Trastornos Alimentarios y de la Ingestión de Alimentos PDF

[Tema 5 trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos ] Los trastornos alimentarios se caracterizan por un patrón gravemente alterado en la alimentación, fruto de una preocupación excesiva por el peso y la forma corporal, es junto con un miedo intenso a tener sobrepeso u obesidad, así como...

[Tema 5 trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos ] Los trastornos alimentarios se caracterizan por un patrón gravemente alterado en la alimentación, fruto de una preocupación excesiva por el peso y la forma corporal, es junto con un miedo intenso a tener sobrepeso u obesidad, así como a comer alterado, como estrategia del manejo emocional obviamente desadaptativa. Obesidad: exceso de acumulación de tejido adiposo en el conjunto corporal. Se considera obesidad con un IMC mayor o igual 30 kg/m y obesidad mórbida con un IMC mayor o igual 40 kg/m. Clasificación de los trastornos alimentarios AN, BN y trastorno de atracones, pica, rumiación y trastorno de evitación, restricción de la ingestión de alimentos. La pica se caracteriza por la ingestión de sustancias no nutritivas durante un periodo largo de tiempo y sin aversión general a la comida. La rumiación consiste en la regurgitación repetida de alimento tras haber comido Ambos suelen darse en el contexto de los trastornos del desarrollo y también pueden diagnosticarse en adultos, pueden causar problemas en la absorción intestinal, envenenamiento o la mala nutrición. Evitación/restricción de la ingestión tiene como característica la evitación o restricción en la alimentación y como consecuencia déficit nutricionales y pérdidas de peso corporal. La evitación se realiza según ciertas características sensoriales y en ocasiones se produce como respuesta condicionada a una experiencia aversiva relacionada con el trastorno gastrointestinal, en la evitación no se da una excesiva preocupación por el peso o la figura corporal. También es llamado trastorno emocional, de evitación de la comida. Se suele dar en el contexto de los trastornos de ansiedad, los espectros de autista, el obsesivo-compulsivo y el de hiperactividad con déficit de atención. Tabla 13.1 criterios diagnósticos de pica rumiación y evitación/restricción página 417 Con respecto a la AN el primer criterio es la restricción de la ingesta que acaba produciendo una reducción significativa del peso. Sobre el peso no establece ningún punto de corte supone que sea inferior al mínimo esperado en cuenta edad, sexo, desarrollo y salud. Sí señala la gravedad en función del índice de masa corporal según los criterios de la CIE-11. El miedo intenso a ganar peso y la alteración de la imagen corporal Dos tipos de AN: restrictivo y atracones purgas Restricción: intención que tiene la persona de restringir voluntariamente su ingesta A diferencia de la AN en la BN el núcleo del trastorno no está en el bajo peso, sino en el patrón alimentario, la característica principal es la presencia de atracones que se definen por la ingesta de gran cantidad de comida con la sensación de pérdida de control sobre la ingesta y conductas compensatorias inadecuadas para controlar el incremento de peso. Tabla 13.1 criterios picar rumiación y evitación página 417 Tabla 13.3 criterios de la bulimia nerviosa página 419 El trastorno de atracones está incluido en el DSM-5 como un diagnóstico oficial, la característica es la presencia recurrente de atracones en ausencia de conductas compensatorias. Otras alteraciones trastorno por purgas y el síndrome de ingestión nocturna Tabla 13.5 criterio Trastorno de atracones Respecto a la clasificación de la CIE-11 dentro de su apartado trastornos del comportamiento alimentario, es la misma que en el DSM-5. AN, BN, trastorno de atracones, trastorno evitativo o restrictivo de la ingesta alimentaria, trastorno por rumiación o regurgitación, síndrome de pica, otros trastornos especificados del comportamiento alimentario, y trastorno del comportamiento alimentario sin especificación. Los criterios diagnósticos para la AN de la CIE-II no se especifican los subtipos restrictivo y de atracones purgas hay que especificar si en el momento de la evaluación se encuentra con bajo peso o peso peligrosamente bajo o con recuperación con peso normal. [Características transdiagnósti]cas Primero se describió la AN seguida de la BN y posteriormente el trastorno de atracones que se incluyó como diagnóstico independiente en la versión 5 del DSM La