Thiếu Máu Tán Huyết - Thalassemia-Hb PDF

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT Mục tiêu 1. Hiểu được sinh bệnh học và phân loại 2. Biểu hiện lâm sàng và sinh học chủ yếu 3. Nguyên tắc chẩn đoán 4. Nguyên tắc điều trị Khái niệm TMTH là thiếu máu - tăng phá hủy hồng cầu - tăng đáp ứng của tủy xương (~ chu kỳ sống hồng cầu 2 tháng ) - Tán huyết cấp Theo vị t...

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT Mục tiêu 1. Hiểu được sinh bệnh học và phân loại 2. Biểu hiện lâm sàng và sinh học chủ yếu 3. Nguyên tắc chẩn đoán 4. Nguyên tắc điều trị Khái niệm TMTH là thiếu máu - tăng phá hủy hồng cầu - tăng đáp ứng của tủy xương (~ chu kỳ sống hồng cầu 2 tháng ) - Tán huyết cấp Theo vị trí tán huyết - Tán huyết nội mạch : hồng cầu bị phá vỡ trong lòng mạch máu - Tán huyết ngoại mạch Theo nguyên nhân - Bẩm sinh - Mắc phải Theo cơ chế - nội HC : do bệnh HC - ngoại HC : do miễn dịch Lâm sàng - Tùy theo nguyên nhân + sốt : miễn dịch + xanh xao : tùy theo mức độ + vàng da : tăng bilirubin + khó thở : thiếu máu đưa oxy - Triệu chứng bệnh chính gây TMTH + lupus : sốt hồng ban cánh bướm dạng đĩa, xanh xao, khó thở + lymphoma : nổi hạch sờ thấy ngoại biên, lách to,.. - TMTH di truyền mạn + thể đồng hợp tử : biểu hiện rất sớm + thể dị hợp tử : biểu hiện muộn + vàng da : do tăng bilirubin gián tiếp -> không ngứa - chẩn đoán pb + lách to : tùy theo mức độ thiếu máu + cơn đau quặn thận : do sỏi mật sắc tố - thường nhỏ, cản quang, màu đen + loét chân : mạn tính,khó lành hoàn toàn, ít gặp, thường gặp ở nam >20 tuổi , chưa lý giải được + biến dạng xương Sinh học 1. Tăng phá hủy hồng cầu - Đời sống hồng cầu giảm + HC giảm, Hct giảm + Đánh giá HC bằng Cr51 ( trong trường hợp khó chẩn đoán ) - Chuyển hóa heme : tăng trong tán huyết -> + tăng bilirubin gián tiếp + tăng urobilinogen trong phân - LDH : tăng nhưng cũng tăng trong bệnh lý bạch cầu -> gợi ý chứ không có giá trị - Haptoglobin + protein vận chuyển Hb tự do được phóng thích khi hồng cầu vỡ + khi tán huyết, haptoglobin phải tăng chở Hb tự do nên Haptoglobin tự do giảm trong máu + dấu hiệu xác định - quan trọng - Dấu hiệu tán huyết nội mạch + Tăng Hb huyết tương + Hb niệu : xuất hiện khi Hb huyết vượt quá khả năng gắn kết haptoglobin + hemosiderin : những tb ống thận chứa sắt bị bong ra vào nước tiểu …. 2. Tăng sản xuất hồng cầu - Phết máu ngoại vi + hồng cầu lưới tăng + hồng cầu nhân ra máu ngoại vi - Huyết đồ + MCV tăng , phóng thích hồng cầu chưa trưởng thành để bù trừ khẩn cấp -> kích thước lớn hơn bthg + RDW tăng do hồng cầu nhân ra máu ngoại vi làm kích thước hồng cầu không đều - Tủy xương : tăng sinh dòng hồng cầu 3. Coombs test : xét nghiệm kháng thể tự miễn để điều trị - Coombs trực tiếp (+) -> chứng tỏ có kháng thể chống kháng nguyên màng hồng cầu trên HC -> TMTH miễn dịch ( đã loại trừ các bệnh lý tự miễn gây TMTH khác ~ các bệnh lý miễn dịch lympho T, lymphoma, đa u tủy xương ) Chẩn