Esófago de Barrett y Adenocarcinoma PDF

progresión son objetivos secundarios importantes. En este sentido, los 1035 pacientes con EB no son diferentes a la población más amplia...

progresión son objetivos secundarios importantes. En este sentido, los 1035 pacientes con EB no son diferentes a la población más amplia de pacientes con reflujo gastroesofágico. Deben considerarse para la cirugía antirreflujo cuando los datos del paciente sugieren una enfermedad grave o predicen la necesidad de un tratamiento médico a largo plazo. La mayoría de los pacientes con BE son sintomáticos. Aunque se ha argumentado que algunos pacientes con EB pueden no tener síntomas, una anamnesis cuidadosa revelará la presencia de síntomas en la mayoría de los pacientes, si no en todos. Los pacientes con EB tienen un espectro de enfermedad que va desde CAPÍTULO 25ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA segmentos cortos identificables visualmente, hasta segmentos largos de EB clásico. En general, sin embargo, representan una etapa relativamente grave de reflujo gastroesofágico, por lo general con una exposición ácida esofágica marcadamente aumentada, características deficientes del LES, función del cuerpo esofágico deficiente y una alta prevalencia de reflujo duodenogastroesofágico. La hipersecreción gástrica ocurre en el 44% de los pacientes. La mayoría requerirá tratamiento con PPI a largo plazo para el alivio de los síntomas y el control de la lesión de la mucosa esofágica coexistente. Dadas las deficiencias tan profundas de la fisiología esofágica, la cirugía antirreflujo es un medio excelente para el control a largo plazo de los síntomas de reflujo en la mayoría de los pacientes con EB. Las complicaciones típicas de la EB incluyen ulceración en el segmento columnar, formación de estenosis y una secuencia de cáncer de displasia. La ulceración de Barrett se diferencia de la ulceración erosiva de la esofagitis por reflujo en que se asemeja más a la ulceración péptica en el estómago o el duodeno, y tiene la misma propensión a sangrar, penetrar o perforar. Afortunadamente, esta complicación ocurre muy raramente. Las estenosis que se encuentran en el EB se producen en la unión escamocolumnar y suelen ser más altas que las estenosis pépticas en ausencia del EB. La ulceración y la estenosis en asociación Complicaciones metaplásicas (esófago de con BE se informaron comúnmente antes de 1975, pero con el Barrett) y neoplásicas (adenocarcinoma) advenimiento de medicamentos potentes para la supresión de ácido, se La condición por la cual el esófago tubular está revestido con han vuelto menos comunes. Por el contrario, la complicación del epitelio cilíndrico en lugar de epitelio escamoso fue primero adenocarcinoma que se desarrolla en la mucosa de Barrett se ha vuelto 3 descrito por Norman Barrett en 1950. Creía incorrectamente que era de origen congénito. Ahora se sabe que es una más común. El adenocarcinoma que se desarrolla en la mucosa de Barrett se consideraba un tumor raro antes de 1975. Hoy en día, se anormalidad adquirida, ocurre en 10% a 15% de los pacientes con presenta en aproximadamente 0,2% a 0,5% por año de seguimiento, lo GERD y representa la etapa final de la historia natural de esta que representa un riesgo 40 veces mayor que el de la población general. enfermedad. También es claramente diferente de la condición La mayoría de los casos de adenocarcinoma de esófago, si no todos, congénita en la que se encuentran islas de epitelio fúndico gástrico surgen en el epitelio de Barrett (fig. 25-31). Alrededor de un tercio de en la mitad superior del esófago. todos los pacientes con BE presentan malignidad. La definición de BE ha evolucionado considerablemente El riesgo a largo plazo de progresión a displasia y adenocarcinoma, durante la última década. Tradicionalmente, el EB se identificaba por aunque no es la fuerza impulsora detrás de la decisión de realizar una la presencia de mucosa cilíndrica que se extendía al menos 3 cm cirugía antirreflujo, es una preocupación importante tanto para el hacia el esófago. Ahora se reconoce que el epitelio de tipo intestinal paciente como para el médico. Aunque hasta la fecha no ha habido especializado, o metaplasia intestinal (IM) que se encuentra en la estudios prospectivos aleatorizados que documenten que la cirugía mucosa de Barrett, es el único tejido predispuesto a la degeneración antirreflujo tiene un efecto sobre el riesgo de progresión a displasia y maligna. En consecuencia, el diagnóstico de EB se hace actualmente carcinoma, el control completo del reflujo de jugo gástrico hacia el dada cualquier longitud de mucosa cilíndrica identificable esófago es claramente un objetivo deseable. endoscópicamente que, en la biopsia, demuestre IM. Aunque se producen segmentos largos de mucosa cilíndrica sin IM, son poco Complicaciones Respiratorias comunes y pueden ser de origen congénito. Una proporción significativa de pacientes con ERGE tendrá síntomas El sello distintivo de la MI