoides, también de- Hay predisposición racial, estando so- nominadas circumanales o perianales, son brerrepresentada las razas samoyedo, coc- glándulas sebáceas modificadas localizadas ker spaniel, husky siberiano, bulldog inglés, en el área perianal, en la zona lumbosacra, beagle y los perros mestizos. el tercio proximal del rabo y el prepucio. Macroscópicamente, estas neoplasias Son glándulas andrógeno-dependientes, pueden ser masas polipoides, nodulares o por lo que en perros machos son más anulares, firmes y con tendencia a la agre- 2] F. 1 F.2 F. 3 F.4 sividad local. Es habitual que estén ulceradas La alternativa médica pasa por tera- e infectadas, lo que da lugar a sangrado y pias hormonales, con tamoxifeno, o por prurito (Figuras 1-4). La presentación pue- implantes de deslorelina. En un trabajo Figura 1. Adenoma de de ser única o múltiple. Son lesiones que realizado en el año 2011 por el Doctor hepatoides. aparecen en la piel, lo que las distinguen Víctor Domingo y colaboradores, se con- de los ASAC, que son lesiones subcutáneas. siguió un manejo médico efectivo en más Figura 2. Adenoma de La citología se caracteriza por la orde- de la mitad de los pacientes tratados con hepatoides de gran tamaño y nación en sábanas de células redondeadas deslorelina, aunque no se observaron cam- aspecto infiltrativo. hepatoides maduras (parecidas a los hepa- bios antes de los 90 días tras la colocación tocitos), con abundante citoplasma fina- del implante. Figura 3. Adenoma de mente granulado de color rosa-azulado. hepatoides en el lomo de un Presentan un núcleo redondo central y samoyedo. un nucleolo o nucleolos múltiples promi- A D EN O C A R C I N O M A D E G L Á N - nentes. Puede aparecer un pequeño nú- DU L A S H EPATOI D ES Figura 4. Adenoma de mero de células pequeñas, basófilas, con hepatoides de gran tamaño un alto índice núcleo-citoplasma, se trata Es mucho menos frecuente que el adeno- y ulcerado en el prepucio de de las células de reserva. No se observa ma, y no es hormono-dependiente, por lo un perro. pleomorfismo celular (Figura 5). que su incidencia no es mayor en machos El tratamiento de elección es la extirpa- enteros. Hay predisposición en el pastor ción quirúrgica junto a la esterilización (en alemán y las razas nórdicas. el caso de perros machos). En lesiones que Tienen una agresividad local mayor resultan inoperables debido a su extensión, que los adenomas y pueden metastatizar, la orquiectomía puede conseguir la regre- habitualmente, en ganglios linfáticos re- sión de la lesión en un 75% de los casos. gionales (Figura 6). [3 F. 5 F.6 F. 7 F.8 Figura 5. Citología de un A nivel citológico pueden ser difíciles A D EN O C A R C I N O M A A P O C R I N O adenoma de hepatoides. de diferenciar de los adenomas, aunque en D E SAC OS ANAL ES ( ASAC ) estos casos puede haber más pleomorfismo Figura 6. Adenocarcinoma de celular y nuclear, junto con un aumento Son neoplasias que derivan de unas glán- hepatoides con miasis. de las células de reserva (Figura 7). dulas apocrinas modificadas (sacos anales) El grado histológico de malignidad situadas en el tejido subcutáneo a los lados Figura 7. Citología de ADC de tiene valor predictivo; de forma que, los del ano. Se corresponden al 2% del total hepatoides. tumores bien diferenciados tienen una de tumores cutáneos en el perro, y al 17% sintomatología, un pronóstico y un trata- de las neoplasias de la región perianal. Figura 8. Radiografía de miento quirúrgico similar al de los adeno- La edad media de presentación es entre abdomen donde se aprecia un mas; a excepción de la terapia hormonal, los 9 y los 11 años, con un rango de edad ganglio sublumbar metastatizado ya que no son hormonodependientes. Las de entre los 3 y los 17 años. En esta neo- por un ADC de hepatoides. lesiones pobremente diferenciadas están plasia no hay predisposición sexual, aun- mal delimitadas y metastatizan de manera que hay estudios que sugieren una mayor temprana (Figura 8). predisposición en machos esterilizados. A El tratamiento de elección es la ciru- nivel racial, está sobrerrepresentada en el gía, aunque en ocasiones es difícil por el cocker spaniel, el pastor alemán, el teckel, grado de infiltración local.También se han el alaskan malamute, el springer spaniel, el reportado casos tratados con radioterapia labrador retriever, el cavalier king charles y/o quimioterapia con el protocolo VAC