Anxiolytiques Legouez

Introduction aux Anxiolytiques

• Présentation du cours, intitulé "Les Anxiolytiques"
• Destiné à l'enseignement du système nerveux central 1, DFASPH1, en novembre 2024.
• Présenté par Lou Legouez, INSERM U1245, Équipe 4, axé sur la génomique du cancer et du cerveau.

Plan du cours

• Le cours est divisé en 6 sections, allant de l'introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux, aux mécanismes d'action, aux classes de médicaments, aux indications thérapeutiques, aux effets secondaires et à la gestion clinique, ainsi qu'aux stratégies de prescription des anxiolytiques, et enfin à l'approche thérapeutique et au suivi.

Introduction à l'anxiété et aux troubles anxieux

• La peur est une réponse physiologique naturelle à une situation d'urgence, impliquant des modifications rapides de l'organisme.
• L'anxiété est un état émotionnel désagréable impliquant nervosité et inquiétude accompagnées de modifications homéostasiques.
• Les troubles anxieux sont caractérisés par des modifications intenses, fréquentes et envahissantes.
• Six types de troubles anxieux sont présentés : l'anxiété généralisée, le trouble panique, les phobies spécifiques, le trouble d'anxiété sociale, l'agoraphobie et l'anxiété de séparation.
• L'épidémiologie des troubles anxieux est détaillée chez les adultes de 18 à 65 ans et de 18 à 65 ans, avec des différences de prévalence au sein de régions de France.
• L'étiologie des troubles anxieux inclut des facteurs génétiques, environnementaux, psychologiques et développementaux. Les gènes impliqués dans le risque d'anxiété sont explicités (ex : R 5-HT1A).

Symptomatologie des troubles anxieux

• La symptomatologie des troubles anxieux diffère de l'anxiété habituelle par sa persistance (plus de 6 mois) et son caractère excessif et inconfortable.
• Les symptômes peuvent inclure des manifestations gastro-intestinales (nausées, vomissements, diarrhée), pulmonaires (dyspnée, étouffement), cardiaques (palpitations, accélération du rythme cardiaque), et psychologiques (irritabilité, impulsivité, difficultés de concentration, vision négative de l'avenir).

Physiopathologie des troubles anxieux

• Chez les patients atteints de troubles anxieux, il existe une suractivation du cortex insulaire et de l'amygdale et une diminution de la transmission GABAergique, ainsi qu'une modification de la production d'endocannabinoïdes, expliquant les symptômes d'anxiété.
• Les mécanismes à l'origine des dérèglements restent encore inconnus.

Troubles/pathologies associées

• La dépression est la comorbidité la plus fréquente dans les troubles anxieux, suivie des troubles bipolaires.
• Le Trouble Obsessionnel Compulsif, l'anxiété de santé, les troubles liés à l'usage de substances et divers troubles somatiques sont des troubles associés et/ou difficiles à distinguer d'un trouble anxieux.
• Les symptômes peuvent se chevaucher ou être difficiles à distinguer à première vue.

Diagnostic des troubles anxieux

• Les troubles anxieux, différents de l'anxiété habituelle, sont caractérisés par leur persistance (plus de 6 mois), leur caractère excessif et inconfortable, ainsi que leur impact sur la souffrance psychique et les capacités fonctionnelles de la personne.
• Le DSM-5-TR est une référence pour le diagnostic.

Traitement des troubles anxieux

• Le traitement des troubles anxieux associe psychothérapie et médication, personnalisée selon le patient.
• La psychoéducation, les techniques de relaxation et les psychothérapies cognitivo-comportementales sont des approches thérapeutiques.

Mécanismes d'action des anxiolytiques

• Le système GABAergique, les systèmes sérotoninergiques, le système histaminergique et le système adrénergique sont des cibles des anxiolytiques.
• Les benzodiazépines se lient à un site distinct des récepteurs GABA-A et augmentent la fréquence d'ouverture des canaux ioniques chlorure lorsqu'ils sont activés par le GABA.
• La buspirone agit sur les récepteurs 5-HT1A présynaptiques et postsynaptiques, modulés par les récepteurs sérotoninergiques. L'hydroxyzine se présente comme un antagoniste des récepteurs histaminergiques H1.

Classes pharmacologiques des anxiolytiques

• Les benzodiazépines sont des substances avec différentes présentations, posologies et demi-vies influençant leur utilisation et leur gestion.
• Les benzodiazépines présentent une structure chimique analogue, des effets pharmacologiques (anxiolytique, sédatif, hypnotique, anticonvulsivant, myorelaxant), une pharmacocinétique (absorption rapide, biodisponibilité élevée, liaison aux protéines plasmatiques élevée) et un métabolisme hépatique avec une élimination urinaire.
• Les non-benzodiazépines, telles que la buspirone et l'hydroxyzine, agissent en ciblant différents systèmes.

Indications thérapeutiques

• Les benzodiazépines sont utilisées pour le traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères ou invalidantes dans des situations difficiles, offrant du soulagement face à la maladie.
• Elles sont indiquées dans la prévention et le traitement du delirium tremens, des tremblements essentiels, de l'insomnie et des interventions chirurgicales.
• Elles sont parfois associées à un traitement antidépresseur, surtout dans les cas de dépression avec anxiété importante. La buspirone est utilisée pour les manifestations mineures d'anxiété et les insomnies à court terme.

Effets secondaires et gestion clinique

• Les effets secondaires des benzodiazépines sont relativement rares, mais peuvent inclure des réactions paradoxales, des troubles neuropsychiatriques (somnolence, ataxie) et des troubles de l'humeur (irritabilité, agitation).
• La prise de benzodiazépine est associée à un risque de tolérance, de pharmacodépendance et de syndrome de sevrage, nécessitant une gestion et une diminution prudentes des doses.
• D'autres contre-indications se trouvent dans les cas d'hypersensibilité, d'insuffisance respiratoire, d'apnées du sommeil, de myasthénie et de porphyries. Les patients présentant des problèmes hépatiques ou cardiaques doivent être suivis plus attentivement.

Stratégies de prescription et Modalités de sevrage

• Un plan de prescription rigoureux, incluant psychothérapie, règles hygiénodiététiques et interventions comportementales, est nécessaire.
• La prescription doit être minimale, adaptant les doses progressivement afin d'éviter un sevrage abrupt pouvant engendrer des complications importantes.
• Les benzodiazépines plus longues durée d'action sont déconseillées pour un sevrage progressif plus efficace.
• L'adaptation des doses durant la phase d'arrêt des benzodiazépines doit se faire en fonction de l'intensité des symptômes, permettant une transition en toute sécurité vers un traitement moins rapide.