Trastornos de la Conducta Alimentaria PDF

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 27: TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA IMPORTANTE TESTOSTERONA: este tema lo ha dado muy por encima todo, prácticamente solo ha hablado de la clín...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 27: TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA IMPORTANTE TESTOSTERONA: este tema lo ha dado muy por encima todo, prácticamente solo ha hablado de la clínica de cada caso y lo demás decía que lo mirasemos en casa, en las diapos venía todo pero las iba pasando sin leerlas. 27.1. INTRODUCCIÓN Los trastornos de la conducta alimentaria son un problema que en los últimos años (sobre todo a partir de la década de los 60) experimentó un incremento muy significativo. Sin embargo, encontramos descripciones muy antiguas de estos trastornos. Se hizo un estudio (hoy en día no podría hacerse por cuestiones éticas) que consistía en que un grupo de voluntarios tenía que documentar cuál era su dieta habitual, y a partir de ésta se redujo la ingesta un 50%, produciendo una disminución de un 15% del peso. Se vio que en estos pacientes se produjeron cambios a nivel psicológico, del tipo depresión u obsesiones. El problema en estos trastornos es que se crea un bucle trastorno alimentario - obsesión por la apariencia que hace que el tratamiento sea muy difícil. Hablaremos casi siempre en femenino porque estos trastornos son mucho más frecuentes en mujeres que en hombres. Presenta su pico de incidencia en adolescentes y adultos jóvenes 27.2. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN CIE-11 Anorexia nerviosa (AN): - Con peso corporal significativamente bajo: o Tipo restrictivo. o Patrón de atracones y purgas - Con peso corporal peligrosamente bajo: o Tipo restrictivo. o Patrón de atracones y purgas. - En recuperación con peso normal. Bulimia nerviosa (BN): Peso normal o sobrepeso Trastorno por atracón. Trastorno evitativo o restrictivo de la ingesta alimentaria. Síndrome de pica. Trastorno por rumiación o regurgitación. Otros trastornos del comportamiento alimentario. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CLASIFICACIÓN DSM-5 * Es prácticamente igual que la de la CIE-11, la cual es más importante para el examen. Anorexia nerviosa: peso muy bajo. - Tipo restrictivo: el paciente no come o hace ejercicio intenso, pero no aparecen síntomas purgativos ni se descontrola comiendo. - Tipo compulsivo-purgativo: los métodos purgativos tienen el objetivo de deshacer un atracón (no tienen por qué ser ingestas abundantes, para un paciente un atracón pueden ser cinco galletas). Pueden usar laxantes, diuréticos y en casos más sofisticados hormona tiroidea. En otras palabras, tienen una especie de bulimia añadida a la anorexia pero, en este caso, a lo que llaman atracones son cantidades muchísimo más bajas que las que se pueden dar en la bulimia.Tienen peor pronóstico al presentar tanto patrones de anorexia como de bulimia. Bulimia nerviosa: el paciente se da atracones pero para evitar la subida de peso se llevan a cabo conductas de compensación. El peso suele ser normal-alto. Trastorno por atracón: el sujeto come mucho pero no le preocupa. El peso suele ser alto porque después de los atracones no hay conductas compensatorias, siendo muy común que sean obesos (en el caso de que hubiera compensación hablaríamos de bulimia nerviosa). Pica: consiste en comer sustancias no nutritivas o no comestibles. Por ejemplo, pintura de la pared, piedras, etc. - En niños. - En adultos. Trastorno por rumiación: el paciente regurgita la comida y vuelve a tragarla o escupirla. Trastorno por ingesta evitativa/restrictiva: el sujeto elimina muchos alimentos de su dieta. Otros trastornos alimentarios. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 27.3. ANOREXIA NERVIOSA (AN) La anorexia nerviosa (AN) como tal se describió por primera vez a finales del siglo XIX por parte de Lasègue en Francia y Gull en Inglaterra, como un cuadro muy similar al que vemos hoy: afectaba sobre todo a mujeres jóvenes que dejaban de comer por miedo a aumentar de peso y se caracterizaba por los síntomas que estudiaremos más tarde. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia vital está en torno al 1% y el 90-95% de los pacientes son mujeres. Afecta sobre todo a la población joven, con dos picos: 13-14 años y 17-18 años. Con la aparición de determinados factores de riesgo como la moda o la asociación de la delgadez con el éxito y el atractivo hace que aumenta más la prevalencia. El pronóstico es peor para las formas prepuberales y para las aparecidas en adultos ya que suponemos que los factores de predisposición en estas etapas son más importantes. También es cierto que en los últimos años este trastorno se ha extendido fuera de la edad típica (antes estaba limitada a la adolescencia, pero ahora vemos incluso a pacientes de 40 años que empiezan con anorexia nerviosa) y ha aumentado el número de casos en varones. Es propia de sociedades industrializadas ya que cada vez los estándares de belleza están más cerca de la delgadez extrema, y a esto se suma al incremento de obesidad en la sociedad, lo que