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María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA TEMA 9: PATOLOGÍA DEGENERATIVADE LA COLUMNA. HERNIAS DISCALES Y ESPONDILOARTROSIS Profesor Ignac...

María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA TEMA 9: PATOLOGÍA DEGENERATIVADE LA COLUMNA. HERNIAS DISCALES Y ESPONDILOARTROSIS Profesor Ignacio Fdez. Portales. 9.1. INTRODUCCIÓN. Antes de nada, recordad que el disco intervertebral está formado por el núcleo pulposo (parte interna) y el anillo fibroso (parte externa). La patología espinal degenerativa incluye, fundamentalmente, la hernia discal y la espondiloartrosis. La hernia discal puede darse en toda la columna y se produce cuando se rompe el anillo fibroso del disco intervertebral y parte del núcleo pulposo sale hacia el exterior. Puede ser una hernia discal contenida (el anillo todavía está íntegro) o extruida/ascendida/descendida/emigrada (se rompe el anillo fibroso y el ligamento vertebral común posterior, lo cual provoca compresión de la raíz del nervio). Sin embargo, la raíz del nervio o la médula espinal no solo se comprimen por las hernias discales, sino también por otros problemas degenerativos de la columna, entre ellos, la hipertrofia del ligamento amarillo (provoca estrechez en el canal de salida de los nervios) y la hipertrofia de las facetas articulares. Estas patologías son cada vez más frecuentes debido al envejecimiento de la población. 1 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA 9.2. PATOLOGÍA DEGENERATIVA CERVICAL. HERNIAS DISCALES Y ESPONDILOARTROSIS CERVICAL. CONCEPTO HERNIA DISCAL CERVICAL La hernia discal cervical es resultado de la degeneración y pérdida de las propiedades elásticas del disco intervertebral. Los discos son estructuras fibrosas a modo de cojines que existen entre cada dos vértebras y amortiguan los movimientos de la columna vertebral. Diversas enfermedades o traumatismos, o simplemente la edad provocan que dichos discos pierdan su elasticidad y puedan fragmentarse, pudiendo llegar a comprimir una raíz cervical o la médula espinal (recordad que la médula acaba a nivel L1-L2 y, por tanto, solo las hernias discales cervicales y dorsales pueden comprimir la médula). La hernia discal cervical es la causa más frecuente de cervicobraquialgia entre los 20 y 60 años de edad. ESPONDILOARTROSIS La espondiloartrosis es un proceso de envejecimiento, donde se produce un crecimiento exuberante de las articulaciones y los ligamentos amarillos y se comprimen los nervios por un problema de espacio dentro del agujero de conjunción. Además del dolor propiamente mecánico, porque las articulaciones y los ligamentos están mal, el disco por si también duele y por la compresión de los nervios. CLÍNICA Cuando todo o parte de este disco afectado se desplaza fuera de su lugar normal, puede comprimir estructuras nerviosas (raíces nerviosas, médula espinal) y provocar síntomas como:  Dolor cervical irradiado a MMSS (cervicobraquialgia).  Sensación de acorchamiento.  Debilidad en miembros superiores e incluso en miembros inferiores con clínica de afectación de primera motoneurona (mielopatía).  Muy raras veces, alteración en el control de la orina o las heces. 2 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA La clínica va a depender de la metámera que inerve ese nervio afectado. Lo más frecuente es C5-C6 (coge la raíz de abajo C6) que se irradia por delante del brazo y los dos primeros dedos de la mano. Y la C6-C7 (coge la raíz C7) que da al dedo medio y es posterior. La artrosis de las articulaciones entre las vértebras produce, a veces, los mismos o parecidos síntomas. En ocasiones, un paciente tiene hernia de disco y espondiloartrosis asociada. RADICULOPATÍA La radiculopatía o afectación de la raíz nerviosa cervical tiene lugar en la hernia discal cervical y en la cervicoartrosis.  Cursa con trastornos sensitivos en brazos en forma de “hormigueo” (parestesias) o sensación de “acorchamiento” (hipoestesia), y con dolor (radiculalgia) en el brazo o en la mano.  La localización dependerá del nivel anatómico donde se encuentre la hernia.  Los reflejos suelen estar disminuidos.  En fases más avanzadas puede aparecer pérdida de fuerza en algún grupo muscular de la extremidad superior. MIELOPATÍA La mielopatía o afectación de la médula cervical se observa, principalmente, en la cervicoartrosis y, en menor frecuencia, en casos de hernia discal cervical que invade el canal raquídeo. Es más grave  Las cuatro extremidades pueden verse afectadas.  