obesidad dentro de las enfermedades médicas de la CIE se define como un exceso de tejido adiposo corporal perjudicial para la salud. En los pacientes ocurre un fenómeno de migración entre diagnósticos conocido como también "transición diagnóstica" o "entrecruzamiento y diagnóstico". Lo habitual es un paciente que comienza en una edad temprana de la adolescencia con una fuerte restricción alimentaria, desarrollando AN después transcurridos unos años puede llegar a experimentar una pérdida de control de la ingesta en forma de atracones y conductas compensatorias, cumpliendo criterios para BN en una adolescencia tardía. Después podría cumplir criterios para el trastorno de atracones o quizá trastorno de la conducta alimentaria especificado e incluso desarrollar obesidad. La mitad de los pacientes con AN desarrollan posteriormente 1 BN en sentido inverso es mucho menor. La diferencia de los subtipos radica en que el balance final entre cantidad de comida ingerida y las conductas compensatorias realizadas. Comportamiento compensatorio: comportamientos que la persona realiza para contrarrestar el efecto de los atracones en el peso, incluye los vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y diuréticos, enemas, restricción o ejercicio físico excesivo. El entrecruzamiento diagnóstico llevó a Fairburn y cols. la primera formulación teória transdiagnóstica. Es una extensión de la teoría cognitivo-conductual del mantenimiento de la BN, en ella se incluye cuatro componentes nucleares: El perfeccionismo rígido, la baja autoestima, la intolerancia a las emociones, y las dificultades interpersonales. Otros estudios que la avalan surgen de estudios sobre el funcionamiento Ejecutivo en procesos cognitivos como la anticipación, la flexibilidad mental, la planificación, la toma de decisiones y la coherencia central. [Anorexia nerviosa AN ] Diagnóstico y características clínicas Richard Morton 1689 el primero en describir un caso El término anorexia nerviosa finales del siglo XIX Charles Lasègue y William Gull. A pesar de la pérdida de peso este no es un criterio, el núcleo de la AN es la sobrevaloración de la imagen corporal que se manifiesta como una gran insatisfacción con su figura corporal. La sensación de hambre en los pacientes, interpretan esta sensación como una señal de que están haciendo bien las cosas. El más leve aumento de peso ocasiona la activación de una espiral negativa emocional y de autovalía. Otros pacientes pueden huir incluso de lugares donde huele a comida. Los pacientes son descritos a menudo como estudiantes excepcionales con un alto nivel de responsabilidad, auto exigencia, perfeccionismo rígido y una gran necesidad de control. Son habituales los rituales, las conductas de comprobación del peso sus pensamientos y creencias deben ser conceptualizadas como ideas sobrevaloradas y no como obsesiones. Al inicio del trastorno pueden no ser consciente de su problema, una vez son conscientes pueden llegar a ser muy hábiles al negar y ocultar su trastorno. La diferencia entre los pacientes que cumplen criterios de AN subtipo restrictivo frente al subtipo con atracones y purgas. En él restrictivo hay niveles más elevados de perfeccionismo, rigidez y responsabilidad y sentimientos de ineficacia. En el de atracones purga se caracterizan por un mayor grado de impulsividad, más labilidad emocional, conductas adictivas, antecedentes familiares de obesidad sobrepeso. Las pacientes subtipo de atracones purga presentan un peor pronóstico Es habitual que las pacientes presentan amenorrea, pero no siempre ocurre y no implica mayor gravedad del trastorno. El bajo peso puede llegar a ocasionar hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema, lanugo, alteraciones gastrointestinales, deshidratación, baja temperatura corporal, retraso en el crecimiento, pelo y uñas quebradizas. Algunas se comunican como la osteoporosis, el prolapso de la válvula mitral o la cifosis asociada a los vómitos, desregulación electrolítica puede llegar a provocar la muerte. Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia Prevalencia de AN de 0,9% en mujeres en contraste con un 0,3% en hombres Prevalencia vital no supera el 1% se han encontrado tasas de alrededor del 0,3% y 0,8% Norteamérica y Europa. 