crea una diferencia muy grande, haciendo que sea necesario dar un salto enorme para entrar en ese estándar y que por tanto aumenten los trastornos de la conducta alimentaria. La valoración positiva de la delgadez y la utilización sistemática de la dieta por parte de la población para controlar el peso son factores predisponentes muy importantes. * Hay zonas donde no existe AN. Curiosamente, cuando vienen por ejemplo inmigrantes, la generación que llega al país generalmente no desarrolla un trastorno alimentario. Sin embargo, la siguiente generación, que ya ha estado en contacto con los valores de esa sociedad, sí lo desarrolla. Además, determinadas profesiones y prácticas deportivas suponen un especial riesgo, sobre todo las que están asociadas a un control del cuerpo porque el peso es fundamental para el rendimiento, como las modelos, las bailarinas o los jockeys de las carreras de caballo. ETIOPATOGENIA → FACTORES DE PREDISPOSICIÓN Individuales: un factor muy importante dentro de este grupo es la genética, que puede llegar a ser responsable del 60% de la patología. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Familiares: traumas en la infancia, no potenciación de la autonomía, etc. La forma en la que actúa la familia ante este problema también es susceptible de tratamiento en la consulta. Pacientes con anorexia nerviosa muchas veces son chicas cuyo entorno familiar les ha exigido demasiado perfeccionismo. Culturales: establecidos por la sociedad, en la que la delgadez es un factor positivo. → FACTORES PRECIPITANTES Teniendo en cuenta los aspectos mencionados anteriormente, encontraríamos un grupo de personas que experimentan instisfacción con su cuerpo y peso, generalmente de forma irracional (la mayoría de los que la padecen tienen peso normal y saludable cuando empiezan a perder peso). Nuestro cuerpo viene determinado genéticamente, y debemos aceptarlo así. El problema viene cuando la sociedad impone el modelo de cuerpos tan delgados, y personas que constitucionalmente no están preparados para ser delgados fuerzan la alimentación y caen en estas patologías. Además, a medida que ha pasado el tiempo se ha ido distanciando más el peso real de la población de los “ideales de belleza”. Las dietas que siguen estos sujetos tienen el objetivo de aumentar el sentimiento de control y autoconfianza. → FACTORES DE MANTENIMIENTO Como consecuencia, aparecen síntomas derivados de la desnutrición y una reacción de los demás, cerrando así el círculo patológico, de manera que la paciente queda atrapada dentro de este tipo de nutrición. La paciente inicia una dieta, generalmente esta le produce una sensación de bienestar, la gente empieza a valorarlas… y eso es un refuerzo muy importante. FACTORES BIOLÓGICOS Herencia: - El riesgo en familiares de sexo femenino de pacientes es de 11’3. - Parece existir un locus de susceptibilidad a nivel del cromosoma 1p. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Desnutrición: alteración del funcionamiento hipotalámico. Lo que determina que algunas pacientes puedan mantener un patrón restrictivo y otras no sean capaces de conseguirlo. Alteraciones en la percepción de los sabores y la respuesta a comidas con alto contenido calórico. El adelgazamiento produce cambios en el funcionamiento del SNC. Inicialmente hay personas que son especialmente vulnerables, de manera que ponen en marcha una dieta y se les complica, produciéndose cambios a nivel del eje hipotálamo-hipofisiario y de distintos sistemas neuroendocrinos que darían lugar a cambios en la percepción del hambre y a una distorsión del proceso alimentario. Generalmente la ruta es la siguiente: anorexia nerviosa restrictiva → pérdida del control → anorexia nerviosa compulsivo-purgativa → recuperación de peso → bulimia nerviosa. Muy pocas pacientes son capaces de mantenerse dentro de las formas restrictivas de anorexia. La dieta conduce al descontrol alimentario ya que no todo el mundo es capaz de mantener un patrón restrictivo sin la aparición de atracones. FACTORES PSICOLÓGICOS Características de personalidad: - Restricción emocional. - Perfeccionismo. - Rigidez. Las pacientes con anorexia suelen tener un perfil bastante claro, además desde pequeñas. Suelen ser personas con dificultades en las relaciones interpersonales, muy perfeccionistas, muy rígidas en sus planteamientos y muy dependientes de la opinión de los demás. Se podría decir que son personas que no están preparadas para entrar en la adolescencia. La adolescencia, con sus exigencias adaptativas, supone una etapa de riesgo especial. La anorexia supone una resolución de los conflictos al paralizar los cambios puberales pero genera graves problemas para la paciente y su familia. La adolescencia es una situación especialmente complicada y esto hace que la paciente encuentre muchas veces en su delgadez una resolución de sus problemas. Realmente lo que les da miedo no es engordar, sino crecer y hacerse mayores. Por tanto, mientras sigan siendo “niñas” (no comen, sus padres tienen que estar pendientes de ellas…), no tienen que plantearse determinados problemas ni complicarse la existencia. Suelen ser personas muy infantiles, con una vida muy restringida. Además, con la restricción dietética y la pérdida de peso, generalmente hay una tendencia al retroceso en el desarrollo corporal, los caracteres sexuales secundarios se atenúan significativamente: el pecho se reduce, también la altura… En definitiva, hay una serie de factores que mantienen a la paciente en un mundo infantil, a salvo de determinados conflictos. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA FACTORES SOCIOCULTURALES Presión sobre la mujer a nivel corporal. Valores “femeninos” vs. “masculinos”. - Cuidar de los demás. - Cuidar las relaciones. - Interdependencia. No solamente hablamos de factores ligados a la estética sino que también nos referimos a la presión que tienen las mujeres en nuestra cultura, sobre todo en la adolescencia, en el sentido de que tenemos una doble presión porque debemos funcionar asumiendo los valores tradicionales masculinos (estudios, competición) y al mismo tiempo sin perder los femeninos (atractivo, ternura, dulzura). Hay mucha más contradicción a la hora de aceptar los cambios de la pubertad en las mujeres que en los hombres, por eso estos trastornos son más frecuentes en mujeres y en ellas aparecen mucho antes. POBLACIONES DE RIESGO Personas cuya actividad está centrada en el cuerpo y el aspecto físico (ballet, deportistas, modelos…). En estos casos sí se igualan mucho las cifras de ambos sexos. Mujeres con enfermedades crónicas a edades tempranas como la diabetes mellitus. Mujeres con profesiones de alto rendimiento. Varones homosexuales. CLÍNICA El término anorexia significa falta de apetito; sin embargo, en la anorexia nerviosa la paciente sí tiene hambre pero hay una lucha contra ella porque el hambre significa comer y comer significa aumentar de peso. Por tanto, es un término mal utilizado. Son pacientes que siguen una dieta que se hace progresivamente más y más estricta porque se ven gordos. Es una dieta tiene principio pero no parece tener final. Se acaba convirtiendo en el planteamiento inicial de su conducta, viven para perder peso. Combate activo contra el hambre (no existe pérdida de apetito), por lo que es un comportamiento irracional. Evitación de alimentos que se considera que “engordan”: por ejemplo, los que tienen muchas calorías. Muchas veces estas teorías son erróneas pero después es muy difícil convencerlas sobre que ciertos alimentos que ellas creen que engordan mucho no lo hacen y viceversa. 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Mentiras, racionalizaciones y ocultamiento/enfrentamiento abierto: por ejemplo, niñas que mienten a sus padres diciéndoles que han comido, justificando que no comen porque les duele la tripa… Peculiaridades en la forma de comer: - Lentitud extrema. - Uso de las manos. - “Disección” de los alimentos. - Escupir, esconder la comida. - Tendencia a comer a solas. - Etc. Expertas en dietética y buenas cocineras: son curiosamente muy interesadas por la cocina pero cuando se trata de comer no. Conductas de purga: - Vómitos: no sirven, porque no se evacúa por completo el contenido del estómago, dentro se queda entre un 30-50% de comida. Además, cuando una persona utiliza métodos de compensación mediante vómitos, sabe que luego va a poder vomitar, de manera que come más. La gente que sabe que no va a poder vomitar no come tanto. - Laxantes: no valen para controlar el peso. - Diuréticos: tampoco valen para controlar el peso, lo que se pierde es agua, pero el porcentaje de grasa del cuerpo no se modifica. Métodos no purgativos: - Ejercicio físico. Hiperactividad: es uno de los síntomas centrales en la anorexia nerviosa. En una paciente en consulta con un peso muy bajo, pérdida rápida de peso, pero que esté parada o poco activa, habría que buscar algún problema a nivel intestinal, TBC, un tumor cerebral… En el caso de la anorexia nerviosa sería una paciente que está siempre muy activa para así poder perder peso. Además, el reposo les agobia, piensan que van a engordar. Adelgazamiento extremo. Amenorrea: la regla suele desaparecer porque hay una disminución de los niveles de leptina, hormona producida por el tejido graso. En situaciones de carencia de alimentos, las hembras de muchas especies animales se vuelven infértiles para no aumentar el número de bocas que alimentar, y lo mismo ocurre en los humanos. Se resuelve cuando el peso aumenta y el tejido graso empieza a producir otra vez leptina. Antes era criterio diagnóstico, ya no porque en cada mujer aparece con un nivel de delgadez y puede llevar a confusión. Lanugo: en la cara, espalda, brazos… Es un pelo finito que aparece por la ausencia del freno que ejercían los estrógenos sobre los andrógenos. Edemas periféricos (hiperproteinemia). 