Tema 34.1 digestivo definitivo (2).pdf

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 34: INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LOS TUMORES HEPÁTICOS Y BILIARES. CIRUGÍA DEL PÁNCREAS EXOCRINO Profesor: Gerard...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 34: INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LOS TUMORES HEPÁTICOS Y BILIARES. CIRUGÍA DEL PÁNCREAS EXOCRINO Profesor: Gerardo Blanco Fernández TUMORES HEPÁTICOS Y BILIARES 34.1. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA El hígado es una víscera propiamente resectiva, es decir al contrario como la cirugía de estómago o intestino que podemos quitar y reconstruir en el hígado no se reconstruye. Otra característica es que es un órgano vital ya que sin él no podemos vivir (a diferencia por ejemplo de los riñones que incluso una persona a los que le falle los 2 puede vivir gracias a la diálisis, igual con el páncreas) por lo que lo esencial va a ser el tamaño de hígado remanente y que este sea suficiente para que el paciente pueda vivir. No se puede operar cualquier hígado de un paciente con hepatopatía. Es por eso, que debemos hacer una valoración para seleccionar aquellos pacientes que se pueden someter a este tipo de cirugía. Se valora la función y reserva hepática. La capacidad del órgano no se mide solo en volumen. Para ello valoraremos la función hepática. Se podrán someter a cirugía los pacientes que reúnan estos requisitos:  Clasificación de Child: A (5-7): paciente con una función hepática normal o muy poco alterada. Hoy en día no se puede hacer una resección parcial quirúrgica a un paciente Child B y mucho menosC (entraríamos en terreno de trasplante). Forma más básica y práctica de medir la función.   Cifras de bilirrubina: tiene que estar baja, lo más próxima posible a las cifras normales. Operar un hígado con altas cifras de bilirrubina tiene alta mortalidad y morbilidad, por tanto, no se operaría.  Hipertensión portal: se mide mediante el gradiente portosistémico. Se mide la presión del hígado de forma indirecta. Se canaliza una vena del brazo (lo hacen los radiólogos) con un catéter, se mide en las venas suprahepáticas (presión venosa libre). Progresamos con el catéter y lo enclavamos (ya no pasa más el catéter), esto tiene relación directa con la presión de la porta (medimos de manera indirecta la presión en la porta). El gradiente entre ambas es lo que usamos. Un gradiente por debajo de 10 es asumible para cirugía. Si es mayor es peligroso (No resección). No siempre hay que llegar a este punto, pero cuando es un hígado cirrótico hay que comprobarlo. Las medidas de hipertensión portal clínicamente significativas indirectas en cirróticos son trombopenia, esplenomegalia y varices esofágicas. Si tiene estos criterios no hace falta medir el gradiente. Tema 34 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA SOLO HA DICHO QUE SI PRESENTA HTPo NO SE DEBE OPERAR Tema 34 1  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  También debemos valorar el volumen del hígado remanente residual (es muy típico que los pacientes pregunten por la regeneración del hígado, en sí lo que hace es hipertrofiarse y de ahí crecer por lo que se le puede decir que sí para ello necesita insulina que llega por la porta y tiempo, pero muy poco alrededor de 1sem, pero siempre dentro de unos límites ya que si se hipertrofia demasiado se produce FHA) mediante una volumetría. Hígado sano/ hígado patológico. Es el llamado futuro remanente hepático. Esto se mide con TAC y RMN (nos van a dar una volumetría hepática que es esencial). IMP: Si es un hígado muy sano (joven, por ejemplo) se puede poner el límite en una resección con un 25- 30% de volumen remanente. Si es un paciente con un hígado enfermo (personas obesas, con complicaciones…) hay que subir a un 40% como mínimo de volumen remanente postcirugía. RESUMEN: estos 3 parámetros que miramos para ver la función hepática se van a pedir en pacientes con una hepatopatía de base ya que un paciente normal/sano no haría falta. Ahora dentro del paciente con enfermedad hepática de base debe CUMPLIR LOS 3 PARÁMETROS ya que