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26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele TERAPIA MEDICA Programma corso ₋ Nozioni di Farmacia ed elementi di terapia medica veterinaria ₋ Specialità veterinarie e prescrizione (REV); farmacovigilanza ₋ Antisettici, disinfettanti, disinfestanti ₋ Farmaci antiinfiammatori non steroidei, corticosteroidi ₋ Antibatterici e chemioterapici ₋ Trattamento squilibri idro-elettrolitici e acido-base ₋ Terapia cardioattiva ₋ Terapia gastroenterica ₋ Terapia respiratoria ₋ Terapia dermatologica ₋ Terapia metabolica ₋ Terapia neuromuscolare ₋ Terapia urinario Per l’esame l’orale: - anamnesi, procedure cliniche, approccio diagnostico, interpretazione di sintomi e segni, scelta degli esami collaterali. Prognosi, terapia e comunicazione con il proprietario; - valuta capacità di analisi, deduzione logica, esposizione e proprietà di espressione. FARMACIA VETERINARIA Farmacia = arte, disciplina inerente alla classificazione e alla preparazione di sostanze o prodotti medicinali. Quando il veterinario deve decidere la tipologia di farmaco da prescrivere per una determinata patologia, deve considerare tre aspetti: Differenze anatomofisiologiche di specie: è fondamentale considerare la specie per cui si sta prescrivendo il farmaco → es. nei ruminanti la somministrazione orale non è efficace, in quanto il rumine smaltisce le molecole. Affezioni specie-specifiche Aspetti manageriali Forme farmaceutiche Le diverse forme farmaceutiche sono classificate in base alla forma fisica o alla via di somministrazione. 1. Forma fisica: Solida: polveri e granulati, compresse, capsule e bolo; Semisolida: paste o gel, schiume medicate; Liquida: soluzioni, colloidi, sospensioni, emulsioni e sciroppi; Gassose 2. Via di somministrazione: Enterale: orale +++, sublinguale, rettale. Negli animali le vie sublinguali e rettali sono poco impiegate. La via rettale può essere ad esempio utilizzata durante una crisi convulsiva in caso di mancato accesso a vasi periferici e alla cavità orale → in questo caso è opportuno somministrare al paziente in crisi convulsiva Valium endorettale Parenterale (+++ dal medico veterinario): iniezione intramuscolare, sottocutanea (effettuata anche dal proprietario dopo “addestramento” da parte del veterinario), intravenosa, intradermica, locale Topica (+++dermatologia ed oftalmologia): epidermica, instillazione, irrigazione 1 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele Inalazione: vaporizzazione, gas-inalazione, nebulizzazione. Immagine 1 1. FORMA FISICA Forme farmaceutiche solide Polveri e granulati (immagine 2): - utilizzate di per sé o per formulare compresse; - uso: orale (+++), locale (via di somministrazione topica), parenterale (→ dopo la ricostituzione con sostanze liquide). Immagine 2 Compresse (Cpr) (immagine 3): - sono la routine nei piccoli animali; - hanno subito un’evoluzione molto importante: sono state rese appetibili con gusti adatti a cani/gatti e facilmente divisibili in funzione a specie-razza-taglia-peso del paziente. Così facendo il principio attivo è distribuito in modo omogeneo nella compressa, in quanto quelle espressamente divisibili possono avere il principio attivo non distribuito equamente. Immagine 3 - preparazione contenente 1 dose di 1 o più principi attivi x compressione di particelle (polvere); le forme farmaceutiche contenenti più principi attivi in uno sono utili nella somministrazione a gatti (solitamente compliance ridotta) o pazienti affetti da patologie croniche con difficile gestione. - possono essere: non rivestite (unica o multistrato, sostanze tra loro non compatibili) o rivestite - confetti (resine, zuccheri, cere, aromatizzanti) - uso: orale Capsule (cps): - preparazione solida di varie capacità (da 0.13 a 1.37ml) con INVOLUCRO: o duro: le capsule sono composte da 2 metà (corpo di minore diametro che viene riempito e poi sigillato con il tappo a maggiore diametro) o molle (gelatina o altri materiali): possono ospitare sostanze attive liquide da sole o soluzioni/sospensioni/emulsioni della sostanza attiva in un solvente liquido. Involucro simile a quello delle rigide, ma più spesso e morbido. Le capsule molli possono ospitare sostanze oleose-liquide, es. integratori a base di olio di pesce. - contenenti secondo la farmacopea italiana 1 principio attivo - si distinguono dalle compresse per il fatto che NON sono divisibili, ma possono essere aperte!! - Uso: orale → la somministrazione delle capsule nei piccoli animali è estremamente scomoda. Un’ipotesi di gestione può essere quella di aprire la capsula dura contenente polverina e di mischiare la polverina nel cibo. 2 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele Bolo (immagine 4): - compresse/capsule oblunghe di peso o capacità elevata (3-15 g); - somministrate attraverso dispositivi (lanciaboli) - utilizzati per bovini e cavalli - uso: orale Immagine 4 ATTENZIONE: il rivestimento di capsule/compresse può avere un ruolo preciso: Cpr/cps gastroresistenti: ricoperte da una sostanza non solubile a pH gastrico. Vengono utilizzate per permettere la dissoluzione a livello enterico o per protezione della mucosa gastrica. Cpr/cps a rilascio modificato: rivestite con eccipienti per controllo velocità o tempo di inizio di rilascio controllato (in alcuni casi tali cpr/cps possono NON essere rivestite, ma contenere ugualmente al loro interno tali eccipienti) → poco utilizzate nel mondo dei farmaci di pet; Forme farmaceutiche semisolide Paste o gel: - preparazioni semisolide costituite da un veicolo (eccipiente) acquoso o oleoso e contengono importanti i correttori di sapore (esempio: glutammato – carnivori; frutta - cavallo). Quando si può scegliere tra un farmaco umano e un farmaco veterinario equivalenti dal punto di vista del principio attivo, la scelta del prodotto veterinario è preferibile per una maggiore facilita di somministrazione, in quanto aromatizzati ad hoc. - sono a rapido assorbimento - uso: orale o topico a livello di regioni non rivestite da pelo (es. pinna auricolare o regione intramammaria) - Nel gatto, le paste/gel vengono impiegate come: ▪ Antibiotici: da applicare sulle zampe anteriori per favorire il leccamento (→ in questo modo l’animale assume il farmaco per via orale). ▪ Farmaci oressizzanti ▪ Terapie croniche: in caso di ipertiroidismo o per terapie antiaritmiche. - Utilizzabili anche nel cavallo per maggiore compliance. Forme farmaceutiche semisolide (molli) Schiume medicate ad uso topico (immagine 5): - preparazioni liquide in veicolo acquoso o non acquoso pressurizzate - contenenti propellenti, agenti tensioattivi e uno o più principi attivi. - uso: locale → usati in dermatologia per disinfezione. Immagine 5 Forme farmaceutiche liquide Soluzione: - preparazione liquida contenente 1 o più sostanze disperse in solvente o miscela di solventi. - uso: orale o parenterale - esempio: soluzione fisiologica NaCl Soluzione colloidale: - sistema colloidale (=liposomi, nanosfere, microcapsule ), che contiene dei principi attivi. - dispersione di particelle tra 10-5 e 10-7. - preparati per rilascio modificato e selettivo - uso: orale o parenterale - esempio: diuren → soluzione orale, gocce (vedi img6) 3 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele Sospensioni: - sistema formato da fasi liquidi miscibili - dispersioni di particelle (tra 0.5 μ a 100 μ) INSOLUBILI nel mezzo disperdente - facilmente deglutibili - possono modificare il rilascio di un farmaco e quindi il suo assorbimento (sistemi depot - solitamente > 24 h) - sono chimicamente più stabili delle soluzioni (spesso per preparazione estemporanea: es. ampicillina). Alcune sospensioni sono formate da particelle di polvere che vengono ricostituite sciogliendole in un liquido e questo ne permette una maggiore durata (es. vaccini, sciroppi ad uso umano, …) - devono essere risospese agitandole (preparazioni non estemporanee). - Idonea viscosità (facile siringabilità) Emulsioni: - sistema formato da due fasi liquide non miscibili Sciroppi (soluzioni o sospensioni) - preparazioni liquide per uso orale di consistenza viscosa ed aromatizzati. Il packaging dei farmaci veterinari si sta evolvendo verso una maggiore chiarezza e standardizzazione. Ad esempio. in immagine 6 si osservano le sagome di un cane di taglia grande, di un cane di taglia piccola e di un gatto → il disegno vuole indicare per quali animali è registrato il farmaco. Nel caso in cui si voglia utilizzare un farmaco per una specie non registrata è necessario l’uso in deroga (es. farmaci usati nei piccoli roditori). Altre informazioni facilmente osservabili sul packaging sono: soluzione orale, gocce, diuren (nome del prodotto), furosemide (principio attivo). L’obiettivo è quello di ottenere un uso più ragionato e appropriato da parte del proprietario. Immagine 6 2. VIE DI SOMMINISTRAZIONE Forma parenterale (=para-enteron → fuori dall’intestino → quindi non per via orale). - Risposta controllabile - rapida o lenta - Consente controllo sicuro della dose somministrata - È una valida opzione di scelta se è impossibile la somministrazione orale per cause fisiologiche o patologiche. - Solitamente la preparazione è somministrata da un medico veterinario o personale specializzato. È necessaria l’asepsi. - Può dare tossicità tissutale (non tutto ciò che è iniettabile è iniettabile in tutte le vie di somministrazione). - Possono essere: o Pronte all’uso o Liofilizzate da solubilizzare o Sospensioni o Emulsioni o Liquidi concentrati da diluire con acqua o solventi per iniezioni: tali liquidi possono contenere sostanze ausiliarie, ad esempio: anestetici locali (lidocaina) per soluzioni ipertoniche o a pH acido, antiossidanti (sodio bisolfito, tiourea), sostanze tampone (citrato, acetato, fosfato). Ogni solvente può avere delle caratteristiche specifiche. o Per flaconi multi-dose: all’interno è presente, oltre al principio attivo, degli eccipienti che stabilizzano e rendono conservabile il prodotto, es. batteriostatici negli antibiotici multi-dose 4 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele (fenolo, alcol benzilico, clorbutanolo). Importante segnare la data d’apertura nei flaconi multidose, poiché una volta aperti la scadenza non è più quella segnata sulla confezione, ma è variabile a seconda del prodotto e della sua conservazione Forme topiche: sono impiegate in: - Dermatologia - Oftalmologia: le prepazioni oftalmiche devono essere sterili per applicazione oculare topica e possono essere: ▪ colliri (soluzioni liquidi, sospensioni); ▪ pomate/gel in forma semisolida; ▪ liquidi per iniezioni sottocongiuntivali e intravitreali. Questi prodotti hanno pro e contro: i colliri devono essere applicati molte volte al giorno perché la persistenza è minima; la pomata, invece, può essere applicata anche solo 3 volte al giorno. Scegliere una formulazione che prevede una somministrazione più dilazionata può agevolare e migliorare il risultato finale. - Otologia: si utilizzano: o Gocce (soluzioni, sospensioni) o Schiume (semisolide) Immagine 7 In immagine 7: si osservano prodotti per il lavaggio e la gestione/pulizia a livello auricolare e farmaci (es: per otiti). I farmaci hanno spesso una formulazione 3 in 1: antibatterico + antimicotico + cortisone. L’efficacia e l’uso varia in base ai dosaggi tra i 3: in funzione al grado dell’infiammazione o della patologia si sceglie la formulazione ad hoc. - Preparazioni cutanee ad uso antiparassitario: Shampoo, lozioni, bagni, pomate. Collari e spot on sono sistemi a rilascio prolungato per la presenza di principio attivo micro-capsulato con rilascio lento del prodotto Prodotti orali ed iniettabili Preparazioni pour-on ad azione sistemica. → ATTENZIONE: è importante scegliere la formulazione in base a stile di vita del cane e compliance proprietario, oltre all’aspetto medico. Si deve quindi considerare il principio attivo migliore per il paziente e per il proprietario. N.B.: Scegliere una formulazione che prevede una somministrazione più dilazionata permette di ottenere un miglior risultato e maggiore collaborazione da parte del proprietario! Forme inalatorie In medicina veterinaria si utilizzano: - inalatore con distanziatore: il distanziatore permette al principio attivo di rimanere in sospensione; quando l’animale inspira, inala il principio attivo (l’inalazione avviene durante l’inspirazione e non quando il proprietario eroga il farmaco). 