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Color amarillento de la piel (hipercarotenemia): se ve sobre todo en las palmas de las manos, las cuales se tiñen de amarillo. Hipertrofia de las parótidas: de hecho, a veces algunas pacientes acuden al médico pensando que tienen paperas, porque se le inflaman las glándulas salivares, y esto realmente tiene que ver con la provocación del vómito. Erosiones dentales: debido a los vómitos. Callosidad en el dorso de la mano dominante (signo de Russell): no hace falta que le preguntemos a los pacientes si vomitan o no, le preguntamos si es zurda o diestra y le decimos que nos enseñe la mano correspondiente. Suelen tener una lesión a nivel del dorso en forma de callosidad que se produce como consecuencia de la autoprovocación del vómito y se denomina signo de Rusell. ASPECTOS COGNITIVOS Los pacientes con anorexia nerviosa tienen un pensamiento distorsionado relacionado con la comida, el peso y la figura: la persona considera que tiene sobrepeso aunque la realidad no sea esta. Estos sujetos tienen la capacidad de valorar perfectamente a los demás (de forma realista) pero ellos mismos siempre se ven con sobrepeso. Miedo ante la posibilidad de engordar. Tiene su autoestima y valoración personal organizada en torno a la figura y el peso. Delgadez como sinónimo de virtud, perfección y autocontrol. Convencimiento de que el cuerpo puede ser modificado a voluntad sin un límite definido. Ausencia de conciencia de enfermedad. Percepciones, afectos y pensamientos cada vez más distorsionados y alejados de la realidad, a veces con inmodificabilidad de los delirios. * TOCHO: la anorexia es una obsesión pero no psicopatológica, porque estos pacientes no son egodistónicos y no tienen el sentimiento de absurdidad como ocurre con el paciente obsesivo. Muchas veces podemos llegar a convencerlas pero el miedo es tan grande que no hacen nada para tratar de corregirlo. Esto, según la CIE-11, se debe a que son ideas sobrevaloradas, siendo en algunos casos tan fuertes como en los delirios. 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La paciente se valora en la medida en que es capaz de controlar su alimentación y de estar delgada, de su peso depende su propia autoestima. Los criterios diagnósticos son: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-11 Peso corporal significativamente bajo para la edad, la altura y la etapa del desarrollo (IMC < 18.5 en adultos y por debajo del percentil 5 en niños y adolescentes) Miedo persistente a subir de peso Patrón persistente de comportamiento destinado a evitar la restauración del peso normal: Alimentación restringida Comportamientos purgativos: - Vómitos autoinducidos - Laxantes Comportamientos destinados a favorecer el gasto energético: - Ejercicio excesivo Autoevaluación determinada por el peso bajo o la figura, siendo percibidos inadecuadamente como normales, o incluso excesivos Anorexia nerviosa con peso corporal significativamente bajo IMC entre 18,5 kg/m2 y 14,0 kg/m2 (adultos) IMC entre percentil 5 y 0,3 (niños y adolescentes) Anorexia nerviosa con peso corporal peligrosamente bajo IMC por debajo de 14,0 kg/m2 (adultos) IMC por debajo del percentil 0,3 (niños y adolescentes) Anorexia nerviosa en recuperación con peso corporal normal IMC mayor de 18,5 kg/m2 (adultos) IMC por encima del percentil 5 (niños y adolescentes) No siempre un IMC de 18’5 significa anorexia nerviosa, es un peso bajo pero hay personas que por constitución están muy delgadas y eso no significa que tengan anorexia. Sin embargo, un IMC por debajo de 14 es peligrosamente bajo. Por otra parte, algunas pacientes se están recuperando, su IMC está por * Un IMC normal se encima de 18’5 pero todavía tienen peso bajo, son pacientes en encuentra entre 20-25. recuperación o en remisión incompleta. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Hay dos patrones de AN según la CIE-11: Patrón restrictivo Patrón de atracones/purgas (ayuno + ejercicio) (ayuno + purgas: vómitos, laxantes, enemas…) En cuanto al patrón de atracones y purgas, los vómitos son lo más frecuente, que como mencionamos anteriormente son una estupidez porque no evacúan por completo el contenido del estómago. Los laxantes aumentan la motilidad intestinal, de manera que hay menos tiempo para la reabsorción de agua, dando lugar a heces líquidas. Se pierde un peso que se repondrá después en cuanto la paciente beba. Por su parte, los diuréticos aumentan la diuresis, lo que hace que se pierda peso en forma de agua. Sin embargo, a los pacientes les valen estas conductas porque les dan sensación de control. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5 A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades del sujeto que conduce a un bajo peso, teniendo en cuenta la edad, el sexo, el proceso de desarrollo y la salud física. Un peso significativamente bajo se define como un peso que es menor que el mínimamente normal o -en el caso de niños y adolescentes- inferior al mínimo esperable. B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o conducta persistente que interfiere con el aumento de peso, incluso si éste es significativamente bajo. C. Alteración en la manera en que es vivido el propio peso o el tamaño corporal, influyendo en la autoevaluación, o falta de conciencia persistente acerca de la gravedad del bajo peso. SUBTIPOS RESTRICTIVO COMPULSIVO/PURGATIVO El sujeto no ha presentado El sujeto ha presentado atracones/purgas en los atracones/purgas en los últimos tres meses, últimos tres meses consiguiéndose el bajo peso mediante dietas, ayuno y/o ejercicio 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA GRAVEDAD Se calcula