Propositions Pratiques Relatives à la Thrombophilie - 2020 - PDF

DOSSIER THÉMATIQUE Review Le GFHT a décidé d’actualiser les propositions pratiques re- latives à la prescription et à la réalisation des analyses bio- La préparation d’un plasma de qualité optimale pour la réa- logiques s’inscrivant dans le cadre de la thrombophilie. Les lisation du bilan de...

DOSSIER THÉMATIQUE Review Le GFHT a décidé d’actualiser les propositions pratiques re- latives à la prescription et à la réalisation des analyses bio- La préparation d’un plasma de qualité optimale pour la réa- logiques s’inscrivant dans le cadre de la thrombophilie. Les lisation du bilan de thrombose doit prendre en compte les aspects relatifs aux patients et situations pouvant justifier points suivants : 1) certaines protéines de la coagulation la recherche d’une thrombophilie, aux analyses qui doivent sont labiles ; 2) la recherche d’anticoagulant lupique est ex- être prescrites, et à leur intérêt médical, seront traités dans trêmement influencée par la présence de plaquettes rési- un dossier spécifique, actuellement en cours de rédaction. duelles dans le plasma, et particulièrement lorsqu’elle est Le dossier qui vous est proposé dans ce numéro de la Revue réalisée sur des échantillons plasmatiques qui ont été Francophone d’Hémostase et Thrombose est plus spécifi- congelés. En effet, la congélation induit une extériorisation quement destiné aux biologistes, puisqu’il traite des aspects des phospholipides plaquettaires procoagulants qui rédui- méthodologiques (pré-analytiques et analytiques) et des sent la sensibilité des tests. étapes à respecter pour la recherche et la mise en évidence Le prélèvement et son traitement doivent donc être effec- de facteurs biologiques de risque de thrombose chez les tués en respectant scrupuleusement les recommandations patients avec une maladie thromboembolique veineuse. nationales et internationales. Les recommandations que nous résumons ci-dessous sont celles du GFHT (disponibles sur le site internet https://site.geht.org), du Clinical and La- Les tests d’hémostase doivent être réalisés sur du plasma boratory Standard Institute (CLSI) américain , complé- contenant < 10 G/L de plaquettes, ce qui implique la réa- tées, en ce qui concerne la recherche d’anticoagulant lupi- lisation d’une double-centrifugation avec les centrifugeu- que, par celles de l’ISTH. ses utilisées actuellement dans la plupart des laboratoires. Les conditions de centrifugation sont les suivantes : au moins 15 min à 1 500-2 000 g, ou au moins 10 minutes à Les prélèvements d’hémostase doivent être réalisés sur citrate 2 000-2 500 g, frein désactivé ou à puissance minimale. La 0,106-0,109 M (3,13-3,2 %) (1 volume pour 9 volumes de sang), double centrifugation comporte une étape intermédiaire après un tube de purge neutre ; un prélèvement en 1re position de décantation du plasma dans un tube plastique « non- est acceptable si réalisé en ponction veineuse franche. Le ma- activateur de l’hémostase » (type polypropylène) ; lors de tériau des tubes doit être inerte et étanche à l’air afin de per- la deuxième décantation, il faut veiller à ne pas prélever mettre le maintien du vide. Le PET (polyéthylène téréphtalate) les plaquettes résiduelles présentes au fond du tube. Les répond à ce critère. Il doit être étanche à l’eau afin d’empêcher performances de la centrifugeuse quant à la vitesse doi- l’évaporation des liquides. Le polypropylène répond à ce critère. vent être contrôlées au moins annuellement. La centrifu- Ainsi, les tubes d’hémostase en matière plastique peuvent être geuse doit avoir une température contrôlée qui doit être en PET, ou en polypropylène. Pour les tubes avec vide préexis- comprise entre 15 et 25oC. L’élimination des plaquettes par tant, une double paroi (PET et couche interne en polypropylène) filtration, bien qu’efficace, n’est pas conseillée compte tenu est recommandée. Pour les tubes sans vide préexistant, les tu- du risque de fixation de certaines protéines de la coagula- bes en polypropylène sont seuls conformes. Un remplissage 6 tion au filtre. 90 % est recommandé ; il est acceptable jusqu’à 80 %. Lorsque les examens ne peuvent pas être effectués dans un délai acceptable, les plasmas déplaquettés doivent être Le transport de l’échantillon du site de prélèvement au la- congelés en aliquotes de petit volume dans des tubes en boratoire doit se faire préférentiellement à température matériau non mouillable avec bouchons à vis dont la ca- ambiante, soit entre 15o et 25oC (préférence pharmacopée pacité est adaptée au volume de l’échantillon (volume mort européenne). Les conditions réfrigérées (2-8oC) ne sont pas minimal). La congélation sera la plus rapide possible. La recommandées car il y a un risque d’activation du FVII, de température de congélation recommandée est 6 -70oC. modification du facteur Willebrand, et d’activation plaquet- Une congélation rapide à température 6 -20oC est accep- taire. Idéalement, le transport doit se faire dans l’heure qui table. La stabilité des paramètres après congélation est va- suit le prélèvement. Le délai de traitement acceptable est riable selon la température et la durée de conservation fonction des paramètres que l’on veut étudier (Tableau 1). (Tableau 2). Tableau 1 : Stabilité des paramètres (sang total et plasma), d’après la littérature et le texte GFHT en préparation. ^ ^ ^ ^ ^ ^ Tableau 2 : Stabilité des paramètres congelés, d’après la littérature et le texte GFHT en préparation. ^ ^ plasmatique moyenne est de l’ordre de 200 mg/L ; sa demi- Si un transport de plasmas congelés est nécessaire, il doit vie plasmatique moyenne est de 60 heures. Elle a une masse se faire dans de la carboglace en quantité suffisante pour moléculaire (MM) de 58 kDa. Le gène codant l’AT, SERPINC1, que la congélation soit maintenue, et dans un emballage situé sur le chromosome 1, comporte 7 exons, et s’étend sur approprié, en suivant les recommandations de transport 13 480 paires de bases (pb). L’AT appartient à la famille des des échantillons de sang humain. Le transport dans de la inhibiteurs de sérine protéase (serpines). Elle inhibe irréver- glace ou avec un accumulateur de froid (plaque eutectique) siblement des facteurs activés de la coagulation (surtout FXa est acceptable. Le transport en carboglace comporte des et FIIa). L’action est progressive dans les conditions physio- risques d’acidification des échantillons susceptibles de mo- logiques, et elle devient immédiate lorsque l’AT se lie à cer- difier certains paramètres d’hémostase. D’après le GFHT, tains glycosaminoglycanes dont l’héparine (accélération il est recommandé de conserver les échantillons transpor- d’un facteur 2000). Elle comprend deux sites fonctionnels tés à 6 -70oC. Une conservation à -20oC (moins de 15 jours) fondamentaux : le site actif (Reactive Site, RS) d’inhibition est acceptable. des protéases qui comporte l’arginine 425 (nomenclature Human Genome Variation Society, HGVS) et la sérine 426, et le domaine de liaison à l’héparine (Heparin Binding Site, HBS) qui comporte la région des AAs 73 à 81 et 139 à 188. Selon les recommandations, la décongélation doit être ef- La prévalence du déficit en AT dans la population générale fectuée rapidement (quelques minutes) à une température serait de l’ordre de 1/5 000. Il est mis en évidence chez 1 de 37oC, dans un bain-marie, en immersion. Les plasmas à 2 % des patients atteints de maladie thromboembolique doivent ensuite être homogénéisés, et les tests effectués veineuse (MTEV). D’après la méta-analyse des études obser- sans délai. Le temps de décongélation est à adapter au vo- vationnelles réalisée par Di Minno et al., le risque relatif de lume de l’échantillon (par exemple, pour un aliquot de 1re thrombose veineuse associé au déficit en AT serait de 500 μL, 2 à 4 minutes maximum). Le GFHT et le CLSI insistent l’ordre de 15, et le risque de récidive de l’ordre de 4. Ces sur l’importance de l’homogénéisation qui ne doit pas être données sont probablement relativement inexactes car el- réalisée à l’aide d’un vortex, mais par retournements les ne sont pas obtenues à partir d’études tenant compte (6 allers-retours). des génotypes. Le déficit constitutionnel en AT est de transmission autoso- male dominante. La pénétrance est variable. Les manifes- tations cliniques les plus fréquentes sont des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires surve- nant spontanément ou dans des situations à risque de L’antithrombine (AT) est une glycoprotéine monocaténaire thrombose (alitement, chirurgie, prise de contraceptifs œs- de 464 acides aminés synthétisée par l’hépatocyte. L’AT cir- troprogestatifs, grossesse et post-partum...), le plus souvent culante comporte 432 acides aminés (AA) ; sa concentration après l’âge de la puberté. Les déficits sont de plusieurs types : quantitatifs (type I) s’étend sur 11,6 kb et comprend 9 exons. L’extrémité N- (80 % des cas environ), qualitatifs (type II). Dans les déficits terminale de la protéine comporte 9 résidus d’acide gamma quantitatifs, la concentration de la protéine est diminuée, carboxyglutamique (GLA). Il existe un site de clivage par la mais elle fonctionne normalement. Dans les déficits quali- thrombine (Arg211-Leu212, nomenclature HGVS) et un do- tatifs de type IIRS ou HBS, la fonction du site RS pour les maine serine protéase du côté C-terminal (AAs 227 à 461). premiers ou du site HBS pour les seconds est anormale ; la La PC est un zymogène qui est activé en sérine protéase par concentration de la protéine est normale (ou moins dimi- la thrombine fixée sur la thrombomoduline présente à la nuée que l’activité). Dans les déficits de type IIPE (pléiotro- surface de l’endothélium vasculaire. L’EPCR (endothelial pro- piques), la stabilité de la protéine est