es la presencia de células respiratorios asociados. Estos pacientes pueden tener síntomas del caliciformes intestinales. Hay una alta prevalencia de MI demostrada tipo de reflujo laringofaríngeo, asma del adulto o incluso fibrosis por biopsia en el cardias, en el lado gástrico de la unión pulmonar idiopática. Estos síntomas y la lesión de órganos pueden escamocolumnar, en ausencia de evidencia endoscópica de LEC. Se ocurrir de forma aislada o junto con los síntomas típicos de reflujo, está acumulando evidencia de que estos parches de lo que parece como acidez estomacal y regurgitación. Varios estudios han ser Barrett en el cardias tienen un potencial maligno similar al de los demostrado que hasta el 50% de los pacientes con asma tienen segmentos más largos y son precursores del carcinoma del cardias. esofagitis evidente endoscópicamente o exposición anormal al ácido El alivio a largo plazo de los síntomas sigue siendo la principal del esófago distal. Estos hallazgos respaldan una relación causal razón para realizar la cirugía antirreflujo en pacientes con EB. Curación entre la ERGE y los síntomas y complicaciones aerodigestivas en una de lesiones de la mucosa esofágica y prevención de enfermedades. proporción de pacientes. 1036 PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS A B Figura 25-31.Fotomicrografías.UN.Epitelio de Barrett con displasia severa. (× 200.) Nótese la irregularidad nuclear, la estratificación y la pérdida de polaridad.B.Epitelio de Barrett con carcinoma intramucoso. (× 66.) Obsérvense las células malignas en la mucosa (flecha superior), pero sin invadir la muscularis mucosae (flecha inferior).(Reproducido con permiso de Zuidema GD, Orringer MB:Cirugía del tracto alimentario de Shackelford,3ra ed. Vol. 1. Filadelfia, Pensilvania: Elsevier/Saunders; 1991.) Etiología de los síntomas respiratorios inducidos por reflujo.Hay dos mecanismos que se prueba de impedancia intraluminal con un catéter configurado para han propuesto como causa de los síntomas respiratorios inducidos por reflujo. La teoría del reflujo detectar el reflujo laringofaríngeo, se puede demostrar una sugiere que estos síntomas son el resultado directo de la exposición laringofaríngea y la aspiración del correlación entre el movimiento proximal del líquido y los síntomas contenido gástrico. La teoría del reflejo sugiere que las fibras aferentes mediadas por el vago laringofaríngeos, como la tos. provocan broncoconstricción durante los episodios de acidificación del esófago distal. La evidencia El mecanismo reflejo se apoya en la broncoconstricción que se que respalda un mecanismo de exposición directa al sistema aerodigestivo se basa en estudios produce con la infusión de ácido en el esófago distal. Hay un origen clínicos que han documentado una fuerte correlación entre la fibrosis pulmonar idiopática y la hernia embriológico compartido del tracto traqueoesofágico y el nervio de hiato. Además, se demostró que la presencia de ERGE está altamente asociada con varias vago, y se cree que este reflejo es un reflejo mediado por fibra enfermedades pulmonares en un análisis multivariante reciente del Departamento de Asuntos de aferente que protege el sistema aerodigestivo de la aspiración de Veteranos. A continuación, con pruebas de pH ambulatorias, la exposición al ácido dentro del esófago reflujo. En pacientes con síntomas respiratorios y reflujo proximal se identifica con mayor frecuencia en pacientes con reflujo gastroesofágico y síntomas gastroesofágico documentado sin exposición al ácido esofágico respiratorios que en pacientes que solo tienen síntomas de reflujo gastroesofágico. Estos hallazgos proximal, los síntomas pulmonares a menudo mejorarán están respaldados por estudios gammagráficos, que han demostrado aspiración del radioisótopo significativamente o se resolverán por completo después de ingerido en pacientes con reflujo gastroesofágico y síntomas pulmonares. En estudios con animales, someterse a una funduplicatura laparoscópica. Es probable que se ha demostrado que la instilación traqueal de ácido aumenta profundamente la resistencia de las ambos mecanismos propuestos funcionen simultáneamente para vías respiratorias. Finalmente, en pacientes que han sido sometidos a multicanal que han demostrado causar estos síntomas frente a la ERGE. aspiración de radioisótopo ingerido en pacientes con reflujo gastroesofágico y síntomas pulmonares. El desafío clínico más difícil en la formulación de un plan de En estudios con animales, se ha demostrado que la instilación traqueal de ácido aumenta tratamiento para los síntomas respiratorios asociados con el reflujo profundamente la resistencia de las vías respiratorias. Finalmente, en pacientes que han sido reside en establecer el diagnóstico. Aunque el diagnóstico puede ser sometidos a multicanal que han demostrado aspiración de radioisótopo ingerido en pacientes con sencillo en pacientes con síntomas predominantemente típicos de reflujo gastroesofágico y síntomas pulmonares. En