TEMA 8. EL CONTROL DE LA SALUD POLÍTICAS Y DOCTRINAS SANITARIAS-2.pdf

HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente TEMA 8. EL CONTROL DE LA SALUD: POLÍTICAS Y DOCTRINAS SANITARIAS EN EL ESTADO MODERNO. NUEVAS ENFERMEDADES. NUEVOS TRATAMIENTOS: LA VACUNA VARIÓLICA Y SU EXPANSIÓN. LA OBSERVACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: EL CÓLERA Y LA FIEBRE PUERPERAL....

HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente TEMA 8. EL CONTROL DE LA SALUD: POLÍTICAS Y DOCTRINAS SANITARIAS EN EL ESTADO MODERNO. NUEVAS ENFERMEDADES. NUEVOS TRATAMIENTOS: LA VACUNA VARIÓLICA Y SU EXPANSIÓN. LA OBSERVACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: EL CÓLERA Y LA FIEBRE PUERPERAL. Políticas sanitarias en el Ilustración Durante el siglo XVIII, las políticas sanitarias ilustradas adquieren un carácter social que afecta a la totalidad del territorio dependiente de una monarquía, de tal forma que se establecen medidas preventivas en las regiones afectadas de enfermedades endémicas (tifus, paludismo, tuberculosis). A finales del siglo XVIII se comenzó a prestar más atención a los factores sociales de la enfermedad y de la salud. Gran preocupación higiénica, referida a la salud pública, que afectaba a edificios públicos, enterramientos fuera de los núcleos de población, saneamiento de aguas, de calles, cárceles, “manicomios”, hospitales generales… El hospital continúa siendo el máximo exponente de la asistencia sanitaria, aunque siguen conservando su carácter asilar, en muchos, la asistencia se racionaliza y tecnifica gracias a los avances científicos. Salud Pública e Higiene El desarrollo de la salud pública depende de los avances en la ciencia y técnica médica y de los intereses de la política económica y social de cada sociedad. La políticas de la Europa moderna se centran en el crecimiento de la producción, influido por la industria a partir del siglo XVII. El principal factor para generar riqueza nacional residía en el trabajo, para ello era indispensable contar con una población productiva sana. A partir del siglo XVII, en Inglaterra, se produce un creciente interés por conocer el número y el “valor de la gente”, sobre todo de los grupos más productivos. Nace la estadística socio-laboral y de salud pública. Control de la pobreza, población productiva potencial que debe convertirse en activa. Implementación de planes de acción social Doctrinas sobre salud pública Los nuevos Estados nacionales que surgieron durante la Edad Moderna desarrollaron doctrinas políticas y económicas que hacían aconsejable la intervención del gobierno en materias de salud. Durante los siglos XVII y XVIII una de esas doctrinas fue el «mercantilismo», que en los países germánicos se denominó «cameralismo». El mercantilismo pretendía, sobre todo, aumentar la riqueza y el poder del Estado, y para conseguir este fin se necesitaba una población numerosa y sana. Por otra parte, durante el período de la Ilustración cundió la fe en el progreso de la humanidad. Y surgió un ideal filantrópico que pretendía mejorar la condición humana por medio de la educación y el perfeccionamiento de las instituciones. Se consideró necesario ilustrar al pueblo en materias de salud e higiene. Y se pidió a los gobernantes que tomaran medidas para mejorar la salud de los ciudadanos. 1 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente Salud pública y pobreza En el siglo XVII habían comenzado a aparecer libros de higiene para los pobres, inspirados por un sentimiento de caridad. Entre ellos, el Traite de la conservation de la santé, de Philbert Guybert. En el siglo XVIII se añadió a la caridad la convicción de que era preciso educar a los pobres. Se identificó la pobreza con la suciedad, la ignorancia y la superstición. Se vio en los pobres un peligro sanitario para todos. Y se comenzó a desear la intervención coactiva del gobierno. En un tratado higiénico, escrito por William Buchan en 1769, podía leerse: «Una causa común de las fiebres pútridas y malignas es la falta de limpieza. Las fiebres suelen empezar entre los habitantes de las casas sucias y cerradas, que comen alimentos insanos y llevan vestidos sucios. Por eso la limpieza debe ser objeto de atención pública. No es suficiente con que yo me limpie, mientras que mi vecino por falta de limpieza afecta mi