modifiée, ce qui expli- tein C receptor) lie la PC par son domaine GLA et la présente que l’activité et la concentration d’AT peu diminuées ou à la au complexe thrombine-thrombomoduline. Le clivage par limite inférieure des valeurs de référence. Les bases molé- la thrombine transforme la PC en PC activée (PCa) capable culaires ont été établies et de nombreuses mutations de d’inactiver ses substrats, les facteurs Va et VIIIa, par protéo- SERPINC1 ont été identifiées (http://www.hgmd.cf.ac.uk). Le lyse. Cette activité s’exerce pleinement à la surface de phos- phénotype clinique associé au déficit est hétérogène. Il est pholipides chargés négativement, en présence d’ions cal- habituellement sévère dans le déficit de type I, lorsqu’il y a cium, de Protéine S (PS) et de facteur V. Le système de la une réduction importante de la concentration plasmatique PC joue un rôle majeur dans la régulation du processus de l’inhibiteur. Dans les types II, l’hétérogénéité est impor- thrombogène, tout particulièrement au niveau de la micro- tante. En effet, il existe, d’une part, des variants de SERPINC1 circulation où le contact entre les protéines et la surface qui entraînent des phénotypes cliniques plus sévères que endothéliale est important. La prévalence du déficit en les déficits de type I par effet dominant négatif (par exemple PC dans la population générale serait de l’ordre de 0,2 %. variant IIRS, p.Arg425del, ou certains variants conformation- Il existe des déficits constitutionnels quantitatifs (type I) et nels), et, d’autre part, des mutations qui ont un effet modéré qualitatifs (type II) plus rares (moins de 20 %), qui sont la sur le plan fonctionnel et qui sont des facteurs de risque conséquence d’anomalies du site actif (type IIa ou IIAM (ami- moins sévères de thrombose comme le variant Cambridge dolytique)) ou d’autres régions de la protéine qui sont im- II (p.Ala416Ser). Au sein du groupe HBS, certaines mutations pliquées dans le fonctionnement du système de la PC (inter- apparaîssent peu thrombogènes, mais la présence du va- actions PC/phospholipide, /PS, /FVa, /FVIIIa) [type IIb ou IIAC riant Budapest III (p.Leu131Phe) entraîne une augmentation (anticoagulant)]. Les techniques commerciales de mesure significative du risque thrombotique, y compris en cas d’hé- de l’activité ne permettent pas de détecter les anomalies térozygotie. d’interaction de la PC avec le complexe thrombine-throm- Les déficits homozygotes sont extrêmement rares, car pro- bomoduline. bablement le plus souvent létaux avant la naissance, et ne Deux formes de déficit constitutionnel quantitatif en PC ont sont rencontrés que pour des anomalies de type IIHBS (Bu- été rapportées : dapest III, p.Arg79Cys...) ou d’autres variants relativement - une forme dominante, mise en évidence chez environ 3 % peu délétères (Cambridge II, Dublin (p.Val30Glu)...). des patients atteints de MTEV, de transmission autosomale dominante, à pénétrance variable, avec des manifestations Le génotypage de SERPINC1 (séquençage des régions co- cliniques chez les hétérozygotes similaires à celles qui sont dantes et recherche de grand remaniement génique) ne observées en cas de déficit en AT. D’après la méta-analyse permet pas d’expliquer la totalité des anomalies constitu- des études observationnelles réalisée par Di Minno et al., le tionnelles de l’AT. Certains déficits constitutionnels en AT risque relatif de 1re thrombose associé au déficit en PC se- sont expliqués par des anomalies de glycosylation dans le rait de l’ordre de 7, et le risque de récidive de l’ordre de 3. cadre du « Congenital Disorder of Glycosylation » (CDG) syn- Ces données sont probablement relativement inexactes car drome. elles ne sont pas obtenues à partir d’études tenant compte des génotypes ; - une forme récessive, dont la prévalence estimée par Tait La protéine C (PC) est une glycoprotéine de 461 AAs ; sa et al. sur une population de donneurs de sang sains écos- forme circulante comporte 419 AAs. Elle a une MM de sais était de l’ordre de 1/200 à 1/700. Les enfants por- 62 kDa. La PC est une vitamine K dépendante, synthétisée teurs à l’état homozygote de cette forme de déficit présen- par l’hépatocyte. Sa concentration plasmatique moyenne tent une absence totale de PC fonctionnelle circulante. Ils est de l’ordre de 4 mg/L, sa demi-vie moyenne est de 7 heu- sont symptomatiques, et peuvent présenter une pathologie res. Le gène de la PC (PROC), situé sur le chromosome 2, thrombotique gravissime telle que purpura fulminans ou syndrome thrombotique sévère dès la naissance. Ils sont 635AAs. Sa concentration plasmatique est d’environ issus de familles asymptomatiques. Les mutations du gène 25 mg/L et sa demi-vie est de l’ordre de 48 heures. Le gène PROC présentes chez ces enfants ne sont pas différentes de codant la PS (PROS1) est sur le chromosome 3 ; il comporte celles mises en évidence dans la forme dominante, ce qui a 15 exons s’étendant sur plus de 80 kb. Il existe un pseudo- conduit à suggérer il y a plus de 20 ans que le déficit en PC gène (PROS2P), non codant, qui a 97 % d’homologie par rap- pouvait être un facteur de risque relativement faible, n’en- port au gène codant. La synthèse de la PS n’est pas exclu- traînant de manifestations cliniques qu’en présence d’au- sivement hépatocytaire ; elle est produite par les cellules tres anomalies génétiques. Cette hypothèse ne tient pas endothéliales, les mégacaryocytes, les cellules de Leydig, et compte d’une possible hétérogénéité dans la thrombogéni- le cerveau. La partie N-terminale de la protéine mature cité des différentes mutations. contient un domaine GLA qui lie les ions calcium, et dont la Les bases moléculaires du déficit en PC ont été établies, et présence conditionne l’affinité de la PS pour les phospholi- de nombreuses mutations de PROC ont été identifiées pides membranaires. Elle est suivie par une boucle sensible (http://www.hgmd.cf.ac.uk). Il existe deux polymorphismes à la thrombine. La partie C-terminale comporte un domaine fréquents du promoteur, -228C>T et -215G>A (nomencla- de liaison à la C4b binding protein (C4bBP). Dans le plasma, ture HGVS) qui sont associés significativement au taux de la PS circule principalement sous deux formes, une forme PC circulante. Les homozygotes pour l’allèle CG ont des taux libre (PSL) (40 %) et une forme liée (60 %) à la C4bBP. La PSL de PC légèrement plus bas que les porteurs d’autres géno- est un cofacteur non enzymatique de la PCa pour la protéo- types. Le risque relatif de thrombose associé à la présence lyse des facteurs Va et VIIIa. Le clivage par la thrombine de cet allèle est significatif mais très modeste (homozygotie entraîne la perte de cette fonction. De plus, la PS possède pour CG comparée à l’homozygotie pour TA : RR 1,4) , et des activités anticoagulantes indépendantes de la PCa en la recherche systématique de ce polymorphisme chez les agissant comme cofacteur du TFPI pour inhiber le FXa, et sujets qui présentent une MTEV n’est pas recommandée. en inhibant directement les FXa et FVa au sein du complexe Le génotypage de PROC (séquençage des régions codantes prothrombinase. et recherche de grand remaniement génique) ne permet pas Le déficit constitutionnel en PS, facteur de risque de MTEV, d’expliquer la totalité des anomalies constitutionnelles de la est de transmission autosomale dominante, à pénétrance PC. Des déficits en PC liés à des anomalies constitutionnelles variable. Sa prévalence dans la population générale pourrait de la glycosylation peuvent être associés à des événements être comprise entre 0,03 et 0,13 %. Des déficits en PS hé- thrombotiques comme décrits dans le CDG syndrome. térozygotes seraient retrouvés chez 2 à 3 % des patients thrombophiliques. D’après la méta-analyse des données ob- Peu de données sont disponibles concernant l’influence du servationnelles de Di Minno et al., le risque relatif de 1re taux de PC ou du type de déficit sur le risque thrombotique. thrombose associée au déficit en PS serait de l’ordre de 5, Selon une étude récente, le type de déficit ne semble pas et le risque relatif de récidive de l’ordre de 2,5 (non signifi- avoir d’influence sur le risque. catif). Ces données sont probablement relativement Le génotypage réalisé dans des familles déficitaires de type I inexactes car elles ne sont pas obtenues à partir d’études a démontré les limites des tests plasmatiques. En effet, tenant compte des génotypes. Des déficits homozygotes en d’une part, des taux subnormaux, voire normaux, ne per- PS avec absence de protéine circulante ont été rapportés ; mettent pas d’exclure la présence de mutations délétères la symptomatologie est identique à celle du déficit homozy- avec 100 % de certitude , et, d’autre part, les mesures d’ac- gote en PC. tivité sont réalisées dans des conditions non physiologiques Plusieurs études ont montré que les déficits constitution- (activation de la PC par le Protac) qui peuvent conduire à nels thrombogènes sont ceux pour lesquels la PSL plasma- une interprétation erronée en présence de certaines muta- tique est fortement diminuée, avec un seuil de risque tions de type II. Tel est le cas pour le variant p.Thr357Ala (30-40 %) plus bas que la limite inférieure des valeurs de dont l’activation est anormale lorsqu’elle est réalisée à l’aide référence. du Protac, mais plutôt augmentée lorsqu’elle est réalisée à Les déficits héréditaires sont de types quantitatifs (I et III) l’aide du complexe thrombine-thromboduline. Ce variant ou qualitatifs (plus rares). Les déficits qualitatifs de type II pourrait ne pas être thrombogène. associent un taux de PSL normal et une activité cofacteur de la PCa diminuée. Dans le type I, la PST et la PSL sont diminuées de façon équivalente ; dans le type III, seule la La PS est une glycoprotéine vitamine K dépendante