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Capítulo 124 ◆ Trastornos hematológicos 961 12 horas) reduc...

Capítulo 124 ◆ Trastornos hematológicos 961 12 horas) reduce la necesidad de exanguinotransfusión en la enfermedad así como la información sobre la salud general de la madre tanto durante el hemolítica tanto ABO como Rh, probablemente por la disminución de embarazo como durante el parto y el periodo posparto. la hemólisis. Antes de interpretar los valores de hemoglobina y hematocrito para los neonatos, se debe conocer la fisiopatología de la unión entre la hemo- Metaloporfirinas globina y el oxígeno, así como del aporte de este último, tanto antes como Una posible terapia complementaria es el uso de metaloporfirinas para después de nacer. Debido al ambiente hipóxico existente en el útero y a la tratar la hiperbilirrubinemia. La metaloporfirina Sn-mesoporfirina (SnMP) ausencia de un intercambio directo de gases con la atmósfera ambiental, es un fármaco prometedor. El mecanismo de acción propuesto es una la hemoglobina fetal (HbF) predomina durante la fase final de la gestación inhibición enzimática competitiva de la conversión de hemoproteína a por su mayor afinidad para unirse y transportar oxígeno en comparación con biliverdina (un metabolito intermedio de la producción de bilirrubina no la hemoglobina adulta de la madre. A pesar de este predominio de la HbF, conjugada) mediante la hemooxigenasa. Una única dosis intramuscular el ambiente intrauterino sigue siendo hipóxico, por lo que la concentra­ en el primer día de vida puede reducir la necesidad de fototerapia pos- ción de hemoglobina normal es relativamente alta al nacer. terior. Este tipo de terapia puede ser beneficiosa cuando se prevé ictericia, sobre todo en los pacientes con incompatibilidad ABO o déficit de G6PD, VALORES NORMALES DE HEMATOCRITO o cuando se rechazan los hemoderivados, como en los pacientes que Y DE CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA son testigos de Jehová. Entre las complicaciones derivadas del uso de EN NEONATOS metaloporfirinas está el eritema transitorio, si el paciente está recibiendo El enfoque diagnóstico de la anemia en el neonato comienza con la compara- fototerapia. La administración de SnMP puede reducir los niveles de ción de los resultados de laboratorio respecto a los rangos correspondientes bilirrubina y disminuir la necesidad de fototerapia y la duración de la para la edad gestacional y la edad posnatal. Aunque existe una variabilidad estancia hospitalaria. No obstante, sigue sin estar claro si el tratamiento significativa en cuanto a los rangos de referencia sugeridos, los datos recogi- con metaloporfirinas para la hiperbilirrubinemia indirecta también alte- dos de más de 25.000 neonatos prematuros y a término durante los primeros rará el riesgo de encefalopatía bilirrubínica o el desarrollo neurológico a 28 días de vida han proporcionado unos rangos de referencia sólidos basados largo plazo. Aún se están evaluando los datos sobre eficacia, toxicidad y en datos. Estos valores, que se ilustran en la figura 124.1, muestran un beneficios a largo plazo. aumento casi lineal de la hemoglobina y el hematocrito entre las 22 y las 40 semanas de gestación. Como dato destacable, el volumen corpuscular Exanguinotransfusión medio (VCM) en neonatos es muy superior al de los preescolares y niños La exanguinotransfusión con volumen doble se realiza cuando la fototerapia mayores, con unos valores normales de alrededor de 100-115 fl al nacer. Un intensiva fracasa en el intento de reducir las cifras de bilirrubina hasta un VCM menor de 100 fl obliga a valorar la presencia de un rasgo α-talasémico valor seguro y cuando el riesgo de encefalopatía bilirrubínica es mayor que subyacente o de deficiencia materna de hierro. el riesgo del procedimiento. Las posibles complicaciones de la exanguino- En los primeros días y semanas de vida posnatal, el aumento de oxígeno transfusión no son banales y consisten en acidosis metabólica, trastornos en el ambiente reduce la estimulación