Los trastornos pueden ser sensitivos o motores.  Puede aparecer dificultad para la marcha (marcha pareto-espástica).  El tono muscular y los reflejos en miembros inferiores se encuentran aumentados como pasaría en lesiones de la motoneurona superior. La clínica más característica de la patología degenerativa cervical es la cervicalgia, cervicobraquialgia y la mielopatía cervical. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza mediante la exploración clínica neurológica y se confirma con pruebas de imagen (TC, Resonancia Magnética) y neurofisiológicas (EMG-ENG). La RM es la técnica de elección. 3 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE NEUROCIRUGÍA Se indica la opción quirúrgica como medida terapéutica en función de las características personales del paciente, su evolución clínica y el resultado de las pruebas diagnósticas realizadas, sólo cuando han fracasado los tratamientos conservadores (reposo, analgésicos-antiinflamatorios, rehabilitación, cambio de actividad si es posible, etc.). Dos de cada tres enfermos de hernia discal no precisan intervención. Más del 70% no necesitan tratamiento y esto se debe porque el componente que se sale en la hernia es un componente gelatinoso , hidratado que con el paso del tiempo se deshidrata pierde volumen y cicatriza y curan solas. Así, el paciente con un cuadro de cervicobraquialgia debe ser estudiado y tratado en primera instancia por su Médico de Familia. Si no responde al tratamiento conservador con analgésicos y antiinflamatorios, deben solicitarse pruebas complementarias adicionales, en especial una resonancia magnética de columna cervical. Una vez diagnosticado de hernia discal cervical, y si no ha respondido adecuadamente al tratamiento conservador, está indicada la derivación a Consultas de Neurocirugía. CRITERIOS DE INGRESO PARA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL CERVICAL El objetivo de la cirugía es aliviar el dolor y mejorar la clínica neurológica. La mayoría de los pacientes se quejan de dolor, más que de déficit de fuerza o de sensibilidad. En resumen, el dolor es el síntoma predominante. Como ya hemos dicho, siempre va a ser la última opción, ya que 2/3 se curan con tratamiento médico. Los criterios para operar son:  Criterios de ingreso urgente:  Paciente con herniadiscal cervical y cuadro de mielopatía aguda, está indicada cirugía urgente.  Criterios de ingreso preferente:  Paciente con cervicobraquialgia hiperálgica, que no responde a tratamiento médico.  Paciente con cuadro de mielopatía crónica y/o déficit motor causado por la compresión de la hernia discal sobre la médula y/o raíz correspondiente.  Criterios de ingreso programado:  Son los más frecuentes, aquellos pacientes con cuadro de cervicobraquialgia que tienen una mala calidad de vida por recidiva del dolor ante pequeños esfuerzos de la vida cotidiana. El abordaje quirúrgico es, generalmente, por vía anterior (separando el paquete vasculonervioso y el músculo esternocleidomastoideo hacia el lado lateral; mientras que la tráquea y el esófago hacia el lado medial), con discectomía microquirúrgica y colocación de injerto o implante intersomático. Es un procedimiento en el que el cirujano quita el disco dañado, aliviando la presión sobre los nervios pinzados, y llena el espacio vacío del disco con hueso. Tiene buen pronóstico. 4 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA 9.3. PATOLOGÍA DEGENERATIVA DORSAL. HERNIAS DISCALES Y ESPONDILOARTROSIS DORSAL. CONCEPTO Son infrecuentes y técnicamente más complejas. A pesar de ser aparentemente de similares características que la hernia discal lumbar, existe un peligro de afectación de la médula espinal en el tratamiento quirúrgico. Es la hernia discal más peligrosa y sintomática. Se forman osteocitos por artrosis que poco a poco van comprimiendo la médula Lo que hace especialmente peligrosa y difícil la intervención sobre la hernia discal dorsal es la existencia, a ese nivel de la médula espinal, de un espacio mínimo para desplazarla, además de que suelen estar muy calcificadas; mientras que en el caso de la hernia discal lumbar a ese nivel ya no hay médula espinal (termina a nivel L1-L2 en la mayoría de los casos). La hernia discal dorsal es muy poco frecuente, debido, en parte, a la existencia de la caja torácica que le hace de apoyo o férula y descarga parte de las fuerzas que se pueden aplicar en los discos intervertebrales dorsales. También es debido a que raramente realizamos esfuerzos con punto de apoyo en la región vertebral dorsal. CLÍNICA