de PSL est basse. Les déficits de type I et III peuvent être des 676 AAs. Sa forme circulante de MM 70 kDa comporte variants phénotypiques d’une même mutation. Le dosage de PS libre apparaît plus pertinent que le dosage de PS to- substrat chromogène spécifique. Pour que la mesure soit tale pour le diagnostic de déficit en PS et l’évaluation de la spécifique de l’AT, la thrombine doit être d’origine bovine, thrombogénicité. pour éviter l’interférence du cofacteur II de l’héparine. Il Les bases moléculaires du déficit en PS ont été établies et existe de nombreux coffrets commerciaux. Des différences de nombreuses mutations de PROS1 ont été identifiées dans leur composition concernent le substrat, la nature du (http://www.hgmd.cf.ac.uk). Le génotypage de PROS1 (sé- tampon, la concentration d’héparine, la dilution de l’échan- quençage des régions codantes et recherche de grand re- tillon, le temps d’incubation du mélange de plasma dilué et maniement génique) ne permet pas d’expliquer la totalité de l’enzyme. D’après les données des programmes de des anomalies constitutionnelles de la PS. contrôle de qualité, les réactifs les plus utilisés fin 2018 Des déficits en PS liés à des anomalies constitutionnelles de étaient en Europe selon l’External quality Control of diagnos- la glycosylation peuvent être associés à des événements tic Assays and Tests (ECAT) : Stago Stachrom ATIII®, Werfen thrombotiques comme décrits dans le CDG syndrome. HemosIL liquid Antithrombin®, Siemens Innovance anti- thrombin® et Berichrom Antithrombine III® ; et en France Quelques données concernant les relations génotype-phé- selon Probioqual : Stachrom AT® et Hemosil Liquid AT®. notype clinique sont disponibles. Toutes les mutations Le choix d’un coffret a une importance fondamentale car ne semblent pas équivalentes en matière de thrombogéni- leurs performances ne sont pas équivalentes vis-à-vis de la cité. Ainsi, les variants de type II pourraient être moins détection de certains variants thrombogènes. Les déficits de thrombogènes que les variants de type quantitatif. La pré- type I et IIRS sont généralement détectés quel que soit le sence d’une mutation délétère de type quantitatif et le taux coffret. Cependant, certains variants (non HBS) thrombogè- de PS circulante ont une influence conjointe sur le risque nes peuvent ne pas être détectés parce qu’ils ont des effets d’événements thrombotiques. mineurs sur le phénotype plasmatique ou des effets tran- La mutation Heerlen (p.Ser501Pro, nomenclature HGVS) sitoires. C’est le cas, par exemple, des variants Cambridge modifie un site de glycosylation, ce qui entraîne une réduc- 2 et Dublin, et de variants conformationnels tels que tion de sa durée de vie dans la circulation et une diminution p.Thr117Met ou p.Asp219Asn. En ce qui concerne le type modeste de la concentration plasmatique de PS. Les don- IIHBS, les variants sont mal détectés par certains coffrets. nées de la littérature concernant ses conséquences clini- Les informations issues d’études comparatives réalisées ques sont à ce jour contradictoires. pour 7 coffrets commerciaux sont rapportées dans le ta- bleau 3 : les variants HBS, y compris le variant thrombogène Budapest III (p.Leu 131 Phe), sont mal détectés par les cof- Le phénotypage plasmatique des déficits comporte la me- frets HemosIL®, Berichrom®, Coamatic® et Biophen®AT. Ces sure de l’activité « cofacteur de l’héparine » qui évalue les coffrets ne doivent donc pas être utilisés dans le cadre du capacités des sites fonctionnels RS et HBS, et le dosage im- bilan de thrombose. Les performances d’Innovance® sont munologique qui estime la concentration plasmatique de satisfaisantes. En ce qui concerne Stachrom®, Javela et al. l’AT. La mesure de l’activité antiprotéasique en l’absence ont montré d’excellentes performances sur un nombre im- d’héparine (« activité progressive ») évalue la fonctionnalité portant de plasmas de déficits de type II (non génoty- du seul site RS. Dans les déficits de types I et IIPE, les résul- pés). tats sont anormaux avec les trois méthodes. Dans les défi- Interférences : cits de type IIPE, la concentration plasmatique de l’AT et son - patient traité par une héparine : pas d’interférence de l’hé- activité sont à la limite inférieure des valeurs de référence parine dans la mesure, en l’absence de surdosage majeur ; ou peu diminuées. Dans les déficits de type IIHBS, l’activité - anticoagulant oral direct (AOD) (cf. « Comment rechercher cofacteur de l’héparine est plus basse que l’activité progres- un déficit en AT, PC, PS, lorsque le patient est traité par sive ou la concentration. Dans les déficits de type IIRS, l’ac- anticoagulant, quelle méthode utiliser ? ») ; tivité cofacteur de l’héparine et l’activité progressive sont - hémolyse, hyperlipémie, hyperbilirubinémie : se référer toutes deux plus basses que la concentration. aux indications des fabricants. La méthode évalue la capacité de l’AT à inhiber la thrombine Cette méthode étudie la capacité de l’AT à neutraliser de la ou le FXa ajoutés en quantité fixe et en excès, en présence thrombine ou du FXa ajouté en excès, en l’absence d’une forte concentration d’héparine. La quantité résiduelle d’héparine et pendant une incubation plus longue que dans d’enzyme est mesurée par son activité amidolytique sur un la méthode précédente. Évaluant la capacité fonctionnelle Tableau 3 : Coffrets de mesure de l’activité cofacteur de l’héparine de l’antithrombine. Capacité de détection des variants de type II (nombre d’hétérozygotes avec résultat normal/nombre d’hétérozygotes étudiés). du site d’inhibition des protéases et n’étant pas sensible aux anomalies du site de liaison à l’héparine, elle permet théo- L’antithrombine est basse à la naissance (cf. paragraphe pé- riquement de classer les déficits de type II en type IIHBS diatrie). Les valeurs de référence de l’adulte sont comprises (activité progressive normale) ou RS (activité progressive entre 80 et 120 %. Le vieillissement n’entraîne pas d’évolu- basse), mais il n’existe pas, à notre connaissance, de coffret tion significative. commercial ayant des performances satisfaisantes. De plus, l’intérêt de la méthode est limité, d’une part parce que sa spécificité est imparfaite (interférence de l’alpha 2 macro- Certains auteurs ont observé une diminution très modé- globuline...), et d’autre part parce qu’au sein du groupe HBS, rée du taux d’AT (de l’ordre de 10 à 20 %) au cours de la l’estimation du degré de risque thrombotique nécessite grossesse, alors que d’autres n’observent pas d’évolution si- l’identification de la mutation sous-jacente. gnificative. Interférences : Des déficits acquis sont observés dans les situations suivan- tes : insuffisance hépatocellulaire (par diminution de la syn- - la méthode ne peut pas être réalisée si le patient est traité thèse), syndrome néphrotique (par fuite urinaire imparfaite- par une héparine ; ment compensée), thromboses étendues et CIVD (par - anticoagulant oral direct (AOD) (cf. « Comment rechercher consommation), assistances circulatoires mécaniques (CEC, un déficit en AT, PC, PS, lorsque le patient est traité par ECMO...) , alcoolisme sévère (anomalies de glycosylation). anticoagulant, quelle méthode utiliser ? »). Traitements engendrant des déficits acquis : héparine non fractionnée et héparines de bas poids moléculaire compor- tant un fort pourcentage de chaînes longues, lorsqu’elles sont administrées à posologies « curatives » (diminution La plupart des laboratoires qui réalisent des typages utili- moyenne de 20 % de l’AT circulante), contraceptifs oraux sent des techniques immunoturbidimétriques automati- contenant plus de 30 μg d’éthynylestradiol, L-asparaginase. sées. Fin 2018, d’après les données de l’ECAT, les coffrets les plus utilisés étaient Liatest AT (Stago)® et Liaphen ATIII (Hyphen Biomed)®. Les anticorps de capture sont polyclo- naux. Dans la mesure où le phénotypage ne permet pas de dé- Interférences : facteur rhumatoïde, hémolyse, hyperlipémie, tecter 100 % des anomalies thrombogènes, certains auteurs hyperbilirubinémie, anticorps dirigés contre des compo- ont proposé un génotypage d’emblée chez les sujets qui sants des réactifs... : se référer aux indications des fabri- présentent des thromboses veineuses spontanées, même cants. si l’AT plasmatique est normale. Nous proposons la stratégie suivante : II, la quantité de protéine circulante est normale ou moins diminuée que l’activité. Dans les déficits de type IIAM, l’ac- En 1re intention, mesure de l’activité cofacteur de l’héparine à tivité est anormale quelle que soit la méthode de mesure ; l’aide d’un réactif de sensibilité optimale (voir supra). dans les déficits de type IIAC, l’activité amidolytique est si- Les résultats des dosages doivent être interprétés en tenant milaire à la concentration de l’inhibiteur. compte des valeurs de référence, des causes d’interférences, des causes d’anomalies acquises (pathologies, contexte hormo- nal chez la femme - grossesse, COC, THS-, autres traitements). Si l’activité cofacteur de l’héparine est diminuée, la réalisation d’un dosage immunologique est indispensable ensuite pour De nombreux coffrets commerciaux permettent de réaliser établir le diagnostic de déficit de type I ou II. cette mesure. Le tableau 4 reprend quelques caractéristiques Dans le cas des déficits de type II, le complément de phéno- de coffrets utilisés en France et en Europe fin 2018, d’après les typage plasmatique par la mesure de l’activité progressive peut données des organismes d’EEQ ECAT et Probioqual. Toutes les conduire à des erreurs d’estimation de la thrombogénicité. Il est donc préférable de remplacer cette mesure par un géno- techniques comportent une première étape de transformation typage de SERPINC1. de la PC en PCa à l’aide du Protac, qui