0,2% y 0,7% en España Con jóvenes adolescentes la prevalencia aumenta al 1,7% Franja de edad muy temprana y elevada tasa de mortalidad Inicio y evolución Entre los 13 y los 18 años El curso de la AN incluye épocas de recuperación, de remisión y de migración a otro diagnóstico alimentario. Con el paso del tiempo los pacientes con AN pasan a síntomas asociados a la BN Factores de mal pronóstico son la duración del trastorno, con intentos fallidos terapéuticos, mínimo peso alcanzado, la edad tardía de inicio, la personalidad premórbida, las dificultades sociales y las relaciones interpersonales deterioradas con la unificación del trastorno que puede llegar incluso a la muerte que le siga asociada al suicidio. Personas entre 15 y 44 años mortalidad estandarizada entre el 11,5% y 14% Diagnóstico diferencial y comorbilidad Consumo de sustancias, el trastorno de evitación restricción de la ingesta de alimentos trastornos depresivos o restricción de la ingesta en la esquizofrenia que se asociará con sintomatología propia como delirios o alucinaciones. Se tiene que diferenciar de la fobia social, en ambos puede darse ansiedad ante la exposición a otras personas, pero en el caso de AN se relaciona con la imagen corporal y la alimentación. La AN se tiene que diferenciar del trastorno obsesivo-compulsivo, en ambos pueden darse cogniciones y comportamientos repetitivos, pero en la AN se limitarán a aspectos relativos al peso, la alimentación y la imagen corporal, se puede hacer diagnóstico comorbido de trastorno obsesivo-compulsivo, si se observan cogniciones y comportamientos que no se limiten a esta temática. En la AN como en el trastorno dismórfico se presentan preocupaciones por defectos físicos reales o imaginados, pero la AN se centrarán en el peso y la imagen corporal. Hay que distinguirla de la BN en ambos se pueden dar atracones y comportamientos dirigidos a impedir el aumento de peso, pero en la BN el peso no será significadamente bajo. La comorbilidad en la AN es muy frecuente sobre todo con trastornos depresivos y ansiosos, las pacientes presentan tristeza e irritabilidad, aislamiento social y disminución de la libido. Alrededor del 66% y un 81% de los pacientes con AN experimentan depresión mayor a lo largo de la vida y comienza el mismo año o el posterior al diagnóstico. El 75% trastorno de ansiedad se incluyen fobia social, trastorno de estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno obsesivo compulsivo. La personalidad destaca: los rasgos obsesivo-compulsivos, de la personalidad, del perfeccionismo rígido y la necesidad de control. Etiología No existe una única causa para explicar la etiopatogenia Se deben de tener en cuenta predisposiciones genéticas, biológicas y psicológicas hasta factores ambientales. Factores de vulnerabilidad genética y biológica La AN en concreto incluye factores genéticos, anomalías cerebrales y alteraciones hormonales. Los pacientes con AN tienen una probabilidad 11,3 veces mayor en familias con AN Un 24,3% de las familias de los pacientes presentan al menos un miembro con un trastorno alimentario. Transmisión hereditaria entre hermanos gemelos entre el 28% y 74% áreas cerebrales papel fundamental del hipotálamo en la regulación del apetito, también parece ser crucial en las áreas orbito frontal y temporal del córtex, relacionadas con el olfato y el gusto y con la imagen corporal Dopamina, norepinefrina y el sistema serotoninérgico. La serotonina se asocia a la regulación de la ingesta y del peso, pero también la sintomatología obsesiva, al afecto y al control de los impulsos. Las personas con AN presentan niveles bajos de serotonina, tras la recuperación sus niveles son significativamente más elevados. Riesgo de padecer AN son la anemia materna, diabetes mellitus, preeclampsia, infarto placentario, cardiopatías neonatales y la hiperreactividad. Riesgo de parecer AN asociado a la prematuridad en el nacimiento y a la mayor edad de los padres. Factores psicológicos Rasgos de temperamento y carácter está siendo estudiada por el modelo de Cloninger et al. Niveles elevados de evitación del daño, persistencia donde el subtipo restrictivo muestra niveles mayores que en BN. Pacientes recuperados de AN descienden las puntuaciones en evitación del daño, junto con una mayor dependencia de la recompensa. El sustrato de personalidad obsesivo-compulsivo caracterizado por el perfeccionismo rígido, excesiva responsabilidad, escrupulosidad moral, intolerancia a la incertidumbre estándares elevados sin necesidad de control. La intolerancia emocional que es la dificultad para hacer frente a las emociones intensas tanto positivas como negativas, tiene un papel crucial en el desarrollo y mantenimiento de la