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TEMA 8. LA GESTIÓN DE CASOS EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA Enfermería Familiar y Comunitaria 2023/2024 GESTIÓN DE LOS CUIDADOS  Tres niveles de gestión en el sector de la salud: ◦ La microgestión, gestión clínica o asistencial directa a los pacientes. ◦ L...

TEMA 8. LA GESTIÓN DE CASOS EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA Enfermería Familiar y Comunitaria 2023/2024 GESTIÓN DE LOS CUIDADOS  Tres niveles de gestión en el sector de la salud: ◦ La microgestión, gestión clínica o asistencial directa a los pacientes. ◦ La mesogestión, es decir, la gestión de centros e instituciones sanitarias. ◦ La macrogestión, donde se encuentra la política sanitaria, la planificación y elaboración de estrategias y planes de salud. Entre la microgestión y la mesogestión se encuentra la gestión de casos.  MICROGESTIÓN DE LOS CUIDADOS GESTIÓN CLÍNICA DE LOS CUIDADOS  «Es la realización de acciones con recursos humanos o tecnológicos para conseguir que los niveles de salud de los pacientes sean restaurados en la medida de lo posible» Restaurar los niveles de Mediante acciones salud que concierne a pacientes individuales o a grupos de pacientes MICROGESTIÓN DE LOS CUIDADOS GESTIÓN CLÍNICA DE LOS CUIDADOS Usuario como centro de la atención Enfermería Basada en la Evidencia Elección junto con el paciente de la alternativa de intervención más eficiente MICROGESTIÓN DE LOS CUIDADOS GESTIÓN CLÍNICA DE LOS CUIDADOS Aplicar la mejor evidencia disponible ¿Qué problema tiene el paciente? ¿Qué resultados se obtiene?  Microgestión. Gestión de Casos Es una Mejorar la A pacientes respuestas a continuidad de realmente las necesidades los cuidados complejos Ejemplo de modelo de microgestión. Gestión de Casos 1.Captar y valorar 6.Revisar los circuitos existentes de 2.Revisar los coordinación casos con el nivel especializado 5.Reutilización 3.Realizar del material talleres específico 4.Consensuar criterios con los servicios sociales Microgestión. Gestión de Casos Discusión Trabajadores Reunión con de casos y sociales con cada Unidad acordar un los servicios familiar plan municipales  MESOGESTIÓN DE LOS CUIDADOS Gestión de los equipos de enfermería La gestión del producto enfermero centrados en el cuidado Para ello debe definirse Tiempo Cartera de Organización Recursos disponible para servicios de los equipos humanos el cuidado Estilos de prácticas y mesogestión  La práctica técnica  La controladora  Metodológica o metódica Estilos de prácticas y mesogestión La práctica «técnica sanitaria» ¿qué hace la enfermera? Según usuario: ¿qué se me hizo y quién? Según el profesional: ¿qué hice y a quién? Significa poder registrar en la historia clínica de forma estandarizada al menos qué intervención se realiza a un usuario Estilos de prácticas y mesogestión La práctica «controladora» ¿qué hace la enfermera sobre la base de procesos asistenciales? Programas de salud, protocolos, guías de prácticas clínicas, etc.. Según usuario: ¿por qué me hace esto? Según el profesional: articular en la historia clínica una preestructuración de los procesos asistenciales, protocolos, programas o guías de prácticas clíncas Estilos de prácticas y mesogestión La práctica «metodológica» ¿Qué hace la enfermera sobre la base de los cuidados? METODOLOGÍA ENFERMERA P. E Es en este estilo de práctica cuando podemos hablar de gestión de cuidados real  MACROGESTIÓN DE LOS CUIDADOS Política sanitaria, la planificación y elaboración de estrategias y planes de salud ¿Epidemiología del cuidado? Mediante lenguaje enfermeros puede cubrirse parte de esta demanda de información sanitaria para generar una epidemiología válida sobre necesidades poblacionales Déficit de autocuidados Riesgo de caídas Gestión ineficaz de la salud  ENFERMERA GESTORA DE CASOS  Cada persona debe ser atendida desde una perspectiva integral.  Esta atención integral debe contemplar una valoración global enfocada a la detección y prevención de problemas de salud.  Plan de cuidados específico.  Participación de todos los profesionales implicados en la atención directa.  ENFERMERA GESTORA DE CASOS  Información recogida  Problemas detectados  Planificación de las intervenciones y su seguimiento  Evaluación Utilizar como soporte la historia de salud de atención primaria  ENFERMERA GESTORA DE CASOS  “..herramienta utilizada por las enfermeras para dar una continuidad de cuidados a la persona, que sigue una metodología científica de valoración, diagnóstico, objetivo, intervención y evolución, y que permite y exige el trabajo en equipo, así como la coordinación entre diferentes actores.” Enfermera gestora de casos según Carmen Ferrer  Mejora del estado de salud de la persona y de la familia, gracias a una mayor calidad de los cuidados y de la gestión de las prestaciones.  Mejora de la satisfacción del usuario y de la familia.  Fomento de la globalidad y continuidad de la atención, desburocratizando y unificando los sistemas sociales y sanitarios, lo cual favorece la agilidad del sistema.  Optimizar y racionalizar el consumo de servicios, tanto sociales como sanitarios. Competencias  Proporcionar atención individualizada e integral desde un entorno sociosanitario.  