eritropoyética. Este proceso normal electrolíticos, hipoglucemia, hipocalcemia, trombocitopenia, sobrecarga de de desarrollo y fisiológico produce una disminución lenta del hematocrito volumen, arritmias, ECN, infección, enfermedad injerto contra huésped y y de la concentración de hemoglobina. En la figura 124.2 se observa la muerte. Este tratamiento, ampliamente aceptado, debe repetirse tantas veces disminución previsible del hematocrito y de la concentración de hemo- como sea necesario para mantener la bilirrubina indirecta sérica en valores globina según la edad posnatal para neonatos tanto a término/postérmino seguros (v. fig. 123.14 y tabla 123.7). (v. fig. 124.2A y B) como prematuros (29-34 semanas de gestación). Las Varios factores pueden influir sobre la decisión de llevar a cabo una líneas de puntos inferiores de la figura 124.2 representan el percentil 5, por exanguinotransfusión con volumen doble en un paciente concreto. La debajo del cual debería establecerse el diagnóstico de anemia neonatal. Al aparición de signos clínicos de encefalopatía bilirrubínica es una indicación final, el aporte de oxígeno se vuelve lo bastante limitante para estimular para la exanguinotransfusión, con independencia de la concentración de una nueva eritropoyesis activa y la concentración de hemoglobina empieza bilirrubina sérica. Un niño sano, nacido a término, con ictericia fisiológica a aumentar. Este nadir fisiológico suele producirse a las 6-10 semanas de o por lactancia materna puede tolerar concentraciones algo superiores a los vida en los neonatos a término, con un valor de hemoglobina bajo habitual 25 mg/dl sin efectos perjudiciales aparentes, mientras que un prematuro de 9-11 g/dl, mientras que los neonatos prematuros alcanzan su nadir enfermo puede desarrollar encefalopatía bilirrubínica con cifras mucho antes, a las 4-8 semanas de vida con una concentración de hemoglobina menores. Un valor que se aproxima al considerado crítico para un niño de 7-9 g/dl. determinado puede ser una indicación de exanguinotransfusión durante el primer o segundo día de vida si se prevé un aumento posterior, pero no durante el cuarto día en los nacidos a término, o durante el séptimo día CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA en los prematuros, ya que se puede predecir un descenso inminente de Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA los valores a medida que adquiere mayor eficacia el mecanismo hepático Al igual que sucede con cualquier enfoque diagnóstico de la anemia, una de conjugación. concentración de hemoglobina baja en el periodo neonatal puede clasificarse en 3 categorías amplias: pérdida de sangre, destrucción de eritrocitos o La bibliografía está disponible en Expert Consult. producción insuficiente de eritrocitos. En la tabla 124.1 se resumen las causas más frecuentes de anemia neonatal según estas categorías. Antes de las pruebas de laboratorio se debe realizar una anamnesis médica completa, que incluya una revisión cuidadosa del embarazo y de la evolución perinatal, así como una exploración física detallada, porque suelen sugerir un diagnóstico específico de forma más eficaz que unas Capítulo 124 pruebas de laboratorio extensas. Unas pruebas de laboratorio sencillas y eficaces son cruciales para el diagnóstico oportuno y el tratamiento © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. asociado de la anemia neonatal. Además de un hemograma completo (HC), Trastornos hematológicos otras pruebas de laboratorio en el neonato son el recuento de reticulocitos, la prueba de antiglobulina directa, la bilirrubina sérica, el grupo ABO neonatal y materno, así como el grupo Rh. En la madre también debería realizarse una prueba indirecta (suero) en busca de aloanticuerpos con- 124.1 Anemia neonatal tra los eritrocitos, y la prueba de Kleihauer-Betke puede identificar los eritrocitos fetales en la circulación materna (fig. 124.3). En la figura 124.4 Patrick T. McGann y Russell E. Ware se muestra un algoritmo diagnóstico para la anemia en los neonatos. La anemia