5 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele - aerosol: l’uso di aerosol non è assimilabile all’uso in umana → l’animale viene posto in gabbia chiusa (es. gabbia ossigeno) e viene erogato all’interno l’aerosol. Le forme pressurizzate con dosatore (soluzioni con GAS PROPELLENTE) da somministrare per mezzo di inalatori ad ultrasuoni (liquidi) sono ad uso umano, non esistono ad uso veterinario. In immagine 8 viene utilizzato il distanziatore, che permette al principio attivo di rimanere in sospensione: l’animale lo inala durante l’inspirazione e non quando il proprietario eroga la sostanza. Immagine 8 TERAPIA MEDICA VETERINARIA La terapia medica veterinaria differisce in base alla specie trattata (animali da reddito, animali sportivi e animali da compagnia). Animali da reddito (produttori di alimenti) Fino a qualche anno fa la terapia medica nei grandi animali era considerata “di massa”, ovvero si trattava tutta la popolazione in modo indistinto tra gli animali sani e quelli malati. Ad oggi, la terapia di massa è VIETATA per legge, per questo anche nei grandi animali vige il concetto di trattare il capo malato e al massimo il recinto/gruppo a scopo metafilattico, non tutto l’allevamento. Gli animali da reddito sono: Bovini (e piccoli ruminanti) Suini Equini (DPA: destinato produzione alimenti) Conigli Pollame Esiste una normativa specifica per la registrazione dei trattamenti, farmaci, registro di carico e scarico farmaci. È obbligatorio registrare i trattamenti eseguiti e non è possibile applicare l’uso in deroga di farmaci, a meno di poche situazioni (vedi pag.). L’aspetto economico del trattamento è fondamentale, in quanto discriminante tra la scelta di trattare l’animale e la macellazione → è l’aspetto economico a portare l’allevatore a preferire la terapia rispetto alla macellazione. Negli animali da reddito vi sono i seguenti problemi: certificazioni per il trasporto verso il macello problema dei residui mercato clandestino farmaci economicità del trattamento 6 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele burocrazia relativa alla ricettazione elettronica Animali sportivi Gli Equidi sono distinti in: DPA: destinati al consumo alimentare NDPA: animali sportivi o da compagnia, non destinati al consumo alimentare. Si possono utilizzare più farmaci in deroga. È presente anche una normativa antidoping, che interessa soprattutto i cavalli sportivi. Problemi legati all’allevamento equide: ₋ normativa specifica per la registrazione dei trattamenti, farmaci, registro di carico e scarico farmaci, certificazioni per il trasporto verso macello (DPA) ₋ problema dei residui ₋ mercato clandestino farmaci Animali da compagnia: Cane Gatto Animali non convenzionali: piccoli roditori, volatili e rettili Nei PET (cane, gatto) esistono molti farmaci specifici, contrariamente agli animali non convenzionali (piccoli roditori, volatili e rettili). L’uso dei farmaci può essere acuto o cronico (terapie croniche), con largo utilizzo in deroga. Esistono poi integratori, prodotti da banco, dietetici, ecc… di cui l’abuso o l’uso immotivato è molto frequente. TERAPIA La terapia è il trattamento del paziente; fornisce le seguenti informazioni: 1) Indicazioni; 2. Posologia; 3. Vie di somministrazione; 4. Controindicazioni; 5. Effetti collaterali; 6. Eventualmente: tempi di sospensione 1. Indicazioni terapeutiche: scelta di un principio attivo sulla base di una diagnosi clinica. L’indicazione può essere: Eziologica (+++): antibatterici, antimicotici, antielmintici. Ad esempio: l’iter diagnostico in presenza di polmonite prevede un campionamento con esecuzione di antibiogramma e prescrizione successiva di antibiotico specifico. Sia per quanto riguarda gli antibiotici che gli antielmintici, esistono forme di resistenza, per questo è importante eseguire l’antibiogramma e test di screening per micosi e endoparassiti (precedentemente alla prescrizione del farmaco). Sintomatica: analgesici, antipiretici; utilizzati solo alla comparsa di sintomi specifici, es. dolore, febbre, … 2. Posologia: necessario seguire le indicazioni e le limitazioni del foglietto illustrativo. La quantità di farmaco da somministrare è in base al peso del paziente/capo (immagine 9). Es. limitazione: la doxiciclina viene utilizzata nelle forme respiratorie del vitello, ma non è possibile utilizzarla nella vacca. Gli studi sono relativi solo ad una determinata categoria di soggetti (es. vitello) e non è possibile applicarli ad altre. 7 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele Immagine 9 3. Vie di somministrazione Importante considerare la COMPLIANCE del PROPRIETARIO! 3A. Orale (OS) PRO CONTRO Semplicità somministrazione proprietario NON somministrabile in pazienti con vomito o ➔ Eccezione gatto !! soggetti non coscienti Non necessita strumenti o disinfettanti Assorbimento variabili e talvolta imprevedibile (ascite; patologie GE) Possibili terapie croniche Formazione complessi farmaco alimenti Precisazioni: ▪ Ideale in animali che si alimentano in assenza di emesi, diarrea (il farmaco potrebbe non essere assorbito) o malassorbimento intestinale. Infatti, in caso di patologie gastroenteriche o ascite l’assorbimento è variabile e imprevedibile, motivo per cui non deve essere scelta la somministrazione per OS. ▪ Non può essere somministrato in pazienti non coscienti !! ▪ È una somministrazione di più facile gestione in patologie croniche (ad eccezione del gatto!!). Nel gatto esistono pillole di materiale alimentare appetibile e plastiche (immagine 10) di consistenza morbida in cui nascondere la terapia. Immagine 10 Link per vedere manualità per la somministrazione di terapie nei gatti: Administering oral products to cats - https://youtu.be/JxRY59U6Lt0 In caso di somministrazione per OS, si può ricorre alle formulazioni galeniche. Le formulazioni galeniche si utilizzano quando: ▪ Farmaco poco appetibile: in farmacie specializzate si possono preparare formulazioni galeniche appetibili, se i principi attivi nella formulazione rimangono stabili (si hanno preparazioni in capsule appetibili, sospensione orale, pasta). È necessaria la ricetta elettronica specifica per la produzione del galenico. ▪ Farmaco con posologia non idonea al paziente*: possono essere preparate delle formulazioni galeniche quando i dosaggi delle compresse sono troppo elevati per la posologia che necessita il paziente ▪ Non esiste un prodotto commerciale contenente un determinato principio attivo (es. mexiletina → principio attivo di indicazione specifica contro anomalie del ritmo cardiaco). Es*. “Micio”: gatto, comune europeo, 5Kg, affetto da patologia cardiaca cronica → necessaria somministrazione di atenololo che è venduto in compresse da 50mg. 8 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele Dosaggio gatto = 1-2mg/kg Peso di “Micio” = 5kg = a “Micio” è necessario somministrare 1/10 di compressa. ➔ Sotto 1/8 nessun proprietario è in grado di dividere la compressa nel modo corretto! In questi casi si deve ricorrere a una preparazione galenica. 3B. Sottocutanea (SC) PRO CONTRO Facile manualità Farmaci istolesivi possono provocare dolore e/o necrosi Adatta a somministrazioni ripetute Non permette somministrazione di importanti volumi Variabile velocità di assorbimento Precisazioni: ▪ È da prediligere nei casi in cui non è possibile la somministrazione per via orale ▪ Assorbimento lento e continuo per le sospensioni; assorbimento rapido per le soluzioni (connettivo lasso → capillari, vasi linfatici) ▪ È molto utile per la somministrazione di alcuni antibiotici e antinfiammatori corticosteroidi a lungo rilascio, in quanto garantisce una copertura per lungo periodo (+++molto utilizzata nei gatti outdoor). ▪ Può essere proposta anche al proprietario in patologie croniche, es. insufficienza renale 3C. Intramuscolare (IM): PRO CONTRO Assorbimento più rapido della via SC Dolore Somministrazione più sicura e rapida in pazienti Istolesività aggressivi e agitati (rispetto alla via EV) Limiti di volume Precisazioni: ▪ Si utilizzano: ❖ i muscoli della coscia +++; ❖ i muscoli profondi del dorso per farmaci dolorosi (es. filaricida); ❖ i muscoli della colonna nel bovino; ❖ i muscoli anconei per piccole quantità; ▪ Attraverso la somministrazione IM, si iniettano soluzioni e sospensioni. La velocità di riassorbimento è differente in base alla forma farmaceutica: soluzione acquose > sospensioni acquose > sospensioni oleose 3D. Endovenosa (EV) PRO CONTRO Adatta per urgenze (no fase di assorbimento → Può causare reazioni indesiderate (es: subito biodisponibile) somministrazione in bolo) Adatta a somministrazione di: soluzioni acquose, Richiede personale addestrato colloidi, sospensioni, sostanze istolesive Adatta a somministrazioni continue L’accesso venono necessita di controllo Adatta a somministrazioni grandi volumi 9 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele Precisazioni: ▪ È adatta per situazioni di urgenza/emergenza, in quanto il farmaco è subito biodisponibile (a meno che il farmaco non necessiti di bioattivazione, ad esempio, a livello epatico). 