BN también relevante en la AN En la clínica se suele observar el inicio del trastorno, rupturas familiares, historias de abusos, burlas habitualmente asociadas al aspecto físico. Factores socioculturales Los trastornos alimentarios se consideran los trastornos mentales más dependientes de la cultura. [Bulimia nerviosa BN ] Diagnóstico y características clínicas La bulimia nerviosa su inicio en 1979 cuando Gerald Russell acuñó el término describiéndolo como una complicación de la AN. Criterio A impulso irrefrenable e imperioso de comer, que no puede controlar la paciente. Criterio B conductas compensatorias Criterios C serán al menos una vez por semana durante 3 meses Criterio D la autoevaluación se basa principalmente en la imagen corporal Bulimia nerviosa: trastorno caracterizado por la presencia recurrente de atracones y la sobrevaloración de la imagen corporal, en la manera de definirse como persona que lleva a la persona a realizar comportamientos compensatorios para evitar los efectos de los atracones. La diferencia de la AN en el caso de la BN lo más característico no es el bajo peso corporal sino el patrón alimentario anómalo, en episodios de atracón y purga para cumplir el criterio A se han de dar dos requisitos simultáneos: ingerir gran cantidad de comida y tener la sensación de perder el control sobre la ingesta. Los episodios de ingesta de una cantidad de comida que no es objetivamente grande se denominan "subjetivos". Círculo vicioso "restricción-atracón-purga y vuelta a la restricción". Tras el atracón viene la compensación a través del vómito, también con abuso de laxantes, diuréticos, enemas, restricción y ejercicio físico excesivo. Las conductas compensatorias provocan un gran malestar y vergüenza a la persona qué es lo que le lleva a la motivación para recibir tratamiento. Otra característica diagnóstica es la centralidad que ocupa la imagen corporal en la manera de definirse y valorarse la persona, elaboración terapéuticos más complejo. En la AN la delgadez es valorada como un éxito en sí mismo. En la BN el anhelo de la delgadez representa un intento desesperado de ser querido y valorado por los demás. Los ciclos atracón-purga pueden dar lugar a amenorrea o menstruación irregular, deshidratación, osteopenia, desequilibrios electrolíticos, fallo renal agudo y alteraciones cardíacas. Referido al tracto digestivo se puede producir erosión dental, caries, gingivitis regurgitaciones, rotura esofágica, perforación gástrica y estreñimiento. También puede darse hipertrofia de la glándula parótida, tiene el efecto de producir un ensanchamiento de la parte inferior del rostro. A nivel dermatológico se puede observar el llamado signo de Russell, callosidades en los nudillos causados por el roce de los dientes a provocarse el vómito. Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia Prevalencia vital de 0,28- 1% en estudios llevados a cabo en Estados Unidos y Europa A nivel mundial la prevalencia anual de un 0,14-0,4% En España la prevalencia vital parece menor 0,4-0,8% La diferencia entre mujeres y hombres una prevalencia de alrededor 1,5% para mujeres y 0,5% en hombres. Inicio y evolución Entre los 18 y los 21 años con una media es 20,6 años más tardía que la AN. La evolución de un episodio de BN está en 6,5 años con un rango entre 2,2 y 15,4 Pacientes con BN presentan historia previa de AN y una minoría de pacientes con BN migra a diagnóstico de AN. Es más común la evolución de BN a trastorno de atracones que se observa en el 10% de los casos. El curso es más favorable que la AN, pero la BN puede cronificarse si no se recibe tratamiento. La tasa estandarizada de mortalidad señala que un 4,1 y un 7,7 para las personas entre 15 y 44 años. Diagnóstico diferencial y comorbilidad La característica principal de la BN es la presencia recurrente de atracones con sensación de pérdida de control, seguido de comportamientos para evitar el aumento de peso. Episodios de vómitos y de comer en exceso en algunas enfermedades médicas, la depresión mayor, el trastorno bipolar 1 con características atípicas, el trastorno de la personalidad límite. Entre la diferencia entre BN y AN lo que establece el DSM-5 es que para poder diagnosticar de BN, la persona no tiene que cumplir criterios de AN, si los cumple se diagnosticaría AN puesto que ese trastorno es de mayor gravedad. Trastorno de atracones no se darán comportamientos compensatorios ni sobrevaloración de la imagen corporal. En el caso de la depresión y el