est une enzyme spéci- Afin de ne pas méconnaître des variants thrombogènes à effet fique extraite du venin d’Agkistrodon contortrix. Toutes mesu- faible sur le phénotype plasmatique, le génotypage est également rent ensuite l’activité anticoagulante de la PCa, contenue dans nécessaire devant des taux d’AT à la limite inférieure des valeurs le mélange du plasma du patient et d’un plasma commercial de référence, ou même en l’absence d’anomalie plasmatique chez spécifiquement déplété en PC, mais elles diffèrent par le niveau des sujets présentant une histoire thrombotique majeure, dans des situations exceptionnelles après concertation multidisciplinaire. de déclenchement de la coagulation (test de type TCA ou temps Devant une forte suspicion de déficit de type I constitutionnel, de coagulation secondaire à l’activation du FX par le venin de avec génotypage de SERPINC1 négatif, l’intérêt d’une recher- vipère Russel (RVV)). Quel que soit le test, l’activité du site pro- che d’anomalie de glycosylation est à discuter. téasique de la PCa intervient. Dans les tests de type TCA, les interactions avec les cofacteurs Va, VIIIa, la PS, les phospholipi- des et le calcium sont prises en compte. Compte tenu du mode d’activation de la PC, aucun coffret disponible n’évalue ses ca- Il existe des coffrets commerciaux qui permettent : pacités à interagir avec le complexe thrombine-thrombomodu- - la mesure de l’activité anticoagulante de la PC (test chro- line ou avec son récepteur endothélial. Les réactifs de mesure nométrique) ; de l’activité anticoagulante ne sont pas tous équivalents en - la mesure de l’activité amidolytique évaluant la capacité termes de sensibilité aux variants thrombogènes. Ainsi, il a été fonctionnelle du site catalytique ; montré que le réactif HemosIL ProClot® n’est pas sensible aux - le dosage immunologique de la protéine. conséquences plasmatiques du variant thrombogène de type Dans les déficits de type I, la PC est diminuée quelle que IIAC p.Asn42Ile, qui est en revanche correctement détecté à soit la technique de dosage utilisée. Dans les déficits de type l’aide de Staclot PC® ou Cryocheck Clot C®. Tableau 4 : Caractéristiques des principaux réactifs de mesure de l’activité anticoagulante de la protéine C. Interférences : Traitements engendrant des déficits acquis : antivitami- - taux élevés de FVIII et présence du FV Leiden qui, en rac- nes K, traitement par L-asparaginase. courcissant les temps de coagulation, peuvent simuler des déficits ; - certains anticoagulants lupiques, héparinémies très éle- vées, AOD anti-IIa ou anti-Xa (cf. paragraphe « Comment re- Les recommandations de l’ISTH préconisent d’utiliser la tech- chercher un déficit en AT, PC, PS lorsque le patient est traité nique amidolytique en première intention car elle est moins par anticoagulant, quelle méthode utiliser ? »). soumise à interférences que la technique de coagulation, et de compléter le bilan par une mesure d’activité chronométri- que en cas de résultat normal si une thrombophilie génétique Il existe de nombreux coffrets commerciaux aux performan- est fortement suspectée. Cette attitude est compliquée à ces équivalentes. Ils utilisent tous le Protac pour transfor- mettre en œuvre et elle peut conduire à un défaut de dia- mer la PC en PCa et étudient la capacité de la PCa à cliver gnostic des déficits de type IIb. Nous préférons donc continuer un substrat chromogène. à proposer la mesure de l’activité anticoagulante en 1re inten- Il y a peu de causes d’interférences. Cependant, certains tion avec prise en compte des causes d’interférences dans substrats peuvent être clivés par d’autres enzymes que la l’interprétation des résultats, en l’absence de traitement sus- PCa avec risque de faux-diagnostic. Il n’y a pas d’interfé- ceptible de rendre les résultats ininterprétables. Dans le choix rence des AODs. du réactif, il faut tenir compte des données publiées concer- nant la sensibilité aux variants thrombogènes. Le typage des déficits n’a pas à ce jour, de conséquences L’antigène de la PC peut être évalué à l’aide de techniques sur l’évaluation du degré de risque thrombotique individuel. ELISA, ou ELFA (sur Vidas, bioMérieux). Le génotypage de PROC est absolument nécessaire dans la Fin 2018, d’après les données de l’ECAT, les coffrets les plus forme récessive du déficit, pour permettre le conseil géné- utilisés étaient Asserachrom Protein C® (Stago) (technique tique et des diagnostics anténataux précoces. Il peut être manuelle) et Vidas Protein C® (Biomerieux). La capture de utile pour affirmer l’origine constitutionnelle d’un déficit la PC peut s’effectuer à l’aide de fragments F(ab’)2 d’un anti- franc, devant des phénotypes plasmatiques d’interprétation corps polyclonal anti-PC et le 2e anticorps est polyclonal difficile, ou même en l’absence d’anomalie plasmatique chez (Stago). La capture se fait à l’aide d’un anticorps monoclonal des sujets présentant une histoire thrombotique majeure, (Vidas). après concertation multidisciplinaire, ou pour le conseil thé- Interférences signalées par les fournisseurs : résultats erro- rapeutique dans le cadre d’enquêtes familiales. nés possibles en cas de présence d’anticorps dirigés contre La place d’une recherche génétique d’anomalie constitution- des composants des réactifs. nelle de glycosylation n’est pas établie. Propositions : La PC est basse à la naissance (cf. paragraphe pédiatrie). À partir de 16 ans, et quelle que soit la méthode utilisée, les Pour le dépistage d’un déficit en PC, il est recommandé de valeurs de référence sont comprises entre 70 et 140 %. mesurer en 1re intention son activité anticoagulante, à l’aide Le taux de PC est indépendant de l’âge et du sexe. d’un réactif de sensibilité optimale. Les résultats des dosages doivent être interprétés en tenant compte des valeurs de référence, des causes d’interférences, des causes d’anomalies acquises (pathologies, contexte hormo- Pendant la grossesse, la PC pourrait être inchangée ou nal chez la femme - grossesse, COC, THS - autres traitements). modérément augmentée (au plus de 20 % entre la 6e et la Il est recommandé de discuter la réalisation d’une étude du 20e semaine) et reste augmentée quelques jours en post- gène de la protéine C (PROC) avec un centre expert. partum. Des déficits acquis sont observés dans les contextes sui- vants : insuffisance hépatocellulaire (par diminution de la synthèse), hypovitaminose K (par diminution de la synthèse Les coffrets commerciaux utiles au diagnostic et au conseil de la protéine active), alcoolisme sévère (anomalies de gly- thérapeutique sont ceux qui évaluent l’activité (cofacteur de cosylation), thromboses étendues, CIVD (par consomma- la PCa) de la PS et ceux qui permettent le dosage immuno- tion), présence d’auto-anticorps anti-PC (très rare). logique de la PSL. Il n’existe pas à ce jour de coffret commercial permettant d’évaluer d’autres aspects fonction- Siemens Innovance free PS antigen®, Stago Liatest free pro- nels de la PS. Dans les déficits quantitatifs, les PS libre et tein S® (techniques turbidimétriques) et Stago Asserachrom activité sont toutes deux diminuées ; dans le type II, l’activité free PS® (ELISA). Tous emploient des anticorps monoclonaux de la PS est seule anormale. pour la capture de la protéine et sa révélation, exceptées les techniques IL® pour lesquelles la capture se fait à l’aide de particules de latex recouvertes de C4bBP et Asserachrom®, Le tableau 5 reprend quelques caractéristiques des coffrets pour laquelle elle se fait à l’aide de fragments F(ab’)2 d’un utilisés en France et en Europe fin 2018, d’après les données anticorps monoclonal. Le nombre de centres réalisant des des organismes d’EEQ, ECAT et Probioqual. Les tests mesu- dosages de PS totale était beaucoup plus faible que le nom- rent l’allongement du temps de coagulation d’un mélange de bre de centres dosant la PS libre (20 %), le réactif le plus uti- plasma à tester et d’un plasma commercial déplété en PS, en lisé étant Stago Asserachrom Total PS® (ELISA). présence de PCa. La coagulation est déclenchée par du fac- Interférences : sensibilité possible au facteur rhumatoïde teur tissulaire du FIXa ajouté, ou par activation endogène du pour certains coffrets, plasmas particulièrement turbides, hé- FX par du RVV en présence de calcium et de phospholipides. molysés, lipémiques ou ictériques, résultats erronés possi- Interférences : bles en cas de présence d’anticorps dirigés contre des compo- - taux élevés de FVIII et présence du FV Leiden qui, en rac- sants des réactifs... : se référer aux indications des fabricants. courcissant les temps de coagulation, peuvent simuler des déficits ; les degrés d’interférences sont variables en fonction des réactifs. Staclot PS® (Stago) est supplémenté en FVa bovin La PS est basse à la naissance (cf. paragraphe pédiatrie). pour éviter l’interférence du FV Leiden. Malheureusement, Chez l’adulte, les valeurs de référence diffèrent en fonction cette interférence n’a pas pu être totalement éliminée ; du sexe, et de l’âge chez les femmes. Les données de la - PC diminuée : interférence signalée dans les techniques littérature conduisent à utiliser des limites inférieures de Werfen et Siemens ; valeurs de référence de l’ordre de 60 % pour les hommes, - certains anticoagulants lupiques, héparinémies très élevées, 50 % pour les femmes non ménopausées et 55 % pour les AOD anti-IIa ou anti-Xa (cf. paragraphe « Au total, quelle place femmes ménopausées pour chaque méthode ? Place du génotypage ? »). La PS plasmatique diminue précocement au cours de la Deux types de méthodologies sont disponibles pour le do- grossesse : 50 % des femmes enceintes ont une PS déjà di- sage de la PSL, techniques immunoturbidimétriques automa- minuée à 13-20 semaines de grossesse. La recherche d’un tisées et ELISA classiques de type sandwich. Fin 2018, d’après déficit constitutionnel pendant cette période ou moins de 3 les données de l’ECAT, les coffrets les plus utilisés étaient mois post-partum n’est pas recommandée car l’interpréta- Coamatic free PS®, Chromogenix, HemosIL free Protein S®, tion des résultats des dosages est très délicate. Tableau 5 : Caractéristiques des principaux réactifs de mesure de l’activité anticoagulante de la protéine S.  