đoán 1. Lâm sàng - Thiếu máu : chắc chắn có - Vàng da : có thể có hoặc không - Lách to - Biến dạng xương : trong TMTH di truyền 2. Sinh học - Phết máu ngoại biên - Tăng HC lưới - Tăng bilirubin gián tiếp - Tăng LDH - Giảm haptoglobin ( dấu hiệu quan trọng nhất ) - Coombs trực tiếp (+) Chẩn đoán phân biệt - Thiếu máu do xuất huyết cấp ( rong kinh ồ ạt ): BN không vàng da, lách to - Thiếu máu do thiếu nguyên liệu đang điều trị ( thiếu sắt khi được điều trị đưa sắt vào -> HC lưới tăng rất cao trong 1 tuần sau điều trị ) - Thiếu máu do tạo HC không hiệu quả : tủy tăng sinh HC nhưng HC lưới không tăng ~ loạn sinh tủy Chẩn đoán nguyên nhân Điều trị THALASSEMIA Mục tiêu - Định nghĩa và sinh lý bệnh - Phân loại - Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định - Yếu tố tiên lượng và diễn tiến bệnh - Biện pháp điều trị Cooley ~ beta thalassemia thể nặng Dịch tễ ( khong học ) Thường gặp ở vùng ĐNA HbE : nhiều nhất ở Campuchia Beta-Thalassemia : nhiều nhất ở Lào Alpha- Thalassemia : nhiều nhất ở Thái Lan Sự tổng hợp hemoglobin Dọc : phần trăm Hb Ngang -trên : kiểu hồng cầu + vị trí tạo hồng cầu Ngang -dưới : thời gian ( tuần ) + mang thai -> 40 : sinh -> 48 ( 4 tuổi ) Xuất hiện từ đầu-ngay khi mang thai - Hai chuỗi hemoglobin ci, ép xi long : xuất hiện đầu tiên nhiều nhưng giảm nhanh - Hb phôi thai - Chuỗi alpha : xuất hiện thấp -> tăng cao -> hằng định suốt khoảng thời gian còn lại Xuất hiện sau vài tuần mang thai - Chuỗi gamma : xuất hiện thấp -> tăng cao trong quá trình phôi thai -> giảm dần khi sinh ra -> giảm rất thấp khi trẻ 1 tuổi -> hằng định trong suốt khoảng thời gian còn lại - Chuỗi beta : xuất hiện rất thấp -> tăng dần từ tuần 39 -> đạt đỉnh ở tuần 12 sau sinh -> hằng - đối nghịch với chuỗi gamma Xuất hiện sau sinh - Chuỗi delta : xuất hiện rất thấp -> hằng định => Sau 12 tuần/ 6 tháng -> các Hb mới ổn định (hằng định ) - khi này mới được chỉ định điện di Hb - Hb phôi thai + gồm Hb được tạo từ các chuôi alpha, ci, ep thai : gồm Hb được tạo từ các chuỗi alpha, ci, epsilon + được tạo ra từ túi noãn hoàng - Hb bào thai - Hb F + được cấu tạo từ 2 chuỗi alpha và 2 chuỗi gamma + được tạo ra từ gan - Hb người lớn + Hb A : được cấu tạo từ 2 chuỗi alpha và beta + Hb A2 : được cấu tạo từ 2 chuỗi alpha và delta Bệnh lý hồng cầu di truyền được chia thành 3 nhóm lớn - Bệnh Hb : đột biến gây thay đổi cấu trúc polypeptide của globin - bệnh lý về chất lượng của chuỗi - Thalassemia : giảm hoặc không tổng hợp được 1 hoặc 1 vài chuỗi globin - bệnh lý về số lượng chuỗi - Tồn lưu di truyền Hb thai/ Hb F Thalassemia Di truyền các gen đồng trội - AA : bình thường - FF : tồn lưu HbF / bệnh Cooley/ beta thalassemia thể nặng - AF : dị hợp tử, bình thường + 1 HbF , có bệnh nhưng nhẹ - SS : bệnh HC hình liềm nặng ( đồng hợp tử ) - AS : bệnh HC hình liềm nhẹ - SF : HC hình liềm + beta thalassemia Danh pháp - phân loại lâm sàng Thiếu chuỗi nào sẽ đặt tên theo chuỗi đó - Hb-Thalassemia : HbF-HbS, HbF-HbE Gen nằm ở NST 11 hoặc NST 16 Thể đồng hợp tử -> Thalassemia thể nặng/ vừa Thể dị hợp tử -> Thalassemia thể nhẹ Dịch tễ - Bệnh được phát hiện ngày nay không những ở vùng Địa Trung Hải mà cả ở khối Ả-rập ,Ấn Độ và vùng Nam Á - Người bệnh Thalassemia ít bị bệnh sốt rét -> bệnh thường gặp ở các vùng có sốt rét lưu hành Sinh lý bệnh B-Thalassemia thể nặng Dư thừa chuỗi Alpha tự do -> ngưng kết 1. Tán huyết -> phì đại lách 2. Tạo máu không hiệu quả 3. Gắn kết lên IgG và C3 ( bổ thể ) => thiếu máu -> thiếu hụt oxy mô trầm trọng -> tăng kích thích tổng hợp erythropoietin -> tăng tạo máu ở tủy xương -> biến dị xương + tăng tạo máu -> tăng hấp thụ sắt -> ứ sắt *Lâm sàng Lâm sàng - Thiếu máu : + xanh xao, vàng vọt + chậm lớn ( mạn tính từ nhỏ ) + tim tăng co bóp -> suy tim - Ứ sắt : + da thâm + ngấm sắt ở cơ tim -> suy tim + ngấm sắt ở gan -> xơ gan - Biến dị xương : + xương mặt và sọ biến dạng, xương dễ gãy “ khuôn mặt thalassemia “ - Lách to : + bụng chướng + cường lách - Túi mật có thể có sỏi túi mật do tán huyết - Hệ nội tiết và sự tăng trưởng bị ảnh hưởng nặng do thiếu máu ứ sắt SInh học - Phết máu ngoại biên : HC nhỏ, nhược sắt, hình dạng kích thước không đều, HC nhân, HC bia, có thể Heinz trong HC ( các chuỗi alpha dư lắng đọng trên hồng cầu ) - MCH giảm ( nhược sắc ) , MCV giảm ( HC nhỏ ) - RDW tăng ( kích thước không đều ) - Số lượng tiểu cầu, bạch cầu bình thường -> cường lách có thể giảm - Đông máu bình thường -> suy gan có thể gây RL đông máu - Ferritin tăng ( dự trữ sắt trong máu ) - Bilirubin gián tiếp tăng - Haptoglobin giảm - Điện di + HbA giảm hoặc không có HbA + HbA2 ,HbF tăng bất thường - Tủy đồ ( thường không cần làm ) : tăng sinh mạnh HC nhân - XQ xương : vỏ xương mỏng, tủy xương phì đại, xương sọ biến dạng, hàm dưới vẩu ra trước, có dấu hiệu xương bàn chải Tiên lượng - Thể nặng ( major ) : tuổi đời bình quân là 4 tuổi - Thể vừa ( intermedia ) : lâm sàng nhẹ , có thiếu máu lách to vừa, như cầu truyền máu thấp hơn thể nặng và có thể sống đến trường thành - Thể nhẹ ( minor ) : lâm sàng gần như bình thường Hb máu giảm rất nhẹ, không thể phát hiện được bằng lâm sàng, HC hơi nhỏ, MCV giảm rất nhẹ Chẩn đoán - Xét nghiệm đầu tay : điện di Hb , khó phát hiện hơn -> định lượng Hb kháng kiềm, PCR khảo sát DNA xem thiếu gen alpha, beta - TH thể minor khó chẩn đoán , có thể dựa vào + chỉ số gián tiếp là sự tăng HbA2 ( 3,5% -> 7,1% ) + khảo sát cha mẹ để tìm di truyền thalassemia Chẩn đoán phân biệt - Thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt + giống : hồng cầu nhỏ nhược sắc, hc thiếu máu + phân biệt : ferritin giảm, điện di Hb không bất thường - Thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính + giống : ferritin tăng cao, hồng cầu nhỏ nhược sắc + phân biệt : điện di Hb không bất thường - Thiếu máu nguyên bào sắt / Thiếu máu nguyên bào sắt bẩm sinh ở trẻ em - Nhiễm độc chì + phân biệt : định lượng