inicialmente a partir del IMC en adultos y del percentil del IMC en niños y adolescentes. El nivel de gravedad se puede intensificar teniendo en cuenta los síntomas, la discapacidad funcional y la necesidad de supervisión Leve: IMC  17 Kg/m2 Moderada: IMC 16-16.99 Kg/m2 Grave: IMC 15-15.99 Kg/m2 Extrema: IMC < 15 Kg/m2 COMPLICACIONES * Os pongo subrayadas las que él ha mencionado. SISTEMA ENDOCRINO Diminución de T4 (tiroxina), T3 (triyodotironina) y aumento de rT3 (T3 inversa): la rT3 o T3 inversa es un isómero de la triyodotironina (T3), y es una hormona mucho menos activa a nivel metabólico que la T3. Las hormonas tiroideas inducen el metabolismo basal, la rT3 no tiene esa capacidad, por lo que una defensa del organismo es desviar la producción de T3 hacia rT3 dando lugar a un menor consumo de calorías. Disminución de FSH y LH (mujeres): causando amenorrea. Disminución de testosterona (varones): causando una disminución de la líbido. Disminución de proteína de transporte de alta afinidad de la GH. Disminución de factor de crecimiento insulínico tipo 1. Disminución de leptina en suero: se produce como consecuencia de la disminución de la masa grasa e interviene en el mecanismo de la amenorrea (la leptina es una hormona que regula el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal estimulando la liberación de GnRH y por tanto la secreción de LH y FSH). El cerebro responde ante la situación de carencia frenando la actividad hormonal reproductiva, de manera que se produce una situación de infertilidad transitoria. Si la paciente vuelve a comer tendrá lugar el proceso inverso. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA SISTEMA CARDIOVASCULAR Se producen cambios en el ECG muy característicos. Bajo voltaje. Bradicardia: lo más característico, refleja un funcionamiento enlentecido del organismo. Inversión de la onda T. Depresión del segmento ST. Arritmias: son muy peligrosas. En las pacientes que vomitan, una de las complicaciones que se puede producir es la hipopotasemia, la cual puede tener consecuencias fatales. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO Baja densidad mineral ósea: osteopenia/osteoporosis. Esto ocurre en pacientes de larga evolución. Riesgo incrementado de fracturas. SISTEMA DIGESTIVO Disminución de la motilidad gástrica. Enlentecimiento del vaciado gástrico: esto hace que las pacientes sientan desagrado y distensión abdominal que las lleva muchas veces a rechazar la comida. Estreñimiento. Constipación. SISTEMA REPRODUCTIVO (está mal en la diapositiva) Infertilidad transitoria (amenorrea). Partos prematuros. Complicaciones perinatales. La amenorrea en el DSM-5 desapareció como criterio diagnóstico, pero en el DSM-4 era uno de los síntomas básicos. Esto es porque muchas pacientes se encuentran en tratamiento con preparados hormonales que inducen la aparición de la menstruación, de manera que no podemos saber en qué situación se encuentran. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Disminución de la sustancia gris. Atrofia cerebral. La afectación cerebral suele ser reversible. 12 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA SISTEMA RENAL Poliuria. Edemas periféricos (realimentación). METABOLISMO Metabolismo basal disminuido. DATOS DE LABORATORIO HEMOGRAMA Leucopenia. Anemia. Trombocitopenia. BIOQUÍMICA Suelen estar disminuidos casi todos los parámetros, excepto el colesterol (como consecuencia de la movilización de los depósitos grasos), la amilasa y las enzimas hepáticas. Disminución del BUN (nitrógeno ureico en sangre). Hipercolesterolemia: aunque parezca contradictorio, se produce por la movilización de las reservas del organismo. Habitualmente es transitoria. Aumento de enzimas hepáticas. Disminución del magnesio, zinc y fósforo. Disminución de los niveles de glucosa. Aumento de amilasa: en caso de que la paciente vomite. Este dato junto con la hipopotasemia son marcadores muy fiables en relación a los vómitos. Alteraciones hidroelectrolíticas: - Disminución de cloro y potasio. RECUERDA  K y  amilasa → VÓMITOS Alteraciones metabólicas: - Alcalosis metabólica en pacientes que vomitan (elevación de bicarbonato). - Acidosis metabólica en pacientes con abuso de laxantes. 13 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA PRONÓSTICO El pronóstico en general es bueno, siempre que el tratamiento sea adecuado. - Recuperación: alrededor del 50%, aunque hasta un 33% de estos sujetos pueden recaer. - Mejoría: 33%. - Cronificación: 20%. Entre el 30-50% de los pacientes con AN pueden acabar desarrollando síntomas bulímicos. También puede ocurrir al revés pero es mucho menos frecuente. La mortalidad es 12 veces superior a la correspondiente a su edad y la tasa de suicidio está incrementada 57 veces. - A los 11 años, un 7.4% de las pacientes ha muerto, con un 25-50% de los casos debidos a suicidio. OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO Recuperación ponderal: inicialmente debemos negociar con la paciente un peso que sea bajo para que no se asuste pero alto a la vez para que esté más cerca de la normalidad. Normalización de la dieta y los hábitos alimentarios. Tratamiento de las complicaciones médicas (reponer los