Los síntomas más frecuentes son debidos a la afectación de la raíz nerviosa a ese nivel dorsal con dolor radicular y a la afectación de la médula espinal con alteración desde ese nivel de las vías motoras y sensitivas hacia las extremidades inferiores. Se produce una afectación de la segunda motoneurona en la zona donde se está comprimiendo la salida de los nervios y por debajo de la lesión una afectación de primera motoneurona. Explorar al paciente los reflejos porque si tiene los reflejos de los miembros inferiores exaltados quiere decir que el paciente tiene una mielopatía y esto es criterio quirúrgico preferente. Expresándose con dolor en el costado desde la espalda, hormigueos por el tronco, genitales o extremidades inferiores, falta de fuerza y alteraciones en el tacto en las extremidades inferiores, alteraciones al orinar o defecar o alteraciones en la esfera sexual. 5 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA Los criterios para la indicación de la intervención quirúrgica son los mismos que para la hernia discal cervical y lumbar, es decir: 1. Dolor dorsal es tan intenso que no mejora con ninguna medicación, o el dolor crónico llega a ser tan limitante que no permite realizar una vida normal. 2. Cuando existe en la exploración neurológica una afectación nerviosa, motora o sensitiva o afectación de la marcha, especialmente si tiene un carácter progresivo. 3. Cuando hay alteración esfinteriana al orinar o defecar. CRITERIO DE URGENCIA: MIELOPATÍA Muchas veces estos pacientes están bien, solo con un leve dolor, y al hacer un movimiento brusco, se quedan parapléjicos de repente, y hay que operarlos de urgencia. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico de la hernia discal dorsal es problemático porque resulta dificultoso acceder a los discos por vía anterior. El espacio que existe entre la médula y el canal espinal es proporcionalmente más estrecho que en las zonas cervical y lumbar, y las zonas fronterizas de irrigación sanguínea propias de la médula dorsal generan un riesgo importante de dañar la médula cuando se pretende operar sobre la zona anterior desde una vía de acceso posterior. Además, como ya hemos dicho, las hernias de disco dorsal frecuentemente están calcificadas. TIPOS DE ACCESO QUIRÚRGICO  Acceso posterolateral:  Espacio lateral: Consiste en una laminectomía y la extirpación del pedículo; comoalternativa, puede utilizarse una vía de acceso transpedicular.  Costotransversectomía.  Vía de acceso anterolateral (transtorácica): Una opción, en lugar de la operación a cielo abierto, es la cirugía toracoscópica. Tienes que utilizar un instrumental muy específico y es muy difícil no lesionar la médula. Se hace muy poco. 9.4. PATOLOGÍA DEGENERATIVA LUMBAR. La patología degenerativa lumbar es la patología más frecuente de la columna y engloba:  La hernia discal lumbar.  La estenosis de canal lumbar degenerativa.  La espondilolistesis lumbar.  La degeneración discal lumbar (“disco negro”). Cada vez es más frecuente. 6 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA HERNIA DISCAL LUMBAR CONCEPTO La hernia discal lumbar es resultado de la degeneración y pérdida de las propiedades elásticas del disco intervertebral. Es la causa más frecuente de lumbociática entre los 20 y 60 años de edad. La protrusión es el abombamiento del anillo fibroso sin llegar a romperse, mientras que una hernia consiste en la salida del núcleo pulposo a través de una fisura en el anillo fibroso. Importante saber si está comprimiendo el nervio o no. CLÍNICA Cuando todo o parte de este disco afectado se desplaza fuera de su lugar normal, puede comprimir estructuras nerviosas (raíces nerviosas, médula espinal o saco dural (lugar donde se encuentran las raíces del cono medular)) y provocar síntomas como:  Dolor lumbar (lumbalgia) irradiado a miembros inferiores por la metámera correspondiente (lumbociática).  Sensación de acorchamiento.  Debilidad en las piernas.  Muy raras veces, alteración en el control de la orina o las heces. La ventaja es que aquí ya no hay médula, solo estaría la cola de caballo, que es una agrupación de nervios del segmento distal de la médula espinal, por lo que no se comprime con tanta facilidad. Además, el canal óseo es más grande. Por lo que, muchas veces, aunque veamos hernias, el paciente va a estar asintomático. Generalmente, las más frecuentes son las hernias discales L5-S1 (afecta a la salida de la raíz S1) y las hernias discales L4-L5 (afecta a la salida de la raíz L5). La inmensa mayoría afecta a la raíz de abajo , se llaman hernias paramediales comprimen la raíz que va bajando. Hay otras hernias llamadas foraminales que son menos frecuentes localizadas en el orificio de la salida del nervio. La artrosis de las articulaciones entre las vértebras produce a veces síntomas similares. En ocasiones, un paciente tiene hernia de disco y espondiloartrosis asociada. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza mediante la exploración clínica neurológica y se confirma con pruebas de imagen (TAC, Resonancia Magnética) y/o neurofisiológicas. 7 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA CRITERIOS DE INGRESO PARA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL LUMBAR  Criterios de ingreso urgente (P1): SÍNDROME DE CAUDA EQUINA  Paciente con hernia discal lumbar y síndrome de cola de caballo (alteración esfinteriana y parestesias perineales, en silla de montar). Los discos intervertebrales implicados son L4/L5 o L5/S1 que representa la mayoría de los casos. Comprime todas las raíces sacras Indicada cirugía urgente. Los pacientes orinan por rebosamiento. ES EN EL ÚNICO CASO QUE ESTÁ INDICA RM DE URGENCIA  Criterios de ingreso preferente (P2):  Paciente con ciática hiperálgica, que no responde a tratamiento médico.  Paciente con déficit motor causado por la compresión de la hernia discal sobre raíz correspondiente.  Criterios de ingreso programado (P3):  Son los más frecuentes, aquellos pacientes con cuadro de lumbociática que tienen una mala calidad de vida por recidiva del dolor ante pequeños esfuerzos de la vida cotidiana. El método más aceptado es la microcirugía con abordaje posterior, a través del espacio interlaminar mediante la apertura del ligamento amarillo. No se extirpa el disco entero, sino los fragmentos de núcleo pulposo que están sueltos. Se hace una disectomía lumbar, es decir, se quita lo suficiente como para que el nervio deje de estar comprimido. ESPONDILOARTROSIS LUMBAR Se presenta con mucha frecuencia en la edad adulta, generalmente asociado con el envejecimiento. Cada vez se operan más Existe una disparidad entre continente y contenido debido a varias situaciones fisiopatológicas: presión directa sobre los nervios, presión más inflamación, disminución del aporte vascular a las raíces nerviosas, congestión venosa epidural. La articulación es hipertrófica el nervio se queda encajado por el receso lateral y pinzado por la formación de osteocitos. 8 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA La indicación de una cirugía en esta patología depende de la valoración que hace el paciente de su calidad de vida. No existen contraindicaciones por razones de edad exclusivamente. CLÍNICA En general, al dolor lumbar mecánico (lumbalgia) se añaden otros síntomas sensitivos en los miembros inferiores, fundamentalmente, en forma de sensaciones parestésicas y de claudicación al caminar, que significativamente suelen mejorar con el reposo o con la adopción de una postura en flexión de la columna lumbar (signo prácticamente patognomónico), haciendo que los nervios y el saco dural estén un poco más liberados. Es decir, son pacientes que adoptan una marcha encorvada hacia delante (postura antiálgica) ya que en esta postura los forámenes se abren un poquito los forámenes. Los pacientes cuando andan buscan sitios para sentarse o tumbarse para que se le alivie. Estos pacientes tienen una claudicación neurógena de la marcha, es decir, al caminar, necesitan sentarse o apoyarse porque el dolor es insoportable y, además, caminan encorvados. El paciente no tolera estar de pie. IMPORTANTE: Hay que saber distinguirlo de la claudicación vascular, en la que el paciente tiene una estenosis de la arteria iliaca, poplítea, etc. En esta, el paciente no camina encorvado y, simplemente con pararse, nota un alivio; no es necesario que se siente o apoye pues el paciente sí puede tolerar estar de pie. DIAGNÓSTICO Se suele diagnosticar mediante RM. El canal lumbar o saco dural se ve en forma de trébol, en vez de forma redondeada. El LCR se ve blanco y los nervios de color gris. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En un gran número de pacientes, las láminas y los ligamentos amarillos son los responsables de la compresión, por lo que en estos casos una simple laminectomía descompresiva sería suficiente para aliviar la sintomatología. En otras situaciones, los estudios por imagen demuestran que se añaden, además, otros factores como son una hipertrofia facetaria, estenosis del receso lateral o inestabilidad segmentaria. En estos casos, las descompresiones deben ser mayores, e incluso puede ser preciso la realización de una facetectomía bilateral. La inestabilidad creada o asociada a la ya existente debe solventarse, actualmente, mediante un sistema de fijación transpedicular u otras técnicas fusiones dinámicas, pues el resultado global de estas técnicas aplicadas en pacientes con edades comprendidas entre los 70 a 85 años es francamente favorable. 