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TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS TEMA 1: ¿QUÉ ES INVESTIGAR? IMPACTO DE LA INVESTIGACIÓN EN LA PROGRESIÓN Y EL CONOCIMIENTO BIOMÉDICO Y CLÍNICO. MÉTODO CIENTÍFICO INVESTIGAR Según el diccionario de la RAE (23ª edición-2014). Procede del latín investigāre. 1. V...

TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS TEMA 1: ¿QUÉ ES INVESTIGAR? IMPACTO DE LA INVESTIGACIÓN EN LA PROGRESIÓN Y EL CONOCIMIENTO BIOMÉDICO Y CLÍNICO. MÉTODO CIENTÍFICO INVESTIGAR Según el diccionario de la RAE (23ª edición-2014). Procede del latín investigāre. 1. Verbo transitivo. Indagar para descubrir algo. Investigar un hecho. 2. Verbo transitivo. Indagar para aclarar la conducta de ciertas personas sospechosas de actuar ilegalmente. Se investigó a dos comisarios de policía. 3. Verbo intransitivo. Realizar actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático con el propósito de aumentar los conocimientos sobre una determinada materia. Investigar SOBRE el cáncer. Esta acepción es la más acertada para referirse a la Medicina. Aunque no toda la investigación es experimental. La investigación emplea las investigaciones hechas anteriormente. En 1676, Isaac Newton mandó a Robert Hooke una carta en la que le decía: “Si he visto más lejos es porque estoy sentado sobre los hombros de gigantes”. CIENCIA Según el diccionario de la RAE (23ª edición-2014). Procede del latín scientia. 1. Femenino. Conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales. 2. Femenino. Saber o erudición. Tener mucha, o poca, ciencia. Ser un pozo de ciencia. Hombre de ciencia y virtud. 3. Femenino. Habilidad, maestría, conjunto de conocimientos en cualquier cosa. La ciencia del caco, del palaciego, del hombre vividor. 4. Femenino, plural. Conjunto de conocimientos relativos a las ciencias exactas, físicas, químicas y naturales. Ninguna de las cuatro acepciones satisface a lo que nosotros hoy conocemos como ciencias. Seguramente en la edición 24 pongan nuevas acepciones. Es, según la 21ª edición, el conocimiento cierto de las cosas por sus principios y causas, o mejor, la doctrina metódicamente formada y ordenada que constituye una rama particular del saber humano. Según la Academia de Ciencias Exactas Físicas y Naturales 3ª edición, la ciencia es la descripción y correlación de aspectos de lo real obtenidas mediante la observación, la abstracción y la lógica (Vocabulario Científico-técnico). En el Diccionario de Filosofía de J. Ferrater Mora (1979): “Es común considerar la ciencia como un modo de conocimiento que aspira a formular mediante lenguajes rigurosos y apropiados – en lo posible, con auxilio del lenguaje matemático - leyes por medio de las cuales se rigen los fenómenos”. Barona, Josep Lluís. Ciencia e historia (1994): “Habrá que concluir que cuando se trata de delimitar el concepto de ciencia, comenzar por una definición es la opción más inconveniente, porque resulta imposible satisfacer por igual a médicos, sociólogos, físicos, historiadores o filósofos. Es cierto que coincide en la ciencia una actitud hacia el conocimiento de la realidad distinta de la que tiene el creyente o el artista. El científico aspira a un conocimiento objetivo e inteligible por medio de la comunicación discursiva”. Mario Bunge (físico y filósofo argentino de principios del siglo XX) en La ciencia. Su método y su filosofía: • Características de la ciencia: conocimiento racional, sistemático, exacto, verificable y por consiguiente falible, ya 1 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS que los resultados a veces no son todo lo correctos que pueden ser. • Por medio de la investigación científica, el hombre ha alcanzado una reconstrucción conceptual del mundo que cada vez es más amplia, profunda y exacta. MEDICINA Según el diccionario de la RAE (23ª edición-2014). Procede del latín medicina. 1. Femenino. Conjunto de conocimientos y técnicas aplicadas a la predicción, prevención, diagnóstico y tratamientos de las enfermedades humanas y, en su caso, a la rehabilitación de las secuelas que puedan producir. 2. Femenino. Medicamento Según la 22ª edición (2001) es la ciencia y el arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano. Él ha hecho una síntesis y que considera la mejor definición: La medicina moderna es una rama de la ciencia fundamentada en conocimientos científicos que se han ido fundamentando a lo largo de la Historia y que se ocupa tanto del hombre sano como del enfermo. La investigación científica es el proceso que, mediante la aplicación del método científico, procura obtener información relevante y fidedigna, para entender, verificar, corregir o aplicar el conocimiento. Puede ser básica o aplicada. Ambas se complementan, pero al Estado le interesa más la aplicada, que llega más a la población. Investigar es profundizar, desarrollar, buscar nuevas adquisiciones. o Básica. Tiene como finalidad ampliar y profundizar en el conocimiento de la realidad. Busca el conocimiento, por el conocimiento mismo, sin detenerse a pensar en sus posibles aplicaciones. o Aplicada. Sus investigaciones son la respuesta efectiva y fundamentada a un problema detectado, descrito y analizado. La investigación médica es aquella que tiene por objetivo generar nuevos conocimientos que ayuden al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades en humanos. Impacto de la investigación en el progreso del conocimiento científico, biomédico y clínico La sociedad depende de los hallazgos científicos y médicos. Muchas veces, no se le da la importancia debida a el papel que desempeña la ciencia en nuestra vida diaria, y sólo se la da cuando los descubrimientos crean situaciones de peligro o duda. Es importante saber que gracias a muchos avances y hallazgos científicos vivimos más, gozamos de un mundo tan moderno y llenos de comodidades. Ej: La investigación en vacunas. MÉTODO CIENTÍFICO Es el conjunto de estrategias que realiza el científico para llevar a cabo su función (hacer ciencia). Objetivos • Comprensión de un fenómeno en toda su amplitud. • Explicación de dicho fenómeno. • Construcción de un conjunto de enunciados o ideas que, relacionados entre sí, permitan reformular o añadir nuevos elementos al fenómeno. No todos los métodos requieren experimentación → Métodos generales de investigación: 2 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS 1. Descriptivo Describir significa definir perfectamente una cosa, no por sus predicados esenciales, sino dando una idea general de sus partes o propiedades. El método descriptivo intenta una observación sistemática. El problema principal se centra en el control de las amenazas que contaminan la validez interna y externa de la investigación (por ejemplo: si una persona robusta deja de comer, la investigación se ve alterada). 2. Histórico Se basa en la comprensión e interpretación de los hechos históricos (Fuentes primarias o directas, fuentes secundarias o indirectas). Tiene su origen en Heródoto y Tucídides (siglo V a.C.), quienes contaban los éxitos en las batallas. El objeto del Método histórico son los hechos acaecidos al hombre, como persona y ser social. 