Semana 10 - Trastornos de la Conducta Alimentaria (PDF)

TCA Compra suficiente... 2 1/2 kg de uvas en un día no es excesivo" "Todavía puedo comer un pastel de tres pisos de puré de papa con huevo, cebolla y especias sin ahogarme, un rosbif entero sin pestañear, toda una tarta de queso sin...

TCA Compra suficiente... 2 1/2 kg de uvas en un día no es excesivo" "Todavía puedo comer un pastel de tres pisos de puré de papa con huevo, cebolla y especias sin ahogarme, un rosbif entero sin pestañear, toda una tarta de queso sin respirar... tú también puedes" "Si tienes unas deposiciones sueltas, ¡hurra! Piensa que los kilos abandonan tu cuerpo de dos maneras: deposiciones y orina. Cuanto más tiempo pases en el cuarto de baño, mejor".  INTRODUCCION Alteraciones en los que la conducta alimentaria es inadecuada por los intentos por controlar su peso y su cuerpo. DSM-IV los elimina de inicio en la infancia Anorexia, bulimia y obesidad tiene aspectos en común, se pueden alternar Ha aumentado incidencia. Se dan más en mujeres. Todas alteración en imagen corporal – 40 años a aquí ha cambiado el modelo de belleza – Otro factor clave es el cambio de rol de la mujer Influyen variables sociales, fisiológicas y psicológicas  Interés inusitado en las dos últimas décadas – Aumento de publicaciones sobre el tema – Avivada la polémica sobre las causas de la misma – Los medios de comunicación, no ajenos a esta fascinación (frecuentemente de manera morbosa) – Influencia de los medios de comunicación y publicidad insidiosa /engañosa (“culto a la delgadez”). Potente industria del sector – Se genera un deseo inalcanzable (“el cuerpo ideal”) en el público más vulnerable: jóvenes  ANOREXIA NERVIOSA Definición y características de la AN Es el más conocido, más morbo suscita y confusión a la hora de detectarlo Algunos errores típicos: – “Todas las personas con delgadez extrema padecen de AN” – “Todas las jóvenes que hacen dieta acabarán con una AN” (en parte es verdad, pero no toda la verdad) Características básicas de la AN – La restricción de la ingesta – Una pérdida de peso (IMC>17,5; 85% por debajo de su peso) – Alteración en el ciclo menstrual – Alteraciones de la imagen corporal  Características básicas de la AN Negación y control del hambre Hiperactividad Obsesiones y control Miedo a la madurez Exaltación y sensación de fuerza Irritabilidad y fluctuaciones bruscas del estado de ánimo Desequilibrio en el estilo de vida Perfeccionismo Restrictivas Purgativas Atléticas  Características básicas de la AN Distinguir anorexia como síntoma en otros trastornos En anorexia nerviosa (AN) es clave: – Distorsión en imagen corporal, – Percepción distorsionada de estímulos propio-ceptivos, – Sentimiento de ineficacia personal Epidemiología: – más en mujeres, entre 10 y 30 años, – más en países desarrollados, – Más clases alta, – Más ciertas profesiones Criterios Clínicos para la AN 1. Esencial: rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal para su edad y talla – Deseo de perder peso y terror ante la gordura (FOBIA) – Inicio frecuente ante una crítica – Rígidas consignas en comida – Margen de seguridad de peso – Una vez adelgazado, siguen comiendo menos – Rituales al comer, ejercicio físico, intentos de mitigar el efecto del hambre (bebiendo líquido, laxantes, vómitos Criterios Clínicos para la AN 2. Distorsión de imagen corporal: Verse gorda estando delgada No siempre es así: A veces no es distorsión si no insatisfacción con su figura 3. Consecuencias físicas Retraso en desarrollo sexual en adolescentes, en adultas baja interés por sexo 4. Tendencia a minimizar el problema  SUBTIPOS DE A. N. Restrictivas: – Pierden peso a través de dieta y ejercicio – Perfeccionismo, rigidez, sentimientos de ineficacia Purgativas: – Los intentos de limitar la ingesta se combinan con episodios de atracones seguidos de vómitos, laxantes – Más impulsivas, mayor labilidad emocional COMORBILIDAD A.N. Síntomas afectivos que conforme avanza el trastorno se convierte en disforia 