9 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA En algunos casos, una simple minilaminectomía centrada con rayos, o una foraminotomía, con la ayuda del microscopio quirúrgico o endoscópica, ha significado un cambio radical en las expectativas de vida de pacientes condenados a estar en sus casas, o depender de otra persona para poder caminar o moverlos en una silla de ruedas. Todos estos procedimientos quirúrgicos han significado un cambio radical en las expectativas de vida de pacientes condenados a estar en sus casas, o depender de otra persona para poder caminar o moverlos en una silla de ruedas Descompresión e implante laminar Descompresión e implante interespinoso ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis consiste en el desplazamiento anterior de una vértebra sobrela inferior. El origen del defecto se encuentra a nivel de la pars interarticularis, conociéndose este defecto como espondilólisis. Con la intención de crear una clasificación fisiopatológica sencilla y práctica se distinguen seis categorías o subgrupos:  Tipo I: Espondilolistesis displásica. El istmo se encuentra elongado.  Tipo II: Espondilolistesis ístmica*.  Tipo III: Espondilolistesis degenerativa. Se produce con el paso del tiempo porque las articulaciones se van degradando, perdiendo la capacidad de sostener a la columna de forma adecuada.  Tipo IV: Espondilolistesis traumática.  Tipo V: Espondilolistesis patológica o iatrogénica. Se puede producir al realizar una laminectomía y extirparle las articulaciones, quedando la columna muy débil. 10 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA *La espondilolistesis más frecuente es la tipo II, en la que el istmo o parsinterarticularis, en el periodo fetal, en lugar de formarse una unión ósea, se forma una unión fibrosa, la cual se va distendiendo con el paso del tiempo produciendoel desplazamiento de una vértebra sobre otra. La espondilistesis lo que puede hacer es romper el disco y ocasionar una hernia de disco dando lugar a dolor ciático y también puede encajar el nervio y comprimirlo. Las indicaciones para la cirugía se realizarán después de agotar las posibilidades que ofrecen los tratamientos conservadores. Estos, fundamentalmente, se componen de un programa de fisioterapia con ejercicios dirigidos. Además, el paciente debe ser instruido sobre las características biomecánicas de su padecimiento para que, adaptando sus movimientos en su vida normal o laboral, limite la progresión del desplazamiento. La cirugía se aplicará cuando el dolor sea incontrolable y siempre después de un periodo de 3 a 4 meses de tratamiento conservador. El dolor lumbar es el síntoma fundamental, acompañándose de dolor radicular, aunque éste no se presenta en todos los casos. 9.5. GENERALIDADES DEL OBJETIVO DE LA CIRUGÍA DEGENERATIVA DE LA COLUMNA. - El objetivo de la cirugía de la columna es aliviar el dolor y mejorar la función neurológica, así como recuperar la capacidad del paciente para volver a su actividad previa. - Las indicaciones para la cirugía de la hernia discal residen únicamente en la sintomatología neurológica deficitaria asociada al dolor y en la intensidad no controlada del dolor. - Si se siguen criterios de selección de los candidatos quirúrgicos, se pueden conseguir buenos resultados en la cirugía de la hernia discal en más del 85% de los casos. - Los factores psicológicos y las situaciones socio-laborales deben analizarse con cuidado antes de indicar una cirugía de la hernia discal - Los estudios retrospectivos sobre el resultado de la cirugía de la hernia discal coinciden en quela cirugía acorta el tiempo de sintomatología, en aquellos pacientes en que existe una indicación correcta para ser intervenidos quirúrgicamente. - La técnica microquirúrgica de abordaje de la hernia discal es la menos traumática y la más practicada actualmente. 