3. Comparatista 4. Semiótico 5. Reflexivo 6. Fenomenológico 7. Experimental El objeto del diseño experimental tiene tres finalidades: a. Maximizar la varianza sistemática primaria (tener una mente abierta en las posibles soluciones). b. Minimizar la varianza del error (mejorando muestreos e instrumentalización). c. Controlar la varianza sistemática secundaria. Etapas del método experimental: I) Definición del problema II) Estado de la cuestión III) Formulación de hipótesis IV) Definición de variables V) Población y muestra. Técnica de muestreo VI) Instrumentación VII) Diseño VIII) Recogida de datos IX) Interpretación. Cuantitativa y cualitativa X) Contraste de hipótesis. Conclusiones. Bases ➢ Axiomas: La palabra axioma proviene del griego, significa “lo que parece justo” o aquello que es considerado evidente y sin necesidad de demostración. Entre los antiguos filósofos griegos, un axioma era aquello que parecía ser verdadero sin ninguna necesidad de prueba, tal como sucede en los dogmas de la religión. Así pues, un axioma no es más que un acto de fe en la veracidad de una proposición. Ejemplos: “Primum non nocere”, lo primero es no hacer daño (Se atribuye a Hipócrates). “No hay enfermedades, sino enfermos” (Hipócrates, Claude Bernard, Gregorio Marañón). “La línea recta es la distancia más corta entre dos puntos”. 3 TICS ➢ 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS Hipótesis: Es una proposición que establece relaciones entre los hechos, a través de la recolección de información y datos, Aunque no está confirmada sirve para responder de forma tentativa a un problema con base científica. Una hipótesis puede usarse como una propuesta provisional que no se pretende demostrar estrictamente, o puede ser una predicción que debe ser verificada por el método científico. Ejemplo: Hipótesis de Prout: idea especulativa (que aún debe ser verificada) según la cual, dado que los pesos atómicos de los elementos químicos aprecian ser un múltiplo entero del peso del hidrógeno (H=1), los elementos podrían ser en realidad compuestos o polímeros del hidrógeno. ➢ Teorías: Es un conjunto de conceptos, incluyendo abstracciones de fenómenos observables y propiedades cuantificables, junto con reglas (leyes científicas) que expresan las relaciones entre las observaciones de dichos conceptos. Una teoría científica se construye para ajustarse a los datos empíricos disponibles sobre dichas observaciones y se propone como un principio, o conjunto de principios, para explicar una clase de fenómenos. Las teorías son casi innegables. Ejemplo: Teoría celular: 1) Todos los seres vivos están constituidos por células. 2) El núcleo regula la actividad celular. ➢ Leyes: Es una proposición que afirma una relación constante entre dos o más variables, cada una de las cuales representa (al menos parcial e indirectamente) una propiedad de sistemas concretos. Por lo general, se expresa matemáticamente. Ejemplo: Leyes de Kepler (Johannes Kepler- astrónomo y filósofo alemán): 1) Primera Ley (1609): Todos los planetas se desplazan alrededor del Sol siguiendo órbitas elípticas. El Sol está en uno de los focos de la elipse. 2) Segunda Ley (1609): el radio vector que une un planeta y el barre áreas iguales en tiempos iguales. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. REUNIÓN DE LOS DATOS CONOCIDOS. PROPUESTA DE SOLUCIONES. • Marco teórico en el que se inserta el problema, tratando de señalar la importancia del mismo. • Anteriores acercamientos que se han realizado al tema (Bibliografía secundaria). • Presentar y justificar los objetivos, las preguntas o las hipótesis de nuestro trabajo. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. Experimentación (trabajo experimental). • Búsqueda de las fuentes primarias (trabajo histórico). • Análisis y discusión: principales hallazgos, aportaciones o resultado más significativos en relación a los objetivos y/o hipótesis planteadas. Sugerencias para futuras investigaciones o trabajos. RAMÓN Y CAJAL • Creencia en el agotamiento de los temas científicos. • No hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones. • No hay cuestiones pequeñas, las que lo parecen son cuestiones grandes no comprendidas. 4 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS TEMA 2: LOS PRINCIPALES TIPOS Y FASES EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y TRASLACIONAL. DE LA PREPARACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA A LA APLICACIÓN Y DESARROLLO EN POBLACIONES INTRODUCCIÓN AL DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS: • Conocer de qué enferman las personas, entender las causas de las enfermedades, medir el efecto de las medidas terapéuticas son los propósitos de todos los estudios. • Los diseños epidemiológicos no se diferencian por el propósito del estudio, sino por el método utilizado en la obtención de la información. • Este método condicionará la capacidad de interpretar los resultados. • Existen numerosos tipos de diseño, pero se pueden clasificar en unos pocos modelos que nos servirán de guía para entender las ventajas e inconvenientes de los mismos. CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS Podemos clasificar los estudios en función de: • • Su finalidad: o Descriptivo: se dedica a describir lo que ocurre (quién enferma, cuándo, cómo…) con el fin de plantear una hipótesis. o Analítico: se dedica a buscar el porqué de la situación, con el objetivo de confirmar una hipótesis. Su seguimiento: o Transversales: son aquellos que solamente se realizan en un momento temporal determinado. o Longitudinales: son aquellos en los que se sigue a la población en el tiempo, para ver cómo va evolucionando. o Prospectivos: son aquellos en los que realizamos un seguimiento de los individuos del estudio para obtener los datos que buscamos. Por ejemplo, seguimos a los trabajadores de una fábrica para ver si desarrollan cáncer. o Retrospectivos: son aquellos en los que trabajamos con datos que ya han ocurrido. Para ello, recurrimos a bases de datos, historias clínicas...del pasado. Por ejemplo, veo en las fichas de los trabajadores de la fábrica de hace 50 años, cuántos han desarrollado cáncer. o Hacia delante: en estos se estudia la causa y se buscan los efectos. Por ejemplo, veo si la gente que fuma desarrolla cáncer de pulmón. o Hacia atrás: en estos se estudian los efectos y a partir de ellos se busca la causa. Por ejemplo, de la gente que ha desarrollado cáncer de pulmón, averiguar cuántos fumaban o estaban expuestos a factores de riesgo, para ver cuál podría ser la causa de la enfermedad. Es importante no confundir retrospectivo y prospectivo con hacia delante y hacia atrás. Al clasificar como retrospectivo o prospectivo, nos centramos en si vamos a recoger datos que ya han pasado o si vamos a esperar a que surjan en los individuos del estudio, sin embargo, en estos podemos centrarnos tanto en la causa 5 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS como en el efecto. No