hemolítica suele asociarse con una hiperbilirrubinemia difícil de La anemia es un hallazgo de laboratorio y clínico frecuente en el periodo tratar (fig. 124.5), mientras que las anemias arregenerativas congénitas neonatal, y su diagnóstico diferencial es amplio. La anemia neonatal puede (p. ej., anemia de Diamond-Blackfan) no suelen presentar ictericia, pero ser aguda o crónica y sus manifestaciones clínicas oscilan de un hallazgo tienen otras características (tabla 124.2). de laboratorio asintomático a signos y síntomas potencialmente mortales. La revisión del frotis de sangre periférica es un componente esencial de la Por tanto, el diagnóstico y la interpretación de la anemia en el neonato son evaluación de la anemia neonatal. La presencia de reticulocitos y de eritro­ complejos y requieren analizar de forma cuidadosa la edad gestacional y la citos nucleados indica una anemia crónica con eritropoyesis activa compen­ salud general del neonato, los detalles de la evolución perinatal y del parto, sadora, mientras que las morfologías eritrocitarias específicas (p. ej., elipto­ booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin ◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 962 Parte XI ◆ El feto y el recién nacido mostrar una morfología eritrocitaria atípica con macrocitosis, poiquilocitosis y anisocitosis que reflejan la eritropoyesis fetal normal. Puede que se requiera un hematólogo o patólogo experimentado para identificar una característica patológica (tabla 124.3) (v. cap. 474). Pérdida de eritrocitos La pérdida de sangre es la causa más frecuente de anemia neonatal. Las flebotomías repetidas o frecuentes para las pruebas de laboratorio rutinarias, sobre todo en los neonatos prematuros o con enfermedades agudas, son una de las causas más frecuentes de anemia. Varias publicaciones han documen- tado que en los niños de unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se extraen grandes volúmenes de sangre para las pruebas de laboratorio, con unas cifras semanales del 15-30% del volumen sanguíneo total del neonato (11-22 ml/kg/sem). La mayoría de las demás causas de pérdida de sangre se producen justo antes o durante el parto, como el desprendimiento de placenta, y la hemorragia fetal es más frecuente en los partos urgentes o traumáticos (v. tabla 124.1). La hemorragia fetomaterna (HFM) se debe al sangrado desde la cir- culación fetal a la materna, antes o después del parto. Esta hemorragia se produce en un cierto grado en la mayoría de los embarazos, aunque el volumen suele ser pequeño. Las estimaciones sugieren que se produce una HFM más voluminosa, definida como más de 30 ml de sangre fetal, en 3 de cada 1.000 partos, con una HFM cuantiosa (>80 ml) o masiva (>150 ml) en 0,9 y 0,2 de cada 1.000 embarazos, respectivamente. La pérdida de sangre durante la gestación puede ser lenta y ser bien compensada por el feto en términos de volumen de sangre y de aporte de oxígeno, pero las hemorragias más rápidas o cuantiosas no se compensarán por completo. Por tanto, la presentación de la HFM es variable, pero la disminución o ausencia de movimientos fetales es la presentación prenatal más frecuente y debería asociarse con un alto grado de sospecha clínica. Después del parto, la palidez, hipotensión e hipoperfusión del neonato indicarán una anemia grave. Para diagnosticar una HFM, la prueba de Kleihauer-Betke clásica, que identifica los eritrocitos fetales que contienen HbF resistente a la elución ácida, es técnicamente el patrón oro, pero es muy laboriosa, depende en gran medida de las habilidades del técnico y no suele estar disponible como prueba rápida o que ofrezca sus resultados en el mismo centro de realización (v. fig. 124.3). Algunos laboratorios avanzados ofrecen una prueba más precisa basada en la citometría de flujo para cuantificar las células fetales en la circulación materna. Destrucción de eritrocitos La destrucción de eritrocitos es una causa importante de anemia neo- natal y en la mayoría de los casos refleja la eliminación de los eritrocitos