10 % trastorno depresivo mayor – Sin embargo la A. N. no deriva de la depresión Síntomas obsesivos frecuentes – Comorbilidad frecuente con TOC, sin que el TOC sea consecuencia de la A.N. sino síndrome aparte Trastorno de personalidad: algunas relaciones Anoréxicas purgativas y bulímicas más psicopatología tales como depresión, irritabilidad, ansiedad, antisocial  COMPLICACIONES FÍSICAS en la A.N Amenorrea o retraso en aparición Hipotermia, bradicardia, hipotensión… Muchos de ellos se recuperan al volver a comer Curso crónico. Si no se interviene caquexia Mortalidad 18 % tras 20 años del trastorno Aunque se estabilice el peso puede seguir preocupación por peso y cuerpo  Dx Diferencial Es clave que esté presente la idea sobre adelgazar Diabetes, neoplasia, caquexia hipofisiaira Depresión: no hay miedo a engordar TOC: evita alimentos por temor a contagio Psicosis: delirio de ser envenenado  Dx Diferencial TCA Diferenciar de la delgadez común (persones constitucionalmente delgadas): No cumple los criterios de pérdida de peso, ni indicadores de riesgo que nos hagan sospechar en el inicio de un TCA. Diferenciar de los trastornos orgánicos (que se excluyen por la ausencia de la clínica característica de los TCA): Tumores que afecten el eje hipotálamo-hipofisis Insuficiencia adeno-hipofisiaria Tirotoxicosis Enfermedad de Addison, enfermedad de Crohn, el síndrome de Turner (para la anorexia). El síndrome de Kleine-Levin, síndrome de Prader-Willy y síndrome de Klüver-Bucy (en la bulimia) Diabetes mellitus Hipertiroidismo Trastornos gastrointestinales como el síndrome de mala absorción Diferenciar de otros trastornos psiquiátricos: Trastorno de conversión (no hay deseo consciente de perder peso) Trastornos afectivos. Como en el trastorno depresivo mayor (tiene otras características afectivas y vegetativas); si bien aquí se debe valorar la posibilidad de comorbilidad. O, como en el trastorno bipolar (que puede cursar con reducción de la ingesta durante la fase maníaca, y con sobrealimentación durante la fase depresiva. Trastornos esquizofrénicos y paranoides (que podrían cursar con delirios sobre los alimentos). Con fobias específicas, como la fobia a la deglución. Con trastornos de la personalidad, como en el caso de los trastornos límite, narcisista, histriónico y antisocial; pues en ocasiones, de forma muy frecuente, se presentan también en comorbilidad en pacientes bulímicos.  Etiopatogenia Multifactorial: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes Factores predisponentes: – Individuales – Familiares: no se favorece la autonomía en la adolescencia, preocupación por éxito – Socioculturales Factores precipitantes: – Fracaso en adaptarse a demandas en un momento dado: acontecimientos vital (cambio de domicilio, centro escolar) – Críticas por sobre-peso Factores de mantenimiento: – Auto perpetuación del cuadro debido a consecuencias físicas y psicopatológicas derivadas de este  Factores Predisponentes Individuales ¿Qué favorece la aparición de AN?: Ser mujer: Están más expuestas a conductas de riesgo (dietas) Ser joven, adolescente: época de cambios físicos (pubertad), psicológicos (imagen corporal, sexualidad, turbulencia emocional), formas de pensar, visión familiar. Reclamo publicitario Sobrepeso en la pubertad (45%). Es muy discreto La personalidad premórbida: Buenas alumnas, perfeccionistas, altas aspiraciones, sometimiento, baja autoestima, desarrollo precoz en la infancia Lactancia y apetito: menor lactancia, raras para comer  Factores predisponentes familiares La Anorexia, sobre todo, desorganiza y, a veces, destruye a la familia. Mucho se ha hablado de la familia anoréxica. Madres neuróticas. Algunas características de las familias de anoréxicas: sobreimplicación, sobreprotección, rigidez, dificultad para afrontar problemas, implicación de la paciente en los conflictos familiares. Genéticos. Factores sociales Moda: Ideales de delgadez Ciertas actividades: Danza, gimnasia rítmica,..  