niveles de sustancias alteradas). Tratamiento de la psicopatología asociada (depresión, ansiedad, trastornos de personalidad). Resolución de conflictos personales, familiares y sociales. Es muy difícil resolver una AN si no se trabaja con la familia, sobre todo en pacientes jóvenes. * Experimento de Minnesota: se trata de un estudio realizado con voluntarios (objetores de conciencia) de Minnesota después de la 2º Guerra Mundial. Los soldados americanos llegaban a zonas donde la gente estaba desnutrida, al final de un periodo de guerra. Cuando los soldados americanos llegaban a las zonas donde habían estado los alemanes, la población estaba muy desnutrida, de manera que no sabían si darles de comer de una forma intensiva o mejor poco a poco. Se realizaron experiencias con varones sanos que se ofrecieron a estar durante un tiempo comiendo normalmente y después reducir las cantidades que comían. Se volvieron obsesivos, cambiaron en su forma de pensar, en su actitud respecto al cuerpo… en definitiva desarrollaron muchos síntomas similares a los que tienen las pacientes con anorexia nerviosa. Lo que viene a decirnos este experimento es que cuando una paciente está desnutrida, su cerebro no funciona bien, y es muy difícil conseguir que su cerebro funcione bien si no la realimentamos previamente. Puesto que la realimentación es complicada, el tratamiento de estas pacientes tendrá una gran dificultad. * TOCHO: si tenemos un paciente con un IMC de 11, lo ideal sería alcanzar un peso que nos diera un IMC superior a 20, pero esto no es viable por lo que habría que conformarse con uno de 17-18 kg/m2. 14 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO Puesto que la AN tiene causas muy variables, el tratamiento es siempre multimodal. El primer paso es conseguir la estabilización clínica, evitando las situaciones que puedan producir la muerte y establecer un peso que haga posible el trabajo con ellos: - Determinar si el ingreso va a ser hospitalario o ambulatorio. - Valorar malnutrición y otras complicaciones. - Métodos de purga. - Valorar el compromiso de la paciente. CRITERIOS DE INGRESO Desnutrición grave (más del 30% del peso). Pérdida rápida de peso. Descontrol importante de conductas de purga: puede haber complicaciones asociadas a los vómitos como la rotura gástrica o esofágica. Desequilibrios hidroelectrolíticos graves u otras complicaciones médicas: puede aparecer hipopotasemia grave que puede inducir fallo cardiaco. Graves alteraciones de la dinámica familiar: hay que estudiar si estamos ante una familia disfuncional que no colabore en la recuperación del paciente, en cuyo caso el ingreso será un alivio para él/ella. Si hay colaboración, hay que usarlos como aliados en el tratamiento. Incumplimiento de las normas terapéuticas. Ideación suicida o psicopatología asociada grave. Fracaso del tratamiento ambulatorio con riesgo de cronificación del trastorno. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Es el principal tratamiento. Técnicas psicoeducativas: eficaces en casos leves, con pacientes motivados. Consiste en enseñarle a la paciente lo que le sucede. Terapia cognitivo-conductual. Terapia de grupo: por ejemplo, preguntarles a todas quién está más gorda, cada una dirá una cosa, así se dan cuenta de lo distorsionada que está su realidad. Terapia familiar: cuanto más pequeña es la paciente, más hay que insistir en lo familiar. 15 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los fármacos no son demasiado eficaces, a no ser que haya patologías mentales acompañantes. No hay tratamiento específico pero se pueden usar: Antipsicóticos: a dosis bajas, para reducir la obsesividad. La olanzapina es un antipsicótico atípico que produce aumento de peso. Se utiliza en casos en los que la paciente quiere mejorar pero es incapaz de comer. Benzodiacepinas: para reducir la ansiedad, suelen tener problemas para dormir y afrontar situaciones estresantes para ellas. Fluoxetina: se utiliza en la bulimia nerviosa a dosis muy altas (la dosis estándar es de 20 mg y en la bulimia se usa a 60-80 mg). En la anorexia nerviosa no se usa más de 20 mg, tiende a disminuir el apetito pero mejora el estado de ánimo y evita que se produzca un viraje hacia la bulimia. ¡EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA COMIDA! TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD Trastorno obsesivo, dependiente y evitativo de la personalidad son los que más se asocian a esta patología, así como el insomnio, la ansiedad, etc. 27.3. BULIMIA NERVIOSA La bulimia nerviosa (BN) se describió en el año 1979 para hacer referencia a la secuencia “atracón- vómito”. Bulimia ha existido siempre, los romanos eran bulímicos porque se daban atracones y después vomitaban para poder seguir comiendo. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia vital está entre el 1% y el 4.2%, bastante más frecuente que la anorexia nerviosa. Síntomas ocasionales de BN pueden aparecer hasta en un 25-40% de las mujeres universitarias. Se mantienen las cifras propias de la AN en relación con la prevalencia en varones (el 90-95% de los casos aparecen en mujeres). El comienzo suele tener lugar en los últimos años de la adolescencia o el inicio de la edad adulta. 