Les Anxyolitiques - DFASPH1 - Novembre 2024 PDF

Les Anxyolitiques Système nerveux central 1 DFASPH1- Novembre 2024 Lou Legouez INSERM U1245 - Équipe 4 « Cancer and brain genomic »  Plan du cours 1 2 3 4 5 6...

Les Anxyolitiques Système nerveux central 1 DFASPH1- Novembre 2024 Lou Legouez INSERM U1245 - Équipe 4 « Cancer and brain genomic »  Plan du cours 1 2 3 4 5 6 V. Effets VI. Stratégies de I. Introduction à II. Mécanismes III. Classes des IV. Indications secondaires et prescription des l'anxiété et aux d'action des anxiolytiques thérapeutiques gestion clinique anxiolytiques troubles anxieux anxiolytiques Physiopathologie Sytèmes Benzo- Effets 2ndaires Approche du trouble GABA et diazépines, Indications et contre- thérapeutique anxieux 5-HT autres indications et suivi  Plan du cours 1 2 3 4 5 6 V. Effets VI. Stratégies de I. Introduction à II. Mécanismes III. Classes des IV. Indications secondaires et prescription des l'anxiété et aux d'action des anxiolytiques thérapeutiques gestion clinique anxiolytiques troubles anxieux anxiolytiques Physiopathologie Sytèmes Benzo- Effets 2ndaires Approche du trouble GABA et diazépines, Indications et contre- thérapeutique anxieux 5-HT autres indications et suivi  I. Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux Peur : phénomène physiologique naturel ➔ en réponse à une situation d’urgence, modification rapide du fonctionnement de l’organisme (fréquence cardiaque, respiration…) L'anxiété : état émotionnel désagréable associant nervosité et inquiétude + modification homéostasique - Menace non visible, pouvant être difficile à identifier - Processus anticipatoire ➔ Modifications intenses ou prolongées, fréquentes, envahissantes : Troubles anxieux L’anxiété Le trouble 1 généralisée 4 d’anxiété social 6 types de Le trouble troubles anxieux : 2 panique 5 L’agoraphobie Les phobies L’anxiété de 3 spécifiques 6 séparation  I. Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux Etiologie des troubles anxieux : TAG : 2,1% et 6% 15% adultes de 18 à 65 ans TP : 1,2 % et 3 % - 15% des adultes de 18 à 65 ans présentent des troubles anxieux sévères sur une année donnée AgoraP : 0,6 %, 1,8 % AS : 1,7 %, 4,7 % 21% adultes de 18 à 65 ans - 21% en présenteront au cours de leur vie. PS : 4,7 %, 11,6 % ➔ Chez les femmes, le pic de prise en charge: 15–19 ans Nord de la France (Bretagne, Normandie, Hauts-de-France et Grand Est) : prévalence des troubles anxieux est supérieure de 20% à la prévalence nationale  I. Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux Etiologie des troubles anxieux : ➔ Interaction de plusieurs facteurs : génétiques, environnementaux, psychologiques et/ou développementaux Facteurs Génétique Facteurs environnementaux, psychologiques, Pas de « gène de l’anxiété » développementaux - Gènes impliqués dans le risque - Antécédents familiaux de troubles anxieux d’anxiété. - Evènements traumatisants Ex : R 5-HT1A : son inactivation chez - Consommation d’alcool ou de drogues des souris ➔ ↑ le niveau d’anxiété - Prise de certains médicaments - Existence d’autres problèmes Prédisposition multigénique familiale médicaux ou psychiatriques  I. Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux Symptomatologie des troubles anxieux : Les troubles anxieux ≠ l'anxiété habituelle : persistance (> 6 mois), caractère excessif et inconfortable S Gastrointestinaux : S psychologiques : nausées, Irritabilité, impulsivité, peur vomissements, diarrhée irrationnelle, difficulté à se concentrer, baisse des performances intellectuelles, S pulmonaires : incapacité à faire des projets, vision négative de l’avenir… dyspnée, étouffement S cardiaques : S musculosquelettiques : Tension musculaire, douleur Palpitation, ↑ FC et oppression thoracique ➔ Outil : journal de crise  I. Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux Physiopathologie des troubles anxieux : Chez de patients atteints de troubles anxieux : Suractivation du cortex insulaire et de l’amygdale Diminution de la transmission GABAergique (cible de médicaments anxiolytiques) et sérotoninergique (cible des ISRS et buspirone) Modification de la production d’endocannabinoïdes au niveau du noyau accumbens (➔supplémentation en acides gras oméga 3 qui augmente leur synthèse réduit les symptômes d’anxiété) Néanmoins, les mécanismes à l’origine des dérèglements restent encore inconnus Penninx et al., 2021  I. Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux Troubles/pathologies associés : ! Dépression ! Troubles bipolaires ! TOC ! Hypocondrie ! Syndrome post traumatique ! Epilepsie Penninx et al., 2021  I. Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux Diagnostic des troubles anxieux : Les troubles anxieux ≠ l'anxiété habituelle : persistance (> 6 mois), caractère excessif et inconfortable ➔ Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) ! Souffrance psychique ! Persistante L'anxiété est L'anxiété ne disparaît pas responsable d'une spontanément au bout de importante souffrance quelques jours ! Perte de capacité ! Absence d’autres pathologies L'anxiété altère les On ne retrouve pas capacités fonctionnelles d'autres causes  I. Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux Traitement des troubles Anxieux : ➔ Association entre psychothérapie et stratégies médicamenteuses personalisée au profil du patient Pharmacothérapie Benzodiazépine, Anxiolytiques non BZD Traitement de fond : Psychoéducation ISRS, IRSNA Techniques de relaxation Psychothérapies (cognitivo- comportementale)  Plan du cours 1 2 3 4 5 6 V. Effets VI. Stratégies de I. Introduction à II. Mécanismes III. Classes des IV. Indications secondaires et prescription des l'anxiété et aux d'action des anxiolytiques thérapeutiques gestion clinique anxiolytiques troubles anxieux anxiolytiques Physiopathologie GABA, 5-HT, Effets 2ndaires Approche du trouble NA, histamine, BZD, autres Indications et contre- thérapeutique anxieux DA indications et suivi  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système GABAergique :  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système GABAergique : Benzodiazépines Mécanisme d’action : Les benzodiazépines : se lient à un site distinct des récepteurs GABA-A - entre les sous-unités α et γ ↗ la fréquence d’ouverture du canal ionique chlorure (Cl⁻) lorsqu'il est activé par le GABA  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système sérotoninergique : Cortex Noyaux du raphé dans le tronc cérébral Projection vers diverses régions Ganglions cérébrales : de la base ➔ cortex, système limbique, Thalamus hippocampe, cervelet, moelle Hypothalamus épinière Contrôle des fonctions Amygdale nociceptives, affectives et Noyau du Raphé émotionnelles, de récompense, Noyau du Raphé du comportement alimentaire… Cervelet  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système sérotoninergique : Stockage dans les granules de sécrétion grâce à VMAT-1/VMAT-2 Libération dans la fente synaptique grâce à la fusion des granules de secrétion avec la menbrane plasmique Fixation sur les récepteurs 5-HT post-synaptique ➔ Excitation/Inhibition dépend du type de récepteur Recapture par les SERT Dégradation par la Monoamine oxydase (MAO)  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système sérotoninergique : La Buspirone (G) Mécanisme d’action : - Agoniste des R 5-HT1A présynaptiques - Agoniste partiel des R 5-HT1A post- synaptiques ➔ Double action entraînant une modulation de l’activité sérotoninergique au niveau des structures cérébrales impliquées dans l’anxiété  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système histaminergique : Les neurones histaminergiques : - Se situent dans le noyau tubéro- mamillaire dans l’hypothalamus - Régulent : Le rythme circadien, le comportement alimentaire, l’apprentissage et la mémoire, la température corporelle, les émotions et le comportement addictifs  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système histaminergique : L'hydroxyzine (Atarax®) : Mécanisme d’action : - Antagoniste des récepteurs histaminergiques H1, ➔ propriétés sédatives et anxiolytiques. v v  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système adrénergique : La buspirone (G) : Mécanisme d’action : Son métabolite 1-(2-pyrimidinyl)- pipérazine bloque les récepteurs alpha-2 adrénergiques  II. Mécanismes d'action des anxiolytiques Système dopaminergique : La buspirone (G) : Mécanisme d’action : - Agoniste partiel des récepteurs dopaminergique D2 - Antagoniste des R D3/D4  Plan du cours 1 2 3 4 5 6 V. Effets VI. Stratégies de I. Introduction à II. Mécanismes III. Classes des IV. Indications secondaires et prescription des l'anxiété et aux d'action des anxiolytiques thérapeutiques gestion clinique anxiolytiques troubles anxieux anxiolytiques Physiopathologie Sytèmes Effets 2ndaires Approche du trouble GABA et BZD, autres Indications et contre- thérapeutique anxieux 5-HT indications et suivi  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Quelques chiffres : Les premières La France se situe en Europe au 2ème rang benzodiazépines (BZD) ont de la consommation de benzodiazépines été développées au milieu du XXe siècle 117 millions de boites de BZD ont été vendues en 2015 (131 millions en 2012) Le nombre de consommateurs a baissé de commercialisation du 5,7% entre 2012 et 2015 chlordiazépoxide (Librium®) en 1960, puis du diazépam 65% des utilisateurs de benzodiazépines (Valium®) en 1963 sont des femmes L’âge médian des consommateurs est de 57 ans Médicament le plus prescrit aux États-Unis Le traitement par BZD est initié à 82 % par un médecin généraliste de 1969 à 1982 ➔ Médicaments psychotropes les plus souvent prescrits  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Mode d'action/Propriétés pharmacologiques Les BZD appartiennent à un groupe homogène présentant une structure de base analogue  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Effets pharmacologiques : - Anxiolytique : Réduit l'excitabilité des circuits neuronaux responsables de l'anxiété - Sédatif et hypnotique : Favorise l'endormissement et prolonge la durée du sommeil - Anticonvulsivant : Limite les décharges neuronales anormales dans l’épilepsie - Myorelaxant : Réduit la contraction musculaire involontaire  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Propriétés pharmacologiques Effets vont être plus ou moins marqués selon la molécule ➔ oriente l'indication thérapeutique Différence d’effet dû à : - la structure chimique - les propriétés pharmacocinétiques (rapidité et durée d'action) ; - la stœchiométrie des R GABA-A ciblés préférentiellement (la nature des sous-unités α et β notamment serait déterminante dans l'action prédominante) et leur distribution cérébrale  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Dénomination Présentation Posologie Demi-vie recommandée/j (heure) Clotiazépam (Veratran) Cp 5 mg, cp séc 10 mg 5-30 mg en 2-3 4-5 prises Oxazépam (Séresta) Cp 10 mg, Cp séc 50 mg 10 -50 mg (max 8-10 150 mg) en 2-3 BZD prises anxiolytiques Alprazolam (Xanax)+G Cp séc 0,25-0,5-1 mg 1-2 mg (max 4 10-20 mg) en 3 prises Lorazépam Cp séc 1-2,5 mg 2-4 mg en 3 10-20 (Témesta)+G prises  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Dénomination Présentation Posologie Demi-vie recommandée/j (heure) Bromazépam (Lexomil, Cp quadriséc 6 mg 3-12 mg (max 36 20 Quietiline)+G mg) en 1-3 prises Diazépam (Valium)+G Cp séc 2-5-10 mg, sol A : 5-20 mg (max 32-47 buv (en gouttes) 1% 40 mg) E: 0,5 mg/kg