Factores desencadenantes ¿Cómo se llega a la AN? La aparición de la pubertad: deseo de seguir siendo niñas; temen los cambios Desagrado del cuerpo (comentarios negativos, que le animan a iniciar una dieta) El inicio de una dieta restrictiva Insatisfacción personal (deseo de ser de otra forma; al menos cambiar el cuerpo) El inicio de un ejercicio físico excesivo (competición) Situaciones estresantes: conflictos familiares, fracasos amorosos, enfermedad, incidentes compañeros, viajes extranjero Factores mantenedores La pérdida de peso (presión social a la delgadez) Los refuerzos y halagos recibidos El miedo intenso que se instaura en relación al peso y figura Los cambios comportamentales, emocionales y físicos ya comentados  GRAVEDAD DE LA AN Puede ser muy grave: mueren del 5-10% (fallo cardiaco, envejecimiento, suicidio) 1/3 se cronifican. Son “anoréxicas” toda su vida 1/3 se recuperan parcialmente, manteniéndose conductas anoréxicas 1/3 se recuperan del todo En el 60% de los casos se hace necesario el ingreso  ¿COMO SE RECONOCE LA AN? Consideraciones generales Es fundamental disponer de conocimiento previo para diferenciar el inicio de AN en la adolescente Fundamental para el diagnóstico precoz Ingrediente fundamental para un pronóstico favorable No solo conocer, es necesario aprender a actuar con tacto y sabiduría: – Preocuparse en exceso no es positivo – No preocuparse es perjudicial  ¿COMO SE RECONOCE LA AN? Cómo reconocer el inicio de una AN Es casi imperceptible en los primeros síntomas, insidiosa. Luego atrapa Hacer dieta (pero esto es habitual en las jóvenes) Puede aparecer como una forma de autodisciplina (“fuerza de voluntad”) Comportamiento modélico en los estudios. Incuso mejorar “No tiene tiempo para quedar” (explican orgullosos sus padres”): aislamiento progresivo Empieza a restringir comidas Excusas para no comer en familia Lograr que su dieta sea cada vez más extrema Exhiben sus pérdidas de peso mientras provoque admiración Fluctúan las opiniones de los demás sobre su peso: bien/muy delgada Etapa de exaltación y contento que pronto se traduce en irritabilidad/enfado (principalmente ante comentarios relacionados con su peso)  ¿COMO SE RECONOCE LA AN? Cómo reconocer la AN instaurada Existen una gran cantidad de comportamientos y actitudes característicos indicativos de la presencia de AN No describen la auténtica manera de ser de la paciente. Transformaciones de la personalidad – Negación/ocultación – Restricción alimentaria – Evitación de la comida – Irritabilidad ante la comida – Manipulación de los alimentos – Cambios en la forma de comer – Conocimientos de nutrición: “la experta” ¿COMO SE RECONOCE LA AN? Cómo reconocer la AN instaurada El dominio de la cocina Sustitución de la madre en otras tareas de casa El control y supervisión de la comida familiar El sentimiento de la familia a través de la enfermedad El recazo a la comida social y el aislamiento La pérdida de peso La obsesión por la báscula Las conductas purgativas La adición al ejercicio físico y actividad El tiempo libre  La alteración de la imagen corporal Distorsión de la imagen corporal Rechazo de su cuerpo porque no cumple la perfección exigible Indicadores: – Cantidad excesiva de comentarios negativos – Atención desmedida a noticias adelgazantes – Los comportamientos de chequeo hacia su cuerpo – El sentimiento de vergüenza hacia su cuerpo – La forma y el tiempo dedicado a vestir – Evitación del entorno social – Gastos excesivos en productos cosméticos y para moldear su cuerpo – Conductas autolesivas  AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Tener conocimiento del problema no es suficiente. Hay que saber actuar y afrontarlo adecuadamente Algunas reacciones inevitables (pero poco adecuadas): – La negación: “eres una exagerada, ves problemas donde no los hay” – Se acepta la evidencia, pero les desborda angustia y miedo Consternación y peleas Ofertas y contraofertas Depresión y culpa  AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Reacciones adecuadas