3E. Topica: si distingue in: Topica - spot on immagine 11: sul foglietto illustrativo è presente un’immagine di facile interpretazione. È buona norma spiegare comunque l’applicazione a proprietari poco pratici o che non hanno mai applicato una terapia; le istruzioni sono semplici: ❖ Non lavare il cane nei giorni precedenti all’applicazione → c’è il rischio che la pelle non abbia il film lipidico corretto per permettere una distribuzione omogenea del farmaco; ❖ Non lavare il cane nei giorni successivi all’applicazione. Immagine 11 Topica otologica Topica oculare: mantenere la maggiore asepsi possibile durante l’applicazione, cioè evitare di toccare il beccuccio con mani sporche o la cornea/palpebra/pelle. Non riutilizzare lo stesso farmaco se aperto da più di un mese Topica Aerokat e AeroDawg: sviluppati per le forme asmatiche feline e per le bronchiti croniche nel cane; sono farmaci cortisonici broncodilatatori. o Fondamentale utilizzare il distanziatore per permettere l’inspirazione del principio attivo. Contro: fascia di prezzo tra 30€-80€ Altre tipologie di dispositivi sono aerosol o deumidificatori: l’animale viene posto in gabbia chiusa (es. gabbia ossigeno o trasportino coperto) e viene erogato all’interno l’aerosol. Topica pour-on – immagine 12: utilizzato negli animali da reddito come antiparassitario Topica intramammaria: molto utilizzata negli animali da latte. Fino a qualche anno fa era la via di somministrazione utilizzata per terapie antibiotiche profilattiche pre-asciutta. Ad oggi è vietato il trattamento antibiotico ad uso profilattico, quindi la somministrazione topica intramammaria di antibiotici è molto diminuita e viene eseguita solo post antibiogramma. In sostituzione, si possono somministrare i sigillanti, che permettono di chiudere il capezzolo evitando la risalita di patogeni e batteri. Immagine 12 Mangimi medicati: utilizzati in allevamento. Si tratta di mangime pronto per essere somministrato agli animali senza trasformazione; composto da miscela. La miscela si compone di: ▪ uno o più medicinali veterinari/prodotti intermedi ▪ mangimi/mangimi composti 10 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele Gli animali malati (+++ se soggetti a forma respiratoria/diarroica) non si alimentano, quindi la somministrazione di un mangime medicato ad animali malati risulta inutile. Al mangime medicato, si preferisce quindi utilizzare l’acqua di bevanda medicata. PRO CONTRO Maggiormente controllabile da parte del Non somministrabili ai pazienti malati (perché non veterinario si alimentano) Tecnologia di produzione più complessa Dosaggio rigido Acqua di bevanda medicata: utilizzata negli allevamenti. È maggiormente assunta dagli animali malati rispetto al mangime medicato. PRO CONTRO Somministrabili ai pazienti malati Poco controllabile da parte del veterinario Rapido inizio e rapida sospensione Temperatura ambientale favorisce evaporazione Dosaggio molto flessibile pH acqua e solubilità del farmaco possono influire sull’efficacia del trattamento Importante: dare indicazioni scritte al proprietario per essere cautelati come figure professionali e spiegarle anche verbalmente per assicurarsi che le abbiano comprese! 4. Controindicazione ed effetti collaterali Ogni farmaco ha delle controindicazioni (4.) o degli effetti collaterali (5.); è fondamentale conoscere gli effetti collaterali dei farmaci prescritti: questo permette di prevederli, informare il proprietario e discernere tra i sintomi della patologia e effetti collaterali del farmaco somministrato. Es. l’uso di antinfiammatori steroidei e non steroidei può dare formazione di ulcere gastroenteriche. È necessario conoscere la maneggevolezza* e la tossicità di un farmaco. Farmaci poco maneggevoli, per esempio, sono i chemioterapici: al paziente oncologico si propone una chemioterapia, ma è necessario spiegare al proprietario che esistono effetti collaterali importanti. *Maneggevolezza: rappresenta la distanza che intercorre tra la dose efficace e la dose tossica di un farmaco → più è ampio il margine, più il farmaco sarà maneggevole (in quanto si hanno minori rischi in caso di sovradosaggio). 11 26/09/2023 – Lezione 1 – Terapia medica - Locatelli Xoxo, Lele Precisazioni per gli animali da reddito Immagine 13 Immagine 13: vie di somministrazione per categorizzare gli antibiotici all’uso prudente e responsabile negli animali da reddito. 1. Se si ha un problema individuale locale → è necessario eseguire un trattamento topico; 2. Se si ha un problema individuale ad un apparato (es. polmonite) → si tratta l’animale con somministrazioni parenterali; 3. Se si ha un problema individuale sistemico → si tratta l’animale con somministrazioni orali; 4. Medicazione di gruppo iniettabile (metafilassi), solo se debitamente motivata; 5. Medicazione di gruppo orale acqua di abbeverata o latte artificiale medicato (metafilassi), solo se debitamente motivata; 6. Medicazione di gruppo orale tramite mangime o miscela medicata (metafilassi), solo se debitamente motivata. Si può eseguire un solo tipo di profilassi: quella ambientale: l’animale deve essere gestito in modo salubre (ambienti puliti, prevenzione con vaccini, …). 12 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli FARMACI E SPECIALITÀ VETERINARIE DEFINIZIONI Farmaco Un farmaco è un prodotto di origine naturale o di sintesi in grado di provocare effetti sulle funzioni di un organismo vivente in virtù di determinate proprietà chimiche o fisiche, utilizzato allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un'azione immunologica o metabolica. Il termine farmaco deriva dal greco antico φαρμακον, “rimedio”, “medicina”, ma anche “veleno”. La lingua inglese ha conservato tale doppia connotazione (drug). Molti farmaci hanno un buon rapporto tra effetti positivi ed effetti negativi. L’effetto negativo dei farmaci a volte viene utilizzato appositamente, come nel caso dei chemioterapici. La definizione di farmaco secondo OMS è: "qualsiasi sostanza chimica o prodotto utilizzato per modificare o esaminare funzioni fisiologiche o stati patologici a beneficio del paziente", a prescindere quindi dal beneficio o dalla tossicità che può derivarne dall'impiego. Specialità veterinaria La specialità veterinaria è il nome di fantasia (sempre uguale in tutte le forme farmaceutiche dello stesso farmaco) con il quale le industrie farmaceutiche mettono in commercio il farmaco. La specialità veterinaria è costituita dal farmaco/principio attivo + eccipienti/veicoli. I farmaci generici ad uso umano non hanno un nome di fantasia, sono denominati semplicemente con il loro principio attivo. Diversamente, i farmaci veterinari vengono chiamati con un nome di fantasia che ne richiami la funzione o che risulti accattivante. Alcuni esempi sono: Zelys, Vetmedin e Fortekor plus, che hanno come principio attivo il pimobendan. Il Vetmedin presenta il medesimo nome per la forma in pastiglie e per quella iniettabile. ECCIPIENTI Gli eccipienti sono sostanze ausiliarie delle forme farmaceutiche prive di azione terapeutica, che possiedono diverse funzioni: Hanno un ruolo fondamentale nella fabbricazione, conservazione, liberazione del principio attivo. Consentono di allestire la forma di dosaggio in modo appropriato per veicolare il farmaco al sito di destinazione. Consentono di fornire preparazioni sicure, efficaci che rilasciano il principio attivo a velocità appropriata, con prestazioni costanti, lotto dopo lotto. Esiste una linea di vaccini per gatti che non contiene eccipienti, in modo da prevenire la formazione di sarcomi da iniezione. Per alcune tipologie di pazienti è importante prestare attenzione alla tipologia di eccipienti presenti nei farmaci. Nei pazienti diabetici, ad esempio, è importante evitare farmaci che abbiano come eccipienti degli zuccheri (es. lattosio e saccarosio). 1 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli Requisiti degli eccipienti 1) Qualità (generally recongnized as safe) 2) Funzionalità (adiuvante) 3) Stabilità 4) Conservazione del principio attivo 5) Identificazione del prodotto 6) Miglioramento della compliance 7) Contenimento dei costi Caratteristiche tecnologiche significative per l’utilizzatore Ruolo di liberazione o Disgreganti (per disaggregazione a contatto con fluidi - es. Amido) o Bagnanti (per favorire la disgregabilità di principi fortemente lipofili - es. Carbossimetilcellulosa, benzalconio cloruro) o Polimeri per il rilascio (macromolecole che permettono il rilascio di principio attivo nel tempo - es. Etilcellulosa, cellulosa acetofalato, isopropilpalmitato, poliesteri alifatici, elastomeri) Ruolo di conservazione o Antimicrobici (es. acido benzoico, etanolo, benzalconio cloruro, parabeni) o Chelanti (es.EDTA) o Antiossidanti (es. metabisolfito di sodio) Ruolo di presentazione o Aromatizzanti e edulcoranti (es. ciclodestrine) o Coloranti (es. biossido di titanio, ossido di ferro) o Contenimento dei costi Per esempio, le microcapsule rendono il principio attivo più stabile. CONFEZIONAMENTO Il confezionamento assicura protezione e conservazione. La confezione non deve interagire con il contenuto. I contenitori possono essere: Monodose; Multidose; Ermeticamente chiuso - con chiusura inviolabile a prova di bambino; Si distinguono inoltre: Contenitore primario (es. Blister); Contenitore secondario (protezione + informazione → es. involucro esterno + foglio illustrativo, misurino, contagocce, ecc.) Ad esempio, una pastiglia è contenuta in un blister, che a sua volta è all’interno di un contenitore secondario. All’interno del contenitore secondario è presente il foglietto illustrativo. Sul blister è presente il nome del farmaco. È fondamentale che il veterinario legga i foglietti illustrativi, perché i proprietari degli animali tengono a leggerli e possono avere delle domande, a cui il veterinario deve saper rispondere. Da gennaio 2022 è entrata in vigore una normativa per le nuove registrazioni dei farmaci, con adeguamento per prodotti già in commercio (entro 5 anni). La normativa afferma che “The safe and correct use of veterinary medicines depends on users being able to accurately read and understand the information on the packaging”. Sulla confezione dovrà essere presente un’icona che identifica la specie per cui è stato ideato il farmaco e le informazioni devono essere evidenti e leggibili, in modo da facilitarne l’utilizzo per il proprietario. Dunque, lo spazio dedicato alla comunicazione deve essere maggiore rispetto a quello del marketing. DATA DI SCADENZA La data di scadenza dei medicinali è proposta dalla ditta che mette in commercio il farmaco ed è autorizzata dall’AIFA o dall’EMA in base a studi di stabilità condotti su ogni farmaco. Questi studi verificano che nel 2 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli periodo e nelle condizioni di conservazione proposti, il medicinale non subisca alterazioni che ne compromettano la sicurezza e l’efficacia. La data di scadenza è riportata sia sulla confezione che sul blister. La data di scadenza non è mai superiore a 5 anni rispetto alla data di produzione. Affinché la data di scadenza e l’efficacia siano valide le modalità di conservazione e di utilizzo devono essere seguite correttamente; per questo esistono norme chiare a riguardo. SMALTIMENTO Una volta scaduti, i medicinali veterinari e ad uso umano sono classificati come rifiuti speciali sanitari e smaltiti mediante incenerimento entro un anno dalla produzione del rifiuto. I medicinali sono divisi in: pericolosi (chemioterapici e antineoplastici) non pericolosi (tutti gli altri) Gli stupefacenti o psicotropi necessitano di una procedura che prevede la compartecipazione del Servizio farmaceutico dell’ASL per permettere lo scarico dall’apposito registro. Nell’occasione