Thrombophilie - Formation du Thrombus PDF

09/25/2024 Formation Triade de du Virchow thrombus Cancers Embolie Pulmonair e  86 proposition s Documenter l’évènement Évaluer le risque de récidive Moduler la durée du traitement (préventif) Envisager une étude familiale ...

09/25/2024 Formation Triade de du Virchow thrombus Cancers Embolie Pulmonair e  86 proposition s Documenter l’évènement Évaluer le risque de récidive Moduler la durée du traitement (préventif) Envisager une étude familiale  Facteurs de risque clinique de MTEV Transitoire Persistant Chirurgie avec anesthésie générale > 30 minutes dans les 3 derniers mois Cancer actif Fracture des membres inférieurs dans les 3 Majeu derniers mois Immobilisation > 3 jours pour motif médical r aiguë dans les 3 derniers mois Contraception oestroprogestative, grossesse, post partum, traitement hormonal de la ménopause Chirurgie avec anesthésie générale < 30 Maladies inflammatoires chroniques minutes dans les 2 derniers mois digestives ou articulaires: Crohn, recto- Traumatisme d’un membre inférieur non colite hémorragique Mineur plâtré avec mobilité réduite ≥ 3 jours Immobilisation < 3 jours pour motif médical aiguë dans les 2 derniers mois Voyage > 6 heures  Facteurs de risques biologiques Mixtes - Constitution Acquis Hyperhomocystéiném nels ie - Biologie aPL :  Anticoagulant - Taux élevés de FVIII - Déficit en inhibiteurs (AT, circulant de type PC, et PS) lupique - Polymorphisme FV  Ac anti- G1691A (leiden) cardiolipine - Polymorphise FII  Ac anti-β2GPI G20210A - SMP - Dysfibrinogénémie  Gain de Perte de fonction fonction - Polymorphisme FV Inhibiteurs naturels G1691A (leiden) - Polymorphise FII de la coagulation : Antithrombine G20210A Protéine C - FVIII Protéine S - Dysfibrinogénémie  État d’hypercoagulabilité Pré-analytique  Tube, anticoagulant, pH: peu de changements ! Recommandations pré-analytiques en hémostase - GEHT Révision partielle octobre 2015 (mise à jour mai 2017) Paramètres Recommandé Acceptable Non conforme Tube Tube sous "vide", stérile Tube citrate : PET étanche, Verre siliconé Autres polypropylène Tube CTAD : PET ou verre siliconé Volume résiduel d'air >20% (pour la surveillance des Volume d'air résiduel ≤ 20% traitements par héparine non fractionnée) Respect strict des dates de péremption Anticoagulant Citrate 3,2% Citrate 3,8% Autres CTAD : dont citrate 3,2% Le GEHT recommande une concentration de citrate unique pour un LBM compte tenu des possibles variations des valeurs de référence des tests globaux en particulier (TQ/TCA). pH plasma anticoagulé 7,3 à 7,45 7,45 Le matériel de prélèvement ▪ Le matériau : Polymère inerte, stérile ▪ Le diamètre de l’aiguille (CLSI H21-A5; Lippi 2012; BCSH 2012) : 19 à 22 gauge 3 gauge, en cas de veines fragiles et dans certains groupes de iatrie, gériatrie, Recommandé 2 patients (péd oncologie,...) de la Acceptable ≥ 25 gauge (induit une activation des plaquettes et des facteurs coagulation , un risque d’hémolyse) < 19 gauge : traumatique pour la veine, turbulences (hémolyse) Non conforme ▪ Unités à ailettes, épicrâniennes (CLSI H21-A5) : Veines fragiles et certains groupes de patients (pédiatrie, gériatrie, oncologie,..) Points à connaitre : o Le matériau : polymère inerte La longueur et le volume mort de la tubulure : la plus courte possible pour éviter l’ des facteurs de la activation des