Actuación más beneficiosa: expresar la “preocupación” por los cambios y “afecto”. Implicarse en el tratamiento Ante la duda de AN: – Expresar sus apreciaciones – Manifestar la preocupación – Preparar la conversación de antemano Ante la evidencia de la AN – Serenidad y firmeza – Preparar la conversación con la paciente. Elegir el momento propicio. Claridad de exposición y diálogo – Consensuar las actuaciones – Buscar ayuda terapéutica  AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Que no hacer: Los padres asumen el problema como propio El padre o la madre adopta el problema como suyo El padre delega toda la responsabilidad en la madre Los padres quieren ser los terapeutas Alguna persona allegada asume el papel de salvador  FAMILIA Y PREVENCIÓN La relación con la comida comienza desde el nacimiento y la prevención de los TCA, también: – Disminuir la importancia que da la familia a la apariencia de las personas – Limitar la vida sedentaria (ver Tv,..), favorece consumo “guarrerías” y asimilar patrones de belleza irreales – Hacerles saber que se les quiere, a pesar de lo que pesen o como sean – Ofrecer las mismas oportunidades a chicos y chicas – No incitar a la hija a realizar deportes de alta competición que exijan delgadez como base del triunfo profesional – Respetar a la madre y tratar de hacer del matrimonio un ejemplo de lo que debería ser una relación – Eliminar los comentarios negativos sobre el cuerpo de la hija, de la madre o de otras mujeres – Valorar el desarrollo personal y no la perfección – Ayudar a construir la autoestima de los hijos, proporcionándoles una trato respetuoso BULIMIA NERVIOSA  BULIMIA NERVIOSA Pérdida subjetiva de control sobre la conducta: – Episodios de necesidad imperiosa de ingerir grandes cantidades de comida de elevado nivel calórico – Que se llevan a cabo Preocupación por figura y peso corporales, como en la A. N. Conductas de control de peso (vómitos con posterior sentimiento de culpa) La frecuencia ha aumentado a partir de años 40 por valores sociales Más en mujeres. Difícil de diagnosticar  CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS de la B. N Pérdida de control sobre ingesta (atracones): – Las pacientes lo describen como la adicción al tabaco. – Comen grandes cantidades en poco tiempo y con poca satisfacción. Muchas calorías. – Hay pacientes que entienden como atracón el comer algo prohibido aunque no sea en gran cantidad. – Atracones en secreto, tras disforia, o emociones positivas, o al transgredir una regla Dolor y culpa tras atracón Conductas compensatorias: purgativas y no purgativas Periodos de atracones pueden alternar con dieta normal Preocupación por imagen corporal (incluso mayor que en la A. N.) Ideas sobrevaloradas de temor a engordar y mantener el peso  COMORBILIDAD en la B. N Ansiedad, depresión , irritabilidad Los síntomas depresivos tienden a desaparecer al mejorar el trastorno No es un subtipo de depresión Rasgos de impulsividad, y conductas adictivas Trastorno límite de Personalidad COMPLICACIONES FÍSICAS en la B. N. Amplia gama: – Hipertrofia de glándula parótida, – Daño renal.. – Esmalte dental  EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO de la B. N. Naturaleza episódica: con remisiones y recaídas Peor pronóstico: – Si vienen de una AN, – Personalidad impulsiva, – Abuso de sustancias Es clave para su diagnóstico: El propósito de los patrones de alimentación Pérdida de peso D. D.: Fobia social (temor a comer el público), vómito psicógeno, tumores ETIOPATOGENIA DE LA B. N. Igual esquema de factores que en A. N.: – Multifactorial: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes Factores predisponentes: – Individuales: Se suelen encontrar con frecuencia en la historia del paciente: predisposición a engordar y t afectivos – Familiares: mayor desorganización familiar – Socioculturales: presión grupo  Relación entre AN y BN Comparten muchas características psicopatológicas, a veces difícil de diferenciar y diagnosticar TCA: continuo