verrà redatto un verbale che, allegato al registro, permetterà di scaricare il medicinale scaduto o inutilizzabile. DECRETO LEGISLATIVO 6 aprile 2006, n.193 Modalità di conservazione e di utilizzo delle rimanenze di medicinali veterinari (art.86) Comma 1. Non costituiscono scorte... le rimanenze di medicinali veterinari al termine delle prescritte terapie effettuate mediante flaconi multidose o confezioni multiple ovvero di rimanenze dovute all'interruzione della terapia prescritta o sopraggiunta modifica della stessa. Tali rimanenze devono essere conservate conformemente alle modalità di conservazione indicate nell'etichettatura del medicinale veterinario. In caso di mancato utilizzo o di scadenza del medicinale si applica quanto previsto dall'articolo 117 NB. la detenzione di farmaci scaduti è sanzionata dal Codice penale perché considerati potenzialmente nocivi o tossici. In realtà, si fa riferimento solo alla detenzione di farmaci scaduti per quanto riguarda la catena degli animali da produzione di alimenti, perché potrebbe avere una ricaduta sulla salute pubblica. Modalità di conservazione e di utilizzo delle rimanenze di stupefacenti I medicinali stupefacenti scaduti o deteriorati o comunque non utilizzabili (tabella II sez. A, B, C), sono oggetto di constatazione da parte dell’ASL per la successiva distruzione, nell'ambito delle attività di vigilanza. Un incaricato della ASL, con il veterinario, redige il verbale di constatazione e provvede a sigillare in un contenitore, con contrassegni d'ufficio, i prodotti da distruggere, che affida al veterinario senza effettuare lo scarico dal registro (prassi consolidata). Viene concordata poi la termodistruzione che sarà effettuata da una azienda autorizzata allo smaltimento. FARMACO “GENERICO” O EQUIVALENTE I farmaci generici (o farmaci equivalenti) hanno la stessa composizione quanti/qualitativa (ossia hanno lo stesso principio attivo) del farmaco originale. Tuttavia, possono essere addizionati con additivi o adiuvanti diversi. I farmaci generici non richiedono gli stessi studi di registrazione del farmaco originale (per questo motivo costano meno), ma richiedono gli studi di bioequivalenza. 3 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli Tramite gli studi di bioequivalenza (figura 1) si verifica che i principi attivi siano biodisponibili nell’organismo in maniera equivalente. I farmaci generici per essere equivalenti devono presentare tra il -20% e +25% di livello plasmatico nel tempo. La variabilità del valore plasmatico può essere associata a mancata efficienza. Non vengono eseguiti degli studi di efficacia sugli animali malati, dal momento che gli studi di bioequivalenza sono effettuati su animali sani. I componenti non considerati rilevanti per l’efficacia del farmaco possono variare (es. appetibilizzanti). I farmaci generici sono sviluppabili alla scadenza del brevetto del farmaco originale (10 anni) e vengono denominati con nomi di fantasia. FARMACI GALENICI Per galenico si intende qualsiasi medicinale che non rientra nelle specialità e necessita di AIC. Sostanzialmente sono farmaci prodotti in modo estemporaneo dal farmacista. Esistono 2 tipologie di galenici: Galenico magistrale → Preparato dal farmacista su prescrizione del medico veterinario; Galenico officinale → Preparato autonomamente dal farmacista in farmacia in base alla Farmacopea Ufficiale (FU) PRESCRIZIONI DEI FARMACI I farmaci possono essere: Con prescrizione (costituiscono la maggioranza in medicina veterinaria) SOP (senza obbligo di prescrizione): non è necessaria la prescrizione, ma la vendita di tali farmaci è limitata al canale veterinario e farmaceutico; OTC (“over the counter”): la vendita di tali farmaci può essere effettuata anche da altri canali specializzati. Esempi di farmaci OTC sono: a. gli antiparassitari ad uso esterno → spesso sono venduti nei supermercati; b. Prodotti topici che possono essere maneggiati con sicurezza. Attualmente, uno stesso farmaco registrato può avere differente regime di dispensazione/vendita nei diversi Paesi. Per esempio: in Europa VECTRA 3D è registrato tramite una procedura centralizzata EMA, senza obbligo di prescrizione, ma in alcuni Paesi (es. Grecia, Germania) non è vendibile al di fuori del canale veterinario/farmaceutico). Tale regime può variare anche a seconda delle confezioni e/o della specie (es. Milbemax in Francia: confezioni da 2 compresse vendibili senza prescrizione quindi anche online). Gli E-commerce consentono di comprare un prodotto da altri stati se questo è registrato nel proprio, anche senza ricetta, ma deve essere presente la lingua del paese dove il prodotto viene spedito/acquistato. Per ovviare a questa problematica, con le nuove registrazioni non si possono più riportare sullo stesso pack/foglietto le lingue di paesi in cui il prodotto ha regimi di dispensazione differenti. 4 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli RICETTA DECRETO LEGISLATIVO 6 aprile 2006, n.193 Attuazione della direttiva 2003/74/CE, concernente il divieto di utilizzazione di talune sostanze ad azione ormonica, tireostatica e delle sostanze beta-agoniste nelle produzioni animali. PRESCRIZIONE VETERINARIA (art.76): Comma 1: È fatto divieto di fornire medicinali veterinari senza prescrizione medico-veterinaria ove la stessa sia prevista dalle norme vigenti ed in quantità diversa da quella prescritta Comma 3. la vendita di medicinali veterinari ad azione immunologica, di premiscele medicate nonché di medicinali veterinari contenenti chemioterapici, antibiotici, antiparassitari, corticosteroidi, ormoni, antinfiammatori, sostanze psicotrope, neurotrope, tranquillanti e beta-agonisti, prescritti per la terapia di animali destinati alla produzione di alimenti per l'uomo, è effettuata soltanto dietro prescrizione di ricetta medico-veterinario «triplice copia» non ripetibile (REV) Comma 6: Le prescrizioni di medicinali veterinari destinati ai soli animali da compagnia, in confezioni ad essi esclusivamente destinati è effettuata ++ (ma non esclusivamente) mediante ricetta ripetibile (REV) LEGGE n.167, 20 nov. 2017 In vigore dal 1 settembre 2018 per consentire tracciabilità farmaco veterinario Prorogato 1 dic. 2018 dl 25/7/2018, n. 91 È obbligatorio dal 16 aprile 2019 l’utilizzo nel sistema informativo veterinario (VETINFO) della ricetta veterinaria elettronica (REV) sia per animali da compagnia sia per quelli da allevamento. REV La ricetta elettronica veterinaria sostituisce la forma cartacea delle seguenti tipologie di ricette veterinarie: 1) Ricetta rossa in triplice copia → ha una durata di 10 giorni, veniva utilizzata principalmente negli animali da reddito; 2) Ricetta bianca non ripetibile → dura 1 mese; 3) Ricetta bianca ripetibile → dura 3 mesi; 4) Prescrizione veterinaria di mangimi medicati o prodotti intermedi. Tale nuova modalità operativa permette al Medico Veterinario di prescrivere in un'unica ricetta medicinali ripetibili e non ripetibili. In fase di fornitura da parte del farmacista, sarà il sistema che automaticamente gestirà l'eventuale repetibilità della vendita del medicinale. VIDEOTUTORIAL SULL’ESECUZIONE DELLA RICETTA VETERINARIA Ricetta elettronica veterinaria e Sistema informativo e farmacosorveglianza (fonte MINISTERO DELLA SALUTE) La ricetta veterinaria elettronica è un’innovazione voluta dal ministero della Salute per completare il sistema per la tracciabilità dei medicinali veterinari e dei mangimi medicati. Realizzata in collaborazione con l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell’Abruzzo e del Molise, si applica all’intero ciclo di gestione, dalla prescrizione- erogazione fino alla registrazione delle informazioni dei trattamenti effettuati. https://www.youtube.com/watch?v=CvMQ6vFyB2Q Emissione prescrizione veterinaria per EQUIDI NDPA https://www.youtube.com/watch?v=myliIKu8q5I Emissione prescrizione veterinaria per PET https://www.youtube.com/watch?v=dRBDgKP-00U&t=143s Emissione ricetta per SCORTA PROPRIA https://www.youtube.com/watch?v=rCXLpKIRTUw Ulteriori informazioni: www.vetinfo.sanita.it www.ricettaveterinariaelettronica.it 5 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli RICETTA MEDICO VETERINARIA RIPETIBILE È possibile utilizzare questo tipo di ricetta per la fornitura di medicinali destinati esclusivamente ad animali da compagnia e che non richiedono una prescrizione di altro tipo (art. 76 c. 6 D.Lgs: 193/2006). La ricetta ripetibile ha validità di 3 mesi (ad eccezione degli antimicrobici la cui validità è di soli 5 giorni) e può essere utilizzata fino a 5 volte. Il cliente, tuttavia, non può chiedere alla farmacia di acquistare in una sola volta 5 confezioni di tale medicinale. La ripetibilità della ricetta contenente la prescrizione di una sola confezione di un medicinale consente al cliente di presentare la medesima in farmacia per cinque volte nell’arco di tre mesi e di ritirare, di volta in volta, una sola confezione come da prescrizione. L’indicazione di un numero di confezioni >1 esclude la ripetibilità. Dunque, il veterinario ha la possibilità di prescrivere una sola confezione di un medicinale veterinario autorizzato con tale tipologia di prescrizione, rendendo di fatto la ricetta non ripetibile, indicando tale informazione nel campo note. Nel sistema REV sarà prevista un'apposita funzione per indicare la non ripetibilità della ricetta per tali situazioni. RICETTA MEDICO VETERINARIA NON RIPETIBILE Le REV non ripetibili vengono utilizzate per: prescrizione di medicinali veterinari destinati ad animali da compagnia, per i quali sia riportata la dicitura "Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica veterinaria non ripetibile” prescrizione di medicinali veterinari omeopatici prescritti sia per animali produttori di alimenti che per animali da compagnia; prescrizione di preparazioni galeniche magistrali contenenti sostanze diverse da quelle elencate al punto "Ricetta non ripetibile in triplice copia" e destinate ad animali da compagnia Prescrizioni in deroga La ricetta non ripetibile ha validità di 30 giorni (ad eccezione degli antimicrobici, la cui validità è di soli 5 giorni). La ricetta exTC non ripetibile ha validità di 10 giorni (ad eccezione degli antimicrobici la cui validità è di soli 5 giorni). 