en 2-3 prises BZD anxiolytiques Sol inj 5 mg/ml (inj im ou A: 0,1- iv) 0,2mg/kg/inj 1-4 inj/24h Chlorazépate Gél 5-10-20 mg 25-90 mg 40 dipotassique (Tranxène) Sol inj 10-20 mg/ml (inj 20-200 mg im ou iv)  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Dénomination Présentation Posologie Demi-vie recommandée/j (heure) Clobazam (Urbanyl) Gél 5 mg, cp séc 10mg, cp 5-30 mg (max 60 20 20 mg mg) Prazépam (Lysanxia)+G Cp 10 mg, cp séc 40 mg, 10-30 mg (max 60 30-150 sol buv 15 mg/ml mg) BZD en 1-2 prises anxiolytiques Nordazépam(Nordaz) Cp séc 7,5 mg, cp 7,5-15 mg en 1 30-150 quadriséc 15 mg prise le soir Loflazépate d’éthyl Cp séc 2 mg 1-3 mg en 1-2 77 (Victan) prises  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Dénomination Présentation Posologie Demi-vie recommandée/j (heure) loprazolam (Havlane) cp séc 1mg 0,5-1 mg en 1 8 prise au coucher lormétazépam cp séc 1-2mg 0,5-2 mg en 1 10 (Noctamide) prise au coucher Témazépam Cp séc 10-20 mg 10 à 20 mg en 1 5-8 BZD (Normison) prise au coucher hypnotiques Nitrazépam Cp séc 5 mg 2,5 à 5 mg en 1 16-48 (Mogadon) prise au coucher estazolam (Nuctalon) cp séc 2mg 2 mg en 1 prise au 17 coucher  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Dénomination Présentation Posologie Demi-vie recommandée/j (heure) midazolam Sol inj 1-5 mg/ml (inj im, iv 1,5-2,5 BZD anesthésique (Hypnovel, ou intrarectale) (usage hospitalier) Versed)+G Clonazépam Cp quadriséc 2 mg, sol A: 0,05-0,1 mg/kg 20-60 (Rivotril) buvable (en gouttes) E et N: 0,1mg/kg 0,25% en 1-3 prises A: 1-2 mg BZD Sol inj 1 mg/ml (inj im ou E: 0,2-0,5 mg anticonvulsivantes iv lente) 4-6 inj/24h Diazépam Voir tableau bzd anxiol. (Valium)+G Clobazam (Urbanyl) Voir tableau bzd anxiol.  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Pharmacocinétique Absorption des BZD rapide, Tmax < 2 à 4 heures Biodisponibilité généralement élevée (65–95 %) Liaison aux protéines plasmatiques de l'ordre de 90–95 % Demi-vies très variables selon les molécules  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Pharmacocinétique ; demi-vie ➔ contribue à l'action pharmacologique et oriente l'indication thérapeutique  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: Pharmacocinétique : dégradation et passage Inactivation se fait par glucuroconjugaison Dérivés hydrosolubles éliminées dans les urines Hautement lipophiles, passent les barrières biologiques ➔ Elles sont donc à éviter au cours de la grossesse et pendant l'allaitement.  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques A) Benzodiazépines: https://www.santementale.fr/2021/07/les-benzodiazepines-et-leurs-etoiles/ 36  III. Classes pharmacologiques des anxiolytiques B) Non benzodiazépine La Buspirone L’hydroxyzine L’étifoxine Stresam® Atarax ® prégabaline Lyrica® ➔Agoniste partiel au niveau des Rs 5-HT1A. ➔ Antagoniste des ➔Système GABA : ➔Récepteurs récepteurs modulateur positif dopaminergique D2 histaminergiques H1, direct des récepteurs (agoniste partiel) et GABA-A + stimulation D3/D4 (antagoniste) ➔ Propriétés sédatives de la ➔Son métabolite 1-(2- et anxiolytiques neurostéroïdogenèse pyrimidinyl)-pipérazine bloque les récepteurs alpha-2 adrénergiques ➔Pas d’effets sédatifs  Plan du cours 1 2 3 4 5 6 V. Effets VI. Stratégies de I. Introduction à II. Mécanismes III. Classes des IV. Indications secondaires et prescription des l'anxiété et aux d'action des anxiolytiques thérapeutiques gestion clinique anxiolytiques troubles anxieux anxiolytiques Physiopathologie Sytèmes Benzo- Effets 2ndaires Approche du trouble GABA et diazépines, Indications et contre- thérapeutique anxieux 5-HT autres indications et suivi  IV. Indications thérapeutiques A) BZD anxiolytiques : traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes ➔ Médicaments symptomatiques pour soulager le malade et favoriser