donde difícil establecer línea divisoria Igual más sensato decidir en función de presencia de sintomatología bulímica  RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA Fairburn: 1. algunas características de la AN (preocupación por la comida y el comer, episodios de glotonería, humos deprimido, irritabilidad, obsesiones, problemas de concentración, pérdida lívido, retraimiento) son consecuencia de su estado de inanición, que desaparecen al recuperar el peso. – Persiste comer en exceso y características depresivas 2. Algunos síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la anorexia (depresión, ansiedad, retraimiento, pobre concentración) son secundarios a la respuesta psicológica a la pérdida de control sobre el comer. Mejoran al restablecer el control. Lo que caracteriza AN y BN es la extrema preocupación por el peso y las formas corporales, su idea sobre-valorada de delgadez. – Todas estas características secundarias a esta idea sobre-valorada en torno a su peso y figura. – Juzgan su valía en función del peso y figura y de ahí su preocupación por el cuerpo, la comida y otros comportamientos  OBESIDAD Trastorno crónico que requiere atención a largo plazo Excesiva acumulación de tejido adiposo Diagnóstico: comparar peso con el ideal, que debería pesar por talla y edad – Se estima calculando el porcentaje de diferencia ente el Peso Ideal y el Actual: – % Diferencia del Peso Ideal = ( Peso actual – Peso Ideal / Peso ideal ) x 100 – 20 % o superior, riesgo para la salud El peso no es buen indicador de tejido adiposo, hay otros factores que influyen en peso (órganos…) – Aumento de peso no siempre indica grasa Dos métodos: pliegue cutáneo Indice de masa corporal: peso / altura al cuadrado. – Más de 30 obesidad  IMC Proporción entre el peso (expresado en kilogramos) y el cuadrado de la altura (expresado en metros) IMC = kg / m2 – 18 < bajo-peso (grave) – 18 -20 bajo peso – 20 -25 peso normal – 25- 30 sobre-peso – 30-40 Obesidad moderada – 40 > obesidad mórbida  EPIDEMIOLOGÍA: OBESIDAD En occidente 30 – 50 % población general Prevalencia varía en función de edad, estatus económic, raza. Más frecuente mujeres clase baja Secundaria: Origen en tx endocrinos, genéticos (1%) Simple: Por cebamiento (99 %). Dos subtipos: Hiperplásica: mayor nº de adipocitos, peor pronóstico, inicio de infancia Hipertrófica: aumenta tamaño de adipocito, inicio edad adulta El Nº de adipocitos es irreversible  IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: OBESIDAD Obesidad: no trastorno en DSM-IV CIE 10 incluye hiperfagia en otras alteraciones psicológicas: obesidad reactiva Sanchez Planell: relación obesidad con psicopatología 3 niveles: 1. Algunas obesidades de etiología psicógena (comer por reacciones emocionales), 2. Algunos obesos desarrollan alteraciones psicopatológicas reactivas en su vida 3. Reacciones distímicas  IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: OBESIDAD Papel reductor de la ansiedad: ingesta nocturna, trastorno por atracón (atracón sin compensar) Gran parte obesos baja autoestima y concepto de si mismo, sufren discriminación de la moda, que se puede acabar interiorizando Hacer dieta: produce reacciones psicológicas no ventajosas: – ansiedad, depresión al inicio, comer nocturno, atracones Sintomatología psicológica en los obesos: – “Consecuencia de” y no la causa de su obesidad  CAUSAS Y TEORÍAS DE LA OBESIDAD Multifactorial Va por familias Dos factores que influyen en su causa: – tasa metabólica basal y – nº de adipocitos genéticos Teoría del punto crítico: – los depósitos grasos regulados a un nivel elevado en obesos. – El sujeto programado para tener un porcentaje más elevado de grasa. Las desviaciones de este punto se compensan comiendo  Otros trastornos Vigorexia:La persona se obsesiona por su estado físico hasta niveles patológicos. Estas personas tienen una visión distorsionada de ellos mismos y se ven débiles y enclenques. Ortorexia:, indica una obsesión enfermiza con el consumo de alimentos saludable Permarexia: Trastorno de la alimentación relativamente moderno donde la persona piensa que todo lo que come engorda y eso le lleva a probar diferentes dietas, muchas de ellas poco saludables, las llamadas “dietas milagro”.  