6 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli Figure 1 ESEMPIO DI RICETTA Nell’esempio della ricetta (figura 2), il primo medicinale è ripetibile (durata di 3 mesi) mentre il secondo non è ripetibile perché presenta un uso in deroga (dunque, ha validità di 1 mese). In questo caso, il secondo medicinale è usato in deroga (è ad uso umano), per via della ridotta quantità che era necessario dare al paziente. Figure 2 ESEMPIO DI RICETTA 7 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli Nell’esempio della ricetta (figura 3), il medicinale è destinato al bovino, all’equino e al cane → essendo per gli animali da reddito ha una validità di 10 giorni. Non esiste limite della quantità che può essere prescrivibile. RICETTE PER STUPEFACENTI I medicinali stupefacenti sono medicinali a base di principi attivi ottenuti per sintesi chimica oppure per estrazione da piante, conosciute fin dall’antichità. L’attività farmacologica è differente a seconda della classe del medicinale, anche le indicazioni sono diverse, le sostanze più note sono la morfina e gli oppiacei, potenti analgesici utilizzati nel trattamento degli stati dolorosi, le benzodiazepine ad attività ansiolitica ed ipnotica, i barbiturici utilizzati nel campo dell’anestesia e come anticonvulsivanti. I medicinali ad azione stupefacente o psicotropa hanno in comune la caratteristica di avere effetti sul sistema nervoso, pertanto, per la dispensazione da parte del farmacista, è sempre necessaria la prescrizione medica, anche speciale, per ridurre il rischio di una errata somministrazione. Uno degli impieghi più importanti delle sostanze ad azione stupefacente è nella terapia del dolore. Da settembre 2022 la REV vale per tutti i farmaci, inclusi i farmaci stupefacenti (con l’esclusione dei medicinali contenenti sostanze stupefacenti o psicotrope incluse nella sezione A, come morfina iniettabile o ketamina, per cui è necessaria la ricetta cartacea). Per tutti i farmaci stupefacenti è necessaria la presenza di un apposito registro carico-scarico (si compra vidimato dall’ASL), di durata annuale (anno solare). È inoltre necessario tenere tali farmaci in un armadio chiuso a chiave. Figure 3 schema di ricettazione dei farmaci stupefacenti Tabelle delle sostanze stupefacenti e psicotrope: https://www.salute.gov.it/portale/medicinaliStupefacenti/dettaglioContenutiMedicinaliStupefacenti.jsp?lin gua=italiano&id=3729&area=sostanzeStupefacenti&menu=vuoto&tab=1 Dall'8 novembre 2022 il tramadolo (figura 5) entra nella Tabella dei medicinali stupefacenti, perché presentava degli effetti da monitorare più severamente, nella sezione A e D a seconda delle modalità d'impiego. Il tramadolo in compresse è dispensabile tramite REV, in quanto rientra nella sezione D della tabella. Figura 4 8 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli Figure 5 esempio di ricetta di un farmaco stupefacente Il farmaco presente nell’esempio (figura 6) è uno stupefacente che rientra nella tabella med. Sez. D, dunque la ricetta non è ripetibile. Il direttore sanitario può fare richiesta di stupefacenti per la struttura e può richiedere anche quelli appartenenti alla sezione A. RICETTA GALENICA (figura 7 e 8) Figure 6 9 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli Figure 7 Caso particolare: richiesta diretta di sconfezionamento da parte del Veterinario Il veterinario vuole che il farmacista prenda un farmaco industriale (umano o veterinario, es. Norvasc® 5 mg cpr → ha come principio attivo l’amlodipina) e lo modifichi (es. 1/6). Quante ricette si devono fare? Due? (Una per il farmaco ad uso umano e una per la preparazione galenica?) Una? (Una REV galenica in cui il veterinario indichi il nome del farmaco ad uso umano e cosa farne?) La risposta giusta è: UNA sola REV galenica Il farmacista dovrà compilare la ricetta impostandola come “Galenico”, indicando il nome del farmaco industriale (Norvasc® 5 mg compresse) e la preparazione galenica da farsi (es. dosaggio diverso, forma farmaceutica diversa, ecc.). Per la tracciabilità, infatti, il farmaco industriale NON verrà dato al paziente affinché lo somministri all’animale, ma aperto e lavorato dal Farmacista per eseguire la preparazione galenica veterinaria. Inoltre, la tracciabilità è comunque garantita, perché anche se il farmacista registra nella ricetta elettronica veterinaria solo i dati del farmaco galenico, nel foglio di lavorazione che rimane al Farmacista viene riportato obbligatoriamente il numero di lotto e scadenza. Nel caso in cui il MV prescriva una preparazione galenica a base di un principio attivo (es. litio carbonato) in capsule per un gatto e per tale preparazione non esista la materia prima disponibile (SOLO in questo caso!), il farmacista potrà sconfezionare il farmaco industriale che contiene tale principio attivo (es. CarboLithium® compresse). Può farlo? O il Veterinario deve fare (avrebbe dovuto fare) una ricetta separata anche per il CarboLithium® compresse? Sì, può farlo e il veterinario non deve fare nessuna altra ricetta. SOSTITUZIONE FARMACO Prescrizione veterinaria (art.78) Comma 2 → Il farmacista responsabile della vendita diretta, nel caso in cui sussista l'urgenza di inizio della terapia, se il medicinale veterinario prescritto non è immediatamente disponibile, può consegnare un medicinale veterinario corrispondente purché analogo a quello prescritto nella ricetta per composizione quali- quantitativa del principio attivo e degli eccipienti e per la specie di destinazione Il farmacista responsabile della vendita diretta può suggerire e consegnare un medicinale veterinario generico, avente denominazione diversa rispetto a quello prescritto, purché sia più conveniente da un punto 10 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli di vista economico per l'acquirente o in caso di necessità immediata di trattamento. Deve essere garantita l'identità della composizione quali-quantitativa del principio attivo, la stessa forma farmaceutica e la specie di destinazione. Per sostituire un farmaco, è necessario l’assenso del medico veterinario tramite REV (trascorsi 5 giorni di legge, il mancato riscontro da parte del MV equivale ad accoglimento della richiesta di sostituzione del medicinale prescritto). DECRETO LEGISLATIVO 6 aprile 2006, n.193 Attuazione della direttiva 2003/74/CE, concernente il divieto di utilizzazione di talune sostanze ad azione ormonica, tireostatica e delle sostanze beta-agoniste nelle produzioni animali. Registro dei trattamenti di animali destinati alla produzione di alimenti (art. 79) Comma 1. Proprietari e responsabili di animali DPA devono tenere un registro in cui riportare, relativamente all'acquisto, alla detenzione e alla somministrazione di medicinali veterinari, le seguenti indicazioni: a) data; b) identificazione del medicinale veterinario; c) numero di lotto; d) quantità; e) nome e indirizzo del fornitore del medicinale; f) identificazione degli animali sottoposti a trattamento; g) data di inizio e di fine del trattamento Comma 2. Il registro...pagine numerate, vidimato dalla ASL, unitamente alle copie delle prescrizioni...ed alla documentazione di acquisto è conservato per 5 anni dall'ultima registrazione anche in caso di abbattimento degli animali Dal 28 gennaio 2022 vi è l’obbligo di registrazione elettronica dei trattamenti farmacologici in allevamento. I termini rimangono invariati. Dunque, il proprietario di un allevamento o un veterinario responsabile di un allevamento ha la possibilità di registrare un trattamento, inserire un trattamento da prescrizione o da protocollo (figura 9). Per cui, un allevatore può seguire uno specifico protocollo finché presenta i farmaci necessari a seguirlo. Negli animali da reddito il proprietario tiene un registro di scarico che è validato dal veterinario aziendale su VetInfo entro 7 giorni lavorativi. Negli animali da reddito c’è quindi una tracciabilità totale, invece nei piccoli animali non è presente un registro di scarico. Figure 8 Tenuta delle scorte di medicinali veterinari (art.80,81) Comma 1. Titolari di impianti in cui vengono curati, allevati, e custoditi professionalmente può essere autorizzato dalla ASL a tenere adeguate purché sussistano valide motivazioni e purché ne sia responsabile un medico veterinario che le custodisce in idonei locali chiusi e tiene apposito registro di carico e scarico (assolto mediante VetInfo (entro 7 giorni lavorativi) ) conforme a quanto stabilito all'articolo 79 da conservarsi per tre anni dalla data dell'ultima registrazione o cinque anni nel caso in cui gli animali siano destinati alla produzione di alimenti per l'uomo. Comma 2. non possono formare oggetto delle scorte i medicinali veterinari contenenti antibatterici e chemioterapici da somministrarsi attraverso gli alimenti liquidi o solidi. 11 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli Modalità di tenuta delle scorte negli impianti di cura degli animali (art.84) Comma 1 → Le scorte di medicinali veterinari nelle strutture autorizzate all'esercizio dell'attività professionale veterinaria, sono tenute sotto la responsabilità del direttore sanitario della struttura Comma 2 → Per gli interventi professionali urgenti da eseguire fuori dalle strutture veterinarie...i medici veterinari possono utilizzare i medicinali veterinari prelevati dalla scorta presente in detta struttura; il direttore sanitario della struttura tiene l'elenco aggiornato dei medici veterinari che possono utilizzare la scorta dei medicinali, esibendolo su richiesta delle autorità di controllo Comma 4 → Gli adempimenti relativi al carico dei medicinali costituenti scorta...vengono assolti... mediante sistema VetInfo; lo scarico degli stessi è richiesto solo nel caso di medicinali somministrati ad animali destinati alla produzione di alimenti Comma 3 → Il medico veterinario, nell'ambito della propria attività e qualora l'intervento professionale lo richieda, all'allevatore o al proprietario degli animali le medicinali veterinari della propria scorta e da lui già utilizzate, allo scopo di iniziare la terapia in attesa che detto soggetto si procuri... altre confezioni prescritte per il proseguimento della terapia Comma 5 → Le strutture veterinarie...limitatamente all'impiego su animali non destinati alla produzione di alimenti.... possono detenere scorte di medicinali ad uso umano, assolvendo agli adempimenti di registrazione di cui al comma 4. Tali medicinali possono essere somministrati agli animali unicamente dal medico veterinario della struttura veterinaria che li ha in cura e non possono essere in alcun modo ceduti ai proprietari degli animali stessi. È possibile detenere delle scorte di cui è responsabile il direttore sanitario. È lecito consegnare al proprietario parte della scorta per permettergli di iniziare la terapia, nell’attesa che questo provveda all’acquisto della stessa. La dispensazione diretta dei farmaci veterinari da parte dell’ambulatorio veterinario è attualmente una realtà ristretta all’ambito veterinario italiano. Modalità di tenuta delle scorte per attività zooiatrica (art. 85) Comma 1 → il medico veterinario svolge la propria attività professionale indipendentemente dall'esistenza delle strutture di cui all'articolo 84, comma 1, può munirsi di scorte di medicinali veterinari, previa autorizzazione rilasciata dal servizio veterinario della ASL. Nella richiesta di autorizzazione deve essere indicata l'ubicazione dei locali ed il nominativo del medico veterinario responsabile della scorta. Gli adempimenti relativi al carico e scarico dei medicinali costituenti scorta sono assolti applicando quanto previsto all'articolo 84, comma 4. Il medico veterinario che svolge un’attività per i grossi animali può presentare una scorta a suo nome personale. REGOLAMENTO EUROPEO 2019/6 → per i grandi animali Art. 113 di detto regolamento sostituisce quanto fino al 28 gennaio scorso era