Des déficits acquis sont également observés dans les contextes suivants : insuffisance hépatocellulaire, hypovita- minose K, alcoolisme sévère (anomalies de glycosylation), Quelques évaluations de performances réalisées à partir CIVD et thromboses étendues, auto-anticorps anti-PS (très des analyses de données d’EEQ sont disponibles dans la lit- rares), syndrome néphrotique. Au cours du syndrome in- térature. En 2003, le calcul de CVs inter-laboratoires prenant flammatoire, il y aurait des risques de faux diagnostic (po- en compte des valeurs sur une période de 6 ans, a permis sitif ou négatif, en fonction des médiateurs de l’inflamma- de classer les techniques dans l’ordre suivant (CV les plus tion mis en jeu). faibles au CV les plus élevés) : AT < PC < PS. En 2011, Traitements engendrant des déficits acquis : antivitami- Cunningham et coll. ont comparé les performances de quel- nes K, contraceptifs oraux œstroprogestatifs (diminution ques techniques en termes de biais (par rapport à la valeur moyenne de l’ordre de 20 %, fonction de la classe), traite- d’un étalon) et de CVs inter-laboratoires. Des biais de 2,6 ment hormonal substitutif de la ménopause avec estrogène à 8,8 % ont été observés. Les biais les plus faibles (< 5 %) oral, L-asparaginase. concernaient les méthodes de dosage de l’AT (activité et antigène) et la plupart des techniques de dosage de PC (chromogéniques et immunologiques). Les biais les plus im- portants concernaient les techniques d’évaluation de PS (ac- En l’absence de traitement susceptible de rendre les résul- tivité et antigène). En termes de CVs inter-laboratoires tats ininterprétables, la mesure de l’activité est à réaliser en (6,1-20 %), les méthodes pouvaient être classées dans l’or- 1re intention car elle est sensible aux anomalies quel que dre suivant (CV les plus faibles au CV les plus élevés) : PC soit leur type. En cas de diminution de l’activité, le dosage activité (chromogénique ou chronométrique) < AT activité < de la PSL est à réaliser en complément pour établir le dia- AT antigène, PS activité, PS libre, PC antigène. Globalement, gnostic d’anomalie quantitative ou qualitative. les performances des techniques de dosage de l’AT étaient Il n’y a pas lieu de doser systématiquement la C4bBP ou la meilleures que celles des techniques de dosage de PC ou PS totale. En effet, ces dosages n’apportent pas à ce jour, PS, en accord avec les résultats de Meijers et coll.. d’information susceptible d’avoir une influence sur l’évalua- tion de la thrombogénicité. Le génotypage de PROS1 est absolument nécessaire dans la forme récessive du déficit, pour permettre le conseil gé- nétique et des diagnostics anténataux précoces. Il peut être utile pour affirmer l’origine constitutionnelle d’un déficit franc ou lorsque les résultats des dosages sont d’interpré- Une diminution de l’AT plasmatique mise en évidence lors tation difficile et pour le conseil thérapeutique dans le cadre d’un traitement curatif par HNF ou par une HBPM riche en d’enquêtes familiales. chaines longues doit entraîner un contrôle après 5 à 10 j La place d’une recherche génétique d’anomalie constitution- d’arrêt du traitement. nelle de glycosylation n’est pas établie. Propositions : La recherche de déficit en PC ou PS sous AVK n’est pas re- commandée. En cas de traitement par AVK, l’activité chro- Pour le dépistage d’un déficit en PS, il est recommandé de nométrique de PC et PS n’est pas interprétable. L’activité mesurer en 1re intention son activité anticoagulante, à l’aide d’un amidolytique de PC et la PS libre sont moins diminuées mais réactif de sensibilité optimale. l’interprétation des résultats est délicate (réservée à des En cas de diminution de l’activité, le dosage de la PSL est à réaliser en complément pour caractériser le déficit (anomalie centres experts). Les contrôles programmés après arrêt des quantitative ou qualitative). AVK doivent être réalisés à au moins 2 semaines de l’arrêt Les résultats des dosages doivent être interprétés en tenant pour la PC et 3 semaines pour la PS. Le traitement par compte des valeurs de référence, des causes d’interférences, des AVK n’interfère pas dans le dosage de l’AT. causes d’anomalies acquises (pathologies), contexte hormonal chez la femme (grossesse, COC, THS, autres traitements). Il est recommandé de discuter la réalisation d’une étude du gène de la protéine S (PROS1) avec un centre expert. Les AOD anti-Xa ou anti-IIa interfèrent avec tous les tests de coagulation et avec les tests chromogéniques basés sur une inhibition de l’activité anti-Xa ou anti-IIa, respective- en premier et il est prépondérant lorsque le FVa et la PCa ment. L’effet varie en fonction des réactifs, du médicament sont présents en faible concentration mais l’inactivation et de sa concentration plasmatique. La conséquence est la n’est totale qu’après clivage en 334. L’activité du FV en tant surestimation de l’activité avec le risque de masquer un dé- que cofacteur de la PCa pour la dégradation du FVIIIa né- ficit en inhibiteur. L’activité de l’AT, mesurée par méthode cessite le clivage en 534. Lorsque la mutation Leiden est chromogénique, est surestimée lorsque le test est basé sur présente, l’Arg 534 est remplacée par une glutamine, ce une inhibition de l’activité anti-Xa en présence d’un AOD qui entraîne un gain de fonction du FV. Cette mutation en- anti-Xa ou lorsque le test est basé sur une inhibition de l’ac- gendre une « résistance plasmatique à l’action de la PCa » tivité anti-IIa, en présence de dabigatran. (RPCA) qui peut être mise en évidence par des tests de coagulation. L’importance du rôle anticoagulant du FV est Propositions en cas de traitement par AOD : bien démontrée par le phénotype RPCA pseudo-homozy- gote des patients hétérozygotes composites porteurs de la L’activité de l’AT doit être évaluée à l’aide d’une méthode basée mutation Leiden du FV sur un allèle et d’une mutation sur l’inhibition du facteur Xa, en cas de traitement par dabiga- « null » sur l’autre allèle qui abolit complètement l’activité tran ou par une méthode basée sur l’inhibition de la throm- bine en cas de traitement par un AOD anti-Xa. du gène. La répartition géographique de la mutation Lei- Les méthodes chronométriques de mesure de l’activité de PC et den du FV est hétérogène. La mutation est présente à l’état PS ne doivent pas être utilisées. L’activité de PC doit être évaluée hétérozygote dans le nord de l’Europe et aux États-Unis, par la technique amidolytique et pour celle de la PS, par techni- avec une fréquence moyenne de 5 % dans la population que immunologique de la PS libre. À noter que dans ces condi- générale ; sa fréquence diminue du nord au sud de l’Eu- tions, les (très rares) déficits qualitatifs en PC de type IIAC et les rope, avec des fréquences de l’ordre de 2 % chez les his- déficits qualitatifs en PS ne pourront pas être diagnostiqués. paniques ; elle est plus faible chez les noirs américains et africains (1 %) et chez les asiatiques (0,5 %). La fréquence Après arrêt d’un AOD, compte tenu des caractéristiques des homozygotes a été évaluée à 0,02 % chez les cauca- pharmacocinétiques variables en fonction des individus, siens. Les porteurs du FV Leiden ont un risque accru de pour une élimination totale du médicament, il convient d’at- présenter des accidents thromboemboliques (risque rela- tendre au moins 1 semaine avant la réalisation de mesures tif (RR) de 1re thrombose de l’ordre de 3 à 5 chez les hété- d’activité de PC ou PS par les méthodes chronométriques rozygotes) ; l’influence de la mutation sur le risque de ré- habituelles de dépistage. cidive est faible (RR 1,5). La mutation Leiden du FV est responsable d’au moins 95 % des RPCA FV dépendantes d’origine génétique. Certains traitements estrogéniques par voie orale sont sus- La mutation c.*97G>A (ancienne nomenclature G20210A) ceptibles d’engendrer des déficits acquis en AT ou PS ; au du gène de la prothrombine (FII) se situe en aval de la sé- moins 2 cycles après arrêt du traitement sont nécessaires quence codante, dans la région 3’ non traduite (3’UTR). Elle avant contrôle. est située dans une région fonctionnelle qui conditionne la maturation des ARN messagers (ARNm). La mutation aug- mente l’efficacité du clivage et de la maturation, entraîne une accumulation d’ARNm mature dans le cytoplasme et une augmentation de la synthèse protéique. Ce mécanisme explique l’association significative de la mutation à des taux La mutation Leiden du facteur V (FV), qui résulte du rem- de FII 30 % plus élevés chez les hétérozygotes que chez les placement du nucléotide G par un A en position 1601 (an- non-mutés. Cette augmentation de concentration pourrait, cienne nomenclature 1691) du gène du FV, affecte l’Arg 534 par son impact sur la génération de thrombine, expliquer (ancienne nomenclature 506) du cofacteur V de la coagu- l’influence de la mutation sur le risque thrombotique. La lation. Le FV possède des fonctions pro- et anti-coagulan- prévalence de la mutation en Europe est aux alentours de tes. En effet, il est procoagulant en tant que cofacteur de 2 %, avec un gradient croissant sud-nord. Elle est rare dans l’action du FXa sur la prothrombine et anticoagulant en tant les populations d’Afrique et d’Asie. Le risque relatif de 1re que cofacteur de la PCa vis-à-vis de la dégradation du thrombose veineuse chez les hétérozygotes est de l’ordre FVIIIa. La PCa dégrade le FVa par clivage au niveau des Arg de 2 à 3 ; l’influence de la mutation sur le risque de récidive 334 (306), 534 (506), 707 (679). Le clivage en 534 intervient est faible (RR 1,5).  