trastorno de la personalidad límite si se cumplen criterios para ambos trastornos deben diagnosticarse los dos. La comorbilidad de las personas con BN es muy común el 80% de las personas presentan trastorno comorbido. Los trastornos más comunes son la depresión mayor, la distimia, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la personalidad. Entre un 72,1% y un 84,2% de personas con BN presentan depresión mayor Alrededor del 80,6% trastorno de ansiedad a lo largo de la vida Etiología Factores de vulnerabilidad genética y biológica Las familias de primer grado de pacientes con BN tienen alrededor de un 4,4% de mayor riesgo de padecer este trastorno El riesgo aumenta al 24% cuanto las personas con BN se observa cualquier trastorno alimentario en las familias. Relevancia de la serotonina, los pacientes con BN son normales pero los pacientes recuperados tienen niveles más altos de serotonina. Mayor riesgo asociado la prematuridad en el nacimiento y a una mayor edad de los progenitores, pero en menor grado que en la AN. Factores psicológicos El temperamento la BN destaca en el rasgo de búsqueda de novedades, este rasgo implica impulsividad, se ha asociado al fenómeno de migración en los trastornos alimentarios y también el consumo de sustancias. El perfeccionismo y la necesidad de control se destacan como factores de vulnerabilidad, en relación con la AN y como elementos transdiagnósticos y relevantes en la BN. Pacientes con BN es la intolerancia emocional, serias dificultades a la hora de afrontar emociones intensas. Las familias de pacientes con BN son descritos como poco cohesionados, con mayor número de miembros haciendo dieta, expectativas parentales más elevadas y más comentarios acerca de la apariencia sobre las mujeres y la necesidad de hacer dieta. Factores socioculturales Los trastornos alimentarios son altamente dependientes de la cultura. Modelo de la espiral de la restricción dietética Heatherton y Polivy, aluden a la interiorización del modelo estético, asociada a la alteración de la imagen corporal como núcleo del trastorno. [Trastorno de atracones ] Diagnóstico y características clínicas Albert Stunkart 1959 Este trastorno fue incluido en el DSM-IV en el apartado de otros trastornos propuestos para estudios posteriores. Tuvo inclusión con entidad nosológica propia en el DSM-5 diferenciándose de la BN y también de la obesidad. La característica central del trastorno de atracones es la presencia recurrente de atracones criterio A. Ingesta más rápida de lo normal hasta sentirse desagradablemente lleno a pesar de no sentir físicamente hambre se dan a solas y provocan disforia, depresión o vergüenza han de estar las 3 características para cumplir el criterio B. La persona siente un intenso malestar tras los episodios criterio C. Ocurren al menos una vez por semana durante 3 meses criterio D La característica: la inseguridad y la autoestima baja. El atracón puede estar desencadenado por estados emocionales, principalmente negativos ejerciendo una función de regulación del Estado emocional. Las personas con trastorno de atracones que presentan obesidad tienen un peor ajuste psicológico. Mayor probabilidad de sufrir complicaciones médicas enfermedades cardíacas, problemas circulatorios o diabetes tipo II. Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia El trastorno de atracones es el más prevalente de los trastornos alimentarios La prevalencia vital está en torno a 1.9% Prevalencia anual de un 0,44-0,8% En España la prevalencia anual se sitúa alrededor del 0,8% Mayor porcentaje de hombres Inicio y evolución Alrededor de los 23 años o incluso más tarde Es habitual que estas personas tengan historia de BN. La evolución media de un episodio de un trastorno de atracón está 4,3 años con un rango que oscila entre 1 y 11,7 años. La tasa de mortalidad se estima entre el 0-3% complicaciones por la obesidad Diagnóstico diferencial y comorbilidad Depresivo mayor con características atípicas se pueden dar episodios de comer en exceso, acompañados de otros síntomas de depresión. Pueden darse episodios de comer en exceso, pero sin la sensación de pérdida de control. Si se cumplen criterios para ambos trastornos deberán realizarse a ambos diagnósticos. El trastorno de personalidad límite se caracteriza por la presencia de un patrón generalizado de inestabilidad con una elevada impulsividad y puede asociarse a la presencia de atracones. En el trastorno de atracones el patrón de personalidad no está