plaquettes final et o coagulation et avoir un volume mort dans la tubulure < 10% du volume du tube – Polack B 2001 Le mode de prélèvement ▪ Le garrot: Lippi G. Blood Coag Fibrinolysis 2005;16:453-58 ▪30 volontaires sains ▪Prélèvements à T0 (sans garrot), puis avec garrot (30mmHg) à T1min et T3min TCA INR Fg D-Di FVII FVIII FVIIa Sans 1,05±0,13 1,00±0,06 324±78 175±78 110±20 106±22 63±44 garr ot Garro 1,04±0,15 0,99±0,06 331±78 185±74 112±20 112±24 59±41 t 1 min Garro 1,03±0,14 0,97±0,06 358±85* 201±92* 123±24* 118±31* 58±38 t 3 * min Une stase veineuse prolongée induit une extravasation, une hémoconcentration plus qu’une activation de la coagulation. Recommandé : ▪1 min Non conforme : ▪> 3 min ▪Peu serré ▪Trop serré ▪Desserrer dès le début du prélèvement Place du tube citraté au moment du prélèvement 1ère position 2ème position Le tube de purge est neutre ou tube sec sans additif. Il peut être remplacé par un flacon d’hémoculture. Le niveau de remplissage Méthodes : ▪ 31 volontaires sains, 10 traitements par AVK Tubes 5 ml, ▪ citrate 3,2% ▪ Examens : TCA, TP/INR, Fg ▪ 4 niveaux de remplissage : 100%, 90%, 80%, 70%, 60% Résultats : ▪ Identiques chez les sujets sains et sous AVK Acceptable : niveau unique de remplissage pour tous les tests, minimum ≥ 80% 8 L’hémolyse Un prélèvement hémolysé est une des « non-conformités » les plus fréquentes (Salvagno GL, 2008) : ▪ Hémolyse : 19,5% Prélèvement ▪ coagulé : 14,2% ▪ Remplissage insuffi sant : 13,7% Les causes : ▪ Le diamètre de l’aiguille Les Mayo Clinic 2008, Volume 33, N°12 ▪ unités à ailettes Des veines Critère d’alerte proposé pour un prélèvement ▪ diffi ciles hémolysé ▪ La pose du garrot trop serré et trop prolongé Une mauvaise ▪ homogénéisation du tube Les conséquences : ▪ Activation des autres lignées sanguines (leucocytes, plaquettes) ▪ Release des phospholipides membranaires, de nombreux enzymes intra-cellulaires, d’ADP ▪ Activation ou inhibition des composantes de l’hémostase primaire et de la coagulation Perturbation de la ▪ majorité des paramètres de l’hémostase Lippi G. Semin Thromb Hemost 2012;38:565-75 9 L’influence de l’hématocrite ▪ Concentration finale en citrate ajustée pour des taux d’hématocrite compris entre 55 et 20% : Acceptable : Le biologiste doit donc faire état de l’interférence possible d’un hématocrite anormal sur le compte-rendu d’examen d’un patient dont l’hématocrite n’est pas compris entre 55 et 20% - CLSI H21-A5 Ht > 55%: ▪Plasma hypercitraté Ht < 20%: ▪Concentration de Ca++ ▪Plasma hypocitraté présente dans les tests, inadéquate ➔ Temps de coagulation raccourcis ▪Plasma dilué ➔ Le risque : prélèvement coagulé ➔ Temps de coagulation allongés ➔ Facteurs diminués ▪ Ajustement de la concentration de citrate à l’Ht : Ht > 55%: Laissé à l’appréciation du LBM Ht < 20%: Formule de correction ou Ajustement non recommandé CLSI abaque d’Ingram : H21-A5 consultables (CLSI H21-A5) Préserver l’intégrité du tube +++ 10  Centrifugeuses en ilots ou chaines préanalytiques Vitesse et durée Centrifugation standard Centrifugation standard 1500 à 2000 g pendant au moins 15 min. ou g pendant au 1500 à 2000 2000 15 moins à 2500g min. pendant au moins 10 min. ou 2000 à 2500g pendant au moinsd’anticoagulant Recherche 10 min. circulant de typeet/ou de type lupique lupique congélation et/ou congélation Double centrifugation avec décantation intermédiaire