Propositions : La recherche de ces 2 mutations ponctuelles est simple et de nombreuses méthodes peuvent être employées (PCR- Pour la recherche de la mutation Leiden de F5 et de F2 c.*97G>A, il est indispensable d’obtenir, comme pour toute au- RFLP, PCR spécifique d’allèle, flap endonuclease + FRET, tre analyse des caractéristiques génétiques d’un individu, un analyse de courbes de fusion, PCR en temps réel, discrimi- consentement signé par le patient et le prescripteur après in- nation allélique à l’aide de sondes fluorescentes...). Cer- formation préalable, conformément aux articles R.1131-4 et tains laboratoires ont développé des techniques « mai- R.1131-5 du code de la santé publique. son ». D’autres travaillent à l’aide de réactifs commerciaux. Il est recommandé de ne pas rechercher une RPCA (résistance à la protéine C activée) dans le but d’identifier la présence d’un En Europe, les techniques de PCR en temps réel sont main- FV Leiden. tenant plus utilisées que les techniques RFLP (EEQ DGKL La recherche de ces mutations peut être effectuée à l’aide de RFP 2017-18). Une enquête, auprès des laboratoires fran- différentes méthodes commerciales ou « maison » (PCR-RFLP, çais hospitaliers et privés réalisant ces analyses, nous a PCR spécifique d’allèle, flap endonucléase + FRET, analyse de permis d’identifier cinq trousses commerciales employées courbes de fusion, PCR en temps réel, discrimination allélique en France au 1er trimestre 2019. Leurs principales caracté- à l’aide de sondes fluorescentes...). Il est recommandé, lorsque le résultat de la recherche d’un ristiques et performances sont rapportées dans le ta- variant génétique est positif, qu’un contrôle soit réalisé sur un bleau 6. LACAR et Vienna Lab commercialisent de plus, des deuxième prélèvement (rapport d’évaluation technologique trousses permettant la recherche simultanée des deux mu- HAS 2011). tations ainsi que pour Vienna Lab, un tampon (D2PCRTM Buffer) qui permet d’éviter l’extraction préalable d’ADN. D’après les données de la littérature, les per- formances analytiques (sensibilité, spécificité) des techni- ques sont globalement bonnes, supérieures à 98 %. L’observation d’une résistance à la protéine C activée (RPCA) Avec les techniques commerciales, pour éviter les faux- est, dans au moins 95 % des cas, la conséquence de la pré- diagnostics, il convient de lire attentivement les informa- sence du FV Leiden. Le résultat de ce test ne permet pas tions données par le fabricant et d’examiner systématique- d’affirmer la présence de la mutation et de déterminer le ment les données brutes d’analyse (profil des courbes de statut génétique (hétérozygotie/homozygotie). De plus, il fusion, valeur de Ct...) avant de conclure quant au géno- n’est pas totalement sensible et spécifique vis-à-vis de cette type. De façon générale, des variations de séquence pro- mutation. Compte tenu de ces éléments, l’HAS a recom- ches des mutations recherchées peuvent en effet induire mandé en 2006 de rechercher directement le FV Leiden par des profils anormaux. Ils sont généralement interprétés technique de biologie moléculaire et l’analyse RPCA n’est comme invalides par les systèmes de mesure. Cependant, plus inscrite à la NABM. dans certains cas, de faux-diagnostics sont possibles (Ta- bleau 6). Toute discordance ou ambiguïté doit être levée Dans un nombre restreint de situations cliniques (transplanta- par l’utilisation d’une autre méthode de détection voire par tion hépatique, greffe de moelle osseuse), la recherche du FV le séquençage bidirectionnel de la région d’intérêt du Leiden réalisée sur l’ADN extrait des leucocytes n’est pas gène. pertinente ; la recherche d’une RPCA reste alors indiquée. En tant qu’examen touchant les caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales, la recherche des mu- Le test de recherche de RPCA développé initialement repo- tations thrombogènes de F2 et F5 est réglementée par le sait sur la mesure d’un TCA réalisé en présence et en l’ab- code de la santé publique (titre III, partie législative articles sence de PCa (Chromogenix Coatest-APCR). Pour amélio- L1131-1 à 3 et réglementaire articles R1131-1 à 21) que ce rer la spécificité, il a ensuite évolué vers une version dans soit pour les conditions de prescription, de réalisation de laquelle le plasma du patient à tester est dilué dans du l’analyse, de communication et de conservation des résul- plasma déficient en FV (Coatest APCR-V). D’autres tests de tats. De plus, devant l’importance d’établir un diagnostic fia- principes un peu différents ont ensuite été développés ble à 100 % et d’après le rapport d’évaluation technologique (Tableau 7). Ils diffèrent par : de 2011 de l’HAS concernant les recherches de ces muta- - le mode de déclenchement de la coagulation : en aval de tions, « tout au moins lorsque le résultat d’une recherche la tenase, ou dans un système de protéines purifiées ; est positif, un contrôle sur un deuxième prélèvement parait - l’état de la PC dans le système : certaines techniques sont devoir être conseillé ». réalisées en présence ou en l’absence de PCa d’origine exogène ; dans d’autres coffrets, l’ajout d’un extrait de venin - la présence ou l’absence d’ajout de plasma normal ou de pro- de serpent, le Protac, génère la PCa à partir de la PC endo- téines purifiées susceptibles de compenser les anomalies plas- gène ; matiques de l’échantillon testé (anomalies du FV exceptées). Tableau 6 : Mutations thrombogènes de F5 et F2 : coffrets commerciaux CE-IVD, utilisés en France en 2019. μ Tableau 7 : Résistance à la protéine C activée. Caractéristiques des techniques les plus utilisées fin 2018 en Europe d’après les analyses de l’EEQ ECAT. Une technique permet la quantification du FV Leiden (Hemoclot Quanti V-L, Hyphen Biomed). Le résultat d’une méthode en 2 temps (± PCa) peut être ex- primé soit à l’aide du ratio des 2 temps, soit à l’aide d’un ratio normalisé. Chaque laboratoire doit déterminer localement et Une anomalie qualitative du fibrinogène est suspectée sur pour chaque lot de réactif la zone de normalité et les zones l’observation d’une discordance entre l’activité du fibrino- de résistance. Certaines de ces méthodes restent sensibles à gène et sa concentration (dosage immunologique), avec un des variations de taux de facteurs. La sensibilité à la présence ratio activité/antigène 6 0,7. Le terme de dysfibrinogéné- des anticoagulants lupiques est diminuée lorsque l’activation mie est utilisé lorsque la concentration du fibrinogène (anti- de la coagulation est réalisée en aval de la tenase (activation génique) se situe dans les valeurs de référence des facteurs V, X ou II), et par optimisation de la concentra- [1,5-3,5 g/L] et hypodysfibrinogénémie lorsqu’elle est di- tion en phospholipides. Des limites des méthodes sont indi- minuée. Dans certains cas d’hypodysfibrinogénémie, le ratio quées par les fabricants, et il convient d’en tenir compte. Les n’est probablement pas pertinent, en particulier lorsque la mesures de RPCA sont pour la majorité des tests possibles concentration de fibrinogène est très basse. chez les patients traités par héparine à concentration théra- Ces anomalies sont rares. Un certain nombre de cas ont été peutique en l’absence de surdosage, compte tenu de la pré- rapportés dans la littérature et leurs bases moléculaires ont sence d’inhibiteur d’héparine dans les réactifs. La plupart des été établies. Les dysfibrinogénémies sont la plupart du tests sont insensibles aux AVK, en particulier lorsqu’ils sont temps la conséquence de la présence de mutations faux- réalisés sur mélange du plasma du patient et d’un plasma sens de l’un des gènes qui codent pour les chaînes du fibri- commercial déficient en FV. nogène. Dans les hypodysfibrinogénémies, différents méca- Quelques données sont disponibles concernant l’effet du nismes moléculaires ont été rapportés. Il existe des dabigatran et du rivaroxaban sur les mesures de RPCA réa- mutations qui affectent la formation et/ou la sécrétion d’une lisées à l’aide des réactifs Coatest APCR V® et Pefakit®. Le chaîne, d’autres qui induisent une augmentation de clai- dabigatran est susceptible d’engendrer de faux résultats rance de la protéine mutée mais aussi des hétérozygoties avec ces 2 tests (faux-négatifs) ; Pefakit® est moins influencé composites pour des mutations responsables d’une part par le rivaroxaban que Coatest®. Cependant, il n’est pas d’un déficit et d’autre part d’une anomalie de fonction ont conseillé de rechercher une RPCA sous AOD. été décrites. Toutes les mutations publiées et les phénotypes cliniques de Von Clauss qui évalue la concentration du fibrinogène coa- associés sont recensés dans une base de données française, gulable par la thrombine. Les méthodes d’estimation indi- en accès libre sur le site du GFHT : http://site. recte du fibrinogène à partir du temps de Quick proposées geht.org/base-de-donnees-fibrinogene/, tenue à jour régu- sur certains automates ne sont pas appropriées, car l’activité lièrement. du fibrinogène peut être surestimée. Le retentissement d’une Le phénotype clinique associé aux anomalies du fibrinogène anomalie qualitative du fibrinogène sur les tests de coagula- est très hétérogène. Il peut n’y avoir aucun signe clinique au tion de première intention (temps de Quick, TCA) est variable moment du diagnostic (55 %), en particulier lors d’une dé- selon les réactifs utilisés et fonction de la mutation sous- couverte fortuite (bilan systématique, bilan pré-opératoire), jacente. Le temps de Quick n’est souvent peu voire pas mais des