obstante, la mayoría de los estudios retrospectivos son hacia atrás, mientras que generalmente los prospectivos son hacia delante, aunque también existen prospectivos hacia detrás y retrospectivos hacia delante. Todos estos rasgos nos permiten dar características a los estudios. ESPECTRO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y TRANSLACIONAL La investigación clínica, siempre tiene el objetivo de que tenga finalidad de ser aplicada en las poblaciones. Depende del momento y a quién se le aplica. La translación de conocimiento hace que la investigación clínica se pueda entender. El conocimiento crucial sería el conocimiento científico básico, es necesario (ejemplo: para mejorar la circulación cardiaca en pacientes que han tenido isquemia, metemos un stent para dilatar las arterias; habría gente que se dedicaría a investigar tipos de materiales para ver cuál es el más eficaz. Este estudio se consideraría de investigación básica). En algún momento, la investigación básica habría que aplicarla en humanos voluntarios, y es cuando llegamos a la fase T1 (traslación del conocimiento a humanos), ya que la investigación de los conocimientos básicos solo se realiza en los animales. El tamaño de la población suele ser muy pequeño, ya que es la primera prueba que se realiza en humanos. Si esta fase ha sido satisfactoria, pasamos a la fase clínica (T2), que se trata de pacientes también voluntarios que tienen esa enfermedad; es decir, probamos la investigación en pacientes que lo necesitan (ejemplo: en los animales vemos que no pasa nada malo, luego en humanos sanos normalmente vemos que no tienen efectos secundarios graves (funciona, no se rechaza, se absorbe…), luego en la clínica vemos si realmente sirven para tratar esa enfermedad). Dentro de la T2, en la fase 2 se busca que sea seguro (hay menos gente) y luego en la fase 3 hay algo más de gente y se comprueba la efectividad. La duración de todas estas fases es de años. El siguiente paso sería llevarlo a la práctica (T3), es decir, que se pueda vender y comprar (es legal). El último salto sería llevarlo a nivel de la población (T4). Dependiendo de la fase en la que estemos, nos encontramos un tipo de estudios u otro. 6 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS Clasificación de los ensayos clínicos (también en el tema 4) • Según el desarrollo de los medicamentos: i. Fase I: Constituye el primer paso en la investigación de un fármaco nuevo en el hombre, a partir de los cuales se generará la información preliminar sobre el efecto y la seguridad del mismo en sujetos sanos y a veces en pacientes (seguridad y dosificación). En esta fase, lo que hago es trasladar lo que he averiguado en el laboratorio/experimentación a seres humanos. ii. Fase II: Se realiza en pacientes que padecen la enfermedad o la entidad clínica de interés. El principal objetivo de los ensayos clínicos en esta fase es proporcionar información preliminar sobre la eficacia del fármaco y suplementar los datos de seguridad obtenidos en la Fase I (Eficacia inicial con un número limitado de pacientes). En este paso, lo que hago es trasladarlo a pacientes, es decir, ponerles el tratamiento para ver si es útil. iii. Fase III: Estos estudios constituyen el soporte para la autorización del registro y comercialización de un fármaco a una dosis y para una indicación determinada, por ello deben ser controlados e incluir un número suficientemente elevado de pacientes que permita demostrar la eficacia y seguridad comparativa entre los tratamientos en estudio. Este paso se resume en meter el tratamiento en la práctica clínica habitual. iv. Fase IV: Comprende los ensayos clínicos que se realizan después de la comercialización de un fármaco (efectividad y seguridad). En esta última fase, metemos el tratamiento en la población, en la salud pública. No obstante, no hay un límite exacto entre las diferentes fases. Además, es siempre muy importante el control y tamaño de la muestra. Si el tamaño aumenta, el control disminuye y viceversa. Por ejemplo, En la fase I cuando estamos investigando, el tamaño de la muestra con la que trabajamos es pequeño y el control que estamos ejerciendo es alto, por lo tanto, podemos saber mucho sobre lo que pasa y sobre cada sujeto. Sin embargo, en la fase IV al trabajar con la población, el tamaño aumenta mucho y nuestro control disminuye, por tanto. Vamos a saber mucho menos sobre cada individuo. • Ensayo clínico factorial: evalúo dos tratamientos (A vs B-intervención vs no intervención) y estudio la relación entre variables, tratamientos e intervenciones. • Ensayo clínico cruzado: Ensayo clínico en el que ambos tratamientos en estudio (experimental y control) son administrados a cada paciente en períodos sucesivos que han sido determinados aleatoriamente, lo que permite a cada sujeto ser su propio control. • Ensayo clínico pragmático: las condiciones de inclusión son más laxas de manera que se refleja la práctica clínica habitual. Son grupos más heterogéneos. JERARQUÍA DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS • Diseño de estudio: - Ensayo clínico aleatorio - Estudio de cohorte y casos de control - Serie de casos y observaciones no sistemáticas - Opinión de expertos Este diseño de estudios se coloca en ese orden en una pirámide de probabilidad de sesgos, en la que en el vértice se encuentra el ensayo clínico aleatorio y en la base, la opinión de expertos. Sin embargo, hay científicos que colocan la opinión de expertos en vertical a lo largo de toda la pirámide, en lugar de en la base. 7 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS CREENCIAS VS CIENCIA - Curaciones milagrosas - Terapias naturales - Reiki - Meditación Hay numerosos estudios que dicen que tienen beneficios para nuestra salud; sin embargo, hay que diferenciar entre lo que es creencia y ciencia. La ciencia es compartida, no individual, es demostrable y es para todos. Mientras que las creencias son individuales. La ciencia avanza, y la mitad de lo que sabemos se considera atrasado, por lo que hay que ir actualizando la información. “Si quiero ser científico tengo que estar dispuesto a aceptar que me puedo equivocar”. Esto no lo haría un creyente, por ejemplo. Las alternativas a la ciencia serían los mitos. EL PENSAMIENTO CRÍTICO • No creas todo lo que pienses → “Don’t believe everything you think”. • Es una de las cosas más importantes que deberíamos aprender: ser críticos con nuestras ideas preconcebidas, cuestionar lo que sabemos. • Las personas preferimos historias, no estadísticas: nos quedamos con las anécdotas, no con los datos. • Las personas buscamos confirmar, no cuestionar. • Buscamos patrones. Necesitamos creer. Podemos ver un patrón aleatorio o asociado. Hay factores externos que nos pueden condicionar a verlo de una manera u otra. • Causalidad y probabilidad → “the bell curve”, “campana de Gauss”. • Errores de percepción. • Tendencia a la simplificación. • La memoria es selectiva: nos acordamos de ciertas cosas o momentos más que de otros. Hay veces que esos recuerdos no son completamente ciertos. 