por ejemplo puede ser Child A y tener la bilirrubina o la tensión portal elevadas entonces desde el punto de vista académico no se podría hacer resección (nos ha dicho que en clínica ya es otra cosa). PARÁMETROS DE FUNCIÓN HEPÁTICA: -marcadores de colestasis: bilirrubina total y directa, Fosfatasa Alcalina y GGT. -función de síntesis: albúmina y tiempo de protrombina (más rápida) -daño hepatocelular: GOT-AST y GPT-ALT - clínica: ascitis En cuanto a la repercusión funcional se mide mediante unas escalas en las que no entraremos. La más usada es la del 50-50. Si el 5º día tiene menos de 50 de actividad de protrombina (no sintetiza bien) y además acumula bilirrubina (>50) (no depura bien) es significativo de que no ha ido bien: daño sufrido en la Qx. Operar el hígado es algo serio, ya que tengo cierta limitación funcional. En cuanto a la evaluación pasiva es una forma indirecta de valorar gravedad, por tanto, sirve para pronóstico. Punto de corte para cirugía estaría en un Meld 9-10. También debemos hacer una evaluación dinámica, es decir, evaluar a cada paciente de forma individual. Para que lo entendamos, hemos dicho que, en un paciente sano, debemos dejar al menos un remanente funcionante de 40%, pero resulta que nuestro paciente tiene un remanente de 38%, ¿qué hacemos? Pues según lo que acabamos de decir, no le operaríamos; esta evaluación está indicada en estos casos, en los que debemos valorar a cada paciente de forma individual e intentar, siempre que sea posible, darle una oportunidad de sobrevivir. Tenemos varias formas: - Global con aclaramiento de verde de indocianina (la más frecuente). Le inyectamos una cantidad de esta sustancia al paciente y medimos la cantidad de verde que queda en el dedo. Si queda mucho quiere decir que el hígado no funciona bien y no es capaz de aclararlo; mientras que, si queda poco verde, nos indicaría que el hígado funciona bien. Nos selecciona los pacientes que se pueden operar de los que no se pueden tocar. A los 5 minutos, tiene que haber 5cm y varones (Tema 18.1). Excepción en adenoma: mujer que toma ACO (recordar que tiene gran relación con las hormonas femeninas), ya que si deja de tomarlos puede desaparecer el adenoma. Es un tumor que tiene riesgo de malignizar y de rotura, por lo que hay que operarlo. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL La hiperplasia nodular focal es un tumor formado por un conjunto de hepatocitos, canalículos biliares y vasos alrededor de una cicatriz central (IMP, solo se da en un 10% pero si la ves lo confirmas) (patognomónica, imagen en rueda de carro).Es más frecuente en mujeres. No maligniza (diferencia entre adenoma e hiperplasia), por tanto, no se sueleoperar (no se hace nada) pero suele crecer mucho. Indicación de cirugía:  Clínica, si presenta dolor o fenómenos compresivos.  Crecimiento.  Tenemos duda diagnóstica con el adenoma o HCH, suele ser la principal causa por la que la mayoría de HNF se operan. Si sabemos que es una hiperplasia no es necesaria la cirugía. HEMANGIOMA (es frecuente tenerlos) Tumor derivado de los vasos sanguíneos. Es el tumor hepático benigno primario más frecuente (vs. HEPATOCARCINOMA: tumor hepático primario maligno más frecuente). El hemangioma tiene riesgo de rotura, no suele malignizar. No hay que operar todos los hemangiomas. Si es un tumor pequeño no hay que operarlos, pero hay que asegurarse de que es un hemangioma. Indicación de cirugía:  Crecimiento rápido (en sí NO malignizan, pero puede haber un fallo diagnóstico y que sea otro tumor maligno por lo que ante la duda resección)  Clínica (comprensión, dolor, se palpa) o complicaciones (como por ejemplo las hemorragias por rotura)  Duda diagnóstica: hemangiomas atípicos, no tenemos claro qué es.  Valorar las características del paciente. Si tenemos un tumor rodeado completamente por parénquima hepático que lo protege, no se opera. Sin embargo, si el tumor sobresale del hígado (es decir, no está rodeado completamente por parénquima) y es de un tamaño >7cm (aunque no es una cifra exacta, dijo que si lo pregunta en el examen nos dará otras características como riesgo de sangrado, rotura o compresión para poder contestar) operaremos dependiendo de las características del paciente ya que tiene mayor riesgo de sangrado; si es un anciano de vida sedentaria no operaremos, pero si es un joven que hace trabajos de compresión, deporte de contacto, etc, sí operaremos.  