l’adaptation à une situation difficile Tout savoir sur les BZD anxiolytiques Affinité supérieure pour les récepteurs GABA-A portant une ss α2 (et/ou α3) Demi-vie longue et sont transformées en métabolites actifs ayant aussi une demi-vie importante ➔ effets prolongés Autres indications : prévention et traitement du delirium tremens, tremblements essentiels (akathisie), d'insomnie d'endormissement , prémédication des interventions chirurgicales , en association avec un traitement antidépresseur en cas de dépression de type névrotique, dont la composante anxieuse est importante Préscription limitée à 12 semaines!  IV. Indications thérapeutiques La Buspirone - Pas d’effets sédatifs, myorelaxants et anticonvulsivants + pas de dépendance ni de risque de syndrome de sevrage - Effet retardé : 15 jours minimum avant de bénéficier pleinement des effets - peut être proposée en substitution au traitement par BZD et instaurée au cours de la période de sevrage (15 ou 30 jours avant la fin du sevrage) - La prescription est limitée à 12 semaines L’hydroxyzine Atarax ® - Manifestations mineures de l'anxiété, les insomnies d'endormissement et en prémédication avant une anesthésie générale - Peut être utilisée chez l'enfant ( > 3 ans), en traitement de deuxième intention des manifestations anxieuses au coucher. Limité à 12 semaines. L’Etifoxine Stresam®, prégabaline Lyrica® - limitée à 12 semaines, TAG chez l’adulte (150 à 600 mg en 2 ou 3 prises). Service médical rendu par LYRICA : faible dans le traitement du TAG  Plan du cours 1 2 3 4 5 6 V. Effets VI. Stratégies de I. Introduction à II. Mécanismes III. Classes des IV. Indications secondaires et prescription des l'anxiété et aux d'action des anxiolytiques thérapeutiques gestion clinique anxiolytiques troubles anxieux anxiolytiques Physiopathologie Sytèmes Benzo- Effets 2ndaires Approche du trouble GABA et diazépines, Indications et contre- thérapeutique anxieux 5-HT autres indications et suivi  V. Effets secondaires et gestion clinique A) Effets indésirables des BZD Effets secondaires relativement rares (< 5 %) dans une posologie adapté Les plus fréquents sont : TT > 1 mois et/ou à posologie élevée : risque de tolérance et de Réaction paradoxales : anxiété, agitation, pharmacodépendance irritabilité voire agressivité, confusion, hallucinations ; - Syndrome de sevrage : anxiété Effets Indésirables neuropsychiatriques : rebond, insomnie, tremblements, somnolence, ataxie, vertiges, amnésie crampes, céphalées, nausées, plus transitoire, difficultés de concentration ; rarement convulsions, état confusionnel voire hallucinations, Amnésie antérograde (déficit d'encodage des délires nouvelles informations qui suivent un événement donné et précis dans le temps) ➔ Durée de prescription limitée à 12 Hypersécrétion bronchique, réaction cutanée semaines et arrêt progressif allergique (clonazépam)  V. Effets secondaires et gestion clinique Précautions d'emploi des BZD Conducteurs et utilisateurs d'engins : médicament dépresseur du SNC, baisse de la vigilance, effet sédatif, sensations d'euphorie Personnes âgées : ↑ du risque de chutes, de fractures et de confusion Respecter les doses maximales recommandées, réduire les posologies en cas de risque de surdosage (patient âgé, insuffisance hépatique) Insuffisance Hypersensibilité hépatique sévère Contre-indications Insuffisance respiratoire, Porphyries des BZD : Apnée du sommeil Terrain addictif Myasthénie ou toxicomanie  V. Effets secondaires et gestion clinique B) Effets indésirables et Contre-indications à l’hydroxyzine (Atarax®) : Hypersensibilité à l’un des - Pathologie cardiovasculaire, constituants du médicament - Troubles électrolytiques Risque de Glaucome, significatifs, rétention urinaire - Antécédents familiaux de mort subite d’origine cardiaque, Porphyries - Bradycardie significative+ traitement concomitant par un médicament Patients présentant un connu pour allonger l’intervalle QT allongement acquis ou congénital et/ou susceptible d’induire des connu de l’intervalle QT torsades de pointe Médicaments allongeant l'intervalle QT : ➔ L'utilisation d'un médicament torsadogène avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée en règle générale  V. Effets secondaires et gestion clinique Grossesse et allaitement Interactions médicamenteuses - Alcool, médicaments dépresseurs du SNC : ➔ BZD à éviter car elles passent la potentialisation des effets sédatifs centraux → barrière placentaire et dans le lait associations déconseillées ou avec prudence maternel - Morphiniques (antitussifs et analgésiques), En cours de grossesse : buprénorphine, barbituriques : risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale → - 1er trimestre : risque tératogène faible Associations déconseillées - Phénytoïne : variations imprévisibles des - 3ème trimestre : risque d'effets concentrations plasmatiques de phénytoïne → indésirables (détresse respiratoire, association avec prudence (diazépam) hypotonie, hypothermie) chez le nouveau-né - Buspirone : risque de majoration des effets indésirables de la buspirone → association avec + possibilité de retards de croissance chez prudence (diazépam) les enfants nés de mères ayant consommé des BZD durant la grossesse  Plan du cours 1 2 3 4 5 6 V. Effets VI. Stratégies de I. Introduction à II. Mécanismes III. Classes des IV. Indications secondaires et prescription des l'anxiété et aux d'action des anxiolytiques thérapeutiques gestion clinique anxiolytiques troubles anxieux anxiolytiques Physiopathologie Sytèmes Benzo- Effets 2ndaires Approche du trouble GABA et diazépines, Indications et contre- thérapeutique anxieux 5-HT autres indications et suivi  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Stratégie de préscription des benzodiazépine Traitement symptomatique uniquement ! ➔ Recommandations de prise en charge : BZD + psychothérapie comportementale et cognitive, des méthodes de relaxation + mise en place de règles hygiénodiététiques Préscription et Posologie 1) Débuter par la dose minimale préconisée 2) Augmenter si nécessaire jusqu'à la dose minimale efficace Sans dépasser la dose maximale Suivi et Anticipation de l’arrêt 1) Indication réévaluée régulièrement, surtout en l'absence de symptômes Traitement ne devrait pas excéder 8 à 12 semaines, (en comptant la période de réduction de la posologie) 2) Modalités d'arrêt du traitement doivent être prévues et décidées avec le patient 3) Education au patient : ↓ progressive de l'effet thérapeutique en cas d'administration durant plusieurs semaines (phénomène de tolérance) + nécessité de ↓ progressive des doses (risque de syndrome de sevrage) et de la possibilité d'une période de rebond qui peut être inconfortable  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Stratégie de préscription des benzodiazépine Modalités de sevrage des benzodiazépines Diminution simple : ↓ de 10% la dose initiale toutes les 2 semaines, moins si symptômes de sevrage. Si dose > 30 mg de Diazépam ou équivalent, possibilité de ↓ de 50% entre 2 et 4 semaines, puis ↓ progressive de 10 %. Diminution/substitution : Substituer par une BZD de courte ½ Sevrage rapide : Cas exceptionnelle (voyage, projet de grossesse, travail, etc.). Nécessite un bon encadrement médico-infirmier, de préférence en milieu hospitalier Sevrage abrupte : Stopper toute prise de BZD d’un seul coup puis traiter les éventuels signes de sevrage. Réservé à des situations exceptionnelles de contre-indications. Source PharmaKit - Dr L. Locatelli et Dre S. Achab – HUG/HAS  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Stratégie de préscription des benzodiazépine Modalités de sevrage des benzodiazépines Adaptation des posologies durant la phase d’arrêt des BZD en fonction des symptômes ressentis par le patient, ainsi que de leur intensité.  