8 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS TEMA 3: ¿POR QUÉ SON NECESARIAS LAS PRUEBAS IMPARCIALES? LA INCERTIDUMBRE Y LAS EVIDENCIAS. EL DESARROLLO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) “La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”- William Osler. CERTEZA La Real Academia de la Lengua define este término como: • “Conocimiento seguro y claro de algo”. • “Firme adhesión de la mente a algo conocible, sin temor de errar”. Decisiones bajo condiciones de certeza: Es en aquellas circunstancias donde se tiene un conocimiento seguro … Y… ¿CÓMO ES LA PRÁCTICA CLÍNICA?, ¿LA MEDICINA? • En la práctica, estudiantes y médicos jóvenes se esfuerzan en conseguir la perfección, y se sienten frustrados cuando no logran resolver una determinada situación. • La experiencia lleva a tomar conciencia que no es posible eliminar la incertidumbre, y que se trata de manejarla de la mejor forma posible, tratando de estimar su magnitud, causas y sus posibles consecuencias. FUENTES DE INCERTIDUMBRE • Vinculados al conocimiento médico. • Relacionados al paciente. • Debidos a la organización asistencial. • Asociados a los estudios, diagnósticos y • Derivados de la actuación médica. Incertidumbre relacionada con el conocimiento médico “La verdad en ciencia puede ser definida como la hipótesis de trabajo más adecuado para dar paso a la siguiente mejor hipótesis”. – Konrad Lorenz El conocimiento médico a nivel clínico-epidemiológico se genera observando o interviniendo a un grupo determinado de individuos (estudios), para luego aplicar dicho conocimiento al paciente individual. Si bien la enfermedad se manifiesta de forma única en cada paciente, el estado actual del conocimiento solo permite entender las enfermedades moviendo el foco desde el individuo a la población. De esta forma se puede establecer, por ejemplo, que cierto factor de riesgo se asocia al desarrollo de una enfermedad, pero dicho riesgo pierde significado preciso a nivel individual, ya que su estimación predice con exactitud el número de eventos que pueden ocurrir en una población, pero no el resultado futuro de una persona dada. No importa cuánto el paciente se asemeje a los individuos de la misma categoría de riesgo, la evolución de cualquier persona es incognoscible. 9 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS EL ORIGEN DE LA MBE • En 1968, la Universidad de MacMaster en Canadá, ofrece un curso integrado con aprendizaje basado en problemas clínicos que combina ciencia básica con epidemiología y medicina clínicas. • En 1981, Sackett y colaboradores publican una serie de artículos en el Canadian Medical Association Journal que explican los criterios para valorar la validez interna de los estudios dependiendo de su diseño. • Unos años después, la Cochrane Collaboration emerge como organización que sistemáticamente combina la revisión y síntesis de la literatura. Dentro de ese movimiento de Medicina Basada en Evidencia (MBE), se dejaron de hacer cosas por anécdotas y se empezó a revisar todo de manera sistemática en función de lo que se sabía, así nació esta fundación. Su símbolo es una gráfica (cada línea es un estudio; el estudio individualmente no tenía resultados significativos, pero si se juntaban todos pasaban a ser significativos) à de esta manera se pone en manifiesto que es necesario revisar y aprender lo que se va publicando para así tener conocimiento cierto mucho antes de llegar a una situación en la que no se sepa lo que se está haciendo. Archibald Cochrane “El uso consciente, juicioso y explícito de la mejor evidencia al momento de tomar decisiones respecto al cuidado de nuestros pacientes individuales, integrando la experiencia clínica con la mejor evidencia externa disponible originada en la investigación sistemática.” Al nacer la MBE surge un nuevo paradigma… Hampton habló de la muerte de la libertad clínica por ser el mayor obstáculo para el avance de la medicina à “The end of clinical freedom” (British Medical Journal, 1983). Con esto quiere decir que los médicos no deberían de tener libertad clínica, sino que deben de aplicar el mejor conocimiento posible en el momento actual (el médico tiene que ser un esclavo del conocimiento científico). Si todo estuviera protocolizado los médicos no serían tan necesarios (debate profundo). … hasta que aparece otro (Real World Data, RWD) Hubo confusión entre buena evidencia y verdad científica. Primó el enfoque deductivo. Actualmente, con la emergencia de los estudios con Datos de Vida Real y el Big Data. CÓMO VALORAR LA INVESTIGACIÓN QUE ENCONTRAMOS • Calidad de las publicaciones: CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology), PRISMA… • Calidad de las pruebas de investigación y grado de recomendación: CTFPHC, USPSTE, CEBM, SIGN, GRADE… • Existen numerosas publicaciones, ¿a cuál he de creer? La JCR (Journal Citation Report) junta todas las revistas con temas en común y valora cuantas veces otras revistas citan un artículo en concreto. De esta manera, ven el impacto de cada publicación y pueden sacar las estadísticas de cuál es el impacto de una revista en concreto (factor imparto). Para que un artículo forme parte de la JCR debe tener unos mínimos: tiene que estar revisado por evaluadores externos. Por lo tanto, nosotros tenderíamos a fiarnos más de revistas que tienen mayor impacto. • ¿Cuándo aquello que hemos encontrado debería ser tomado en cuenta para apoyar una recomendación? 10 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS CALIDAD DE LAS PUBLICACIONES Investigación y publicación Ø Nos realizamos la siguiente pregunta: ¿Cómo podemos medir la calidad de las publicaciones? • Lo primero de todo, y parte fundamental, es que, si la investigación no se publicó, podría no haber sido hecha. Una parte importante de ser médico es la investigación, y es una obligación moral y ética el publicarlo. • El acceso a un informe de investigación es la única prueba tangible de que el estudio se realizó. • La investigación médica debe avanzar en el conocimiento científico y, directa o indirectamente, dar lugar a mejoras en el tratamiento o prevención de enfermedades. Propósitos de un artículo de investigación Ø ¿Y para quién se publica? Los artículos están escritos para múltiples lectores: • Los médicos • Los investigadores • Industria • Pacientes • Medios de comunicación Ø Los manuscritos científicos deben presentar los datos suficientes para que el lector pueda evaluar plenamente la información y llegar a sus propias conclusiones a cerca de los resultados. • Evaluar la fiabilidad y relevancia Ø Los médicos pueden leer para aprender como tratar mejor a sus pacientes. • “Los editores revisores y autores tienen a menudo la tentación de complacer a este grupo, haciendo atractivos los resultados con mensajes clínicos injustificados, a veces aumentando aún más el desequilibrado por los contenidos de los comunicados de prensa. Ø Los investigadores pueden leerlo en la planificación de un estudio similar o como parte de una revisión sistemática. • Necesidad de una comprensión clara de lo que se hizo. Necesitamos una investigación en la que podamos confiar • La evaluación de la fiabilidad de los artículos publicados es una condición necesaria para el proceso científico (Ziman. El conocimiento fiable, 1978). • Autores y revistas tiene la obligación de garantizar que la investigación se de a conocer adecuadamente (transparente y completa). • La información adecuada es una parte esencial de una buena investigación. Transparencia y reproductibilidad Ø ¿Qué es lo que se debe informar? • Todos los aspectos clave de cómo se hizo el estudio. Que permita la repetición (en principio) si se desea. • “Descubrir los métodos estadísticos con suficiente detalle como para permitir que un lector experto con acceso a los datos originales pueda verificar los resultados informados” (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas). • Este principio debe extenderse a todos los aspectos del estudio. • Hallazgos clave del estudio. 