Tema 6 El Apéndice PDF

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UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE Access Provided by: Schwartz. Principios de Cirugía, 11e CAPÍTULO 30: El apéndice Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga PUNTOS CLAVE Puntos clave 1. La inflamación del apéndice es un problema de salud pública importante, con una incidencia de por vida de 8.6% en hombres y 6.7% en mujeres, con la mayor incidencia en la segunda y tercera décadas de la vida.6 Si bien la tasa de apendicectomía en países desarrollados ha disminuido en las últimas décadas, sigue siendo una de las operaciones abdominales emergentes más frecuentes. 2. La historia natural de la apendicitis no está clara, pero parece que la progresión a la perforación no es predecible y la resolución espontánea es común, lo que sugiere que la apendicitis no perforada y la perforada pueden, de hecho, ser enfermedades diferentes. 3. Se ha sugerido que la proteína C reactiva, la bilirrubina, la IL­6 y la procalcitonina son útiles para el diagnóstico de la apendicitis, específicamente para predecir la apendicitis perforada. 4. La apendicitis perforada se puede manejar o no de forma quirúrgica. La cirugía inmediata es necesaria en pacientes que parecen sépticos, pero esto generalmente se asocia con mayores complicaciones, como abscesos y fístulas enterocutáneas, debido a adherencias densas e inflamación. 5. No se ha demostrado que la apendicectomía de incisión única mejore los resultados, incluidos los resultados estéticos, en estudios prospectivos aleatorizados; y se ha sugerido que tenga una mayor tasa de hernia incisional. 6. Si bien no hay pruebas que evalúen claramente los resultados a largo plazo de los pacientes que se someten a una apendicectomía incidental con un apéndice asintomático, el riesgo de adherencias y futuras complicaciones después de una apendicectomía se sugiere como mayor que el riesgo de apendicitis futura y mayores costos económicos. Actualmente no se recomienda una apendicectomía incidental. 7. Los pacientes adultos mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones debido a sus condiciones premórbidas, y es prudente obtener una imagen diagnóstica definitiva antes de llevar a los pacientes al quirófano. 8. Los pacientes con apendicitis no complicada no requieren más antibióticos después de una apendicectomía, mientras que los pacientes con apendicitis perforada se tratan con antibióticos durante 3–7 días. 9. El modo de presentación más común para el carcinoma apendicular es el de apendicitis aguda. Los pacientes también pueden presentar ascitis o una masa palpable, o la neoplasia se puede descubrir durante un procedimiento quirúrgico por una causa no relacionada. ANTECEDENTES Aunque anatomistas como Vesalius y Leonardo Da Vinci habían escrito sobre el apéndice, fue Claudio Amyand, a principios del siglo XVIII, el primer cirujano en describir una apendicectomía exitosa.1 En los siglos posteriores se lograron avances significativos en el diagnóstico y manejo de la apendicitis, especialmente después de que Chester McBurney abogó por una apendicectomía temprana en su publicación de 1889.2 Fue muy célebre la muerte del mago Harry Houdini como consecuencia de la ruptura del apéndice tras sufrir un golpe en el abdomen. Luego de la introducción y uso generalizado de antibióticos en la década de 1940, las tasas de mortalidad mejoraron aún más. En 1982, el ginecólogo Kurt Semm informó sobre la primera apendicectomía laparoscópica, técnica que actualmente es la más ampliamente adoptada. Downloaded 2022­4­15 5:56 P Your IP is 186.123.112.82 CAPÍTULO 30: El apéndice, Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga Page 1 / 22 EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. ETerms HISTOLOGÍA of Use Privacy Policy Notice Accessibility Anteriormente considerado como un órgano vestigial, en la actualidad el apéndice está vinculado al desarrollo y la preservación del tejido linfoide Aunque anatomistas como Vesalius y Leonardo Da Vinci habían escrito sobre el apéndice, fue Claudio Amyand, a principios del siglo XVIII, el primer cirujano en describir una apendicectomía exitosa.1 En los siglos posteriores se lograron avances significativos UNIVERSIDAD ADVENTISTA en el diagnóstico y manejo de DE la CHILE apendicitis, especialmente después de que Chester McBurney abogó por una apendicectomía temprana en su Provided by: de 1889.2 Fue muy célebre publicación Access la muerte del mago Harry Houdini como consecuencia de la ruptura del apéndice tras sufrir un golpe en el abdomen. Luego de la