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Stratégie de préscription des benzodiazépine Associations de médicaments psychotropes Selon les recommandations, pas d'association de plusieurs BZD ➔ ↑ potentielle le risque de survenue d'une dépendance BZD anxiolytiques + Antidépresseurs (ISRS, ISRNA) Ex : BZD + Escitalopram, paroxétine, venlafaxine ➔ Co-prescription au début du traitement, chez les sujets avec anxiété (TAG) et troubles du sommeil, en raison de l'action retardée des antidépresseurs  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Stratégie de préscription des benzodiazépine Sujet âgé Demi-vie des BZD peut s'allonger considérablement ➔ Posologie doit donc impérativement être réduite de 50 à 70 % Les BZD à demi-vie longue doivent être évitées ➔ Favoriser des molécules à demi-vie courte (5 à 8 heures) ou intermédiaire (8 à 12 heures) La prescription initiale sera la plus brève possible et sera renouvelée après réévaluation. L'effet sédatif, les troubles de la vigilance et/ou l'effet myorelaxant peuvent favoriser les chutes, avec des conséquences souvent graves dans cette population.  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Exemple d’application (ORDONNANCES 2018 D. Vital Durand Maloine) Trouble anxieux aigu et attaque de panique Précautions avant traitement Diagnostic : Rechercher une affection sous-jacente : - Crise d’anxiété aiguë de survenue très brutale, cardiovasculaire, neurologique, pulmonaire, - Modification du contenu des pensées, toxique par intoxication ou par sevrage → toujours - Signes physiques objectifs (cardiovasculaires, faire un bilan médical général respiratoires, digestifs, urinaires et parfois Favoriser une prise en charge initiale rassurante, neurologiques) empathique avec contrôle de la respiration, relaxation avec mise au calme - Impressions subjectives (sensation de mort Recherche de contre-indications à un traitement Imminente, de catastrophe, etc.) de benzodiazépines : myasthénie, insuffisance - Résolution spontanée en 20 à 30 minutes. respiratoire, apnées du sommeil, porphyries, Risque de répétition grossesse Recherche de terrains à risque : sujets ayant consommé de l’alcool ou des toxiques, Objectif thérapeutique : Résolution rapide de insuffisance hépatique l’accès, prévention des rechutes, éviter l’évolution Recherche d’associations à prendre en compte : autres traitements dépresseurs du système vers un trouble anxieux chronique. nerveux central  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Exemple d’application (ORDONNANCES 2018 D. Vital Durand Maloine) Trouble anxieux aigu et attaque de panique Ordonnance Surveillance De l’efficacité du traitement : résolution Alprazolam 0,50 mg : 1 cp au moment de la rapide de la crise, qualité de l’anxiolyse crise De la tolérance : recherche des effets Clorazépate 10 mg : 1 cp au moment de la secondaires crise. Information du patient sur l’état de vigilance potentiellement altéré Mesures complémentaires Un accès aigu ne doit pas entraîner une prescription régulière Thérapie cognitivocomportementale Règles hygiénodiététiques L’EDMR (Eye Movement Desenzitization and Exercice physique et rythme de vie régulier Reprocessing) : travail sur la charge Consommation d’alcool et de toxiques émotionnelle en lien avec les premiers fortement déconseillée accès. Régime alimentaire équilibré Consultation en hypnologie si troubles du Surveillance du sommeil sommeil persistants.  