manifestations cliniques peuvent survenir ultérieu- allongé (fonction du taux de fibrinogène). rement. La symptomatologie peut être hémorragique (25 %) Le diagnostic est à confirmer dans un centre spécialisé d’hé- avec un tableau clinique souvent modéré (signes cutanéo- mostase qui peut faire réaliser le génotypage (comme re- muqueux). L’incidence annuelle de saignements majeurs est commandé par le SSC de l’ISTH), d’éventuelles études plas- estimée à 2,5/1 000 patients-années. La symptomatologie matiques complémentaires, les enquêtes familiales, le peut aussi être thrombotique (20 %), avec des épisodes vei- conseil thérapeutique. neux, mais aussi artériels. L’incidence annuelle des throm- Propositions : boses est estimée à 18,7/1 000 patients-années. Des ta- bleaux obstétricaux sont rapportés avec en particulier, la survenue d’arrêts précoces de grossesse. Enfin, des signes L’activité du fibrinogène doit être évaluée par la technique hémorragiques et thrombotiques peuvent être observés au chronométrique de Von Clauss pour pouvoir dépister les ano- malies qualitatives de la protéine. sein d’une même famille et chez un même patient. La réalisation d’un temps de thrombine et d’un temps de rep- Les hypodysfibrinogénémies sont souvent symptomatiques tilase peut aussi être proposée bien que ces tests ne soient avec, d’une part, des phénotypes hémorragiques qui peu- plus inscrits à la nomenclature des analyses de biologie mé- vent être sévères (principalement dépendant du taux de fi- dicale. brinogène coagulable circulant), et d’autre part des mani- festations thrombotiques plus nombreuses que dans les dysfibrinogénémies. Une association claire entre génotype et phénotype n’a été démontrée que dans quelques cas d’anomalies du fibrino- gène à risque thrombotique, par exemple pour le fibrino- gène Paris V Dusart , responsable d’une symptomatologie La recherche d’anticorps antiphospholipides (aPL) s’inscrit thrombotique artérielle et veineuse grave, débutant à un dans la démarche diagnostique du syndrome des antiphos- âge jeune. La mutation p.Cys554Arg de la chaine du fibri- pholipides (SAPL) dans un contexte de thrombophilie ac- nogène, induit un trouble de la polymérisation de la fibrine quise ou de suivi de pathologies auto-immunes. responsable d’une anomalie structurale du caillot de fibrine, qui est anormalement dense et résistant à la fibrinolyse. La recherche d’une anomalie du fibrinogène est à envisager Il existe une grande hétérogénéité des aPL, en termes de après un épisode thrombotique veineux ou artériel, sur- cible, de pathogénicité et de persistance. Les aPL sont des venu chez un sujet jeune, avec une histoire thrombotique auto-anticorps dirigés contre des PL anioniques (comme la familiale au premier degré, sans autre facteur de risque bio- cardiolipine) ou contre des protéines à forte affinité pour logique identifié. ces PL. Les cibles protéiques sont multiples et la β2GPI est La mesure du fibrinogène coagulable et celle de sa concen- l’un des antigènes déterminants. Les anticorps pathogènes tration sont indispensables au diagnostic. Un allongement sont dirigés contre un complexe PL-protéine, principale- du temps de thrombine est observé dans 88 % des cas et ment le complexe PL-β2GPI et pour une moindre part le un allongement du temps de reptilase dans 90 % des cas complexe phosphatidylsérine-prothrombine (PS-PT). La d’(hypo) dysfibrinogénémie. Ces tests sont utiles pour le β2GPI est constituée de cinq domaines (I à V) dont le do- dépistage lorsque le fibrinogène coagulable n’est pas dimi- maine V qui permet sa liaison aux surfaces anioniques ; nué, mais ils ne sont plus inscrits à la NABM. l’épitope du domaine I reconnu par les anticorps pathogè- Le sous-comité (SSC) fibrinogène de l’ISTH a recommandé de nes est démasqué après changement de forme et liaison réaliser la mesure d’activité par la technique chronométrique aux PL. Seuls, les aPL dirigés contre le domaine I sont associés au SAPL ; ceux dirigés contre d’autres domaines supérieur à 5 ans. Si la première recherche positive a été de la β2GPI sont non thrombogènes, en particulier ceux qui réalisée à moins de 3 mois de la première manifestation sont dirigés contre le domaine V. Une fois formé, le clinique, au moins deux contrôles ultérieurs espacés d’au complexe anticorps-β2GPI est capable de se lier à diffé- moins 3 mois sont indispensables. rents récepteurs cellulaires (récepteurs Toll-Like 2 et 4, gly- Il existe différents profils de risque thrombotique en fonc- coprotéine Ibα...). Les mécanismes à l’origine des compli- tion du type d’anomalie, du nombre de tests positifs et du cations thrombotiques sont complexes et ne sont pas tous degré de positivité. D’après Chaouya et coll., le risque throm- élucidés. Ils comportent l’activation d’un certain nombre botique associé à la présence d’un LA apparaît similaire au de cellules impliquées dans les processus de régulation de risque associé à la présence d’une IgG aCL ou aβ2GPI. La l’hémostase et de la réponse inflammatoire. Les anti- triple positivité (LA positif + IgG aCL positif + IgG aβ2GPI corps « thrombogènes » sont des anticorps persistants. positif) est associée à un risque thrombotique plus fort que Les anticorps transitoires, tels que ceux dirigés contre la la double ou la simple positivité. L’association aux événe- cardiolipine seule, qui sont retrouvés au cours des infec- ments thrombotiques est plus significative pour les IgG que tions, de cancers, de certains traitements (bêtabloquants, pour les IgM. Les IgM ne sont pas des facteurs de risque phénothiazines...), de maladies auto-immunes, de mala- indépendants de thrombose, mais leur présence augmente dies inflammatoires chroniques de l’intestin ou même sans le risque induit par les IgG de même isotype ou le LA. Il pathologie objectivée, n’ont pas de conséquence clinique. semble donc y avoir une place pour la recherche d’IgM, en Compte tenu de l’hétérogénéité des anticorps et de l’ab- 2e intention, chez les patients porteurs d’un LA, d’une IgG sence de méthode de référence pour détecter spécifique- aCL ou aβ2GPI. Les IgM avec ou sans IgG peuvent être as- ment les anticorps « thrombogènes », leur recherche né- sociées à la morbidité obstétricale et il est donc suggéré de cessite d’associer plusieurs techniques. les rechercher en cas de suspicion de SAPL obstétrical. Pour l’European League Against Rhumatism (EULAR), les su- jets à haut risque thrombotique ou de complications obs- tétricales sont ceux qui présentent des anomalies perma- D’après les recommandations internationales actualisées nentes de type LA, ou une double positivité ou une triple par le sous-comité « antiphospholipides » de l’ISTH en positivité, ou des titres forts d’APL. La place des IgM n’est 2018 , le diagnostic de SAPL doit obligatoirement compor- pas évoquée. ter la recherche, à partir d’un même prélèvement : - des anticorps (IgG/IgM) dirigés contre les complexes car- diolipine-β2GPI (dits « anticardiolipine » aCL) ; Les LA doivent être recherchés selon les recommandations - des anticorps (IgG/IgM) anti-β2GPI (aβ2GPI) ; du SSC LA de l’ISTH. - d’un « anticoagulant de type lupique » (LA) par tests de coagulation mettant en évidence un effet inhibiteur PL-dé- pendant des anticorps. La recherche d’autres anticorps n’est actuellement pas re- Les premières recommandations internationales de l’ISTH commandée même si quelques données de la littérature pour la recherche des LA ont été publiées en 1995 puis montrent que la présence d’anticorps spécifiques anti-PS-PT révisées en 2009. serait bien corrélée à la présence de LA. Les anticorps Les grandes lignes de ces recommandations sont les sui- dirigés contre le domaine I de la β2GPI sont thrombogènes, vantes : mais leur recherche n’est à ce jour pas conseillée car la va- a. Préanalytique : cf. paragraphe « prélèvement et traite- leur ajoutée de leur détermination dans la classification des ment ». SAPL n’est pas clairement démontrée. b. Dépistage « screen » : compte tenu de la grande hétérogé- Un diagnostic biologique positif de SAPL ne peut être posé néité des anticorps, la réalisation de 2 tests de dépistage est que si la persistance des anticorps a été démontrée. Ainsi, obligatoire pour conclure à l’absence de LA : un temps de un résultat positif lors d’une première recherche doit obli- venin de vipère Russell dilué (dRVVT) et un TCA réalisé à l’aide gatoirement entraîner un ou plusieurs contrôles ultérieurs d’un réactif sensible (PL en faible concentration, activateur espacés d’au moins 12 semaines avec systématiquement la silice ou acide ellagique). Par exemple, les réactifs contenant réalisation des trois tests (anti-cardiolipine, aβ2GPI et LA). du kaolin, trop peu sensibles, ne doivent pas être utilisés. Le Le délai entre les premières manifestations cliniques et la dépistage est positif si un résultat anormal est obtenu avec démonstration de la présence d’anticorps ne doit pas être au moins l’un des deux tests. c. Confirmation « confirm » : lorsque le dépistage est positif, d’expression des résultats ont été proposés : ratio le caractère PL-dépendant de l’inhibiteur doit être démontré screen/confirm ou pourcentage de correction [(screen- dans un test de même principe que celui utilisé en dépistage, confirm)/screen] x100. Une normalisation par rapport aux en vérifiant l’effet neutralisant d’une forte concentration de résultats obtenus pour le PN peut être réalisée en utilisant PL. La mise à jour de 2009 évoquait l’intérêt des PL bicouches, l’un des deux modes de calculs suivants qui sont équiva- ou en phase hexagonale. Des tests dits « intégrés » sont réa- lents : [(screen PP/screen PN) / (confirm PP/confirm PN)] lisés à l’aide de 2 présentations d’un même réactif qui ne ou [(screen PP/confirm PP) / (screen PN/confirm PN)]. Il n’y