introducción y uso generalizado de antibióticos en la década de 1940, las tasas de mortalidad mejoraron aún más. En 1982, el ginecólogo Kurt Semm informó sobre la primera apendicectomía laparoscópica, técnica que actualmente es la más ampliamente adoptada. EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA E HISTOLOGÍA Anteriormente considerado como un órgano vestigial, en la actualidad el apéndice está vinculado al desarrollo y la preservación del tejido linfoide asociado al intestino (GALT, gut­associated lymphoid tissue) y al mantenimiento de la microbiota intestinal. Se ha sugerido que la apendicectomía está asociada con un aumento de las infecciones por Clostridium difficile y con un aumento de cáncer subsiguiente (de colon, esofágico) como resultado de la alteración microbiana, aunque actualmente esto no se ha demostrado.3 El efecto protector de una apendicectomía temprana contra el desarrollo de colitis ulcerativa se ha propuesto como mecánicamente vinculado a la liberación de formas diméricas de IgA de las células plasmáticas B y a la respuesta Th2 mediada por las celulas T NK productoras de IL­13.4 El apéndice, junto con el íleon y el colon, se desarrolla desde el intestino medio y aparece por primera vez a las 8 semanas de gestación. A medida que el intestino gira medialmente, el ciego se fija en el cuadrante inferior derecho, determinando así la posición final del apéndice. El apéndice es un verdadero divertículo del ciego, ya que contiene todas las capas histológicas del colon aunque persisten algunas diferencias en la irregularidad de las criptas. El apéndice promedio mide de 6 a 9 cm, y deriva su suministro de sangre de la rama apendicular de la arteria ileocólica. La inervación visceral se produce a lo largo del plexo mesentérico superior (T10­L1) y los nervios vagos. El apéndice es de localización intraperitoneal y retrocecal, pero puede ser pélvico (30%) y retroperitoneal (7%).5 En términos generales, la base apendicular se puede identificar al rastrear la convergencia de la Taeniae coli. APENDICITIS AGUDA La inflamación del apéndice es un problema importante de salud pública, con una incidencia de por vida de 8.6% en hombres y 6.7% en mujeres, con la incidencia más alta en la segunda y tercera décadas de la vida.6 Si bien la tasa de apendicectomía en los países desarrollados ha disminuido en las últimas décadas, sigue siendo una de las operaciones abdominales emergentes más frecuentes.7 La etiología de la apendicitis en poblaciones pediátricas se debe quizás a la obstrucción luminal que se produce como resultado de la hiperplasia linfoide; en adultos puede deberse a fecalitos, fibrosis, cuerpos extraños (alimentos, parásitos, cálculos) o neoplasia.5,8,9,10 La obstrucción temprana ocasiona sobrecrecimiento bacteriano de los organismos aerobios en el primer periodo y posteriormente conduce a la presencia de microbiota mixta. La obstrucción por lo regular genera un aumento de la presión intraluminal y dolor visceral que se refiere en la región periumbilical.10 Se postula que esto conduce a un drenaje venoso deteriorado, isquemia de la mucosa que ocasiona la translocación bacteriana, y la subsiguiente gangrena e infección intraperitoneal. La Escherichia coli y las Bacteroides fragilis son las bacterias aerobias y anaerobias más comunes aisladas en apendicitis perforada.11,12 Sin embargo esta secuencia no es inevitable, y algunos episodios de apendicitis aguda pueden resolverse espontáneamente. Debido a sus diferencias epidemiológicas, la apendicitis no perforada y la apendicitis perforada se consideran enfermedades diferentes.13 Además, dado que no todas las apendicitis no perforadas progresan a perforaciones, esto sugiere que la patogenia de las dos condiciones puede ser diferente. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Antecedentes Es importante obtener una historia precisa del paciente, y/o la familia en el caso de pacientes pediátricos. La inflamación del peritoneo visceral generalmente progresa al peritoneo parietal, presentando dolor migratorio, que es un signo clásico de apendicitis (tasa de probabilidad+, 2.06 [1.63– 2.60]).14 La inflamación a menudo puede causar anorexia, náusea, vómitos y fiebre (cuadro 30–1). La inflamación regional también puede presentarse con íleo, diarrea, obstrucción del intestino delgado y hematuria. Se debe obtener una historia negativa pertinente (incluida la menstruación) para descartar otras etiologías de dolor abdominal. Cuadro 30–1 Signos y síntomas de la apendicitis Downloaded 2022­4­15 5:56TASA P Your IP is 186.123.112.82 DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE CAPÍTULO 30: El apéndice, Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga Page 2 / 22 POSITIVOS VERDADEROS CONFIANZA DE 95% NEGATIVOS VERDADEROS ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility CONFIANZA DE 95% Duración de los descartar otras etiologías de dolor abdominal. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE Cuadro 30–1 Access Provided by: Signos y síntomas de la apendicitis TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE POSITIVOS VERDADEROS CONFIANZA DE 95% NEGATIVOS VERDADEROS CONFIANZA DE 95% Duración de los síntomas (horas) 1.01 0.97–1.05 0.94 0.62–1.42 >9 0.96 0.90–1.04 1.19 0.87–1.63 >12 0.65 0.47–0.90 1.47 1.14–1.90 >24 0.49 0.36–0.67 1.20 1.08–1.34 >48 Fiebre 1.64 0.89–3.01 0.61 0.49–0.77 Disfunción gastrointestinal 1.27 1.14–1.41 0.59 0.45–0.77 Anorexia 1.15 1.04–1.36 0.72 0.57–0.91 Náuseas 1.63 1.45–1.84 0.75 0.69–0.80 Vómitos Dolor Migración del 2.06 1.63–2.60 0.52 0.40–0.69 dolor 1.39 1.29–1.50 0.46 0.27–0.77 Progresión del 1.29 1.06–1.57 0.25 0.12–0.53 dolor 2.47 1.38–4.43 0.71 0.65–0.77 Sensibilidad 2.31 1.36–3.91 0.85 0.76–0.95 directa 1.99 1.61–2.45 0.39 0.32–0.48 Sensibilidad 2.86 1.95–4.21 0.49 0.37–0.63 indirecta 2.48 1.60–3.84 0.57 0.48–0.68 Signo de psoas 2.96 2.43–3.59 0.86 0.72–1.02 Rebote Sensibilidad ante percusión Resistencia muscular involuntaria Rigidez Temperatura (grados Celsius) 1.57 0.90–2.76 0.65 0.31–1.36 >37.7 1.87 0.66–5.32 0.89 0.71–1.12 >38.5 Leucocitos (109/L) ≥10 4.20 2.11–8.35 0.20 0.10–0.41 ≥15 7.20 4.31–12.00 0.66 0.56–0.78 Proteína C reactiva (mg/L) 1.97 1.58–2.45 0.32 0.20–0.51 >10 2.39 1.67–3.41 0.47 0.28–0.81 >20 Downloaded 2022­4­15 5:56 P Your IP is 186.123.112.82 CAPÍTULO 30:individualmente, Conclusiones: El apéndice, Fadi S. Dahdaleh; la historia David Heidt; de la enfermedad, Kiran K. los hallazgos Turaga clínicos Page 3 / 22 y las pruebas de laboratorio son débiles, pero cuando se combinan, producen un ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility alto poder discriminatorio. Tomado de Andersson RE. Meta­analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004 Jan;91(1):28–37.  Proteína C reactiva UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE (mg/L) 1.97 1.58–2.45 0.32 Access Provided by: 0.20–0.51 >10 2.39 1.67–3.41 0.47 0.28–0.81 >20 Conclusiones: individualmente, la historia de la enfermedad, los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio son débiles, pero cuando se combinan, producen un alto poder discriminatorio. Tomado de Andersson RE. Meta­analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004 Jan;91(1):28–37. Examen físico La mayoría de los pacientes permanece inmóvil debido a la peritonitis parietal. Los pacientes generalmente resultan calientes al tacto (con fiebre baja ∼38.0 °C [100.4 °F]) y muestran sensibilidad focal con defensa abdominal. El punto de McBurney, que se encuentra a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca superior anterior y el ombligo, es a menudo el punto de máxima sensibilidad en un paciente con un apéndice anatómicamente normal. Ciertos signos físicos con sus respectivos epónimos pueden ser útiles para discernir la ubicación del apéndice: el signo de Rovsing, dolor en el cuadrante inferior derecho después de liberar una presión suave en el cuadrante inferior izquierdo (posición normal), el signo de Dunphy, dolor al toser (apéndice retrocecal), el signo de obturador, dolor con rotación interna de la cadera (apéndice pélvico), y el signo iliopsoas, dolor con flexión de la cadera (apéndice retrocecal). Además, el dolor con exámenes rectales o a la movilización del cérvix también sugiere apendicitis pélvica. Resultados de laboratorio Los pacientes con apendicitis suelen tener una leucocitosis de 10 000 células/mm3, con la leucocitosis más alta asociada con apendicitis gangrenosa y perforada (∼17 000 células/mm3). Se ha sugerido que la proteína C reactiva, la bilirrubina, la IL­6 y la procalcitonina, ayudan en el diagnóstico de la apendicitis, específicamente en la predicción de apendicitis perforada.14,15 Los autores creen que un conteo de leucocitos (WBC, withe blood cell) y una proteína C reactiva son dos pruebas de laboratorio apropiadas para realizarse en el tratamiento inicial de la apendicitis; una prueba de embarazo también es esencial para mujeres en edad fértil. Por último, un análisis de orina puede ser útil para descartar la nefrolitiasis o la pielonefritis. Imágenes Las imágenes se utilizan a menudo para confirmar un diagnóstico de apendicitis porque una tasa de operación negativa es aceptable en