salud al mismo tiempo que la suya». Johann Peter Frank (1745-1821) Fue en Alemania donde se desarrolló inicialmente una teoría sistemática sobre la intervención del Estado en materias de salud pública: la llamada Medicinische Polizey (policía médica). En su obra Sistema completo de una policía médica, defendió la idea de que la salud del pueblo es una responsabilidad del Estado. Y desarrolló los principios de política sanitaria propios del «cameralismo» para que fueran aplicados por un monarca absoluto. Frank se dirigió sobre todo a los funcionarios públicos que debían regular y supervisar la higiene del Estado. Y pretendía abarcar todas las esferas de la actividad humana, desde las obras públicas de saneamiento y vivienda hasta las actividades más privadas, como el matrimonio, el embarazo y la higiene personal. Salud Pública en Inglaterra En Inglaterra no se adoptó el sistema de control de la policía médica sobre todo por considerarlo autoritario y paternalista, eliminando la libertad individual. Sin embargo se tomaron otro tipo de medidas de control estatal en la esfera comunitaria, caso del control de las enfermedades transmisibles y en la sanidad del medio. Durante el siglo XIX todos los países europeos fueron implantando sucesivas medidas estatales de salud pública. William Petty (1623-1687) Pionero de los estudios cuantitativos de los fenómenos sociales, mediante lo que el llamó “aritmética política”, y que explica en los siguientes términos: “El método que he elegido es… expresarme en términos de números, peso o medidas, para usar solo argumentos racionales, y tomar en consideración solo aquellas causas que tengan fundamentos de naturaleza manifiesta…” Consideraba que la prosperidad del país dependía de la fertilidad natural, el número de habitantes y de la eliminación de obstáculos, mediante la creación de condiciones e instalaciones para promover la salud, prevenir las enfermedades y disponer de atención médica para todos los que la necesitaran. 2 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente El Estado tenía el deber de hacer progresar los conocimientos de la medicina, y designa el hospital como el lugar idóneo para la formación y la investigación; por lo que promueve la creación de hospitales. John Graunt (1620-1674) En su obra Natural and Political Observations Made upon the Bills of Mortality (1662), Graunt demostró la regularidad de ciertos fenómenos sociales y demográficos. Dice en el texto: “Existe una proporción constante entre el número total de muertes y algunas de las enfermedades que las causan, tales como las enfermedades crónicas y aquellas a las que la ciudad está más expuesta. Por ejemplo, la tisis, la hidropesía, la ictericia, la gota, los cálculos, la parálisis… : pero algunos accidentes, tales como los desastres, los ahogados, los suicidios, … no tienen ninguna regularidad, mientras que tanto las enfermedades epidémicas como las malignas, tales como la peste, las púrpuras,…,no guardan una proporcionalidad constante ya que en algunos años o meses mueren diez veces más personas que en otros” Se percató de que moría más gente en la ciudad que en el medio rural. Realizó el primer censo de Londres, considerando que en 1662 había en la City de Londres 384.000 personas, y que tres años después casi llegaba al medio millón. La Peste de Londres de 1665 El control de la peste dependía de los jueces nombrados por el Estado y de las parroquias de los barrios, donde se registraban los nacimientos y defunciones. Las parroquias contaban con “buscadores de muertos” (searchers of the dead) que eran fácilmente sobornables cuando las causas de muerte era la peste, por lo que John Graunt denunció su incompetencia. En su obra Natural and Political …, demostró cuantitativamente que las epidemias de peste en Londres dependían de fluctuaciones ambientales, como el tráfico fluvial y marítimo, y la llegada de personas procedentes de regiones donde abundaba la plaga. El avance de la peste, obligó a implantar la cuarentena que implicaban también a las casas afectadas, que eran marcadas con una cruz roja o una placa y las palabras Lord have mercy upon us. Entre el 2 y el 5 de septiembre de 1666 la ciudad de Londres sufrió un gran incendio, que afectó dos terceras partes de la ciudad. 