por mecanismos inmunitarios, que se deben a incompatibilidades con los antígenos eritrocitarios entre el neonato y la madre. Enfermedad hemolítica del feto y del neonato (EHFN) es un término amplio usado para describir a cualquier feto o neonato que desarrolle una hemólisis aloinmunitaria causada por la presencia de anticuerpos maternos contra antígenos eritrocitarios en la circulación del niño (v. cap. 124.2). La EHFN causada por anticuerpos anti-RhD, presentes en neonatos RhD-positivos nacidos de madres RhD-negativas, es la forma más grave, debido a que el antígeno RhD es muy inmunógeno. La incompatibilidad ABO (en la mayoría de los casos se trata de una discordancia entre las madres de Fig. 124.1 Rango de referencia para el hematocrito y la concentración grupo O y sus neonatos de grupo no O) afecta a alrededor del 15% de los de hemoglobina en función de la edad gestacional. A y B, Se mues- embarazos, pero suele ser menos grave que la enfermedad por Rh, y solo tran los rangos de referencia (percentil 5, media y percentil 95) para la en el 4% de los embarazos incompatibles se produce una enfermedad hemoglobina sanguínea (A) y el hematocrito (B). Las concentraciones hemolítica neonatal. A diferencia de la enfermedad por Rh, en la que se obtuvieron durante las primeras 6 h tras el parto, en pacientes de la sensibilización suele producirse en el primer embarazo y la EHFN se 22-42 semanas de gestación. Los valores se excluyeron si tenían un produce en los embarazos siguientes, la incompatibilidad ABO puede diagnóstico de desprendimiento de placenta, placenta previa o anemia aparecer en el primer embarazo de la mujer, porque las madres con grupo fetal conocida, o si se administró una transfusión de sangre antes de la O tienen anticuerpos anti-A y anti-B de forma natural. Una PAD positiva primera medición de hemoglobina. C, Rangos de referencia del volumen en la sangre del neonato y la positividad de la prueba de antiglobulina corpuscular medio (VCM) en neonatos el primer día tras el parto. La línea indirecta (PAI, también denominada cribado de anticuerpos) en la madre inferior muestra los valores del percentil 5, la línea central muestra los aportan datos diagnósticos de EHFN. valores promedio y la línea superior muestra los valores del percentil 95. Además de los mecanismos inmunitarios de destrucción de los eri- (De Christensen RD, Jopling HE, Jopling J, Wiedemeir SE: The CBC: trocitos, los trastornos congénitos enzimáticos y de la membrana de reference ranges for neonates, Semin Perinatol 33(1):3-11, 2009.) los eritrocitos también pueden causar anemia hemolítica e ictericia en el periodo neonatal. La membrana eritrocitaria es una estructura compleja con muchas proteínas y lípidos cruciales que le confieren su forma flexible citos, acantocitos) sugieren una anemia hemolítica intrínseca congénita. y duradera de disco bicóncavo circulante. Las deficiencias o anomalías La presencia de esferocitos (a menudo microesferocitos) es compatible con genéticas de las proteínas de la membrana eritrocitaria (p. ej., anquirina, una hemólisis de origen inmunológico, pero también puede indicar una banda 3, α-espectrina, β-espectrina, proteína 4.2) provocan la inestabilidad esferocitosis hereditaria; la prueba de antiglobulina directa (PAD, denomi- de dicha membrana, una menor deformabilidad celular y cambios de forma; nada antes prueba de Coombs directa) se necesita para distinguir estos dos los eritrocitos anómalos sufren atrapamiento esplénico y son eliminados diagnósticos importantes (fig. 124.6). Los frotis sanguíneos neonatales suelen por los macrófagos. La esferocitosis hereditaria (EsfH) es una enfermedad booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. 