necesariamente alterado, pero si se cumplen para ambos criterios debe realizarse los dos diagnósticos. Las personas con obesidad tienen un mejor ajuste psicológico incluyendo una menor tasa de trastornos mentales comorbidos. Hay que diferenciarlo de la BN si el paciente presenta atracones seguidos de comportamientos compensatorios será diagnóstico de BN. Si la persona cumple criterios para AN se realizará este diagnóstico. La enfermedad comorbida más habitual es la obesidad. Los más habituales son trastorno depresivo mayor y trastorno depresivo persistente (distimia) se observa el 50% de los pacientes junto con los trastornos de ansiedad y de control de los impulsos. Etiología Factores de vulnerabilidad genética y biológica Los familiares de los pacientes con trastorno de atracones también tienen mayor probabilidad de padecer este trastorno. Carga genética del 41 y el 57% Elevado peso en el nacimiento se asocia a un mayor riesgo de padecer este trastorno. Factores psicológicos Temperamento, niveles significativos de búsqueda de novedades. No se asocia a una elevada persistencia. Alta evitación del daño y una baja autodirección. Elevada intolerancia emocional Factores socioculturales Menos influido por factores socioculturales [Obesidad ] Diagnóstico y características clínicas La obesidad no es un trastorno mental sino una condición médica general, descrita en la CIE-II como el exceso de tejido adiposo corporal perjudicial, que se manifiesta con un exceso de peso y volumen corporal. Esta enfermedad supone un riesgo elevado para el padecimiento de muchos otros problemas de salud, como el colesterol, hipertensión, problemas cardíacos y diabetes entre otros. La calidad de vida está deteriorada y su esperanza de vida se reduce hasta 12 años. La OMS considera la obesidad como uno de los 10 problemas de salud más relevantes a nivel mundial. Esta enfermedad presenta una asociación elevada con trastornos mentales, principalmente trastornos afectivos y alimentarios. Se observan déficit cognitivos y neurológicos Las personas con obesidad presentan un patrón de dificultades en la toma de decisiones, relacionadas con la recompensa, flexibilidad mental, perseverancia y problemas en el cambio de enfoque. Plano emocional, la obesidad se encuentra en dificultades para identificar y distinguir describir y expresar sus propias emociones de manera similar a la observada en los trastornos alimentarios. Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia En Estados Unidos en 2016 en torno al 39,8% en adultos y 18,5% en jóvenes En Europa entre el 10 y el 35% En España la prevalencia de sobrepeso ronda el 39% siendo alrededor del 22% para la obesidad Este último porcentaje aumenta con la edad llegando a ser del 35% para las personas a partir de los 65 años. Inicio y evolución Enfermedad crónica La efectividad de los tratamientos médicos psicológicos solo muestra resultados a corto plazo. El riesgo de muerte 2,5 veces en aquellas personas con obesidad mórbida Principal causa de muerte por enfermedad cardiovascular Diagnóstico diferencial y comorbilidad El diagnóstico de la obesidad se establece en función del IMC de la persona Aquellos pacientes que presentan obesidad y trastorno de atracones tienen mayor psicopatología asociada y mayor comorbilidad con otros trastornos mentales. Elevada prevalencia de los trastornos del Estado de ánimo Las pacientes con obesidad presentan un riesgo 55% mayor de desarrollo de depresión, los pacientes con trastornos emocionales tienen un riesgo de un 58% de padecer obesidad. El 34% de los pacientes con trastorno bipolar presentan obesidad. Elevada comorbilidad con trastornos de ansiedad, destacando el trastorno de pánico, la fobia social y la agorafobia. Elevada comorbilidad con trastorno de la conducta alimentaria y con patrones de comer alterado, trastorno de atracones y con el síndrome de comer nocturno. En niños comorbilidad entre la obesidad con problemas internalizantes, externalizantes, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y problemas en el sueño. Etiología Factores de vulnerabilidad genética y biológica La genética y la biología en la obesidad es indudable, aunque su carga es aproximadamente del 30%. La genética influye en el número de células adiposas de la persona Influencia de determinadas hormonas como la leptina o la grelina. Factores psicológicos Las personas con obesidad suelen presentar baja autoestima, sentimientos de inferioridad y necesidad de aprobación de los