Otros trastornos Seudorexia o Pica: Deseo irresistible de comer o lamer sustancias no nutritivas como tiza, yeso, bicarbonato, algodón, pegamento, moho, ceniza de cigarrillo. Según el tipo de sustancia que se ingiera se le da nombre al trastorno siendo la geofagia o consumo de tierra el más estudiado. Potomanía: Deseo frecuente de beber gran cantidad de líquido de forma compulsiva y sensación de placer. También denominada polidipsia psicológica. Superar los 4 litros diarios puede llevar a una hiperhidrosis grave en especial si se hace en un corto periodo. Diabulimina: Trastorno de la conducta que se gesta en personas recién diagnosticadas de diabetes tipo 1 y que requieren tratamiento crónico con insulina. La pérdida de peso como consecuencia del desequilibrio hormonal antes del diagnóstico y la recuperación posterior del peso gracias a la dieta y a la insulina puede llevar a algunas personas a rebajarla dosis de insulina para bajar kilo  Otros trastornos Ebriorexia: Tendencia entre algunas adolescentes. Restringen su ingesta alimenticia para compensar el consumo de calorías que les proporcionan las bebidas alcohólicas cuando salen de fiesta. Para evitar que el alcohol haga estragos tienden a comer dulces, snacks energéticos Cuadros mixtos (bulimarexia): Es un proceso que alterna situaciones de hiperactividad y negaciones a comer típicas de la anorexia, con atracones y purgas clásicas de la bulimia. Sadorexia: Procede de la anorexia, bulimia y ortorexia combinado con un maltrato corporal y empleo de métodos de adelgazamiento masoquistas.También se conoce a este trastorno como “dieta del dolor”.  Síndrome del comedor nocturno Se caracteriza por la ingesta por la noche de más del 25% del total de calorías que hay que tomar a diario, falta de sueño y anorexia matutina, poca o nula ingesta de alimentos en el desayuno. A la anorexia matutina le acompaña una hiperfagia (comer en exceso) en la tarde-noche con ingesta de más del 50% del total calórico después de la cena. Además provoca despertarse varias veces, ansiedad y tensión a la hora de ir a dormir. Manorexia: Es la anorexia referida a los hombres que tienen pánico a engordar y se ven gordos. Suelen exagerar el deporte y restringir la dieta. Pueden sufrir este desorden los bailarines, modelos o presentadores de televisión. Pregorexia: Aparece en las mujeres embarazadas que les horroriza engordar y hacen dietas. A veces, inducen el vómito. Es muy peligroso para la madre y para el hijo.  TEORÍAS EXPLICATIVAS DE T ALIMENTARIOS: TEORÍA DE LA RESTRICCIÓN Una de las más importantes, capacidad explicativa superior Los obesos se han sometido con más frecuencia a dietas Restricción: intención de restringir voluntariamente la ingesta para conseguir o mantener peso ideal La presencia de des-inhibidores de comer restrictivo (ansiedad, alcohol…) les lleva a comer en exceso El restrictivo que rompa o crea romper su restricción, contraregula, come de forma desaforada Los datos: la dieta produce atracones. Puede también crear un estado crónico de hambre, más si se baja del punto crítico Esta teoría importante para explicar etiología y mantenimiento de alteraciones, en especial B. N. En muchos casos el comienzo de la BN coincide con episodio de restricción  CONCLUSIONES El área de los TCA ha evolucionado rápidamente en los últimos 25 años. Siendo un rubro que requiere diversa investigación y tratamiento para los psicólogos. La anorexia, bulimia y obesidad son 3 alteraciones de obligada referencia. Siendo las dos primeras son alteraciones mentales y la tercera una condición física, pero sujeto a presiones. Muchos de los trastornos tienen una alta base de distorsiones cognitivas. Es necesario tener criterios operacionales para homogeneizar los estudios al respecto.