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Los pacientes se excluyeron si tenían un diagnóstico de desprendimiento de placenta, placenta previa o anemia fetal, o si se administró una transfusión de sangre. El análisis no se pudo efectuar en pacientes con menos de 29 semanas de gestación porque en casi todos ellos se habían realizado varias flebotomías y trans- fusiones de eritrocitos. (De Jopling J, Henry E, Wiedmeier SE, Christensen RD: Reference ranges for hematocrit and blood hemoglobin concentration during the neonatal period: data from a multihospital health care system, Pediatrics 123(2):e333-e337, 2009.) | Tabla 124.1  Diagnóstico diferencial de la anemia neonatal PÉRDIDA DE SANGRE ↑ DESTRUCCIÓN DE ERITROCITOS ↓ PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS Pérdida de sangre iatrogénica (flebotomía) Hemólisis inmunitaria Anemia fisiológica y anemia Hemorragia placentaria Incompatibilidad Rh de la prematuridad Placenta previa Incompatibilidad ABO Infección (rubéola, CMV, parvovirus B19) Lesión de los vasos umbilicales o placentarios Incompatibilidad antigénica menor Supresión de la médula ósea (estrés agudo Transfusión fetomaterna Trastornos de la membrana eritrocitaria en el periodo perinatal) Transfusión fetoplacentaria Esferocitosis hereditaria Hemoglobinopatía (mutación de la γ-globina, Transfusión intergemelar Eliptocitosis hereditaria β-hemoglobina inestable, α-talasemia Hemorragia perinatal aguda (p. ej., cesárea, Piropoiquilocitosis hereditaria mayor) otro traumatismo obstétrico) Estomatocitosis hereditaria Supresión de la médula ósea (CMV, VEB) Pérdida de sangre intrauterina crónica Trastornos enzimáticos eritrocitarios Anemia de Diamond-Blackfan Deficiencia de G6PD Síndrome de Shwachman-Diamond Deficiencia de piruvato cinasa Anemia diseritropoyética congénita © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Anemia de Fanconi Síndrome de Pearson Leucemia congénita CMV, citomegalovirus; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; VEB, virus de Epstein-Barr. autosómica dominante caracterizada por eritrocitos esféricos. Es el trastorno que causa los cambios de forma llamativos (poiquilocitosis) observados en más frecuente de la membrana eritrocitaria y afecta a 1/2.500-5.000 personas el frotis de sangre periférica, que a veces recuerdan los eritrocitos que han de ascendencia europea. Casi la mitad de los neonatos que nacen con EsfH sufrido una lesión térmica. La PPH es más frecuente en neonatos de ascen- desarrollarán ictericia en una etapa precoz del periodo neonatal. dencia africana y puede asociarse con anemia grave y hemólisis en el periodo La eliptocitosis hereditaria (EliH) es otra membranopatía eritrocitaria neonatal. Existe un solapamiento clínico y genético considerable entre la con herencia autosómica dominante, que se caracteriza por eritrocitos de PPH y la EliH, porque los neonatos con PPH suelen tener antecedentes forma elíptica. Se trata de un trastorno de la membrana eritrocitaria menos familiares de EliH y muchos desarrollan un cuadro más leve parecido a la frecuente y menos grave. En cambio, la piropoiquilocitosis hereditaria EliH en una fase posterior de la infancia. La sospecha clínica de una mem- (PPH) es una enfermedad autosómica recesiva de la membrana eritrocitaria branopatía eritrocitaria comienza con unos antecedentes familiares positivos booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 964 Parte XI ◆ El feto y el recién nacido Fig. 124.3 Técnica de elución ácida de Kleihauer (prueba de Kleihauer- Betke). Los eritrocitos fetales se tiñen con eosina y se observan oscuros. Los eritrocitos adultos no se tiñen y se observan como «fantasmas». (De Liley HG, Gardener G, Lopriore E, Smits-Wintjens V: Immune hemolytic disease. En Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, et al, editors: Nathan and Oski’s hematology and oncology of infancy and childhood, ed 8, Philadelphia, 2015, Elsevier, Fig 3-2.) Fig. 124.5 Evaluación de los neonatos con ictericia problemática de causa desconocida. No todos los neonatos que reciben fototerapia durante 2 días o más tienen una ictericia hemolítica. Sin embargo, si se sospecha una ictericia hemolítica, este algoritmo para la evaluación secuencial de la causa podría ser útil. CHCM, concentración de hemo- globina corpuscular media; EMA, eosina 5-maleimida; EsfH, esferocitosis