normato dall’articolo 11 del Dlgs 193/2006. Qualora non esistano medicinali veterinari autorizzati in uno Stato membro per curare una determinata affezione di specie destinate alla produzione di alimenti, il MV responsabile può, in via eccezionale, sotto la sua diretta responsabilità ed in particolare al fine di evitare all'animale sofferenze inaccettabili, trattare l'animale interessato in un allevamento specifico (a cascata): 1. Con medicinale veterinario autorizzato nello Stato membro o stato EU per l'uso su un'altra specie animale o un'altra affezione sulla stessa specie 2. Se disponibile, con un medicinale veterinario autorizzato in Italia in una specie animale non DPA (ad esempio si deve trattare una patologia in un vitello o in un ovino e ricorro a un medicinale autorizzato in Italia per il cane) * 3. Con un medicinale autorizzato per l'uso umano in Italia* 12 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli *In questo caso il principio attivo deve essere incluso nella Tabella 1 (figura 10) delle sostanze consentite del Reg. UE 37/2010, oltre a ciò, in caso di equidi DPA il principio attivo dovrebbe essere contenuto nell’elenco delle sostanze essenziali per gli equidi, attualmente il Reg. UE 122/2013, salvo diversa futura disposizione della Commissione europea. Nel caso degli animali DPA è necessario conoscere i tempi di sospensione dei farmaci. Figure 9 Qualora non esistano medicinali veterinari autorizzati in uno Stato membro per curare una determinata affezione di specie destinate alla produzione di alimenti, il MV responsabile può, in via eccezionale, sotto la sua diretta responsabilità ed in particolare al fine di evitare all'animale sofferenze inaccettabili, trattare l'animale interessato in un allevamento specifico (a cascata): 1. Con un medicinale veterinario preparato estemporaneamente (galenico) da una persona autorizzata a tal fine ai sensi della legislazione nazionale, conformemente alle indicazioni contenute in una prescrizione veterinari; 2. In assenza di ogni altra opportunità si può fare ricorso a medicinali veterinari registrati in paesi esterni alla Comunità Europea (es: Gran Bretagna, Svizzera, Albania...) a condizione che il medicinale sia registrato per il bovino e per quella determinata patologia. È, tuttavia, necessario chiedere preventiva autorizzazione al Ministero della Salute. Infine, a fronte del fatto di aver precisato al punto 1 che il ricorso alla deroga viene consentito qualora non esistano medicinali autorizzati nello stato membro, nel nostro caso in Italia, il paragrafo 5 dell’art. 113 dispone che quanto elencato si possa applicare anche qualora un medicinale veterinario, non solo non esista, ma non sia disponibile. SOSTANZE ESSENZIALI EQUIDI La predisposizione di un elenco di sostanze essenziali per il trattamento degli equidi è prevista dal Regolamento (UE) 1950/2006, Il vigente elenco è allegato al Regolamento (UE) 122/2013. Le sostanze essenziali sono una gamma di terapie "essenziali" a soddisfare esigenze di salute e benessere degli animali. Le sostanze essenziali elencate possono essere utilizzate per condizioni patologiche specifiche, esigenze terapeutiche o scopi zootecnici nel caso in cui nessun prodotto medicinale autorizzato per gli equidi. Una sostanza deve essere inserita in detto elenco soltanto "in circostanze eccezionali", nel caso in cui non sia autorizzata una terapia alternativa soddisfacente per un’indicazione terapeutica e qualora la circostanza 13 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli comporti, per l’animale non sottoposto a terapia, inutili sofferenze. Il tempo di sospensione è di 6 mesi per qualsiasi prodotto che fa parte della lista. DETTAME EUROPEO E NAZIONALE USO IN DEROGA → nei piccoli animali Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n.120 del 21-05-2021 Uso in deroga di medicinali per uso umano per animali NON destinati alla produzione di alimenti Art.1 ambito di applicazione Ferme restando le norme generali dell’impiego prioritario dei medicinali veterinari autorizzati, previste dall’ordinamento nazionale e dell’Unione europea in materia di medicinali veterinari, l’allegato A al presente decreto, definisce i casi in cui, in attuazione dell’art. 10-bis del decreto legislativo 6 aprile 2006, n. 193, il medico veterinario può prescrivere un medicinale per uso umano per il trattamento di un animale NON destinato alla produzione di alimenti, anche tenendo conto del costo delle cure. Il medico veterinario può prescrivere, in via esclusiva e sotto la propria responsabilità, un medicinale per uso umano sulla base della miglior convenienza economica soltanto a condizione che tale medicinale contenga il medesimo principio attivo del medicinale veterinario è indicato per il trattamento dell'animale in cura. ALLEGATO A Elenco dei casi in cui il medico veterinario può prescrivere l’utilizzo di un medicinale ad uso umano: 1. Nel caso in cui l’uso del medicinale veterinario comporta rischi o controindicazioni, per quel singolo caso clinico, a causa delle particolari condizioni di salute dell’animale ovvero della sensibilità nota ad un particolare principio attivo; 2. Nel caso in cui dopo il trattamento con un medicinale veterinario autorizzato persiste nell’animale la patologia per la quale è stato somministrato il medicinale veterinario e il medico veterinario, per quel singolo caso clinico, valuta che non esiste un trattamento autorizzato in veterinaria, di efficacia terapeutica ritenuta superiore; 3. Nel caso in cui un medicinale veterinario sia autorizzato solo in associazione con altri principi attivi, che potrebbero, in condizioni particolari di salute di un animale, risultare inutili o addirittura peggiorare la malattia; 4. Nel caso in cui, sulla base di giustificate evidenze scientifiche, risulta necessario un protocollo terapeutico che prevede l’associazione di più principi attivi, alcuni dei quali autorizzati esclusivamente per uso umano 5. Nel caso in cui un medicinale veterinario contenga ingredienti (es. Farine animali) nocivi ad una data specie animale (es. Erbivori) oppure contenga ingredienti che potrebbero nuocere all’animale in cura per sensibilità nota al medesimo; 6. Nel caso in cui, sulla base del risultato del test di sensibilità antimicrobica, sia accertata l’assenza di medicinali veterinari contenenti sostanze antibiotiche efficaci nei confronti del batterio responsabile dell’infezione. Tale disposizione non trova applicazione nel caso di medicinali ad uso umano contenenti sostanze antibiotiche di importanza critica per la salute umana o sostanze antibiotiche non autorizzate come medicinale veterinario. Art.2 Modalità di utilizzo del medicinale ad uso umano a causa di situazioni di carenze a) Il medico veterinario verifica che il medicinale ad uso umano... Non sia inserito nella lista dei farmaci temporaneamente carenti pubblicata sul portale istituzionale dell’agenzia italiana del farmaco (AIFA) b) Nel caso in cui il medicinale ad uso umano risultasse inserito nella lista.... Dell’AIFA il medico veterinario non potrà prescriverne l’utilizzo... Qualora detto medicinale sia stato già prescritto, il medico veterinario dovrà sospenderne la prescrizione e l’utilizzo c) Ai fini della tracciabilità delle prescrizioni di un medicinale ad uso umano per la cura degli animali non destinati alla produzione di alimenti, onde prevenire l’eventuale generarsi di carenze, il ministero della salute comunica periodicamente ad AIFA la tipologia e la quantità dei medicinali ad uso umano indicate nelle prescrizioni ad uso veterinario 14 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli Art.3 Regime di spesa a) Il costo del medicinale per uso umano prescritto ai sensi del presente decreto è sempre a carico dell’acquirente LISTA PRONTUARI Prontuario ufficiale AIFA Sul sito di VetInfo → https://www.vetinfo.it/j6_prontuario/public/ FARMACOVIGILANZA La farmacovigilanza veterinaria monitora la sicurezza e l’efficacia dei farmaci veterinari autorizzati, valutandone costantemente il rapporto beneficio/rischio. A tal fine, il Ministero della salute, con i Centri regionali di farmacovigilanza, incoraggia e mette a disposizione i mezzi finalizzati a segnalare ogni sospetto evento avverso. La farmacovigilanza è fondamentale soprattutto per i farmaci appena immessi in commercio. SISTEMA DI FARMACOVIGILANZA NAZIONALE Il sistema di farmacovigilanza è costituito da: Ministero della Salute Centri regionali di Farmacovigilanza (CRRFV) I CRRFV I CRRFV esaminano le schede di segnalazione, acquisendo informazioni ed integrandole con eventuali dati mancanti. Eseguono eventuali esami di laboratorio, clinici ed anatomopatologici utili ai fini della valutazione della casualità. Informano le ASL competenti per territorio qualora in seguito alla valutazione di casualità scaturiscano rischi per la salute pubblica o per la salute degli animali. Mantengono costantemente aggiornato il Ministero della Salute sull’attività svolta trasmettendo le segnalazioni validate. SISTEMA DI FARMACOVIGILANZA EUROPEO L’Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) istituita dal regolamento 2309/93/CEE del Consiglio del 22 luglio 1993 con sede a Londra è l’organo europeo deputato anche al coordinamento delle attività di farmacovigilanza veterinaria degli Stati membri, tramite linee guida approvate dal Comitato per i medicinali veterinari (CVMP). Tipologie di sospetto evento avverso che devono essere segnalate: Qualsiasi reazione avversa (non favorevole e non intenzionale) in un animale a un medicinale veterinario Qualsiasi constatazione di una mancanza di efficacia di un medicinale veterinario in seguito alla sua somministrazione a un animale conformemente o meno al riassunto delle caratteristiche del prodotto Qualsiasi incidente ambientale osservato in seguito alla somministrazione di un medicinale veterinario a un animale Qualsiasi reazione nociva nell’uomo esposto a un medicinale veterinario Qualsiasi rilevamento di una sostanza farmacologicamente attiva o di un residuo marcatore in un prodotto di origine animale superiore ai livelli massimi di residui stabiliti dal regolamento (ce) n. 470/2009, dopo che è stato rispettato il tempo di attesa stabilito Qualsiasi sospetta trasmissione di un agente infettivo tramite un medicinale veterinario Qualsiasi reazione non favorevole e non intenzionale in un animale a un medicinale per uso umano. 15 3/10/2023 – Lezione 2 – Terapia medica - Locatelli MODALITÀ DI SEGNALAZIONE Ogni sospetta reazione avversa deve essere segnalata dai veterinari e dai farmacisti al Ministero della Salute ed ai Centri regionali di farmacovigilanza utilizzando un'apposita scheda di segnalazione di casi di sospetta reazione avversa per la farmacovigilanza veterinaria. La scheda di segnalazione (online/modulo) è l'elemento fondamentale per la trasmissione delle informazioni (sito del ministero della salute/ VETINFO). Per una adeguata valutazione della reazione avversa è determinante che la scheda di segnalazione sia compilata in ogni sua parte il più dettagliatamente possibile e che eventuali dati di laboratorio disponibili, esiti di esami post mortem, fotografie ed altre rilevanti informazioni, siano allegate alla scheda stessa. 