demás, unido a rasgos de personalidad como la impulsividad, neuroticismo, sensibilidad a la recompensa, relación positiva entre las emociones negativas y la sobre ingesta inflexibilidad cognitiva y la toma de decisiones basada en consecuencias inmediatas. Factores socioculturales La prevalencia de la obesidad está indudablemente asociada a los factores socioculturales. Entorno tóxico de Henderson y brownell España es el cuarto país de la Unión Europea con problemas de peso [Recomendaciones para la evolución y el tratamiento ] Las creencias y comportamientos sobre la imagen corporal y el peso evaluando las implicaciones comportamentales de las mismas. Cognitivo, comportamental, emocional y físico. Objetivos y áreas de evaluación Aspectos centrales del problema -área alimentaria, imagen corporal y análisis de la demanda y/o motivo de consulta Comorbilidad y psicopatología asociada -síntomas y diagnóstico relaciones y tratamientos anteriores Características diagnósticas -exploración de síntomas somáticos conductuales cognitivos y emocionales Área familiar y social -contexto próximo, valoración de recursos y estilo de afrontamiento Formulación del caso y entrevista de la evolución -integración de la información con los modelos etiológicos, psicopatológicos de los trastornos alimentarios. Evaluación del proceso terapéutico -análisis de la motivación alianza terapéutica y consecución de las metas terapéuticas Valoración de la eficacia del tratamiento -evaluación de dificultades y barreras que han surgido en el proceso Tratamiento: -guía National institute for Health and care Excellence NICE -guía de práctica clínica GPC Los objetivos generales marcados por la GPC: -restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional -tratar las complicaciones físicas -proporcionar psicoeducación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos -modificar mejorar las disfunciones previas o adquiridas -tratar los trastornos asociados -conseguir apoyo familiar -prevenir recaídas Se pueden seleccionar entre las siguientes alternativas: -uso de manuales de autoayuda con o sin guía terapéutica -tratamiento ambulatorio hospitales o centros de día -ingreso hospitalario centro residencial o de atención continuada o piso tutelado [Intervenciones en la anorexia nerviosa ] el abordaje terapéutico marcado por dos factores centrales de Psicopatología: -la demacración del peso -egosintonía del trastorno Hay que centrarse en la estabilización nutricional y del peso: La más eficaz es la terapia familiar Adolescentes la recomendación es la terapia cognitivo-conductual su eficacia es menor que la observada en el caso de la BN. Ningún fármaco [Intervención en la bulimia nerviosa ] La mayoría pueden ser tratados a nivel ambulatorio Solo en caso de riesgo de suicidio o autolesiones con complicaciones sintomatológicas graves o con familia o grupo de apoyo muy desestructurado se plantea la hospitalización. El tratamiento es la TCC entre 15 y 20 sesiones a lo largo de 4 o 6 meses. Menor nivel de eficacia el empleo de manuales de autoayuda guiada y la terapia interpersonal. Respecto a la farmacoterapia los antidepresivos producen disminución en la frecuencia de los atracones y purgas y mejora el estado de ánimo. Su efecto no es tan relevante como el que se obtiene con la terapia cognitivo conductual. Fairburn planteó la TFC extendida o mejorada En algunos subgrupos de pacientes se abordan la intolerancia emocional, el perfeccionismo, la baja autoestima, las dificultades interpersonales. [Trastorno de atracones con y sin obesidad ] El tratamiento psicológico donde da un efecto limitado en el peso corporal programas de TCC combinados con intervención médico-dietética, han demostrado ser eficaces en la reducción del peso. Estudios demuestran que el primer año tras finalizar el tratamiento los pacientes recuperan entre el 30 y el 35% del peso. Tras 5 años pueden recuperar el 100% del peso Se observan mejoras en la calidad de vida de los pacientes con reducción de síntomas psicopatológicos, como depresión, ansiedad, baja autoestima y frecuencia de los atracones subjetivos y objetivos. Avances en psicoterapia Destacan las estrategias motivacionales, la utilización de técnicas de modificación de conducta, exposición a señales, la modificación de estrategias neuropsicológicas para las funciones ejecutivas y las emociones, el trabajo de la comunicación emocional, nuevas tecnologías de la información y la comunicación como herramientas terapéuticas.