spaniel y el border collie. (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfami- La presentación habitualmente es uni- da). lateral, con un alto grado de invasión local 4] F. 9 F.10 (Figura 9) y una alta capacidad de metás- no neoplásicas, como insuficiencia renal, tasis, con una probabilidad entre el 36 y el hipervitaminosis D, urolitiasis en gatos, 96%, de las cuales, el 50% de las ocasiones, enfermedades granulomatosas, lesiones están presentes en el momento del diag- osteolíticas o causas iatrogénicas (quelantes nóstico de la masa primaria. Las localiza- del fósforo, exceso de calcio, hipervitami- ciones más frecuentes de esas metástasis nosis A o diuréticos tiazídicos). En el gru- son: ganglios linfáticos ileosacrales (ilíaco po de enfermedades neoplásicas (hipercal- medial, sacral e hipogástrico), hígado, bazo, cemia de malignidad) la hipercalcemia es Figura 9. Adenocarcinoma pulmón y hueso, aunque también están frecuente en el timoma, el mieloma múlti- apocrino del saco anal descritas en corazón, mediastino, adrenales, ple, las leucemias, el linfoma, las metástasis (ASAC). páncreas y riñón (Figura 10). óseas junto con hiperparatiroidismo pri- La sintomatología inicial puede pasar mario, el carcinoma inflamatorio de mama Figura 10. Metástasis en desapercibida, hasta tal punto, que el 39% y otras neoplasias, además del ASAC. Por linfonodo de un ASAC. La de los casos son hallazgos casuales. Aun así, eso, frente a un paciente con hipercalce- retirada quirúrgica de los hay dos tipos de síntomas: mia, siempre debe descartarse la presencia linfonodos afectados mejora Los relacionados con el tamaño del de un tumor, destacando el ASAC, lo que el pronóstico. tumor: inflamación, dolor, ulceración, hace imprescindible la realización de un tenesmo o estreñimiento. tacto rectal durante la exploración física. Los relacionados con la hipercalcemia Los mecanismos que dan lugar a la hi- paraneoplásica: polidipsia, poliuria, percalcemia varían en función de la neo- anorexia, letargia y vómitos. La hiper- plasia. En el caso de los ASAC, se produce calcemia tiene mucha importancia en por la síntesis de la PTHrP, o proteína los ASAC ya que aparece hasta en un similar a la PTH, que aumenta la libera- 20% de las ocasiones, pudiendo ser el ción del calcio óseo. Por lo tanto, el motivo inicial de la consulta. En oca- procedimiento de trabajo en un paciente siones supone una urgencia médica ya con ASAC incluye: que valores por encima 14mg/dl dan Estabilización de pacientes con hiper- lugar a sintomatología severa, y por calcemia paraneoplásica. encima de 18mg/dl puede producir la Citología de la lesión. muerte. Estadio clínico. Las causas de una hipercalcemia en Tratamiento (cirugía, radioterapia, qui- medicina veterinaria son múltiples, y la mioterapia). más frecuente son errores laboratoriales secundarios a lipemia, hemólisis, hemo- E s t abiliz ación del pacien te concentración o hiperproteinemia. Tam- bién puede ser fisiológica en animales jó- La hipercalcemia requiere de tratamien- venes. Dentro de las causas patológicas de to ya que puede producir consecuencias hipercalcemia, destacan las enfermedades sistémicas graves. Además del tratamiento [5 F.11 F.12 Tabla 1. Estadio clínico para el ASAC (Polton y Brearly). Estadio clínico T N M Tiempo medio de supervivencia I 1.205 días II >2,5 cm N0 M0 >722 días IIIa Cualquier T N1 (4,5 cm) M0 294-335 días IV Cualquier T Cualquier N M1 71-82 días de la enfermedad que la ocasiona (en este Estadio ( Tabla 1) Figura 11. Citología de caso la extirpación quirúrgica del tumor), ASAC, con la típica imagen en ocasiones, puede ser necesaria la ad- Para la realización del estadio son necesa- neuroendocrina. ministración de fluidos, furosemida, glu- rias las técnicas de diagnóstico por imagen: cocorticoides, bifosfonatos o calcitonina Radiografía: la radiografía torácica, en Figura 12. Metástasis con el objetivo de normalizar los niveles tres proyecciones, es indispensable para vertebral de un ASAC. de calcio sérico para estabilizar al paciente valorar posibles metástasis pulmonares. y poder tratar el ASAC, en función de la El mayor inconveniente es que lesio- severidad del cuadro. nes menores de 5mm de diámetro no son visibles mediante esta técnica. Los Ci t o l o g í a estudios radiográficos abdominales permiten evaluar posibles metástasis La citología tiene características de tumor en las vértebras