16 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele DISINFETTANTI, ANTIBIOTICI E ANTIBIOTICO RESISTENZA: La lezione verterà prevalentemente sugli antibiotici, con dei flash riguardanti le molecole attive. Il libro di riferimento in questo campo è il “Plumb’s Veterinary Drug Handbook”. Le linee guida attuali relative agli antibiotici subiscono variazioni nel tempo a seguito dei fenomeni di antibiotico – resistenza → è un ambito che richiede costante aggiornamento. Pulizia e disinfezione Esempio di malpractice: pulizia di un tavolo da ambulatorio sporco di sangue con alcool; l’alcool è un noto fissatore e praticare la pulizia del sangue con questo mezzo causa l’effetto opposto a quello desiderato, ovvero fissare il colore della macchia al tavolo. Per eseguire una pulizia corretta bisognerebbe utilizzare: 1. soluzione saponosa 2. disinfettante: il disinfettante va applicato solo successivamente!! I disinfettanti presenti in tutti gli ambulatori sono “un mix a diverse concentrazioni di disinfettanti standard”. Figura 1 Per chi interessato alla lettura di un articolo scientifico mirato all’argomento: http://dx.doi.org/10.1016/j.cvsm.2014.11.004. Articoli scientifici sull’argomento non vanno in alcun modo sottovalutati in quanto forniscono linee guida utili alla gestione di patologie infettive, quali la parvovirosi nei cuccioli, ma anche il coronavirus nella specie umana. Dalla tabella riportata (immagine 2) è possibile osservare come prodotti tipicamente presenti in tutti gli ambulatori ed utilizzati in modo indiscriminato, non rappresentino il gold standard per tutte le situazioni: o Alcool e clorexidina: non sono i prodotti più adatti alla pulizia dei tavoli ambulatoriali o della strumentazione; o Ammoniaca: è un prodotto molto completo (efficace contro oocisti di coccidi), ma fortemente sgradevole all’utilizzo. Mantenendo le stesse caratteristiche di disinfezione dell’ammoniaca, esistono altri prodotti registrati meno sgradevoli per l’operatore. o Candeggina: ha delle buone caratteristiche di disinfezione, ma presenta tuttavia alcuni svantaggi (es: deve essere conservato lontano dal calore/UV, inattivata rapidamente, se associata ad altri chimici può produrre gas tossici). o Miscele di acidi organici o i composti dell’ammonio quaternario: garantiscono una discreta disinfezione, senza avere caratteristiche di tossicità limitanti il loro utilizzo. o AHP (disinfettante a base di perossido di idrogeno): eccellente per la pulizia degli ambienti. o Virkon (perossido + acido organico): adatto alla pulizia degli ambienti. 1 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele Immagine 2 2 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele Immagine 3 L’immagine 3 dimostra: o Le sostanze rilascianti il cloro e le aldeidi: molto efficaci nella disinfezione, ma estremamente tossiche. o I composti dell’ammonio quaternario (+++ negli ambulatori): non hanno un’azione così convincente e uniforme verso molte categorie di microrganismi, spore e funghi. Per pulire un tavolo di ambulatorio per la visita successiva non bisogna avere accortezze particolari, invece in caso di infezione da batteri o virus particolarmente patogeni si richiede un trattamento specifico e mirato con prodotti adeguati. ANTIBIOTICI E BATTERI Gli antibiotici sono molecole farmacologiche attive nei confronti di forme batteriche. Nell’ambito dei batteri, la classificazione dei gram – e dei gram + in base alla colorazione risulta utile per lo studio delle sensibilità agli antibiotici; un antibiotico può infatti essere sensibile per i gram +, gram – o e per entrambe le categorie. In questa macro-classificazione NON rientrano i Mycoplasmi e i microrganismi intracellulari (Rickettsia, Chlamydia). Non risulta tanto importante la conoscenza mnemonica di tutte le classi batteriche e delle loro caratteristiche, quanto più l’utilizzo di poche informazioni utili che possano indirizzare in prima battuta una terapia antibiotica. Esempio: Gatto con infezione del tratto urinario: prima ancora di attuare una ricerca del batterio responsabile e richiedere l’antibiogramma, è importante ricordarsi la comune associazione di questo tipo di infezioni con E. coli (batterio gram -); mi aspetterò dunque di utilizzare un antibiotico per gram – prima ancora di fare accertamenti. La CEVA ha stilato da poco tempo l’ultimo e aggiornato “Manuale di utilizzo responsabile” delle sostanze antibiotiche, in cui sono presenti i protocolli standard di utilizzo nel cane e nel gatto. Piuttosto che ricordarsi l’elenco puntato di tutte le molecole antibiotiche, risulta molto più importante avere in mente l’azione di quelli che sono gli antibiotici di maggiore utilizzo, con i quali avremo sicuramente a che fare. Esempio: la penicillina G è un antibiotico a spettro ristretto, particolarmente efficace contro in batteri gram +; questa molecola è stata il “capostipite” di una classe farmacologica che poi ha dato origine alle ampicilline e successivamente alla associazione amoxicillina-acido clavulanico (esigenza nella lotta ai batteri possessori di beta-lattamasi). Lo stesso discorso è applicabile alla classe delle cefalosporine, le quali sono distinte in cefalosporine di diversa generazione in base alle sempre nuove necessità farmacologiche. Questo è solo un esempio del tipo di informazioni che ci potranno essere utili. 3 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele In passato, si riteneva che gli antibiotici ad ampio spettro fossero la migliore risposta e conseguentemente la prima linea nella lotta alle patologie batteriche. Ad oggi, la visione è cambiata e risulta fondamentale il target terapeutico. Dare un antibiotico “di base” a un paziente con sospetta patologia ad eziologia batterica senza alcun tipo di accertamento, aspettare di “vedere come va” e nel caso aggiustare il tiro con un nuovo antibiotico”, non rappresenta più il corretto protocollo terapeutico. Qualora le istanze lo permettano, è opportuno procede nel seguente modo: 1. Accertare la presenza di una patologia batterica attraverso la visita clinica e gli esami collaterali; 2. Eseguire un antibiogramma; 3. Somministrare l’antibiotico più specifico e a spettro più ristretto possibile. È importante conoscere i possibili effetti collaterali di queste molecole; ad esempio: enrofloxacina e chinolonici in generale sono controindicati in pazienti che non hanno ancora completato lo sviluppo (cuccioli), perché interferiscono con i processi di crescita dell’osso a livello fisario. Bisogna sempre ragionare sullo stato del sistema immunitario del paziente, porsi il dubbio se sia più indicato un antibiotico battericida o batteriostatico, considerare il meccanismo d’azione della molecola, l’organo (o gli organi) target e il sistema di escrezione → l’antibiotico deve essere scelto e prescritto anche in correlazione allo stato fisiologico del paziente!! Figura 4 Meccanismo d’azione Gli antibiotici sono divisi in due categorie: ▪ Battericidi: possono essere: concentrazione-dipendenti: aminoglicosidi, fluorochinoloni, colistina “tempo-dipendenti”: penicilline, cefalosporine, nitromidazoli ▪ Batteriostatici: diminuiscono la carica batterica senza causare necessariamente la morte dell’agente patogeno, sono dunque maggiormente compatibili con sistemi immunitari deficitari di alcuni pazienti. 4 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele Gli antibiotici batteriostatici sono tempo-dipendenti e le classi principali sono: macrolidi, lincosamidi, tetracicline, sulfamidici, diaminopirimidine, fenicoli. A causa di problematiche spesso dipendenti dalla difficoltà di somministrazione, in Medicina Veterinaria si è meno attenti all’aspetto dei meccanismi d’azione e al rispetto degli intervalli di somministrazione. Ad esempio: - Antibiotici tempo-dipendenti per essere efficaci necessitano di mantenere concentrazioni stabili nel torrente circolatorio per intervalli di tempo standard; una somministrazione poco attenta potrebbe dunque esitare in una diminuzione dell’efficacia. - Antibiotici concentrazione-dipendenti svolgono la propria azione quando somministrati a dosi terapeutiche; la somministrazione a dosaggi sub-terapeutici, oltre a non dare una garanzia di efficacia, favorisce il fenomeno dell’antibiotico resistenza. Esistono poi antibiotici che combinano le due necessità, sono i “concentrazione e tempo-dipendenti”. - Antibiotici “concentrazione-dipendenti” (fluorochinoloni/aminoglicosidi): o > Cmax/MIC > è l'efficacia o Nella pratica l’ab deve essere somministrato a dosi elevate, per max l'effetto clinico - Antibiotici “tempo-dipendenti” (penicilline e le cefalosporine); o periodo di tempo durante il quale la concentrazione di ab nel sito di infezione supera la MIC (T>MIC) che determina l'effetto clinic o È importante che questi ab vengano somministrati a intervalli regolari - Antibiotici “concentrazione e tempo-dipendenti” (clindamicina): o Combinazione di efficacia dipendente dalla concentrazione e dal tempo, definita dall'area sotto la curva di concentrazione (area sotto la curva o AUC) in relazione alla MIC(AUC/MIC). In questi casi, sia la dose che l'intervallo tra le dosi sono importanti per massimizzare l'effetto clinico. *MIC: concentrazione minima inibitoria, rappresenta la concentrazione più bassa (in μg/mL) di un antibiotico in grado di inibire la crescita di un determinato tipo di batterio. Uso prudente degli antibiotici: - Antibiotici efficaci solo SE LA CAUSA della malattia è un batterio: o Indispensabile QUANDO LA CAUSA della malattia è un batterio - AGENTE EZIOLOGICO dovrebbe essere noto o ragionevolmente sospettato - Identità agente eziologico dovrebbe essere accertata o ESAME COLTURALE + ANTIBIOGRAMMA - Considerare: o Sede e natura del processo infettivo nel quale il farmaco deve agire o Stato immunitario paziente (batteriostatico vs battericida, via di somministrazione) o SPECIE ANIMALE (via di somministrazione, tipo di eliminazione, tempi di sospensione) - Ricordare che l’USO DI PIÙ ANTIBATTERICI è utile in un LIMITATO numero di casi (effetto sinergico, prevenzione resistenze, estensione dello spettro d’azione). Importante: l’antibiotico non è sempre la risposta a ogni tipo di male. Accade spesso che i proprietari degli animali spingano i veterinari ad applicare cure antibiotiche a loro dire radicali e risolutive. Dovrebbe, però, essere il veterinario a educare riguardo l’utilizzo responsabile degli antibiotici. Idealmente è sempre meglio effettuare un antibiogramma prima di somministrare qualunque antibiotico; questo richiede però del tempo tecnico e alcune situazioni emergenziali non ci consentiranno di avere tutte queste premure. Anche in questi casi è necessario un po’ di buon senso: la scelta su base empirica è possibile solo in caso di emergenza terapeutica (la quale non corrisponde solo al sintomo, ma alla connessione tra sintomo e causa batterica). Un tempo esistevano 2 topic, oggi completamente rivalutati e rigettati: - Associazione farmacologica è sempre preferibile; - Farmaco a spettro maggiore è sempre preferibile. 