11 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS Pruebas de mala calidad de información • No podemos decir exactamente cómo se realizó la investigación. • Existen considerables pruebas de que muchos artículos publicados omiten información vital Debemos ser conscientes de que una mala calidad de información no significa que dicha investigación se haya realizado de forma errónea. Hay que saber diferenciar entre una mala calidad de información y una mala calidad de investigación; son estas cosas totalmente distintas. Revisión de 519 Ensayos Clínicos publicados en el 2000. Nos informaron de los aspectos clave de la ejecución del ensayo: • 73% Cálculo del tamaño muestral • 55% Definieron los resultados primarios • 60% si cegado • 79% Método de generación de la secuencia aleatoria • 82% Método de ocultamiento de la asignación Selección de la información • Además, se está acumulando evidencia de dos principales amenazas para la literatura médica: • Sesgo de publicación. Los estudios con resultados menos interesantes son menos propensos a ser publicados. • Sesgo de selección de resultados. Los resultados incluidos en los informes publicados son seleccionados a favor de aquellos con resultados estadísticamente significativos. Esto quiere decir que hay preferencia por la publicación de estudios con resultados estadísticamente significantes, frente a otros estudios con resultados que carecen de esta verificación. No obstante, habría que publicar ambos. • La evidencia acumulada publicada es engañosa. • Este sesgo de resultados va a producir efectos adversos sobre otros investigadores, médicos o pacientes. • “Los fallos en el sistema de comunicación de los resultados de ensayos clínicos puede resultar en daño a los pacientes” (Glass 1994). Movimiento check-list racional Ø Mínimo conjunto de ítems básicos. • Necesidad de evaluar el estudio. • Basada en pruebas (Evidence-based), siempre que sea posible. Ø La información es fundamental para evaluar la fiabilidad de un estudio. • Hay pruebas de que la información clave se omite a menudo. • Hay pruebas de que no informar está asociado con un sesgo. Guías - CONSORT (RCTs) à Ensayos clínicos. - QUOROM (meta-analyses of RCTs) (PRISMA) à Revisiones. 12 TICS 2º MEDICINA - STARD (diagnostic studies) - STROBE (observational studies) à Observacionales. - REMARK (tumour marker prognostic studies) DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS ** En negrita y subrayado hay que saberlo. Establecen los puntos críticos para evaluar la fiabilidad de un estudio para los autores, editores y lectores (¿siguen los chek-list? Es decir, ¿cumple los criterios de selección de la población?, ¿analiza otras variables que influyen en el resultado?, estudian los límites y posibles errores de la investigación? etc… NO evalúan la calidad metodológica. Sí evalúa la calidad de la información, es decir, que sea precisa y transparente. Aún así, cumplir todos estos criterios, no garantiza un estudio de alta calidad. Ha dicho la palabra examen, jeje. Una buena información no es una opción extra, es un componente esencial de una buena investigación. De hecho, mayoría de las revistas de investigación, cuando les envías un artículo que quieras publicar, te exigen que les envíes el check-list de estas guías (te obliga a revisar que tu propio artículo cumple con los mínimos). NIVELES DE EVIDENCIA DE LA INVESTIGACIÓN à La separación entre los “niveles de evidencia” para clasificar la validez de los estudios y el “grado de recomendación” que se confiere a una intervención tiene su origen en la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC): evidencia científica puede presentarse de manera jerárquica y que algunos diseños de estudios estén más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida las decisiones clínicas. à En 1984, el Servicio de Salud Pública del Departamento de Salud de Estados Unidos estableció la United State Preventive Services Task Force (USPSTF) y adaptó la metodología propuesta por la CTFPHC para hacer una revisión extensa de las intervenciones clínicas preventivas. Ambas analizan la calidad, y lo suelen hacer por el tipo de estudio. **NO hace falta saberlo, pero que suene. Tipo de estudio à Ensayos clínicos aleatorios I.. Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada. à Estudios observacionales II-1. Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados. II-2. Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñados, preferentemente multicéntricos. II-3. Múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas. à Opiniones de expertos III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o informes de comités de expertos. Niveles de evidencia e interpretación CTFPHC ** Canadá y EEUU. A. Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención. B. Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención. C. La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión. (No sabemos qué recomendar) D. Existe moderada evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención. E. Existe buena evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención. F. Existe evidencia insuficiente (en cantidad y calidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión. (No hay estudios o información suficiente) 13 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS 1. Valoro los estudios que hay sobre el tema en concreto. 2. En función de los estudios, doy una recomendación. (A-F). Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) de Oxford à Propuestas más recientes surgen con el objetivo de superar las limitaciones de las clasificaciones orientadas solmanente a las intervenciones de tratamiento y prevención y a las que tienen en cuenta únicamente el diseño del estudio y no otros aspectos de la calidad. à Contempla los diseños de estudio relacionados con el diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica. En función de lo que yo quiero estudiar (prevención, tratamiento, riesgo, diagnóstico, …) habrá un mejor estudio primario (ensayo clínico aleatorio, estudios observacionales, …), no nos tenemos que centrar únicamente en ensayos clínicos: Nivel de evidencia 1a. Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. 1b. Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. 1c. Práctica clínica (todos o ninguno). 2a. Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. 2b. Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. 2c. Outcomes research, estudios ecológicos. 3a. Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. 3b. Estudio de casos y controles. 14 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS 4.. Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad. 5.. Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, bench research o first principles. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) à Contemplan la necesidad de disponer de un sistema de clasificación que facilite la elaboración de las recomendaciones en el contexto de las guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia científica. à La clasificación de SIGN tiene en cuenta la calidad de los estudios individuales (tablas con el resumen completo de la evidencia) y el juicio ponderado y explícito acerca de la generalización, la aplicabilidad, la consistencia y el impacto clínico de la evidencia disponible, lo que permite crear un nexo entre la evidencia disponible y la recomendación. à Niveles de evidencia de SIGN **Ha pasado de esto súper rápido. 1++ Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. 1+ Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. 1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos, calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. 2++ Revisiones sistemáticas de alta. Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relación no sea causal. 3.. Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos). 4. Opiniones de expertos. Grupos elaboran GPC **Ha pasado de esto súper rápido. à Otros grupos que elaboran GPC, como New Zealand Guidelines Group y el National Institute for Clinical Excellence (NICE), también han desarrollado sus propios sistemas de clasificación. à El NICE ha optado por utilizar una adaptación de la clasificación SIGN para los estudios de intervención y una adaptación de la clasificación de Oxford para los estudios de pruebas diagnósticas. American Family Physician, Journal of Family Practice, Journal of American Board Family Practice: Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT) **Ha pasado de esto súper rápido. a) Que las revistas de atención primaria dispongan (de forma obligatoria u opcional) de una clasificación uniforme. b) Que los autores puedan evaluar la fuerza de recomendación a partir de un conjunto de evidencias y asignar un nivel de evidencia a los estudios individuales. c) Que sea entendible y permita evaluar los estudios de cribado, diagnóstico, tratamiento, prevención y pronóstico. 15 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS d) Que sea fácil de usar y no consuma demasiado el tiempo de los autores, los revisores y los redactores que pueden ser expertos en el contenido del tema, pero no en la apreciación de la lectura crítica o en epidemiología clínica. e) Que sea lo suficientemente claro para que los médicos de atención primaria puedan integrar las recomendaciones en la práctica diaria. Clasificaciones utilizadas en España - Las clasificaciones más utilizadas han sido las de CTFPHC y la USPSTF. - El PAPPS: no utilizada de forma sistemática ninguna clasificación. - GPC de Osakidetza-Servicio de Salud Vasco, realizadas juntamente con OSTEBA (Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) se utiliza la clasificación de SIGN. - GPC del Institut Català de la Salut se utiliza la clasifiación de la AHQR. - SemFYC junto a las diversas sociedades científicas y el Centro Cochrane Iberoamericano se ha utilizado la clasificación CEBM de Oxford. Los problemas de las clasificaciones - Problemas, entre ellos también de comunicación. En su día, hubo un movimiento (GRADE working group), que es una colaboración informal de personas interesadas en abordar las deficiencias de los sistemas de clasificación en la atención sanitaria. - Entra en contradicción con el propio concepto de medicina basada en la evidencia (MBE), ya que la MBE ha sido creada en parte como instrumento para reducir las inconsistencias y ayudar a estandarizar la práctica clínica: “amplia gama de prácticas basadas en la evidencia científica”. - En nuestro medio, esta situación, a la vista de las diferentes clasificaciones empleadas, puede crear una confusión todavía mucho mayor. à Grupo de trabajo Grade - Este grupo ha elaborado una clasificación con un enfoque sistemático y explícito, a partir de la definición de una serie de criterios necesarios para hacer juicios sobre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. - Ha revisado los sistemas de clasificación más conocidos. - Ha realizado estudios para su validación y ha diseñado un software (GRADEpro) para facilitar la elaboración de la síntesis de evidencia. - Actualmente, el grupo de trabajo está avanzando en la aplicación de este sistema a los estudios de diagnóstico y costeefectividad. - Pilotando un estudio para que en las revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane se elabore una tabla con GRADEpro, con la síntesis de evidencias y su correspondiente evaluación de la calidad metodológica. * 1Las decisiones basadas en pruebas según GRADE. Confianza en las pruebas - Siempre existen pruebas o evidencias. - La calidad de las mismas difiere. - Mejor calidad, mayor confianza en las decisiones. 16 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS à Jerarquía de los diseños epidemiológicos Diseño de estudio Probabilidad de sesgos Ensayo clínico aleatorio Estudio de cohorte y casos control Serie de casos y observaciones no sistemáticas Opiniones de expertos. Mayor probabilidad de error = menos calidad de diseño. Menor probabilidad de error = más calidad de diseño. à Recomendaciones y juicios en GRADE - Los juicios deben necesariamente ser transparentes y estar basados en: o Calidad de las pruebas. o Balance entre beneficios y riesgos. o Valor de las preferencias. o Utilización de los recursos. à Sistema de clasificación GRADE - Juzga la calidad de la evidencia para cada variable importante, teniendo en cuenta el diseño del estudio, la calidad, la consistencia y si la evidencia es directa. - Para hacer juicios acerca de la fuerza de la recomendación considera el balance entre beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad y el riesgo basal de la población de interés. - Se puede aplicar a una amplia variedad de intervenciones y contextos, y equilibra la necesidad de sencillez con la necesidad de considerar de forma global y transparente todos los aspectos importantes. - El sistema GRADE persigue llevar a cabo juicios más coherentes y que la comunicación de estos juicios pueda respaldar opciones mejor fundamentadas en la atención sanitaria. MARCO CONCEPTUAL: à 1º La pregunta - Sobre la pregunta (PICO): o Población. o Intervención. o Método de comparación. o Resultados. Ej: ¿La investigación de contactos tuberculosos en poblaciones de medianos y bajos ingresos reducen la mortalidad, las consecuencias y efectos adversos de la TB e incrementa la utilización de recursos sanitarios? à 2º Definir los resultados - Resultados deseables o Menor mortalidad. o Reducción de la estancia hospitalaria. o Reducción de la duración de la enfermedad. o Reducción del gasto sanitario. 