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Exemple d’application (ORDONNANCES 2018 D. Vital Durand Maloine) Trouble anxieux chronique Diagnostic Précautions avant traitement Diagnostic d’un TAG devant un tableau d’anxiété Rechercher une affection sous-jacente : chronique de fond avec ruminations permanentes. cardiovasculaire, neurologique, pulmonaire, Trouble à l’origine de nombreuses consultations en toxique par intoxication ou par sevrage → toujours médecine générale ou d’urgence. faire un bilan médical général Diagnostic d’un TOC devant un tableau associant Favoriser une prise en charge initiale rassurante, des obsessions : idéations répétitives au caractère empathique avec contrôle de la respiration, parfois absurde contre lesquelles le sujet lutte par relaxation avec mise au calme des compulsions (actions répétitives). Les rituels Recherche de contre-indications à un traitement constituent l’ensemble des comportements répétitifs de benzodiazépines : myasthénie, insuffisance (dont les compulsions). respiratoire, apnées du sommeil, porphyries, Diagnostic d’un trouble panique devant la survenue grossesse répétée d’épisodes anxieux aigus Recherche de terrains à risque : sujets ayant consommé de l’alcool ou des toxiques, Objectif thérapeutique insuffisance hépatique Réduction de l’anxiété pour permettre une vie Recherche d’associations à prendre en compte : personnelle et sociale normale, prévention des autres traitements dépresseurs du système comorbidités (dépression, addictions, etc.). nerveux central  VI. Stratégies de prescription des anxiolytiques Exemple d’application (ORDONNANCES 2018 D. Vital Durand Maloine) Trouble anxieux Chronique Ordonnance Surveillance De l’efficacité du traitement : résolution Escitalopram 10 mg : 1 cp à midi. rapide de la crise, qualité de l’anxiolyse ou De la tolérance : recherche des effets Paroxétine 20 mg : 1 cp le matin. secondaires Le traitement est prescrit jusqu’à obtention d’une amélioration stable des troubles avec période de consolidation d’au moins 3 mois. Mesures complémentaires Le sevrage doit être progressif. Thérapie cognitivocomportementale Règles hygiénodiététiques Dans le TAG : lutte contre les ruminations répétitives et les comportements Exercice physique et rythme de vie régulier. d’évitement; Consommation d’alcool et de toxiques Dans le TOC : prise de conscience des idées fortement déconseillée. obsédantes, modification des idées Régime alimentaire équilibré. automatiques, suppression progressive des Surveillance du sommeil. rituels. Pharmacie clinique et thérapeutique Elsevier Masson 2018 56 ORDONNANCES 2018 D. Vital Durand Maloine Trouble anxieux aigu et attaque de panique PRESCRIPTIONS Situations particulières En cas d’angoisse de performance (ou en cas de « trac » des artistes) : propranolol 40 mg, 1 cp avant la mise en situation anxiogène. En cas de symptômes persistants : escitalopram 10 mg, 1 cp/j. Traitement maintenu jusqu’à résolution des accès (sevrage progressif). En cas d’agitation aiguë (cf. ordonnance correspondante) En cas de manifestations allergiques associées chez l’adulte : hydroxyzine 25 mg, 1 cp au moment de l’accès. Chez l’enfant : hydroxyzine sirop (2 mg/mL), 1 mg/kg/j, administration au moment de l’accès. 57 ORDONNANCES 2018 D. Vital Durand Maloine Trouble anxieux chronique PRESCRIPTIONS Situations particulières En cas d’attaque de panique : alprazolam 0,50 mg, 1 cp au moment de la crise. La prescription doit être de courte durée et ne se substitue pas au traitement de fond en cas de trouble chronique. En cas de TOC : fluoxétine 20 mg, 1 cp le matin et à midi. Les posologies sont supérieures à celles utilisées dans le syndrome dépressif. En cas de TOC invalidants et résistants : -rispéridone 1 mg : 1 cp le matin et le soir; et -fluoxétine 20 mg : 1 cp le matin et à midi. En cas d’agitation aiguë : cf. ordonnance correspondante. 58 Les Anxyolitiques Système nerveux central 1 DFASPH1- Novembre 2024 Lou Legouez INSERM U1245 - Équipe 4 « Cancer and brain genomic »