5 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele Non è così! Spesso alcuni veterinari somministrano Baytril (enrofloxacina) come antibiotico di prima scelta quando in realtà questa molecola non figura affatto tra quelle di prima scelta. Spesso il Baytril si dimostra lo stesso efficace, ma l’errore sta a monte e consiste nel non aver considerato quelle che sono le possibili ripercussioni dell’utilizzo di tale farmaco. Associazioni possibili: - 2 antibiotici BATTERICIDI → effetto additivo o di sommazione - 2 antibiotici BATTERIOSTATICI o effetto sinergico o di potenziamento o le associazioni più efficaci sono: ❖ Ab + inattivatore di enzimi batterici inattivanti (es. penicillina + ac. clavulanico vs. penicillinasi) ❖ 2Ab che bloccano la stessa via metabolica in + punti (es. trimetoprim + sulfamidico→ folati). *sinergismo: l’associazione di un antibiotico A + un antibiotico B ha effetto superiore alla sopmma degli effetti di due antibiotici (A e B) assunti separatamente. Se l’effetto dell’associazione di antibiotici è inferiore alla somma degli effetti di ogni antibiotico assunto separatamente → si parla di antagonismo. Le associazioni, categoricamente costituite da due antibiotici battericidi o batteriostatici, sono possibili solamente nel momento in cui si conosca uno specifico target. EFFETTI INDESIDERATI: Ab BATTERIOSTATICO + Ab BATTERICIDA (effetto antagonista) - aumento di reazioni tossiche - alterazione dell’assorbimento intestinale - incompatibilità chimico-fisiche - interferenza su trasporto, metabolismo o eliminazione. NON bisogna mai associare un battericida con un batteriostatico. Scelta dell’antibiotico: La scelta dell’antibiotico si basa su: - Massima efficacia clinica in relazione alla tipologia di batterio che mi aspetto di trovare. Esempio: cane giovane in cui si sospetta una broncopatia o una polmonite batterica → ci conduce a pensare primariamente a Bordetella → che è particolarmente sensibile alla doxiciclina. - Bassa tossicità - Minima influenza sulla selezione di batteri multiresistenti - Test di sensibilità in vitro/base empirica (→ quest’ultima solo in caso di urgenza di inizio terapia AB, in quanto l’infezione provoca sintomatologia grave nel paziente, in caso di infezione complicate o che possono compromettere la sopravvivenza). Quando richiedo un antibiogramma devo essere a conoscenza delle tipologie e delle categorie a cui questi gli antibiotici appartengono: non è possibile testare la sensibilità del batterio in questione a tutti gli antibiotici esistenti, si procede così per categorie; ad esempio: se in un antibiogramma un agente eziologico è resistente alla doxiciclina, non sceglierò di testare un’altra tetraciclina → mi aspetto infatti che la resistenza sia estesa a tutte le molecole appartenenti allo stesso gruppo farmacologico. In moltissime patologie la terapia migliore è “wait and see”, in quanto non per forza una risposta rapida ed avventata è la migliore. Infatti, molte sindromi (es: tosse parossistica) sono autolimitanti e col tempo si risolvono autonomamente. Questo discorso è tanto valido per gli antibiotici quanto per gli antinfiammatori. 6 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele L’ordine dei Veterinari di Bergamo ha cercato di redigere delle linee (Protocollo d’intesa contro la farmacoresistenza) guida sull’uso prudente degli antibiotici contenente indicazioni importanti riguardo il tipo, il target e l’utilizzo degli antibiotici presenti in commercio. Antibioticoresistenza: L’uso prudente degli antibiotici in Medicina Veterinaria è fondamentale per le ricadute possibili sulla salute umana. È necessario farne un uso ragionato: non è più possibile attuare trattamenti a tappeto a fini profilattici con farmaci antibiotici (→ la regolamentazione vigente degli animali da reddito è netta!). Il rischio è quindi maggiore nell’ambito dei piccoli animali, dove il controllo non è così stringente e accurato come negli animali da reddito. Infatti, qualsiasi uso di antibiotici può comportare il rischio di sviluppo di resistenza antimicrobica e i principi generali dell’uso prudente devono essere applicati sistematicamente nelle aziende zootecniche e nelle cliniche veterinarie. Per uso improprio di un antimicrobico si intende: - utilizzo a dosi sotto-terapeutiche; - utilizzo ripetuto o per periodi di tempo inadeguati; - trattamenti collettivi (→ illegali!) - utilizzo per microrganismi non sensibili All’apice di questa piramide (img 5) sono stati inseriti gli antibiotici da usare con estrema attenzione, in quanto fondamentali nell’ambito della salute umana; procedendo verso la base della piramide sono elencate le molecole normalmente utilizzate in ambito veterinario. Questa piramide è stata ideata da un gruppo di ricercatori danesi, costruita in base alle esigenze legate all’antibioticoresistenza e ripresa poi dall’EMA per stilare una lista degli obblighi di utilizzo degli antibiotici in base alla loro categoria di appartenenza. Figura 5 Nella lista (Figura 6) gli antibiotici vengono divisi in: - farmaci di categoria A/evitare: non somministrabili in ambito veterinario in EU, se non in circostanze eccezionali; - farmaci di categoria B/limitare; - farmaci di categoria C/attenzione - farmaci di categoria D/prudenza 7 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele Progressivamente, vi sono limitazioni sempre meno stringenti nelle categorie successive. Figura 6 Lo scopo di queste tabelle è sensibilizzare su quante alternative migliori esistono rispetto alle molecole utilizzate indiscriminatamente nella pratica quotidiana; esempio: non somministriamo a prescindere Amoxiclav (amoxicillina + acido clavulanico) → se possibile, scegliamo una sostanza più specifica (anche solo l’amoxicillina priva di acido clavulanico, che è responsabile di un grande numero di effetti avversi gastroenterici). Figura 7 Osservazioni categoria D: ❖ Nella categoria D sono presenti gli antibiotici da utilizzare in prima linea: le penicilline, le tetracicline, i sulfonamidi e i nitroimidazoli. ❖ I nitroimidazoli erano inizialmente posti molto in alto nella piramide stilata in Danimarca, in quanto fortemente selettivi su batteri anaerobi e conseguentemente considerato salvavita nell’uomo. Successivamente, è stato “declassato” in quanto considerati di poco conto i fenomeni di resistenza. ❖ L’acido fusidico è utilizzato prevalentemente in formulazioni topiche. 8 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele Figura 8 La logica dietro alla formulazione di questa lista è questa: posso usare un farmaco di categoria C solo quando non esiste un farmaco di categoria D migliore o analogo. Figura 9 Osservazioni categoria B: alla categoria B appartengono antibiotici molto importanti per la salute umana; l’utilizzo di queste molecole dovrebbe essere fortemente limitato nella pratica veterinaria. Normalmente, nella pratica veterinaria le cefalosporine vengono somministrate come farmaco di prima scelta! Alcuni veterinari, fallito il primo approccio antibiotico con un farmaco di categoria C o D, passano direttamente all’utilizzo di una cefalosporina senza nemmeno fare una diagnosi. Questo discorso vale anche per i chinolonici. Il motivo principale di questo esempio di malpratice è dovuto al fatto che le cefalosporine e alcuni chinolonici sono stati registrati come farmaci per il trattamento delle infezioni del tratto urinario e delle vie respiratorie. Tali registrazioni terapeutiche sono, però, molto vecchie e oramai parzialmente superate. Figura 10 Osservazioni categoria A: antibiotici “di importanza critica”, di cui fanno parte le cefalosporine di III e IV generazione e i fluorochinolonici, scelti proprio per la crucialità della loro importanza per alcuni tipi di infezione nell’uomo. Tali antibiotici NON devono essere somministrati a pazienti che: - Probabilmente guariscono senza trattamenti; - Probabilmente sono trattati con farmaci primari; - Probabilmente non sopravvivono indipendentemente dal regime terapeutico applicato; Possono essere prescritti in condizione di pericolo di vita, successivamente all’esito dell’antibiogramma. Bisogna evitare trattamenti prolungati. 9 10.10.2023 – Lezione 3 – Terapia medica – Prof.ssa Locatelli Xoxo, Lele Regolamento delegato UE 2021/1760 della commissione del 26 maggio 2021 È stata stilata una lista di antimicrobici con valore di legge nel 2021 grazie a un regolamento dell’Unione Europea (Regolamento delegato UE 2021/1760 del 26 maggio 2021). Tale classificazione rimane dinamica: se un antibiotico acquisirà una certa importanza per la cura di alcune patologie umane, allora non potrà più essere di uso veterinario. In tale documento sono rappresentate le classi: - A: l’elevata importanza dell’antimicrobico per la salute umana nel trattamento di infezioni gravi e potenzialmente letali che hanno una disponibilità limitata o nulla di trattamenti alternativi. - B: il rischio di trasmissione dell’antibiotico-resistenza dagli animali all’uomo, compresa la resistenza incrociata o la co-selezione della resistenza ad altri antimicrobici cruciali. - C: la necessità non essenziale dell’antimicrobico nell’essere utilizzato per preservare la salute degli animali, il che significa che la sua assenza nella medicina veterinaria non comporterebbe un impatto significativo sulla salute, sul benessere degli animali o sulla sanità pubblica. - Un antimicrobico o un gruppo di antimicrobici che soddisfa tutti e tre i criteri (definizione di categoria A, B e C) di cui sopra è classificato come riservato esclusivamente al trattamento delle infezioni negli esseri umani. Effetti collaterali Nella scelta dell’antibiotico da somministrare bisogna considerare i possibili effetti collaterali; esempio: la nefrotossicità degli aminoglicosidici. Se la molecola è identificata come l’unica utilizzabile dall’antibiogramma, è necessaria una particolare attenzione; esempio: sulfamidici possono causare cheratite secca → attenzione a somministrazioni prolungate nel tempo. I tre punti fondamentali da considerare sono quindi questi: 1) conoscenza dello spettro d’azione; 2) conoscenza degli effetti collaterali; 3) conoscenza delle caratteristiche farmacologiche di un antibiotico: se batteriostatico o battericida Inoltre, risulta importante la conoscenza della distribuzione farmacocinetica del farmaco e “tutti quegli stati” che interagiscono con la funzionalità della molecola; un esempio sono le molecole che non si distribuiscono all’interno del liquido cefalorachidiano oppure antibiotici inattivati da processi infiammatori sottostanti. È davvero improbabile la possibilità di ricordare tutte queste informazioni a memoria, dunque è consentito l’accertamento di alcuni dubbi terapeutici su manuali o prontuari specifici (esempio: Plum’s). Questo discoro è valido sia per il trattamento dei piccoli animali, nei quali l’utilizzo in deroga di alcuni farmaci è concesso; sia per

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