3 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente Viruela Viruela, proviene del latín variola y significa pústula pequeña. Provocada por el virus variola. Enfermedad infecciosa con una tasa de mortalidad entre el 3060%. Hay dos tipos clínicos: la menor o alastrim, de menor prevalencia y mucho más leve; y la mayor, que fue la más frecuente y con erupciones cutáneas que dejaban deformaciones irreversibles, e incluso ceguera. Parece que su origen se remonta a 10.000 a. C. en sociedades africanas y asiáticas. Se conocía como una enfermedad endémica de Egipto, que los mercaderes extendieron hasta la India. Hubo epidemias sucesivas en Europa a lo largo de los siglos, con especial virulencia en el siglo XVIII. Viruela en América La llegada de los españoles en 1492 iba acompañada de varias enfermedades, entre las que destacó por su virulencia, la viruela, que ocasionó una crisis demográfica, tanto en los territorios de Nueva España, como en Perú. De los 25 millones que poblaban el México central en 1519, quedaron hacia 1630 unos 75.000 indios, es decir, sólo 3 % de la población anterior a la conquista. En Yucatán en 1515 había 12.000.000 y en 1630 tan solo 750.000. El descenso fue del 90%. En Perú había en 1530, 9.000.000 y en 1570 solo 1.300.000. Jorge Juan y Antonio de Ulloa, viajaron por el virreinato del Perú en 1747, informando al rey Fernando VI que la viruela había hecho estragos en la población indígena y era una de las causantes del descenso demográfico de los indios. Agregaron que las malas condiciones de vida y la falta de cura facilitaban la propagación. Variolización, Variolación o inoculación Es una técnica profiláctica frente a la enfermedad de la viruela. Consiste en la inoculación de material contaminado con virus variola, en la piel del individuo. Generalmente mediante una incisión en el brazo o mano, donde se introducía el polvo de la costras de un enfermo, o se impregnaba con pus de las pústulas; se cerraba la incisión y se dejaba aislada a la persona hasta que sufriera la enfermedad de forma leve y adquiriese la inmunidad. En la India se cubría a los niños con ropas de enfermos impregnadas de material infectado. La técnica tenía sus riesgos, entre ellos la muerte del sujeto, o la aparición de otras enfermedades, transmitidas mediante la técnica. 4 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente En China se empleaba como mecanismo de prevención de la enfermedad desde el siglo IV a. C. Aunque es desde el siglo XI cuando se tienen evidencias escritas de la profilaxis, mediante la insuflación de costras de enfermos en la nariz. En Turquía se utilizaba para evitar las deformaciones de la enfermedad en las esclavas caucásicas, famosas por su belleza y cuyos efectos devastadores, diminuía el beneficio económico en el mercado. Mary Wortley Montagu (1689-1762) De origen aristócrata, desobedeció y huyó de la decision familiar de casarla con el marido pactado, y se casó por amor con Edward Wortley Montagu, que en 1716 fue nombrado embajador de Turquía. La familia se trasladó a Estambul, donde Mary observa la práctica de una técnica procedente de China e India, que evita enfermar de la devastadora viruela, que ella misma sufrió con 26 años, y de la que su hermano murió. Variolizó a su hijo Edward en 1718, y ya en Inglaterra a su hija en 1721. “La viruela, tan fatal y frecuente entre nosotros, aquí es totalmente inofensiva gracias al descubrimiento de la inoculación, (así es como la llaman)”, relata en una de sus cartas a su amiga Sarah Chisvell. “Existe un grupo de mujeres ancianas especializadas en esta operación. Cada otoño, en el mes de septiembre, que es cuando el calor se apacigua, las personas se consultan unas a otras para saber quién de entre ellos está dispuesto a tener la viruela…”. Variolización en Europa Regresó a Inglaterra con la intención de implementar la técnica, para ello se sirvió de dos “experimentos” o ensayos clínicos: uno con seis condenados a muerte en la prisión de Newgate y otro con varios niños de un orfanato de Westminster. Gracias a su buena posición social y sus dotes persuasivas, convenció a la reina Carlota, mujer del rey Jorge III para vacunar a su hijo. Su influencia llegó a la corte francesa de Luis XV y en Italia, la familia real en Nápoles fue variolizada en 1777. Edward Jenner (1749-1823) Médico rural inglés de Berkeley que a la edad