Double centrifugation avec décantation Objectif -20°C mois à des T°C comprises entre - -Jusqu'à 36 mois 20°C < T°C - ans à T°C < à - après le 20°C 70°C prélèvement - Conservation - Jusqu'à 12 mois au- delà de 12 à T°C ≤ -20°C mois à -20°C  T°C < - 70°C - Jusqu'à 2 ans à T°C ≤ -70 °C TCA (hors suivi d’héparine) Recommandations mai 2017: PLASMA DECANTE et CONGELE Paramètre Pas de données ou Recommandé Acceptable Non conforme données insuffisantes TCA sans HNF Pas de congélation Décantation dans - Conservation à - Au-delà de 2 les 4h après le une T°C > -20°C ans à T°C < à - prélèvement 70°C - Conservation - Jusqu'à 12 mois au- delà de 12 à T°C ≤ -20°C mois à -20°C  T°C < - 70°C - Jusqu'à 2 ans à T°C ≤ -70 °C TCA et activité anti-Xa pour le suivi HNF Recommandations mai 2017: SANG TOTAL et PLASMA FRAIS Paramètre Recommandé Acceptable Non conforme TCA avec Sang total sur tube citraté: Tube citraté: HNF jusqu'à 2 heures après Sang total: >2h après et/ou le prélèvement, à T°C le prélèvement si Activité ambiante échantillon conservé à anti-Xa T°C ambiante HNF Plasma sur tube citraté: jusqu'à 4h après le prélèvement, si centrifugation dans l'heure, plasma décanté ou non, conservation à T° refrigérée ou ambiante (données insuffisantes si la centrifugation n'est pas Sang total ou plasma sur tube réalisée dans l'heure suivant CTAD: >6h après le le prélèvement) prélèvement Sang total ou plasma sur , à T°C ambiante tube CTAD: jusqu'à 6h après le prélèvement, à T°C ambiante 39 TCA pour le suivi HNF Recommandations mai 2017: PLASMA DECANTE et CONGELE Paramètre Pas de données ou Recommandé Acceptable Non conforme données insuffisantes TCA avec HNF Pas de congélation Centrifugation - Conservation à - Au-delà de dans l'heure qui une T°C > -20°C 2 semaines suit le à T°C < - prélèvement du 20°C tube citraté et décantation dans les 4h après le prélèvement - Conservation du - Jusqu'à 2 semaines plasma congelé à T°C ≤ -20°C à partir des tubes CTAD  Activité anti-Xa HNF Recommandations mai 2017: PLASMA DECANTE et CONGELE Paramètre Pas de données ou Recommandé Acceptable Non conforme données insuffisantes Activité anti-Xa Pas de congélation - Centrifugation - Conservation à - Au delà HNF dans l'heure qui une T°C > -20°C d'une suit le semaine à prélèvement du T°C < -70°C tube citraté - Conservation - Jusqu'à 1 semaine du plasma à T°C ≤ à -70°C congelé à partir des tubes CTAD  Activité anti-Xa HBPM Recommandations mai 2017: SANG TOTAL et PLASMA FRAIS Paramètre Recommandé Acceptable Non conforme Activité anti-Xa HBPM Sang total et plasma: jusqu'à 6h à T°C ambiante (données insuffisantes au-delà de 6h)  Activité anti-Xa HBPM Recommandations mai 2017: Paramètre Pas de données ou Recommandé Acceptable Non conforme données insuffisantes Activité anti-Xa Pas de congélation Plasma décanté et - Conservation à HBPM congelé dans les une T°C > -20°C 4h après le - Au-delà de 24h à prélèvement des T°C inférieure à - 20°C - Jusqu'à 24h à T°C ≤ - 20°C - Au-delà d'une - Jusqu'à 1 semaine semaine à à T°C ≤ -70°C T°C < - 70°C A T A T AT  Interférence avec les AOD: - Réactif avec FIIa: risque de surestimation si dabigatran - Réactif avec FXa: risque de surestimation si Xaban Mesure de l’activité Activité cofacteur de l’héparine de l’AT Valeur subnormale ou normale avec Norma Anormal Contrôle en histoire thrombotique majeure, génotypage