chì trong máu tăng cao - Bạch huyết mạn dòng tủy trẻ em + giống : thiếu máu, lách to , tăng rất nhẹ HbF khi điện di Hb + phân biệt : BC tăng cao , tiểu cầu giảm, diễn tiến cấp tính TỒN LƯU HbF BÀO THAI ( HPFH ) Hb F bào thai : gồm chuỗi alpha và gamma Bình thường khi sinh ra chuỗi gamma sẽ giảm và hằng định mức thấp trong cơ thể Tồn lưu HbF khi chuỗi gamma không giảm nhiều và hằng định ở mức cao hơn bình thường trong cơ thể Điều trị 2 biện pháp chính : truyền máu và thải sắt - 2 biện pháp phải đi đôi với nhau 1. Truyền máu : thường ở mức >10 g/dL ( thấp hơn mức truyền máu bình thường nữ-12, nam-13 ) , phải truyền HC lắng và nếu phù hợp phenotype thì càng tốt ( phenotype là xác định thêm các kháng nguyên khác ngoài abo, rh , có thể lên đến 12,13 nhóm máu khác ) 2. Thải sắt - Bình thường cân bằng sắt : hấp thu, thải ra 1-2 mg/ ngày - Thalassemia : cân bằng sắt 8-16 mg/ ngày do ruột tăng hấp thu và truyền máu Các thuốc thải sắt - Desferrioxamine / desferal + truyền TM , tiêm dưới da chậm + nên bắt đầu từ 4 tuổi - khi ferritin >1000 ng/mL -> bắt đầu phải thải sắt , trong vòng 3 năm phải làm ferritin xuống dưới 1000 - Deferiprone + uống viên nén, nhộng 3. Cắt lách - Chỉ định : + BN cường lách, tiểu cầu luôn thấp -> truyền máu không hiệu quả + Truyền máu > 200mL HC lắng/kg trong 1 năm để duy trì Hb >10 mg/dL + Tuổi càng trễ càng tốt, nên để trẻ > 10 tuổi - để lách tạo hệ miễn dịch đầy đủ cho trẻ - Trước khi mổ ít nhất 1 tháng BẮT BUỘC phải tiêm vắc xin pneumococcus, Haemophilus influenzae và Meningococcus ( vì sau khi cắt lách mà nhiễm phải thì tỷ lệ tử vong rất cao ) 4. Ghép tủy xương - Tỷ lệ tử vong cao, tái phát nhiều -> nên xem xét kỹ khi chỉ định 5. Kích thích tăng tạo HbF : hydroxy urea 6. Ghép gan- thực nghiệm thui ALPHA-THALASSEMIA Phân loại Người bình thường sẽ mang 4 gen alpha. Dựa vào số gen mang để phân biệt alpha- thalassemia thành 4 cấp độ - Thiếu 1 a : aa/a_ : alpha-thalassemia 2 trait, bệnh rất nhẹ, khó chẩn đoán - Thiếu 2 a : aa/__ (cis), a_/a_ (trans ) : alpha-thalassemia 1 trait , bệnh nhẹ - Thiếu 3 a : a_/__ : bệnh HbH ( dư thừa chuỗi beta> beta-4) - Thiếu toàn bộ a : Hydrops Fetalis ( phù nhau thai ) với biểu hiện Hb Bart ( gamma 4 ) chết ngay khi còn trong bụng mẹ hay ngay khi sinh Thiếu alpha -> dư beta -> HbH ( 4 chuỗi beta ) -> dư gamma -> Hb Bart's ( 4 chuỗi gamma ) BỆNH LÝ HB HbE - Thalassemia - Dịch tễ : khu vực ĐNA , đặc biệt là campuchia - Đề kháng tốt chống sốt rét - Nhẹ hơn beta-thalassemia thể major - Điện di Hb : HbE cao, hiện diện HbF Sinh học Các bệnh huyết sắc tố do bất thường trong cấu tạo chuỗi beta Vị trí HbA ( bình thường) HbS ( hồng cầu hình HbC HbE liềm ) 6 Glu Val Lys Glu 26 Glu Glu Glu Lys Hậu quả 1. Thiếu máu tán huyết : HbS 2. Ảnh hưởng lên sự vận chuyển Oxy - Tăng ái lực -> gây đa hồng cầu thứ phát-Bn bị mặt đỏ : Hb Kempsey - Giảm ái lực -> Bn tím tía : HbM, Hb Kansas Tư vấn di truyền -> chẩn đoán trước sinh