de ocho años fue sometido a la variolización. En 1761, el joven Jenner se trasladó a Sodbury, a formarse con el médico del pueblo. En 1770, realizó estudios de Medicina en el Hospital de San Jorge de Londres, donde fue discípulo del famoso cirujano y anatomista John Hunter. Regresó a Berkeley donde había una epidemia de viruela y observó que las lecheras sufrían menos reacción a la variolización, y postuló sobre el efecto protector de la viruela vacuna frente a la humana, por lo que decidió poner en práctica su teoría. El 14 de mayo de 1796, Jenner decidió comprobar su teoría, e inoculó a un niño de ocho años llamado James Phipps un poco de material infeccioso obtenido de una persona con lesiones de viruela bovina. El pequeño desarrolló una fiebre leve que desapareció a los pocos días. Unos meses más tarde, Jenner puso en práctica la prueba definitiva para erradicar la epidemia. Volvió a inocular a James Phipps, pero esta vez con viruela humana para comprobar si el niño desarrollaba la enfermedad. Los resultados le dieron la razón: el niño ni contrajo la enfermedad ni murió. 5 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente Repitió el experimento en 23 personas más, y con éxito comprobó que podía inocular la viruela vacuna de unas personas a otras. Edward Jenner decidió comunicar sus resultados al Real Colegio de Cirujanos de Londres, pero los médicos de esta institución encontraron sus ideas excesivamente revolucionarias y se opusieron a aprobar el tratamiento aduciendo que con este método "los pacientes podrían convertirse poco a poco en vacas". Sus trabajos fueron sistemáticamente rechazados, por lo que decidió publicar un opúsculo en 1798 con los resultados de sus experimentos, titulado Investigación sobre las causas y los efectos de la viruela vacuna. A pesar de sus evidencias, pero sin poder explicar el motivo de su éxito, tuvo muchos problemas en su país para que se aceptara su técnica. Sin embargo y debido a la mayor eficacia de la vacuna frente a la variolización, su fama y su texto pasaron a Europa donde fue traducido con el fin de poner en práctica la técnica. En 1803 se convirtió en Presidente de la Sociedad Jenneriana de Londres para promover la vacunación. En 1805 Napoleón mandó vacunar a sus tropas y liberó a dos soldados ingleses a petición de Jenner, porque no podía "negar nada a uno de los más grandes benefactores de la humanidad" Real Expedición Filantrópica de la vacuna. 1803-1810/13 Promovida por el rey Carlos IV, cuya hija había sufrido la enfermedad con graves secuelas. Designó al médico alicantino Francisco Javier Balmis como director de la expedición. Los objetivos de la Expedición Filantrópica fueron: • Difundir la vacuna desde el Reino de España a todos los virreinatos ultramarinos, • Instruir a los sanitarios locales de las poblaciones visitadas para dar continuidad a la práctica de la vacunación a lo largo del tiempo, • Crear en los virreinatos “Juntas de Vacunación” como centros para conservar, producir y abastecer de vacunas activas para mantener la campaña de forma permanente. 6 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente El transporte del fluido vacunal Para transportar dicho fluido podían utilizarse métodos in vitro como llevarlo entre vidrios sellados, en frasquitos, o desecado: impregnando hilas de algodón o lancetas, aunque se había intentado en varias ocasiones sin éxito porque el fluido vacunal, en viajes largos, perdía su actividad. Era más seguro utilizar métodos in vivo como transportar las vacas enfermas de cow-pox o pacientes enfermos a partir de ellas. Debido a la dificultad para encontrar estas vacas, se decidió llevar reservorios humanos. Para ello era preciso incorporar a la expedición un número elevado de personas sanas que, una a una, se irían vacunando a lo largo del viaje para llegar con lesiones cutáneas que contuvieran el fluido vacunal activo, con el que vacunar a la población de ultramar. La condición primordial era que la persona no hubiese tenido contacto ninguno con la enfermedad o la variolización, por lo que se optó por niños pequeños, que se denominaron “niños vacuníferos”. El viaje comenzó con 22 niños expósitos. John Snow (1813-1858) Médico inglés que alarmado por las enfermedades que afectaban a los estudiantes que practicaban autopsias en cadáveres, diseñó