le e l’absence de cause envisageable après concertation de déficit acquis multidisciplinaire > 80% < 80% Mesure de l’antigène: Dosage immunologique II Typage du déficit RS Déficit Déficit II qualitat quantita HBS if tif II PE Caractérisation moléculaire à discuter (SERPINC1) Enquête familiale  Contrôle en l’absence de caus de Insuffisance hépatique Déficit acquis nephrotique Syndrome Alcoolisme Traitements: Héparines à doses Contraceptifs curatives oraux L-asparaginase Consommation: Assistance circulatoire CIVD… mécanique (CEC, ECMO) PS PC PC  Interférence avec les AOD: Risque de surestimation * Activité coagulante (AC) ou amidolytique (AM) Mesure de l’activité* Valeur subnormale ou normale avec histoire thrombotique Norma Anorma Contrôle en l’absence Mesure du majeure, génotypage de cause de déficit le le facteur VII? envisageable après concertation acquis multidisciplinaire > 70% < 70% Mesure de l’antigène: Dosage immunologique II AM Typage du déficit Déficit Déficit qualitatif quantitatif II AC Caractérisation moléculaire à discuter (PROC) Enquête familiale  Contrôle en l’absence de caus de Insuffisance hépatique Déficit acquis Anticorps rares) (très Alcoolisme Traitements: AVK Drepanocytose L-asparaginase homozygote Consommation: Assistance circulatoire CIVD… mécanique (CEC, ECMO) PC PS PS P S  Interférence avec les AOD: Risque de * Contrôle en l’absence surestimation de cause de déficit acquis Mesure de Mesure de l’activité* l’antigène libre Norma Anormal le e* Norma Anormal le e* Mesure de Déficit de l’antigène libre Déficit de type I ou III type II non exclu Norma Anorma Mesure de Norma le le l’activité le Déficit de Déficit de Anormal type I ou III type II e* Déficit de type II +/- PS totale Caractérisation moléculaire à discuter (PROS1) Enquête familiale  Contrôle en l’absence de caus de Insuffisance hépatique Déficit acquis Anticorps rares) (très Alcoolisme Traitements: AVK Drépanocytose L-asparaginase homozygote Consommation: Grossesse CIVD…  Polymorphismes Polymorphisme RPC Quand? A? 5 % F V Leiden c.*97G>A  Polymorphisme 5 % Linear Process Diagram Polymorphisme RPC Quand? A? 5 % F V Leiden c.*97G>A FV Leiden Linear Process Diagram Polymorphisme RPC Quand? A? 5 % F V Leiden c.*97G>A RPCA Quand ? ? Linear Process Diagram Polymorphisme RPCA Quand? ? 5 % F V Leiden c.*97G>A c.*97G>A En cas de traitement anticoagulant?  Apixab Dabigatr Rivaroxa AVK HBPM an an ban AT Antigène AT Activité Réactif anti-Xa ? AT Activité Réactif anti-IIa ?  Apixab Dabigatr Rivaroxa AVK HBPM an an ban PC ? Antigène PC anticoagulant e PC amidolytique ?  Apixab Dabigatr Rivaroxa AVK HBPM an an ban PS ? Libre antigène PS anticoagulant e  Apixab Dabigatr Rivaroxa AVK HBPM an an ban FV LEIDEN c.*97G>A du gène du FII Anticorps antiphospholipides (SAPL) Ac anti- cardiolipine Autres anticorps ACC lupiques Ac anti-β2GPI  Activité anti-Xa Seuil d’interférence ACC en sible ré actif s tion en lupiques R V V T+ c e n tra d e con ides (fa ib l sp h o li p e ma ines pho è s 12 s INR: 1,5 – 3,0 mélange r e ap tance? sensibilité t r ô l s C on Persi Faux positifs  Ac anti- cardiolipine ACC Ac anti-β2GPI lupiques Autres anticorps  IgM ELIS Ac anti- IgG A cardiolipine Ac anti-β2GPI Place des D-DIMERES ?  Place des D-DIMERES ? D- Dimères Suivi Bilan MTEV initial Évaluation du risque de récidive Vidas® HERDOO2 Vidas® Stago Asserachrom ® Stago Liatest ® DASH HemosIL D- Dimer HS® Stago Asserachrom® Vienne Aspects clinique Chez qui?  - Thrombose Récidi Proximale - Spontanée ve - Provoquée par un facteur de risque mineur Antécédents familiaux Apparentés au 1er degré Père? Mère? FEMMES Femmes en âge de procréer Grossesse? Prévention? MTEV et grossesse Risque de MTEV pdt grossesse X 6 par rapport à une femme de même âge 3TVP /1 EP: 16% cas (DC : 5 à 10/an , post-partum++) Risque: pdt toute la grossesse ( T2++:50% >T1 et T3:25%) Risque post-partum +++(RR X 20 et PP représente 60% des cas) Ginsberg and Al 2002 Localisation: thromboses proximales gauches>droites Post-partum: EP, thromboses veineuses superficielles et veines ovariennes Importance du diagnostic, de la prévention et du traitement  Pathologies Vasculaires Placentaires ou PVP 1 grossesse /5 est susceptible de se compliquer par FC, RCIU, MFIU, PE, HRP FDR cliniques: communs avec MTEV age, tabac+++,obésité, parité, grossesse multiple, ethnie, diabète, HTA, ATCD pers et familiaux MTEV: risque entre 2 et 5 ATCD perso PVP: risque OR 7 FDR biologiques: OR moindre (nombreuses métaanalyses) Recommandations Cngof 2016, GFTH 2022: recherche SAPL seul est recommandé si FC  Incidence de la récidive dans la MTEV maternelle dans le cadre d’une thrombophilie constitutionnelle Fréquence plus élevée en post-partum quelque soit le FDR Risque d’autant plus élevé qu’il existe un ATCD personnel ou familial de MTEV documentée Déficit en AT et mutations homozygotes du facteur V ou du facteur II : situations les plus à risque justifiant une thromboprophylaxie pendant la grossesse et/ou le post-partum les femmes ayant une mutation du facteur V ou du facteur II à l’état hétérozygote sont à un niveau de risque ne justifiant pas systématiquement une prophylaxie pendant la grossesse ou en post-partum s’il n’existe aucun antécédent familial de thrombose veineuse  Quand prescrire un bilan de thrombophilie? Contexte: Si ATCD familiaux de MTEV Avant mise en route d’une contraception Avant mise en route d’un THS Si ATCD personnels de MTEV Si ATCD de complications obstétricales Quand: A distance de la grossesse Prot S : attendre 1mois Résistance à protéine C activée A distance de l’accident: 3 mois A distance de la prise de CO ou THS: 2 cycles (Prot S et AT) A distance des AVK : 1 mois (ProtS et ProtC) A distance HBPM, HNF : 5 à 10 j (AT) Localisati on atypique Pourquoi? POURQUOI RECHERCHER DES FDR BIOLOGIQUES DE THROMBOPHILIE? Pour expliquer la survenue d’un épisode de MTEV? MAIS: METV est une pathologie multifactorielle COMBINAISON chez une même personne de plusieurs FDR (Hille 1997, Heijmans 1998, Middeldorp 2008)  Facteurs de risque clinique de MTEV Transitoire Persistant Chirurgie avec anesthésie générale > 30 minutes dans les 3 derniers mois Cancer actif Fracture des membres inférieurs dans les 3 Majeu derniers mois Immobilisation > 3 jours pour motif médical r aiguë dans les 3 derniers mois Contraception oestroprogestative, grossesse, post partum, traitement hormonal de la ménopause Chirurgie avec anesthésie générale < 30 Maladies inflammatoires chroniques minutes dans les 2 derniers mois digestives ou articulaires: Crohn, recto- Traumatisme d’un membre inférieur non colite hémorragique Mineur plâtré avec mobilité réduite ≥ 3 jours Immobilisation < 3 jours pour motif médical aiguë dans les 2 derniers