17 TICS - - 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS Resultados NO deseables: o Reacciones adversas. o Desarrollo de resistencias. o Coste de tratamiento. Los resultados se deben graduar. à 3º Gradación de resultados: Ejemplo para una guía de prevención de osteoporosis. Si quiero ver si un tratamiento o una intervención disminuye o aumenta la osteoporosis, tendré que graduar los resultados (una fractura de cadera es muy grave, frente a una no vertebral). à 4ª Evaluación de las pruebas (evidencias) disponibles y resumirlas. - La calidad de la evidencia se estratifica en cuatro niveles, existiendo aspectos que pueden aumentar (5) o disminuir (3). - Esta evaluación de la calidad se desarrolla para cada uno de los resultados esperados, graduados. Significado de los niveles de calidad Calidad de la evidencia Definición Alta Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra muy cercano al efecto real. Moderada Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real, pero hay la posibilidad que existan diferencias substanciales. Baja La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real. Muy baja Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimador del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real. à 5º Realizar un juicio global - Teniendo en cuenta esto junto a los costes y las preferencias, se hacen las recomendaciones. - La fuerza de la recomendación se estratifica en dos niveles (fuerte y débil): estableciéndose por tanto 4 posibles recomendaciones, a favor y en contra, y fuerte y débil. 18 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS Implicaciones de las recomendaciones Implicaciones de una recomendación fuerte Para los pacientes La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la intervención recomendada y únicamente una pequeña parte no lo estarían. Para los clínicos La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. Para los gestores La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de las situaciones. Implicaciones de una recomendación débil Para los pacientes La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la opción recomendada pero un número importante de ellos no punto Para los clínicos se reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que el médico tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión más consistente y con sus valores y preferencias. Para los gestores Existe necesidad de un debate importante con la participación de los grupos de interés. 19 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS TEMA 4: METODOLOGÍA DEL ENSAYO CLÍNICO. TIPOS E IMPLICACIONES DEL DISEÑO INTRODUCCIÓN Los estudios epidemiológicos se realizan con el fin de: • Conocer de qué enferman las personas. • Entender las causas de las enfermedades. • Medir el efecto de las medidas terapéuticas. Es decir, se realizan para poder mejorar el conocimiento sobre un tema específico, con el fin de que este conocimiento nos ayude a mejorar la salud de las personas. Por lo tanto, los objetivos como médicos serían: aumentar la esperanza de vida e incrementar la calidad de vida de las personas. Todos los estudios epidemiológicos van a compartir este propósito común, no obstante, se van a diferenciar en el método utilizado para obtener la información. Este método condicionará la capacidad de interpretación de los resultados. Por lo tanto, podemos encontrar diferentes tipos de diseños de estudios epidemiológicos. Podemos clasificar los estudios en función de: • • Su finalidad: o Descriptivo: se dedica a describir lo que ocurre (quién enferma, cuándo, cómo…) con el fin de plantear una hipótesis. o Analítico: se dedica a buscar el porqué de la situación, con el objetivo de confirmar una hipótesis. Su seguimiento: o Transversales: son aquellos que solamente se realizan en un momento temporal determinado. o Longitudinales: son aquellos en los que se sigue a la población en el tiempo, para ver cómo va evolucionando. o Prospectivos: son aquellos en los que realizamos un seguimiento de los individuos del estudio para obtener los datos que buscamos. Por ejemplo, seguimos a los trabajadores de una fábrica para ver si desarrollan cáncer. o Retrospectivos: son aquellos en los que trabajamos con datos que ya han ocurrido. Para ello, recurrimos a bases de datos, historias clínicas...del pasado. Por ejemplo, veo en las fichas de los trabajadores de la fábrica de hace 50 años, cuántos han desarrollado cáncer. o Hacia delante: en estos se estudia la causa y se buscan los efectos. Por ejemplo, veo si la gente que fuma desarrolla cáncer de pulmón. o Hacia atrás: en estos se estudian los efectos y a partir de ellos se busca la causa. Por ejemplo, de la gente que ha desarrollado cáncer de pulmón, averiguar cuántos fumaban o estaban expuestos a factores de riesgo, para ver cuál podría ser la causa de la enfermedad. Es importante no confundir retrospectivo y prospectivo con hacia delante y hacia atrás. Al clasificar como retrospectivo o prospectivo, nos centramos en si vamos a recoger datos que ya han pasado o si vamos a esperar a que surjan en los individuos del estudio, sin embargo, en estos podemos centrarnos tanto en la causa como en el efecto. No obstante, la mayoría de los estudios retrospectivos son hacia atrás, mientras que generalmente los prospectivos son hacia delante, aunque también existen prospectivos hacia detrás y retrospectivos hacia delante. 20 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES El ensayo clínico es un tipo de estudio experimental, junto con el ensayo comunitario y el ensayo de campo. ¿Qué hace a los estudios aleatorizados tan especiales? Que buscan causalidad, no solo la asociación. Una causa es todo acontecimiento, condición o característica que tiene un papel esencial en producir la ocurrencia de la enfermedad (Rothman). Historia de Juan y Pedro: Juan y Pedro son dos chicos de la misma edad, que tienen una complexión física muy similar, viven en el mismo barrio, tienen una alimentación parecida… La madre de Pedro le da una medicina y Pedro al día siguiente se encuentra mejor. La madre de Juan no le da ninguna medicina y Juan muere al día siguiente. ¿Ha influenciado la medicina en la curación? • Puede ser que la medicina haya curado a Pedro. • Puede ser que Juan haya muerto por otra causa. El medicamento no influye igual a Pedro que a Juan porque son personas diferentes, aunque sus circunstancias sean muy similares, ellos no son iguales. Si viésemos otro ejemplo, en el que Juan se toma el medicamento y muere. Pero, sabemos que, si no se lo hubiese tomado, habría sobrevivido. En este caso, como la única variable que cambia es el tomarse el medicamento, sí que podríamos decir que este es la causa de la