16 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ETIOPATOGENIA Factor de predisposición mayor que en la anorexia, cromosoma 10. La restricción de alimentación muchas veces es la puerta de entrada. Personalidad especial, suelen ser mas depresivas… Familias más conflictivas, antecedentes de abusos sexuales… FACTORES BIOLÓGICOS Herencia: - Los estudios gemelares sitúan la heredabilidad de la BN entre el 31% y el 83%. - Parece existir un locus de susceptibilidad a nivel del cromosoma 10p. Papel de la restricción alimentaria en la génesis de los atracones (alteración del funcionamiento hipotalámico). Se han hecho estudios con ratones, y hay una tendencia involuntaria a recuperar las calorías perdidas. Si a un ratón lo tenemos a dieta sin comer casi nada unos días, cuando huela la comida se dará un atracón. Para evitar esto sería adecuado comer varias veces al día, así se evita el hambre y los posteriores atracones. Aportaciones de los estudios traslacionales. FACTORES PSICOLÓGICOS Características de personalidad: - Perfeccionismo. - Deficiente regulación afectiva: son más depresivas. - Impulsividad: de hecho, hay algunas pacientes que cuando están en la fase aguda de la bulimia, nos da la impresión de que tienen un trastorno límite de la personalidad, pero con la medicación se normalizan y ya no son pacientes límite. - Autodestructividad. - Baja autoestima: a diferencia de la anorexia. - Tendencia a la evitación de los conflictos. - Miedo al abandono. Las familias son, a menudo, conflictivas y poco cohesionadas. Antecedentes de abusos sexuales. FACTORES SOCIOCULTURALES Son similares a los planteados para la anorexia nerviosa, con el agravante de que muchas pacientes con BN tienen antecedentes de sobrepeso en la infancia. 17 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA POBLACIONES DE RIESGO Similares a las descritas para la anorexia nerviosa. CLÍNICA No tienen bajo peso, este es normal o incluso por encima de lo que les correspondería. Conducta alimentaria: - Atracones recurrentes: comen cantidades mucho más exageradas de las cantidades normales. No es que se dejen llevar, suelen ser burradas. - Métodos compensadores. o Purgativos: laxantes o vómitos. o No purgativos: ejercicio, ayuno. - Erosión del esmalte dental y aparición de caries. - Hipertrofia parotídea. - Signo de Russell. La conducta suele ser desordenada y caótica, que es una de las principales diferencias con la anorexia nerviosa, y también la situación familiar es mucho más conflictiva. El peso suele estar dentro de valores normales, incluso hay casos en los que hay sobrepeso, lo que también se distingue de la AN. Reactividad (los síntomas varían en intensidad dependiendo de los factores ambientales). Una vez que la paciente se ha dado el atracón, tiene miedo de aumentar de peso e intenta compensarlo, pero los métodos que se usan son característicamente ineficaces (en los vómitos no se evacúa el la totalidad del contenido gástrico y además si saben que luego van a poder vomitar comen más; los diuréticos hacen perder peso en forma de agua mediante el aumento de la diuresis el cual se recupera en cuanto la paciente beba; y los laxantes aumentan la motilidad intestinal disminuyendo la reabsorción de agua y por tanto dando lugar a pérdida de peso en forma de líquido que también se recuperará enseguida). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-11 * Atracón: comer muchísimo mas de lo que se espera porque no se puede parar. Necesidad de comer de una forma desmedida. Por ejemplo, las pacientes con AN dicen “me he dado un atracón, había 5 galletas e iba a comerme una sola pero me he comido las 5”. Eso no es un atracón, atracón es que comerse la caja de galletas entera. 18 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Episodios frecuentes y recurrentes de atracones de comida (una vez o más/semana durante al menos un mes) Comportamientos compensatorios inapropiados para prevenir el aumento de peso: Vómitos autoinducidos Abuso de laxantes o enemas Ejercicio intenso Al igual que en la anorexia nerviosa, el individuo está preocupado por el peso y la figura, que determinan la valoración de sí mismo Peso normal (se descarta anorexia nerviosa) Cuando Rassel definió la bulimia, habló de bulimia nerviosa para establecer el paralelismo con la anorexia nerviosa, es decir, debe existir preocupación por el peso. Esto es lo que diferencia la BN de los atracones de los romanos, los cuales eran bulímicos pero no se trataba de una BN porque no les preocupaba aumentar de peso. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5 Gravedad en función del número de episodios de atracones por semana. A. Atracones recurrentes: Ingesta en un corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de la gente ingeriría en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias Sensación de pérdida de control sobre la ingesta B. Conductas compensatorias inadecuadas de manera repetida a fin de no ganar peso: vómito autoprovocado, laxantes, diuréticos, enemas, ayuno, ejercicio excesivo C. Atracones y conductas de purga al menos una vez por semana durante un periodo de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal E. No aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa SITUACIÓN ACTUAL En remisión parcial: en sujetos que cumplieron previamente los criterios, no se cumple ahora todos ellos En remisión completa: en sujetos que cumplieron previamente los criterios, no se cumple ningún criterio 19 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA GRAVEDAD Se calcula a partir de la frecuencia de las Leve: promedio de 1-3 episodios/semana conductas de purga. El nivel de gravedad se puede intensificar teniendo en cuenta Moderada: promedio de 4-7 episodios/semana los síntomas, la discapacidad funcional y Grave: promedio de 8-13 episodios/semana la necesidad de supervisión Extrema: promedio de 14 o más episodios/semana DATOS DE LABORATORIO BIOQUÍMICA RECUERDA Aumento de la amilasa. Alteraciones hidroelectrolíticas:  K y  amilasa → VÓMITOS - Disminución de cloro, potasio y sodio. Alteraciones metabólicas: - Alcalosis metabólica en pacientes que vomitan (elevación bicarbonato). - Acidosis metabólica en pacientes con abuso de laxantes. DIFERENCIAS AN/BN ANOREXIA NERVIOSA (AN) BULIMIA NERVIOSA (BN) INICIO Temprano Tardío DIETA Restrictiva Variable PESO Bajo Variable IMPULSIVIDAD Baja Alta OBESIDAD PREVIA No Frecuente CONTROL DEL PESO Estable Inestable HIPERACTIVIDAD Sí No AMENORREA Sí Probable (50%) DIETA Restrictiva Atracones + purgas CONDUCTAS AUTOLÍTICAS No Frecuentes PERSONALIDADES Obsesiva-evitativa Límite-histriónica COMPLICACIONES MÉDICAS Crónicas Agudas Tenemos que tener en cuenta que muchas pacientes pueden virar de una AN a una BN. 20 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA En la anorexia, las complicaciones tienen más que ver con la desnutrición y en la bulimia con las descompensaciones electrolíticas (por los vómitos) o incluso con roturas gástricas o cardiopatías. El inicio de la menstruación es el punto que se marca con el paciente para poder saber si va manteniendo un peso adecuado o no. TRATAMIENTO Suele realizarse en régimen ambulatorio, es raro que un paciente tenga que ingresar salvo que aparezcan purgas excesivas o trastornos psicológicos mayores. Sin embargo, en algunos casos es necesario el ingreso hospitalario (episodios depresivos graves y riesgo para la vida de la paciente). Psicoterapias: - Psicoeducación. - Terapia cognitivo-conductual (es la más efectiva). Fármacos: en este caso los fármacos son más efectivos que en la anorexia nerviosa. - Antidepresivos: la fluoxetina es la más efectiva, en cantidades más elevadas de lo habitual, de 69-80 mg al día (la dosis estándar es de 20 mg). - Estabilizadores del humor: o Carbamacepina. o Zonisamida o Topiramato: muy eficaz, disminuye el apetito. Se utiliza en otros trastornos como impulsividad o problemas con el alcohol porque disminuye estas conductas impulsivas. Tratamiento de las complicaciones médicas y la comorbilidad psiquiátrica. 27.4. TRASTORNO POR ATRACÓN Atracones de comida Los atracones se viven con: Sensación de pérdida de control Emociones negativas - Malestar - Culpa A diferencia de la bulimia, los atracones no se siguen por comportamientos compensatorios para prevenir el aumento de peso Suelen ser pacientes con sobrepeso u obesidad. El sujeto tiene la sensación de que no puede parar y se siente culpable pero no es capaz de dejar de hacerlo. 21 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 27.5. TRASTORNO EVITATIVO O RESTRICTIVO DE LA INGESTA ALIMENTARIA Comportamientos anormales (restricción o evitación de alimentos) que llevan a una nutrición insuficiente Suele existir bajo peso A diferencia de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, no existe preocupación por el peso Se da sobre todo en niños. Por ejemplo, son pacientes que se alimentan exclusivamente de dulces y no comen carne, pescado ni verduras… establecen una restricción muy importante de su gama alimentaria que les lleva a una situación de malnutrición. Evitan determinados alimentos porque no les gustan, no les han enseñado a comerlos, no les atraen, no les llama la atención su sabor… pero no están preocupados por el peso. 27.6. SÍNDROME DE PICA Consumo regular de sustancias no nutritivas o ingredientes de alimentos crudos (sal, harina…) La situación es lo suficientemente grave como para requerir atención médica El sujeto tiene una edad en la que se supone que sabe distinguir entre sustancias comestibles y no comestibles Estos pacientes comen sustancias no nutritivas como pintura de las paredes, tierra, harina…. Si es algo puntual, no pasa nada, pero el síndrome de Pica se refiere a una situación grave porque puede perjudicar al niño. Para que haya síndrome de Pica el sujeto ya tiene que haber desarrollado un concepto adecuado acerca de lo que es comestible y lo que no. Es decir, estos pacientes comen lo que no es comestible con conciencia de que no lo es. 27.7. TRASTORNO POR RUMIACIÓN O REGURGITACIÓN Los alimentos previamente ingeridos: Se vuelven a llevar a la boca (regurgitación) Se mastican y se tragan nuevamente (rumiación) Se escupen (no se vomitan) El trastorno no se explica por otra causa (enfermedades esofágicas, estenosis…) Solo se diagnostica a partir de los dos años 22