lumbares (Figura 12) neuroendocrino, es decir, imagen caracte- y en ganglios linfáticos abdominales, rizada por la presencia de una población aunque solo se visualiza el 40% me- de núcleos desnudos rodeados de un fon- diante radiografía. do basófilo, aunque a veces se encuentran Ecografía: es útil para la valoración de células con citoplasma azulado claro bien la presencia de metástasis en el hígado, definido y núcleos pequeños y redondea- el bazo, los ganglios linfáticoss, y resto dos. No suelen presentar atipias importan- de órganos intraabdominales. Ya que tes (Figura 11). también puede existir afección de los ganglios linfáticos ileosacrales, son ne- cesarias técnicas de diagnóstico avan- 6] F.13 F.14 F.15 zadas, para valorar la presencia de me- tiera. Debido a su localización, la cirugía tástasis. La ecografía permite la toma con márgenes quirúrgicos suficientes es de muestras para su estudio citológico. poco frecuente. TC y RM: ambas técnicas permiten Las principales complicaciones pos- una correcta planificación quirúrgica, tquirúrgicas comprenden: Figuras 13-15. TC para pues permiten delimitar la lesión pri- Atonía vesical. estadio de un perro con maria y establecer su relación con es- Daño neurológico de los nervios ciá- ASAC donde se aprecia la tructuras adyacentes, así como valorar tico, pudendo o femoral. masa y distintos linfonodos los ganglios linfáticos ileosacrales junto Disquesia, estrechamiento anal, hema- afectados. con una mayor sensibilidad y la espe- toquecia, prolapso rectal. cificidad en la valoración de posibles Disuria, estranguria, incontinencia uri- metástasis, tanto abdominales, torácicas naria. y óseas. Se considera de elección la TC. Dehiscencia de la sutura, hemorragia. (Figuras 13-15). En ocasiones está indicada la radiote- rapia, tanto de la lesión primaria como de Tra ta m ie nto las metástasis. Los protocolos de radiote- rapia hipofraccionada son los más acep- El tratamiento de elección es el quirúr- tados. Los efectos secundarios son poco gico, debiendo realizarse la exéresis de la frecuentes, aunque, a largo plazo, puede masa primaria y ganglios linfáticos afec- estrecharse el diámetro del recto, lo que tados, lo que permite una mejoría tanto da lugar a heces estrechas. de la sintomatología local (disquecia…) En cuanto al tratamiento médico, se como a distancia (hipercalcemia), si exis- puede realizar como terapia única o como [7  5. Fogel F, Manzuc P. Dermatología Canina Para la coadyuvante a cirugía y/o radioterapia. Se Práctica Clínica Diaria. Ed Intermedica. 2009. han descrito protocolos con: 6. Johnson MC, Myers AN. Cytology of Skin Carboplatino: se acepta, de forma rela- Neoplasms. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017 Jan;47(1):85-110. tivamente unánime, la administración de 4 dosis postoperatorias. Cuando se emplea en enfermedad macroscópica se ha visto reducción de tamaño en un 33% de las ocasiones. Mitoxantrona: cuando se administra tras la cirugía, se han descrito tiem- pos de supervivencia de entre 6 y 11 meses. Si, además, se combina con ra- dioterapia, el tiempo de supervivencia alcanza los 31 meses. También se han descrito protocolos con cisplatino, actinomicina-D o mel- falan. Actualmente se está estudiando el to- ceranib fosfato como terapia médica de elección en el manejo de los ASAC. Exis- ten diversas publicaciones que aportan índices de respuesta del 25%, Uriek y col. (2012) con enfermedad estable en el 50- 60% de los casos. P ro n ó s t i c o Se consideran factores pronósticos nega- tivos: Tamaño de la masa. Estadios III y IV. Imposibilidad de tratamiento quirúr- gico. Quimioterapia como tratamiento úni- co. Con respecto a la hipercalcemia, hay controversia respecto a si es factor pro- nóstico negativo, considerándose, según la mayoría de las publicaciones, que no hay relación entre la presencia de hipercalce- mia y un peor curso de la neoplasia. Bibliografía 1. Jobson JM, Lascelles BD. BSAVA Manual of canine and feline oncology. Tercera edición.. BSAVA. Gloucester. 2011. 2. Withrow SJ, Vail DM. Withrow & MacEwen’s Oncología clínica en pequeños animales, Mul- timédica Ediciones Veterinarias. Barcelona. 2009. 3. Martin PD, Argyle DJ. Advances in the mana- gement of skin cáncer. Vet Dermatol 2013; 24: 173–e3 4. Bettenary SV, Hargis AM. Dermatopatología Veterinaria Práctica Para el Veterinario de Pe- queños Animales. Ediciones Mayo. 2010. 8]