muerte. Por lo tanto, si cambio un parámetro y el resultado cambia, este tendría un efecto. Por el contrario, si cambio un parámetro, pero no varía el resultado, entonces el parámetro no tiene efecto. No obstante, en la vida real no podemos viajar en el tiempo para ver cuál sería el resultado si cambiamos el parámetro en esa misma persona. Además, en el caso de Juan y Pedro tampoco podríamos obtener conclusiones, ya que solo son 2 personas (número escaso) y tienen características distintas, por lo que no podemos sacar ninguna conclusión. En los estudios experimentales, como el ensayo clínico, lo que hacemos es controlar todas las variables y modificarlas para poder sacar conclusiones. No obstante, en medicina trabajamos con personas humanas que son distintas entre sí y para cada una de ellas solo existe una posible situación. Conclusión: los efectos causales indirectos no pueden ser estimados. Es decir, no sabemos el efecto que va a haber en una persona en concreto. Por lo tanto, podemos concluir que la medicina no es una ciencia experimental. Si decimos que la medicina sí es experimental, tendría que ser con muchas limitaciones. Este problema que nos surge con los individuos, no lo vamos a encontrar en tal magnitud al trabajar con poblaciones, pues vamos a poder crear grupos homogéneos dentro de una población (misma edad, altura, IMC…). Por lo tanto, si estos valores se realizan correctamente, al trabajar con una muestra grande, al final obtendremos un grupo casi igual. Todas las variables serían homogéneas (semejantes) a los niveles de las muestras poblacionales. Es importante tener en cuenta que aquellas variables que no conocemos (porque no las hemos medido) también son en principio homogéneas, pues consideramos que por azar se habrán distribuido de forma homogénea en las muestras que hemos hecho. Si creamos dos grupos, podríamos realizar un estudio experimental comparándolos. Esto es útil para saber por ejemplo qué medicamento sería beneficioso y cuál no. En el caso anterior de la pastilla, con solamente Juan y Pablo no podríamos llegar a ninguna conclusión, pero ahora sí podríamos. Para comparar tratamientos para la diabetes, por ejemplo, podemos hacer un estudio observacional. En este caso, lo que haríamos sería seguir a dos grupos, uno que sigue un tratamiento intensivo y otro que tiene un tratamiento oral no intensivo, para ver cuántos se quedan ciegos de cada grupo. Al final vamos a ver que hay más ceguera en el grupo que sigue un tratamiento oral. Por lo tanto, en un principio, teníamos a considerar que el tratamiento intensivo es mejor y que, por tanto, es el que deberíamos recomendar. No obstante, debemos tener en cuenta que se trata de un estudio observacional, lo cual significa que nosotros no hemos hecho los grupos, por lo que puede que entre ellos haya 21 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS importantes diferencias (edad, gravedad de la enfermedad…). Por lo tanto, podríamos encontrarnos con factores de confusión. De esta manera, lo más efectivo sería llevar a cabo un ensayo clínico, pues nosotros podemos distribuir a los grupos aleatoriamente para que sean homogéneos. Así sí que podríamos ver qué tratamiento es más efectivo, pues la aleatoriedad disminuye la confusión. Experimento y estudios de intervención • Llamamos experimento científico a un conjunto de observaciones, conducidas bajo circunstancias controladas, en donde se manipulan las condiciones para averiguar el efecto que tal manipulación produce sobre el resultado. • Los estudios experimentales son estudios de cohortes en los que el investigador manipula la variable predictora (la intervención) y observa el efecto sobre un desenlace. La intervención puede ser de cualquier tipo: medicamentos, procedimientos quirúrgicos, radioterapia, tipos de educación sanitaria y alternativas de cuidados del paciente. • OJO: Ensayo clínico NO significa que se están estudiando medicamentos, se trata de un tipo de diseño de estudio, se puede estudiar cualquier tipo de intervención. Hay estructuras o plataformas de la investigación que sí se pueden centrar en un solo tipo de ensayo clínico, pero esto no significa que ese diseño sea exclusivo a la utilización de un fármaco. ➔ Ejemplo de cómo realizar un ensayo clínico: I. Tengo un grupo A y otro B suficientemente grandes entre los que dispongo a las personas aleatoriamente. Para poner en práctica esta aleatoriedad deberé tener en cuenta todas las variables, conocidas y no conocidas (ambas se tienen que distribuir homogéneamente). Esto solo ocurre con un método aleatorio estricto, donde obtendré dos poblaciones idénticas imagen de la población real. II. Sobre una población intervendré y sobre otra no. Posteriormente estudio los resultados. En este caso, a una población le corresponde el tratamiento intensivo y al otro el no intensivo. IMPORTANTE: Puedo realizar el experimento porque las dos poblaciones muestrales que voy a estudiar son presumiblemente idénticas (aleatorización). III. Cuando interpreto los resultados sé qué es lo que les va a suceder, probablemente, a las personas que están en cada uno de los grupos (en su conjunto), pero no sé si a una persona en concreto le va a suceder lo que he obtenido a nivel de su población muestral (ya que nunca voy a obtener P=1). Ejemplo: Sé que hay un 40% de probabilidades de contraer una enfermedad tras realizar el estudio, pero esto no quiere decir que cada una de las personas que conforman la población sobre la que se ha realizado el estudio tengan este riesgo porcentual, ya que cada individuo tiene o está expuesto a determinados factores que no puedo controlar y que pueden aumentar o disminuir dicho porcentaje. Por tanto, en medicina, tengo que trabajar siempre a nivel poblacional y no estudiando a los individuos en particular. En un estudio de cohortes observo a aquellos que ya han sido expuestos al tratamiento, pero no decido su exposición, de manera que la división del grupo homogéneo en expuestos y no expuestos la elige el experimentador. En un ensayo clínico esta división se realiza al azar, de manera que el experimentador no determina quien está expuesto y quién no. CARACTERÍSTICAS DEL ENSAYO CLÍNICO Es un estudio sistemático experimental que se realiza tanto en pacientes como en sujetos sanos para evaluar la eficacia y/o seguridad de uno o varios procedimientos terapéuticos, diagnósticos u otros, así como para conocer los efectos producidos en el organismo humano (farmacodinamia) y/o su absorción, distribución, metabolismo y excreción. 1. Selección: 22 TICS 2º MEDICINA DIEGO FERNÁNDEZ, CRISTINA DE LA VEGA Y TANYA TALPOS • Confusión: un determinante o causa del resultado se distribuye de manera desigual entre los grupos de exposición. La confusión consiste en que una variable que no estoy tratando influya en el resultado porque no se ha distribuido igual en ambos grupos. • Confusión por indicación: está solo en los observacionales. Esta ocurriría siempre e intentaremos eliminar. o Es la esencia del juicio clínico. o Los pacientes reciben un tratamiento difer