Valorar las capacidades del individuo, la familia y la comunidad: ◦ Emitiendo un juicio y coordinando la asistencia multidisciplinaria. ◦ Consiguiendo cubrir las necesidades. ◦ Mejorando la calidad del servicio. ◦ Obteniendo una mayor relación coste- efectividad. Competencias  Ser referentes para la continuidad de cuidados entre atención primaria y atención hospitalaria, entendiendo esta continuidad de los cuidados como un proceso de anticipación a las necesidades que el paciente tendrá después del alta.  Dirigir los esfuerzos, tanto hacia el paciente como hacia los cuidadores familiares que los atienden. Enfermera gestora de casos  Objetivos: ◦ Encontrar un equilibrio entre las necesidades de los pacientes y las del sistema. ◦ Ayudar al paciente y a la familia a recorrer el sistema de salud. -Eficacia - Minimizando la fragmentación - Discontinuidad y/o duplicidad en la asistencia Enfermería comunitaria en la gestión de casos  Vela para que le paciente y la familia alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica.  Identifica y moviliza los recursos necesarios.  Facilita la intervención de los diferentes profesionales y servicios para lograr los mejores resultados. Enfermería comunitaria en la gestión de casos  Ofrece un entorno centrado en la persona y no en la enfermedad.  Promueve su autonomía como pilar para la recuperación funcional y reincorporación a la comunidad.  Garantiza el máximo bienestar y minimiza el sufrimiento de pacientes y familiares.  Fomenta la toma de decisiones compartidas entre profesionales y pacientes y asegura la continuidad de la atención. Enfermería comunitaria en la gestión de casos  Actuación ante grupos de pacientes y familiares especialmente vulnerables. Casos complejos.  Fundamentación de sus actuaciones en planes de cuidados normalizados y procesos asistenciales integrados.  Gestión de los recursos, así como coordinación de los distintos servicios y profesionales, a favor del paciente durante su estancia hospitalaria y su transferencia al alta.  Objetivos:  Garantizar una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidado del paciente con complejidad, generalmente domiciliario, y de su cuidador familiar.  Favorecer la atención domiciliaria y de centro desde los equipos de atención primaria a todas personas incapacitadas o de riesgo.  Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los cuidadores familiares.  Crear y mantener los mecanismos de coordinación con los profesionales de otros espacios de intervención.  Gestionar la adquisición de material específico, potenciando circuitos de recogida y reutilización. Criterios para la identificación de pacientes con complejidad que requieren gestión de casos  Pacientes de edad avanzada: anciano frágil  Pacientes con numerosas visitas a urgencias de hospitales.  Pacientes dependientes graves o moderados.  Situaciones familiares con déficit de sistemas de apoyo al cuidador principal.  Pacientes con cuidadores que tienen riesgo de deterioro en su rol y peligro de claudicación. Criterios para la identificación de pacientes con complejidad que requieren gestión de casos  Pacientes cuidados por familiares de edad avanzada o con limitaciones físicas o psíquicas.  Pacientes con pluripatología y/o polimedicación.  Pacientes con patología de alto riesgo de complicación y/o regudizaciones.  Pacientes paliativos.  Pacientes en etapa final de la vida. Captación de pacientes para la gestión de casos  Al alta hospitalaria: Descubriendo situaciones de intervención inmediata a través del enlace con la enfermera gestora de casos hospitalaria y la información del informe médico y de enfermería al alta. Captación de pacientes para la gestión de casos  Derivación de pacientes para gestión de casos por los profesionales del equipo de atención primaria.  Por propia demanda de pacientes y cuidadores. Identificación de los cuidadores familiares  Identificación y atención personalizada de los cuidadores familiares.  Identificación y respuesta a sus necesidades individuales, con especial atención a la autoestima. Identificación de los cuidadores familiares  Cada cuidador será valorado desde una perspectiva integral.  Formación individual y grupal.  Proponer medidas que faciliten la accesibilidad y la atención.  La incorporación de este nuevo perfil de enfermera gestora de casos comunitaria y hospitalaria, contribuye a mejorar la atención de pacientes crónicos complejos y paliativos y de sus cuidadores. Mayor capacidad de resolución en AP La atención primaria es una de las fortalezas de nuestro sistema sanitario y con un modelo de enfermería comunitaria con capacidad para afrontar el reto de la cronicidad. ENFERMERA GESTORA DE CASOS  https://www.youtube.com/watch?v=YwYB gn5tSlE Recursos para personas con enfermedades crónicas Comunidad de asociaciones de Pacientes. Somos pacientes  https://www.somospacientes.com/ Escuela de pacientes de Andalucía  https://escueladepacientes.es/ Plataforma de crónicos en edad escolar  https://escueladepacientes.es/ Recursos para personas con enfermedades crónicas Guías de ayuda para potenciar los cuidados a pacientes crónicos en Atención Primaria  https://www.picuida.es/guias-cuidados- atencion-primaria/ Federación Española de Enfermedades Raras  https://www.enfermedades-raras.org/ Información y consejos sobre problemas de salud. Fisterra  https://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/in dex.asp Cualidades de los Gestores de Casos MOTIVACIÓN HACERSE DESTREZA RESPETAR CAPACIDAD DE RECURSOS TRABAJAR EN DISPONIBLES EQUIPO