diffèrent que par la concentration de PL. a pas d’élément déterminant en faveur de l’un ou l’autre d. Épreuves de mélange « mixing » : lorsque le résultat du de ces modes d’expression. Une alternative qui consiste à test de dépistage est anormal, la réalisation du même test utiliser en dénominateur la moyenne du TC déterminé sur un mélange à parties égales du plasma du patient (PP) pour chaque lot plutôt que le TC du PN mesuré à chaque et d’un plasma normal (PN) validé pour la recherche de LA série, a été proposée pour réduire la variabilité inter- (voir ci-dessous), sans préincubation, vise à montrer l’exis- lots. tence d’un effet inhibiteur du PP. La place de l’épreuve de mélange dans la recherche de LA réalisée à l’aide des tests « intégrés » a fait l’objet de débats. Elle est nécessaire pour Informations et examens d’hémostase devant accompagner ne pas rendre un diagnostic négatif lorsqu’un LA particuliè- la recherche de LA rement fort est présent (avec un temps de coagulation (TC) En pratique, avant de réaliser la recherche de LA, et pour qui reste allongé en test de confirmation). En cas de déficit orienter les tests, il faut : en facteur ou de traitement par AVK, dans les tests de type - disposer des informations concernant les traitements anti- dRVVT, le dépistage peut être réalisé d’emblée sur mélange coagulants ; mais cela entraîne une réduction de sensibilité qui peut - réaliser des examens d’hémostase de base : TP, TCA (réac- conduire à des faux-négatifs si un LA « faible » est pré- tif utilisé en routine), fibrinogène, avec examens complé- sent. mentaires en cas de résultats anormaux. e. Expression des résultats : selon l’ISTH, les résultats doi- Lorsqu’un syndrome inflammatoire est présent, un vent être exprimés en ratio des TC du PP et du PN dans contrôle à distance est nécessaire compte tenu du risque chacune des étapes. Le ratio doit être exprimé avec 2 chif- de faux diagnostic (temps de coagulation raccourcis lors- fres après la virgule. Pour les TCA, l’index d’anticoagulant que le FVIII est augmenté, ou allongés par interférence de circulant (IAC, index de Rosner) [TC du mélange – TCPN/ la CRP). TCPPx100] est utilisé. Pour les tests « intégrés », 2 modes Tableau 8 : Temps de venin de vipère Russell dilué : caractéristiques de quelques trousses commerciales. Temps de venin de vipère Russell dilué (dRVVT) Plasma normal, plasma normal de référence Le dRVVT a pour principe l’activation directe du FX par un Pour déterminer le temps témoin ou réaliser des tests sur extrait de venin de vipère Russell ou le venin lui-même, en mélange, il faut disposer d’un pool de PN de qualité opti- présence de PL et d’ions calcium. Le dRVVT évalue sélecti- male, c’est-à-dire pauvre en PL et contenant > 80 % de cha- vement la conversion par le FXa, en présence de son cofac- que facteur de la coagulation. Les recommandations de teur le FVa, de la prothrombine en thrombine, alors que 2009 proposent l’utilisation d’un pool préparé localement, dans les tests de type TCA, les étapes de la coagulation en ou d’un plasma commercial (lyophilisé ou congelé) préparé amont du FX interviennent. Ce test présente l’avantage dans des conditions adéquates pour la recherche de LA et d’être insensible aux taux des facteurs VII, VIII, IX, XI, et des validé pour cette utilisation. Actuellement, la préparation facteurs de la phase contact. Dans une étude menée en locale d’un pool ne paraît plus possible en raison de très 2000, la sensibilité aux LA était comprise entre 96 et 100 % nombreuses contraintes en termes de qualité et de régle- et la spécificité entre 60 et 73 %. Les tests de confirma- mentation. tion ne doivent être réalisés que lorsque les tests de dépis- tage sont positifs. Seuils de positivité Pour les tests de dépistage et de mélange, les seuils de po- TCA sensible sitivités retenus sont les 99es percentiles des distributions D’après Fritsma et coll., parmi les réactifs considérés comme observées chez les sujets sains. Pour les tests « intégrés », ayant une très bonne sensibilité aux LA, figurent PTT-LA® il n’y a pas de recommandation pour le ratio screen/ (Stago), Actin FSL® (Siemens) et HemosIL APTT-SP® (Werfen). confirm ; pour le mode d’expression [(screen-confirm)/ Hemosil SynthasIL® (Werfen) aurait une sensibilité intermé- screen] x100, il a été proposé d’utiliser la moyenne des % diaire. Certains centres utilisent des réactifs d’un même de correction. L’intérêt de ce dernier mode d’expression n’a fabricant pour réaliser les étapes de détection et de confir- pas été formellement démontré. Les seuils de positivité doi- mation, par exemple : Actin FSL/Actin FS®, Actin FSL/Pa- vent être vérifiés à chaque changement de lot de réactif. thromtin® (Siemens), PTT-LA/Staclot LA® (Stago), Cephen/Ce- Selon l’ISTH 1999, les seuils de positivité devaient être dé- phen LS® (Hyphen), ou des tests intégrés [HemosIL SCT® terminés localement d’après les résultats obtenus sur des (Werfen), Staclot LA® (Stago)]. Le TCA est un test global plasmas de 40 adultes sains de moins de 50 ans. Le nombre influencé par de nombreuses anomalies de la coagulation de sujets sains à étudier a fait l’objet de débats ultérieurs. ce qui limite sa spécificité. La plupart des laboratoires n’ayant pas accès à des popu- lations de sujets sains de taille suffisante, il a été récem- Temps de textarine/temps d’écarine, temps de venin de vi- ment proposé de ne tester que 20 sujets, pour les recher- père Taïpan/temps d’écarine ches de LA comme pour les recherches d’anticorps, et L’écarine et la textarine, isolées à partir de venins de ser- d’accepter les seuils indiqués par les fournisseurs pour un pents, respectivement d’Echis carinatus et de Pseudonaja lot de réactif donné, s’il n’y a pas plus de 2 valeurs hors de textilis, sont des activateurs directs de la prothrombine car- ces limites. L’Expert Committee on Biological Standardi- boxylée ou non. Avec l’écarine, l’activation est indépendante zation sous l’égide de l’OMS propose un panel de trois plas- de la présence de PL et du FVa, contrairement à celle induite mas de référence lyophilisés (« 1st International Reference par la textarine. Le venin de vipère Taïpan (Oxyuranus scu- Plasma Panel for LA 13/172 ») (LA négatif, LA modérément tellatus) contient des sous-unités FXa-like et FVa-like, capa- positif et LA fortement positif), qui peuvent être utiles lors bles d’activer la prothrombine carboxylée ou non en méizo- de la mise au point de méthodes. thrombine en présence de PL et d’ions calcium. Le dépistage d’un LA peut être réalisé à l’aide d’un temps Performances des tests de textarine ou de venin de vipère Taïpan, et la confirmation Le choix d’un réactif doit tenir compte des performances ana- à l’aide d’un temps d’écarine. Ces tests ont l’avantage d’être lytiques en termes de sensibilité et spécificité. Malheureuse- insensibles à la présence d’AVK et d’AOD anti-Xa (rivaroxa- ment, sur ce sujet, les données de la littérature sont, à ce ban, apixaban). Cependant d’une part, ils ne sont pas cou- jour, insuffisantes. Les programmes internationaux d’évalua- ramment disponibles à ce jour et d’autre part, l’ISTH ne les tion externe de la qualité (UK NEQAS, ECAT...) apportent des recommande pas pour l’instant, en l’absence d’évaluation informations sur les choix des utilisateurs en termes de tests suffisante de leurs performances. et sur leurs performances. Ainsi fin 2018, pour les tests de détection de type TCA, 60 % des adhérents à l’ECAT utilisaient adsorbe les AOD. Ces procédés permettent d’exclure un Werfen HemosIL APTTSP®, Siemens Actin FSL® ou Stago LA si la recherche est négative, à condition de les avoir PTTLA® et pour les dRVVT, 70 % utilisaient Werfen HemosIL validés localement. En revanche, en cas de positivité, ils ne dRVVT®, Siemens LA screen® et 20 % Stago dRVVT screen®. permettent pas de distinguer une vraie positivité d’une in- Un nombre relativement important d’adhérents réalisait des terférence liée à des concentrations résiduelles même très tests « intégrés » à l’aide d’HémosIL SCT. Les enquêtes de faibles d’AOD. Un contrôle réalisé après 12 semaines, l’ECAT réalisées entre 2008 et 2015 montrent 99,5 % de ré- et en l’absence de traitement par AOD est alors nécessaire. ponses concordantes pour les échantillons avec LA fortement Si l’arrêt du traitement anticoagulant n’est pas clinique- positifs, entre 90 et 99 % pour les LA positifs, entre 45 et 70 % ment possible, un relai par HBPM doit être réalisé. Le pour les LA faiblement positifs, et 96 % pour les LA néga- compte-rendu doit comporter ce commentaire. Des réac- tifs. tifs de TCA et dRVVT qui pourraient être peu ou pas sen- sibles aux AOD (par exemple, Cephen/Cephen LS® et He- Recherche de LA au cours des traitements anticoagu- moclot LAS/LAC® de Hyphen Biomed Sysmex) sont en lants cours d’évaluation. Patients traités par AVK Interprétation Selon l’ISTH, si l’INR est compris entre 1,5 et 3,0, les tests Lorsque la recherche de LA est positive, si les informations « intégrés » doivent être réalisés directement sur le mélange recueillies sont insuffisantes pour exclure un traitement sus- PN + PP ; cette condition technique induit une réduction de ceptible d’engendrer de faux-positifs, la mesure de l’activité sensibilité et au-delà d’un INR à 3,0, la recherche ne doit pas anti-Xa permet d’exclure une souillure du prélèvement par être réalisée. D’autres sociétés savantes n’indiquent pas de de l’héparine. Pour l’HNF, la mesure d’un temps de throm- limite supérieure d’INR. bine peut ne pas être informative car certains réactifs sont peu sensibles à l’héparine. Ces examens ne pourront Patients traités par héparines (HNF, HBPM) ou fondaparinux être facturés car ils sont inclus dans le forfait pré-analytique Les héparines (HNF et dans une moindre mesure les HBPMs,