11 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA - En relación con la cantidad de disco extirpado por las diferentes técnicas (microquirúrgica, laminectomía, hemilaminectomía), no existe ningún beneficio tras el intento de extirpar el máximo de material discal. Debe extirparse solamente la porción del disco afectada y descomprimir la raíz. - En la sociedad actual, el éxito de la cirugía de la hernia discal debe medirse no sólo por el alivio del dolor, sino por la capacidad del paciente para volver a su actividad previa. - Hay que destacar que la situación socio-laboral y psicológica del paciente condicionará en último término el resultado de este tipo de cirugía. 12 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA 9.6. CASOS CLÍNICOS. CASO CLÍNICO 1 Paciente de 28 años embarazada de 7 meses, con antecedentes de lumbociáticas de repetición que, hace 24 horas y a raíz de cargar un pequeño peso, refiere cuadro súbito de dolor lumbar y, posteriormente, parestesias perineales. Tras el tratamiento en urgencias del centro de salud, refiere mejoría importante del dolor lumbar pero no de las parestesias en región perineal. Refiere, por otro lado, dificultad al orinar, precisándose apretarse la región abdominal baja para conseguir orinar pequeñas cantidades. Dado la sintomatología acude a urgencias. a) ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha? 1. La paciente padece de artrosis lumbar y el cuadro miccional, así como las parestesias perineales son secundarios a su avanzado estado de gestación. 2. Tiene una lumbociática secundaria posiblemente a una hernia discal que le comprime una raíz nerviosa lumbar y el dolor le impide orinar bien. 3. Es un cuadro psicosomático. 4. Tiene un síndrome de cola de caballo secundaria posiblemente a una hernia discal masiva. 5. La paciente tiene una fractura vertebral lumbar. La opción correcta es la 4. Las parestesias en región perineal y la dificultad para orinar constituyen la clínica fundamental del síndrome de cola de caballo. Es una urgencia pues si transcurren 24 horas quedan secuelas esfinterianas y en la esfera sexual. b) ¿Cuál es la prueba diagnóstica, de urgencia, de elección? La resonancia magnética. Aunque en urgencias no se dispone de resonancia magnética, este caso es de los pocos en los que está indicada hacer resonancia magnética de elección. c) ¿Cuál es el tratamiento correcto? La cirugía para descomprimir los nervios. La paciente no se quería operar porque tenía miedo de perder el feto pero los riesgo de no operarse eran mayores, así que decidió operarse. 13 María García, Marta Cano y Laura Mendo NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA CASO CLÍNICO 2 Ante un paciente de 50 años sin antecedentes patológicos de interés que acude a su médico de familia porque tras levantar un peso hace 2 días, notó dolor cervical con contractura y, posteriormente, sensación de calambre irradiado por cara anterior de brazo derecho llegando a dedo pulgar e índice. A la exploración clínica solo se aprecia moderada contractura muscular cervical y disminución del reflejo bicipital, sin déficit motor ni piramidalismo. a) ¿Cuál es la actitud correcta? 1. Se sospecha una tortícolis por el esfuerzo, se pauta tratamiento con relajantes musculares y se recomienda acudir a quiromasajista. 2. Se sospecha una posible fractura vertebral, se pauta tratamiento con analgésicos y se remite a urgencias para realizar RM cervical. 3. Se sospecha una radiculopatía C6 derecha por posible hernia discal cervical, se pauta tratamiento con analgésicos, corticoides y/o AINEs, junto a protector de estómago y relajante muscular y se cita para valoración evolutiva en 1 mes. 4. Se sospecha una hemorragia subaracnoidea y se remite a urgencias para realización de TC de cráneo. 5. Se remite a consultas externas de Neurología con diagnóstico de posible brote de esclerosis múltiple. La opción correcta es la 3. La clínica se corresponde con una hernia discal cervical. La 1 no es correcta porque los quiromasajistas, en estos casos, pueden agravar la patología. La 2 no es correcta porque no tiene clínica de fractura vertebral. La 4 no es correcta porque la clínica no es compatible con hemorragia subaracnoidea. La 5 no es correcta por la misma razón. b) Si, a pesar del tratamiento, el paciente no mejora, ¿cuál es la prueba de elección? La resonancia magnética es la prueba de elección en un paciente que presenta radiculopatía para ver si tiene hernia discal. La radiografía está bien para ver cómo está la columna cervical pero no es la prueba de elección. El TC también puede ser útil pero hay que afinar mucho la vista, e incluso, imaginarse cosas en las imágenes. c) ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico más adecuado? Abordaje cervical anterior. Discectomía e injerto. 14