hereditaria; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; HC, hemograma completo; PAD, prueba de antiglobulina directa; VCM, volumen corpus- cular medio. (De Christensen RD: Neonatal erythrocyte disorders. En Gleason CA, Juul SE, editors: Avery’s diseases of the newborn, ed 10, Philadelphia, 2018, Elsevier, Fig 81-15.) Fig. 124.4 Algoritmo diagnóstico que muestra el enfoque de la ane- Fig. 124.6 Microesferocitos. Izquierda, neonato con enfermedad mia en los neonatos. CID, coagulación intravascular diseminada; G6PD, hemolítica ABO. Derecha, neonato con esferocitosis hereditaria. (De glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; VCM, volumen corpuscular medio. Christensen RD: Neonatal erythrocyte disorders. En Gleason CA, Juul SE, (Modificada de Blanchette VS, Zipursky A: Assessment of anemia in editors: Avery’s diseases of the newborn, ed 10, Philadelphia, 2018, newborn infants, Clin Perinatol 11:489-510, 1984.) Elsevier, Fig 81-8.) booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 124 ◆ Trastornos hematológicos 965 | Tabla 124.2  Síndromes asociados con anemia hiporregenerativa congénita SÍNDROME CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GENOTÍPICAS Deficiencia de adenosina Anemia hemolítica autoinmune, reducción de la actividad AR, 20q13.11 desaminasa adenosina desaminasa eritrocitaria Anemias diseritropoyéticas Tipo I (rara): hiperplasia eritroide megaloblastoide y puentes Tipo I: 15q15.1-q15.3 congénitas de cromatina nuclear entre los núcleos Tipo II: 20q11.2 Tipo II (la más frecuente): multinuclearidad eritroblástica hereditaria Tipo III: 15q21 con resultados positivos en la prueba de suero acidificado, aumento de la lisis con anticuerpos anti-i Tipo III: multinuclearidad eritroblástica («gigantoblastos»), macrocitosis Síndrome Anemia hipoplásica sensible a corticoides, a menudo macrocítica AR; se han descrito mutaciones esporádicas de Diamond-Blackfan después de los 5 meses de edad y herencia AD; 19q13.2, 8p23.3-p22 Disqueratosis congénita Anemia hipoproliferativa, con presentación a menudo entre los Recesiva ligada al X, locus en Xq28; algunos 5 y los 15 años de edad casos con herencia AD Síndrome de Fanconi Anemia hipoplásica sensible a corticoides, reticulocitopenia, algunos AR, múltiples genes: complementación; eritrocitos macrocíticos, vida media de los eritrocitos acortada grupo A 16q24.3; grupo B Xp22.3; grupo Las células son hipersensibles a los agentes que crean puentes C 9q22.3; grupo D2 3p25.3; grupo E cruzados en el ADN. 6p22-p21; grupo F 11p15; grupo G 9p13 Síndrome de telangiectasia Anemia hemorrágica AD, 9q34.1 hemorrágica de Osler Osteopetrosis Anemia hipoplásica por compresión de la médula ósea; AR, 16p13, 11q13.4-q13.5; AD, 1p21; mortal, eritropoyesis extramedular niveles reducidos de osteoclastos Síndrome de Pearson Anemia sideroblástica hipoplásica, vacuolización de las células Reordenamiento pleioplasmático del ADN de la médula ósea mitocondrial; ligado al X o AR Síndrome de Peutz-Jeghers Anemia ferropénica por pérdida de sangre crónica AD, 19p13.3 Síndromes ATR-X y ATR-16 ART-X: anemia hipocrómica microcítica; forma leve de enfermedad ATR-16, 16p13.3, deleciones del locus de la hemoglobina H de la α-globina ATR-16: presencia de una enfermedad de la hemoglobina H y anemia más significativas AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; ATR-16, α-talasemia/retraso mental relacionados con el cromosoma 16; ATR-X, α-talasemia/retraso mental ligados al X. De Christensen RD: Neonatal erythrocyte disorders. En Gleason CA, Juul SE, editors: Avery’s diseases of the newborn, ed 10, Philadelphia, 2018, Elsevier (Table 81-2). | Tabla 124.3  Anomalías morfológicas de los eritrocitos en neonatos con ictericia MORFOLOGÍA PRUEBAS DE LABORATORIO ERITROCITARIA ANÓMALA CAUSAS MÁS PROBABLES SUGERIDAS/HALLAZGOS OTRAS CARACTERÍSTICAS Microesferocitos Esferocitosis hereditaria PAD (−) CHCM/VCM elevado (>36, Flujo de EMA (+) probablemente >40) Esferocitosis persistente Reticulocitosis Enfermedad hemolítica ABO PAD (+) CHCM/VCM normal (