Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 2024 PDF

Tromboembolismo Pulmonar Dr. Daniel Yumpo Castañeda Internista Neumologo  Caso clínico Paciente de mediana edad con enfermedad obstructiva crónica. enfermedad pulmonar (EPOC) presentada al hospital con hipoxia y shock cardiogénico...

Tromboembolismo Pulmonar Dr. Daniel Yumpo Castañeda Internista Neumologo  Caso clínico Paciente de mediana edad con enfermedad obstructiva crónica. enfermedad pulmonar (EPOC) presentada al hospital con hipoxia y shock cardiogénico después de 4 horas de vuelo. Hubo un retraso de 4 horas para el diagnóstico por TC pulmonar. angiograma. La admisión a cuidados intensivos se retrasó debido a la falta de camas, pero tras la admisión el el paciente fue trombolizado. El paciente murió a pesar de cuidados de apoyo completos, incluida la consideración de la oxigenación por membrana extracorpórea. Los revisores de casos reconocieron una oportunidad perdida para evaluar al paciente con ecocardiografía e instituir trombólisis anterior. La trombólisis debe administrarse en la primera oportunidad en educación física masiva y no debe ser retrasado por la disponibilidad de camas  TEP - DEFINICIÓN Interrupción completa o incompleta de la corriente sanguínea arterial pulmonar por obstáculo circulatorio que conlleva alteraciones pulmonares y hemodinámicas principalmente, con riesgo elevado a muerte. Los signos clínicos importantes se presentan cuando la oclusión afecta a más del 50% (rango del 25 – 75%) de la circulación pulmonar. TEP – CLÍNICA  Disnea súbita, con respuesta no óptima a oxigenoterapia.  Taquipnea, taquicardia.  Dolor pleurítico.  Dolor / Edema / Flogosis de miembros inferiores.  Tos, Hemoptisis.  Dolor torácico.  Lipotimia, síncope, diaforesis.  Crepitantes, sibilantes.  Fiebre.  Refuerzo del segundo ruido cardiaco. Aparición de 3 o 4 ruido.  Cianosis.  Hipotensión. TEP – DIAGNÓSTICO  Manifestaciones clínicas.  Factores de riesgo, escalas de probabilidad. (Escala de WELLS)  Imagenología: Gamagrafía de ventilación perfusión. TAC Helicoidal o Angio TEM con contraste.  Angiografía pulmonar (“Gold Estándar”).  Necropsia. TEP – DIAGNÓSTICO  Dímero D (tiene un alto valor predictivo negativo, especialmente al combinar esta prueba con la probabilidad clínica, ya que ante pacientes con baja probabilidad se puede descartar TEP cuando está por debajo de 500 ng/ml. TEP – DIAGNÓSTICO  Análisis de gases arteriales, Hemograma.  Otros: EKG, Ecocardiografía, Valoración de TVP (Ecografía venosa, Pletismografía de impedancia, flebografía isotópica con fibrinógeno marcado, flebografía con contraste).  Rx de tórax puede ser “normal” las primeras 48 horas.  TEP – DIAGNÓSTICO  El Scan de Ventilación/Perfusión se realiza con Xe-133 u otro isótopo aerosolizado y un isotopo con Tecnecio - 99 para la fase vascular.  Cuando es informado como de alta probabilidad suele ser suficiente para confirmar el tromboembolismo pulmonar (Nivel de evidencia 1a). Escala de WELLS National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 INFARTO PULMONAR National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 ANGIOGRAFÍA PULMONAR National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013  Approach of pulmonary embolism at the autopsy room. J.L. Palomo Rando and col. Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013 Approach of pulmonary embolism at the autopsy room. J.L. Palomo Rando and col. Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013 Dres. Giancarlo Agnelli, Cecilia Becattini N Engl J Med 2010;363:266-74 National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism. NORMATIVA SEPAR. DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008 NUEVO ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL TEP  TEP – TRATAMIENTO  El mejor tratamiento de la enfermedad tromboembólica es una correcta prevención (tratamiento preventivo con heparinas de bajo peso, vendaje de MMII).  El tratamiento se centra en la anticoagulación con heparina, no fraccionada o de bajo peso molecular, a dosis plenas.  TEP – TRATAMIENTO  Las dosis sugeridas son: Enoxaparina 1 mg/k/cada 12 h; Nadroparina: dosis fija de acuerdo al peso, cada 12 horas.  Luego terapia VO con Warfarina o con los nuevos anticoagulantes como el Ribaroxaban (Inhibidor selectivo del factor Xa) o Dabigratan (inhibidor selectivo del factor IIa) o Apixaban  TEP – TRATAMIENTO Las HBPM proceden del fraccionamiento de la HNF por métodos químicos o enzimáticos. Poseen una elevada acción anti Xa (superior a la de la HNF). La mayoría de los estudios sugieren que las HBPM y la HNF son equivalentes en términos de eficacia (recurrencias tromboembólicas) y seguridad. En un metaanálisis que incluyó 1.951 pacientes de 12 estudios que compararon la HBPM con la HNF, las HBPM se asociaron a menos recurrencias tromboembólicas (odds ratio [OR] 0,63; IC 95%: 0,33-1,18) y menos sangrados mayores (OR 0,67; IC 95%: 0,36-1,27), sin diferencias en la mortalidad (OR 1,20; IC 95%:  TEP – TRATAMIENTO Durante décadas la heparina no fraccionada (HNF) ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de la TEP. Ejerce su acción anticoagulante uniéndose y potenciando a la antitrombina en la inactivación de una serie de factores de coagulación activados, principalmente la trombina (IIa). Habitualmente se utiliza por vía intravenosa en infusión continua, pero también por vía subcutánea. Requiere monitorización mediante el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA), que debe ser 1,5 a 2,5 veces el control.  TEP – TRATAMIENTO Actualmente la HNF se reserva para pacientes en los que se considera la utilización de tratamiento fibrinolítico (TEP de riesgo intermedio o alto). En pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda se sugiere la utilización de HBPM frente a la HNF. En pacientes con TEP aguda e insuficiencia renal grave se sugiere el uso de HBPM a dosis ajustadas a la HNF.  TEP – TRATAMIENTO  Sólo en casos de inestabilidad hemodinámica y en el TEP masivo y submasivo  utilización de trombolíticos, por vía intravenosa o instilados localmente mediante técnicas endoluminales, para conseguir la lisis rápida del trombo.  Se han utilizado con éxito la Estreptocinasa, la Urocinasa y Activador Tisular del Plasminógeno (rt-PA).  TEP – TRATAMIENTO  Un tratamiento con ACOs de 3 a 6 meses previene más recurrencias que un período de 6 semanas entre los pacientes con un primer episodio de embolía pulmonar.  Un tratamiento de por vida debe considerarse en pacientes con embolia pulmonar recurrente si el riesgo de sangramiento mayor es bajo.  TEP – TRATAMIENTO Técnicas invasivas:  Embolectomía.  Fragmentación mecánica.  Bypass cardiopulmonar.  Filtros en la cava en aquellos pacientes donde la anticoagulación se encuentra contraindicada o en aquellos que debidamente anticoagulados siguen presentando nuevas lluvias tromboembólicas. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556