una serie de experimentos que demostraron la toxicidad producida por la inhalación de vapor de arsénico, metaloide utilizado para la conservación de cadáveres. Sus estudios sobre el éter y el cloroformo, le llevaron a utilizar este último en dos de los partos de la reina Victoria, la de Leopoldo, en 1853 y la princesa Beatriz en 1857. El nacimiento de la epidemiología Relacionó la incidencia de casos con el consumo de aguas contaminadas por una "materia mórbida", responsable de la diarrea aguda con deshidratación que apareció en la población de un barrio de Londres. Durante el otoño de 1848, se produjo una epidemia de cólera en Inglaterra, causando gran mortalidad. Basándose en el registro de las defunciones por cólera ocurridas entre 1848-49, Snow observó que los distritos de la zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de casos en términos absolutos y daban cuenta de la más alta tasa de mortalidad, muy superior a la del resto de la ciudad (8,0 y 2,4 defunciones por 1.000 habitantes, respectivamente). De igual forma, observó que los habitantes de la zona sur de Londres obtenían agua para beber río abajo del Támesis, lugar donde las aguas estaban altamente contaminadas, a diferencia de los habitantes de las demás zonas de Londres, quienes la obtenían de sectores menos contaminados, aguas arriba del mismo o de sus tributarios. En ello estaban implicadas dos compañías del suministro de agua. 7 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente Su trabajo aportaba los datos necesarios para establecer la correlación entre aparición de enfermedad (en este caso el cólera) con las condiciones insalubres de determinados barrios pobres de Londres (contaminación de aguas de consumo), que había sido analizado por las políticas sanitarias de Chadwick, pero relacionadas con las teorías miasmáticas como etiología de la enfermedad. Elabora un mapa patográfico de la enfermedad en el barrio más afectado, con la ayuda del reverendo Henry Whitehead, que permitía establecer los puntos de conexión entre la mayor incidencia de mortalidad y las fuentes de contagio, en contra del paradigma miasmático. «Lo más probable es que el agua del Pozo Broad se contaminó con las evacuaciones de enfermos de cólera y produjo así la terrible epidemia de la feligresía de Sant James; no hay otra circunstancia que explique más ampliamente lo sucedido, aun cuando puedan adoptarse varias hipótesis sobre la naturaleza y causas de la enfermedad.» Las decisiones en política urbana propagaron aún más el cólera en el Londres de 1854 Snow escribe: «El experimento […] se realizó a la mayor escala posible. Nada más y nada menos que trescientos individuos de ambos sexos, de todas las edades y ocupaciones, y de todo rango y condición, desde gente bien hasta indigentes, divididos en dos grupos sin su consentimiento y, en la mayoría de los casos, sin su conocimiento; un grupo abastecido con agua contaminada por las aguas residuales de Londres, y, entre ellas, cualquiera que fuera la sustancia desprendida por los infectados de cólera; mientras que el otro grupo recibe agua relativamente libre de semejante impureza» Casi tres décadas después de la muerte de Snow, Robert Koch aisló y cultivó el Vibrio cholerae, la "materia mórbida" a la cual recurrentemente se refería Snow, dándole total crédito a su hipótesis. Ignác Semmelweis (1818-1865) médico húngaro que estudió en Hungría y en Viena donde se graduó como médico obstetra. Semmelweis relacionó la elevada mortandad de las parturientas por sepsis puerperal con la falta de higiene de los cirujanos que las atendían sin lavarse las manos tras asistir a las autopsias. Sus teorías no fueron aceptadas hasta que Louis Pasteur (1822-1895) descubrió que los microbios eran la causa de las infecciones. En una reunión de la Academia de Ciencias de París en 1879, Pasteur reconoció el mérito de Semmelweis en la que se discutía sobre la fiebre puerperal. En una de las presentaciones, uno de los ponentes hablaba de posibles causas de esta 8 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente enfermedad. Pasteur lo interrumpió diciendo: “nada de eso explica la fiebre puerperal: es la enfermera y el médico que llevan los microbios de una persona infectada a otra sana“. Ese mismo año Pasteur identificó al estreptococo como el agente causal. Semmelweis