mois Voyage > 6 heures  Facteurs de risque de récidive Traitement Traitement court long Transitoire Persistant Chirurgie avec anesthésie générale > 30 minutes dans les 3 derniers mois Cancer actif Fracture des membres inférieurs dans les 3 Thrombophilie majeure: déficit en AT, SAPL. Majeu derniers mois Immobilisation > 3 jours pour motif médical r aiguë dans les 3 derniers mois Contraception oestroprogestative, grossesse, post partum, traitement hormonal de la ménopause Chirurgie avec anesthésie générale < 30 Thrombophilie: déficit en PC, PS, mutation minutes dans les 2 derniers mois homozygote FV/FII. Traumatisme d’un membre inférieur non Maladies inflammatoires chroniques Mineur plâtré avec mobilité réduite ≥ 3 jours digestives ou articulaires: Crohn, recto- Immobilisation < 3 jours pour motif médical colite hémorragique aiguë dans les 2 derniers mois Voyage > 6 heures Traitement Traitement plutôt court plutôt long Maladie thromboses veineuses typique de l’adulte Les polymorphismes FV Leiden et FII G20210A Tous deux majorent le risque de premier épisode de MTEV Pour la mutation FV Leiden hétérozygote: RR de MTEV estimé à 3-8 homozygote estimé à 9-80 pour le FIIG20210A RR est de 2 à 3 à l’état hétérozygote Ces mutations à l’état hétérozygote ne semblent pas majorer significativement le risque de récidive de MTEV. Les déficits en inhibiteurs (antithrombine, protéine C, protéine S) Les déficits quantitatifs en AT majorent le risque de premier épisode de MTEV, avec un OR variant entre 10 à 30 selon les études. Les déficits en PC majorent le risque de premier épisode et de récidive de MTEV avec un OR de récidive varie de 5 à 10 selon les études, et dépend de la sévérité du déficit. Les déficits en PS, le risque relatif de premier épisode d’une MTEV varie de 5 à 10 SAPL maladie auto-immune caractérisée par : thromboses veineuses et/ou artérielles morbidité obstétricale à type de pathologie vasculaire placentaire (prééclampsie sévère, RCIU, MFIU) et fausses couches précoces, associée à la présence d’anticorps antiphospholipides (lupus anticoagulant, anti-Beta2GP1 et anticardiolipines). Le risque thrombotique dépend du profil de positivité des anticorps et les patients les plus à risque de thrombose sont « triple positifs » avec un lupus anticoagulant et des anticorps antiB2GP1 et anticardiolipine SAPL: définition Risque de récidive thrombotique: X6 (Kearon, 1999) SAPL SECONDAIRE Peuvent être secondairement retrouvés chez des patients atteints de : Connectivites et maladies systémiques : LED, PR, sclérodermie, sd Gougerot- Sjögren, maladie de Horton, maladie de Behcet, Infection: syphilis, maladie de Lyme, mycoplasme, tuberculose, paludisme, pneumocystose, infections virales (HIV, EBV, parvovirus, HVC, HBV) Hémopathies malignes : lymphome, syndrome myéloprolifératif Cancers solides : poumon, prostate, tube digestif, sphère ORL. Médicaments : phénothiazine, neuroleptiques, quinidiniques, hydralazine, interféron . => Si le bilan étiologique est négatif, il s’agit d’un syndrome des anticorps antiphospholipides primitif.  Thromboses veineuses atypiques ou artérielles ?  