Actualmente el tamaño solo NO es una indicación (antes sí lo era). IMPORTANTE. Complicaciones: Rotura (traumatismo), sangrado intratumoral, compresión de estructuras. Personalizo la decisión de si opero o no. Tema 34 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA IMPORTANTE: Tumor hepático más frecuente: hemangioma Tumor hepático maligno primario más frecuente: hepatocarcinoma Tumor hepático maligno más frecuente: metástasis hepática TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS TIPOS (IMP: id al drive del tema y mirar un tipo de pregunta que hace para pillar que no cabe) EPITELIALES Hepatocarcinoma: origen en los hepatocitos. Tumor primario maligno más frecuente. Hepatoblastoma. Más frecuente en niños. Cistoadenocarcinoma. Colangiocarcinoma: depende de los colangiocitos (viene de la mucosa de los conductos biliares). Segundo en frecuencia de primarios malignos, peor pronóstico. MESENQUIMALES (NO EPITELIALES). NO HA HABLADO DE ELLOS. Angiosarcoma Hemangioendotelioma epitelioide. Fibrosarcoma. Leiomiosarcomas. Estos son muy poco frecuentes (dice que desde el 2006 solo ha tenido 2 casos y solo en uno se pudo tratar mediante trasplante), no los vamos a ver y además su tto es qx siempre que se pueda, pero tiene poca efectividad ya que son tumores muy agresivos. HEPATOCARCINOMA Tumor hepático maligno primario más frecuente. Se comporta como dos entidades: sobre hígado sano (suelen ser diagnosticados más tarde por lo que tienen un tamaño mayor) o sobre hígado cirrótico (el 90% de los HCH y sobre todo por asociación con VHC, entramos en múltiples tipos de tto). En cuanto al tratamiento nos basamos en los criterios del Clinic de Barcelona para la elección de este. Este será a ser quirúrgico siempre que cumplanlas siguientes condiciones:  No extensión fuera del hígado (es decir no MTS a distancia)  Que cumpla los requisitos del principio (Child A, bilirrubina normal y no HTPo) IMPORTANTE: El hepatocarcinoma es un tumor de los hepatocitos, que histológicamente puede ser igual, pero que se comporta como dos entidades distintas según sea sobre hígado sano o cirrótico. La hepatitis B puede causar hepatocarcinoma sin provocar cirrosis (es un virus oncogénico en sí mismo). En la hepatitis C, en el 90% de los casos que aparece hepatocarcinoma es con cirrosis previa. Es muy importante realizar ECO cada 6 meses a pacientes cirróticos para detectar precozmente un hepatocarcinoma. Tratamiento quirúrgico: siempre habrá́ que realizar estudio de extensión para descartar metástasis, y valorar el volumen hepático remanente. Tema 34 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Hepatocarcinoma sobre hígado no cirrótico: Resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Valorar volumen hepático del futuro remanente.  Hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico: Para él el mejor tratamiento es el trasplante, ya que la cirrosis ha provocado el hepatocarcinoma, y esta puede recidivar, por lo que si se quita la parte afectada no servirá de nada. La recidiva del hepatocarcinoma es la regla. Hay una serie de criterios para trasplantar (criterios de Milán): nódulo único < 5 cm, o menos de tres nódulos de < 3 cm. Resección en casos seleccionados: tumor único, buena función hepática, sin HTP y bilirrubina baja o normal (estas 3 características sería un paciente Child super A, es utilizado por ellos en el hospital nos ha dicho si alguna vez tenemos un examen redactado que no pongamos esto). También se puede tratar por ablación con radiofrecuencia: meter una aguja y destruir un tumor por RF. Se utiliza, por ejemplo, en un paciente de 78 años con un tumor de 2 cm, que no se le puede realizar una cirugía. Otros ttos. Tratamientos paliativos: Alcoholización (por ecografía , varias sesiones, menores de 3 cm). Radiofrecuencia (más efectiva). Destruye por calor. Igual de efectivo que la qx en tumores