estudios con animales, se ha demostrado que la reflujo y molestias respiratorias secundarias, un número instilación traqueal de ácido aumenta profundamente la resistencia de las vías respiratorias. considerable de pacientes tendrá síntomas respiratorios que Finalmente, en pacientes que han sido sometidos a multicanal dominan el escenario clínico. Reflujo gastroesofágico típico los síntomas, como la acidez estomacal y la regurgitación, a menudo Usado en combinación con antiácidos simples, el ácido algínico puede 1037 pueden estar completamente ausentes solo para descubrirse con aumentar el alivio de los síntomas al crear una barrera física contra el reflujo, pruebas objetivas de fisiología esofágica. Tradicionalmente, el así como por la reducción del ácido. El ácido algínico reacciona con el diagnóstico de lesión respiratoria inducida por reflujo se establece bicarbonato de sodio en presencia de saliva para formar una solución mediante la monitorización ambulatoria del pH con sonda doble, con una altamente viscosa que flota como una balsa en la superficie del contenido sonda colocada dentro del esófago distal y la otra en una ubicación gástrico. Cuando se produce el reflujo, esta capa protectora se refluye hacia el proximal. El posicionamiento de la sonda proximal ha incluido múltiples esófago y actúa como una barrera protectora contra los contenidos gástricos ubicaciones, como la tráquea, la faringe y el esófago proximal. Aunque la nocivos. Los medicamentos para promover el vaciado gástrico, como la monitorización ambulatoria del pH esofágico permite una correlación metoclopramida o la domperidona, son beneficiosos en las primeras etapas de directa entre la acidificación esofágica y los síntomas respiratorios, la la enfermedad, pero tienen poco valor en las más graves. CAPÍTULO 25ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA sensibilidad de esta modalidad de prueba es baja y la relación temporal entre los síntomas laríngeos o pulmonares y los eventos de reflujo es En pacientes con síntomas persistentes, el pilar del tratamiento médico es la supresión de compleja. Además, a medida que el líquido gástrico refluido viaja ácido. Los regímenes de dosis altas de PPI de hidrógeno y potasio, como el omeprazol (hasta 40 mg / proximalmente, puede ser neutralizado por la saliva y, por lo tanto, pasar d), pueden reducir la acidez gástrica hasta en un 80% a 90%. Esto generalmente cura la esofagitis leve. desapercibido con el control del pH. La prueba de impedancia también se En la esofagitis severa, la curación puede ocurrir en solo la mitad de los pacientes. En los pacientes puede usar para detectar el movimiento de líquido a lo largo de toda la que sufren de reflujo una combinación de jugo gástrico y duodenal, la terapia de supresión de ácido columna esofágica, independientemente del contenido de pH. puede brindar alivio de los síntomas, al mismo tiempo que permite que ocurra el reflujo mixto. Esto puede permitir un daño persistente de la mucosa en un paciente asintomático. Desafortunadamente, Tratamiento.Una vez que se establece el diagnóstico, se puede iniciar dentro de los 6 meses posteriores a la interrupción de cualquier forma de tratamiento médico para la el tratamiento con IBP o cirugía antirreflujo. Una prueba de terapia con ERGE, el 80 % de los pacientes tienen una recurrencia de los síntomas, y el 40 % de las personas con IBP en dosis altas puede ayudar a establecer que el reflujo es parcial o ERGE diaria eventualmente desarrollan síntomas que “superan” los IBP con dosis adecuadas. Una vez completamente responsable de los síntomas respiratorios. Es importante iniciado, la mayoría de los pacientes con GERD requerirán tratamiento de por vida con IBP, tanto para señalar que la persistencia de los síntomas ante un tratamiento agresivo aliviar los síntomas como para controlar cualquier esofagitis o estenosis coexistente. Aunque con IBP no necesariamente descarta el reflujo como posible cofactor o históricamente el control de los síntomas ha sido el punto final de la terapia, recientemente se ha etiología única. cuestionado la sabiduría de este enfoque, particularmente en pacientes con EB. La evidencia sugiere Aunque probablemente haya algún elemento de que el control del reflujo puede prevenir el desarrollo de adenocarcinoma y conducir a la regresión de efecto placebo, se puede anticipar el alivio de los los segmentos de Barrett displásicos y no displásicos ha llevado a muchos a considerar el control del síntomas respiratorios en hasta el 50% de los pacientes reflujo, y no el control de los síntomas, como un mejor criterio de valoración terapéutico. Sin embargo, con asma inducida por reflujo tratados con esta hipótesis sigue siendo controvertida. Cabe señalar que el control completo del reflujo con IBP medicamentos antisecretores. Sin embargo, cuando se puede ser difícil, como lo han destacado los estudios sobre la irrupción ácida durante el tratamiento examina objetivamente, se puede esperar que