TVP distales et TV superficielles TVP distales données disponibles, parcellaires et contradictoires difficile d’adapter les modalités de prévention du risque de récidive selon l’existence ou non d’une anomalie biologique, En pratique: au décours d’un premier épisode la recherche d’une thrombophilie n’est pas proposée systématiquement Si récidive inexpliquée chez le sujet jeune, en particulier chez la femme en âge de procréer une anomalie pourra influencer la prophylaxie antithrombotique prescrite lors d’une grossesse, en particulier dans le post-partum TVS prévalence exacte des facteurs biologiques de risque de MTEV dans les TVS et leur impact mal définis. Ils semblent néanmoins plus fréquents en cas de TVS sur veines non variqueuses, chez la femme jeune une recherche de thrombophilie en cas de TVS sur veines non variqueuses  Thromboses veineuses Si thrombose veineuse splanchnique sans cause locale/régionale évidente, splanchniques de pratiquer un bilan de thrombophilie conventionnel et de rechercher systématiquement un syndrome myéloprolifératif. En cas d’atteinte hépatique, le taux des inhibiteurs peut être diminué et sera interprété selon le TP. Il est proposé initialement de rechercher la mutation JAK2 V617F, et en cas de résultat négatif, les mutations de CALR si la splénomégalie est > 16cm (grand axe) et la numération plaquettaire > 200 G/L. Il est proposé de rechercher un clone HPN en cas de syndrome de Budd- Chiari et de thrombose de la veine porte non cirrhotique. Il est proposé de NE PAS pratiquer un bilan de thrombophilie en cas de thrombose splanchnique associée à une cause loco-régionale évidente.  Thrombos TV e artérielle Membre supérie Greffe ur TVC Contraception Bilan ?  Hémogramme Bilan de Thrombophilie constitutionnelle APL Si négatif: FVIII et Homocystéine JAK2 V617F HPN Il est proposé dans le bilan initial d’une TVC, de pratiquer un hémogramme, avec un bilan de thrombophilie constitutionnelle complet, associé à une recherche d’anticorps antiphospholipides. Il est proposé de doser l’homocystéine et le facteur VIII en cas de bilan initial négatif.  Membre supérieur non provoqué Femme en âge de procréer Occlusion veineuse rétinienne Thrombose ovarienne  APL Thrombophilie constitutionnelle En l’absence d’une histoire personnelle et/ou familiale de MTEV, un bilan de thrombophilie constitutionnelle n’est pas proposé en cas d’artériopathie ou de thrombose artérielle, et seule une recherche d’anticorps anti- phospholipides sera réalisée, quel que soit le type d’accident (AVC, SCA)  En l’absence d’une histoire personnelle et/ou familiale de MTEV, un bilan de thrombophilie constitutionnelle n’est pas proposé en cas d’artériopathie ou de thrombose artérielle, et seule une recherche d’anticorps anti-phospholipides sera réalisée, quel que soit le type d’accident (AVC, SCA)  Donneur vivant (greffe hépatique) Receveur ou donneur de greffe rénale Receveur de greffe hépatique  Histoire familiale Avant Contraception hormonale combinée FDR biologique  Pert THS es Adju / foet vant ales N ou veau AMP né - En f a nt Bilan ?  Antécédents personnels ou familiaux En l’absence d’antécédents personnels ou familiaux  Recherche d’anticorps antiphospholipides Fausses couches précoces ou tardives  Histoire familiale non explorée Antécédents personnels Antécédents familiaux  Avant un traitement hormonal adjuvant pour un cancer du sein  Purpura fulminans néonatal ou viral (VZV) Thrombose sévère/étendue sans facteur favorisant TVC sas facteur favorisant Homocystéine en 1ère intention Avant traitement par L- asparaginase Drépanocytose majeure