recogió información numérica sobre las tasas de mortalidad en cada clínica donde se atendían a las parturientas y su relación con una “materia cadavérica” que debía encontrarse en las manos de los estudiantes y médicos que tras salir de realizar autopsias, atendían a las parturientas. Propuso que se empleara una solución clorada para el lavado de manos, evitando así la muerte de las madres. Reacciones Por parte de la sociedad científica responsable de analizar el problema, se daban razones de lo más dispares, desde la muerte por la angustia que causaba el sonido de la campanilla del monaguillo que precedía al sacerdote para administrar los sacramentos a las moribundas, la vergüenza que sentían las mujeres ante los estudiantes, hasta la mala ventilación. Semmelweis, de forma evidente culpaba a los propios médicos y estudiantes de medicina de estas muertes, lo que suponía un insulto para la imagen de los médicos. Les estaba llamando asesinos, llegó a decir su jefe, el Profesor Klein, que prohibió esta medida sanitaria, relevando del cargo a Semmelweis en 1849 y dejando a Braun, quien creía que todo era problema de mala ventilación. Nuevamente, la tasa de mortalidad aumentó. Semmelweis defendió con vigor su descubrimiento y la salud de sus pacientes, “hay que terminar con la matanza”, escribió. “Una vez que se identificó la causa de la mayor mortalidad de la primera clínica como las partículas de cadáveres adheridas a las manos de los examinadores, fue fácil explicar el motivo por el cual las mujeres que dieron a la luz en la calle tenían una tasa notablemente más baja de mortalidad que las que dieron a luz en la clínica…“. 9 HUMANIDADES MÉDICAS. HISTORIA DE LA MEDICINA Profesora Maribel Morente Salud Pública y clases sociales A comienzos del siglo XIX, las iniciativas de salud pública provinieron sobre todo de reformadores sociales inspirados por las ideologías de la época. Tuvieron gran importancia los entonces llamados «filósofos radicales», liderados por Jeremy Bentham (1748-1832), que había puesto las bases del sistema ético y político que después ha sido conocido como «utilitarismo». Promovió una interpretación utilitarista de la economía política. Uno de sus discípulos directos fue Edwin Chadwick (1800-1890). Edwin Chadwick (1800-1890) Llegó a ser la máxima figura de la política sanitaria inglesa. Chadwick consiguió importantes mejoras legislativas para los trabajadores industriales. Y publicó varios informes sociosanitarios, entre los que destaca el Report on the Sanitary Conditions of the Labouring Population of Great Britain. En esta obra recomendaba la puesta en práctica de la que él mismo llamó «sanitary idea». Esta «idea sanitaria» comprendía una serie de medidas de reforma a todos los niveles, basadas en una concepción miasmática de las enfermedades epidémicas. Insistía por lo tanto en las medidas de limpieza y en las obras públicas para el suministro de agua potable y evacuación de residuos; así como desestimaba las medidas de aislamiento y cuarentena, que tanto perjudicaban al comercio. Bajo el influjo de Chadwick se promulgó en 1848 la primera ley británica de salud pública, que establecía la creación de una autoridad sanitaria centralizada con amplios poderes de control. Los años centrales del siglo XIX constituyeron un período de agitación social en toda Europa. La «reforma médica» estaba entre las reivindicaciones sociales exigidas. Y hubo una generación de médicos que pidieron para la medicina un papel de protagonismo político. En Alemania destacó Rudolf Virchow (1821-1902), quien llegó a decir que «la política no es más que una medicina a lo grande». Este médico pensaba que las epidemias tenían un origen sociopolítico en la explotación económica y la opresión política. Y preconizaba una «medicina política» en favor de los desposeídos. En otros países también hubo reformadores médicos que trabajaron para la salud pública. En Inglaterra la máxima figura médico-política fue John Simon (1816-1904), quien publicó sucesivos informes sociosanitarios que llevaron a introducir mejoras legislativas de salud pública. A finales del siglo XIX el movimiento reformista político-sanitario había conseguido poner en marcha los distintos servicios nacionales de salud pública, administrados por un funcionariado médico especializado. 10