Hepato-gastro-entérologie et pratique odontologique PDF - 30 Nov 2023

30/11/2023 Prof : KICHENBRAND UE1 Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie Info examen : - La prof a précisé qu’il fallait apprendre sur sa diapo et pas sur la ronéo car elle ne fera tomber que ce qu’il y a écrit et pas ce qui a été rajouté à l’oral...

30/11/2023 Prof : KICHENBRAND UE1 Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie Info examen : - La prof a précisé qu’il fallait apprendre sur sa diapo et pas sur la ronéo car elle ne fera tomber que ce qu’il y a écrit et pas ce qui a été rajouté à l’oral - Elle a également dit qu’il fallait bien regarder ses annales car toujours le même type de questions Objectifs pédagogiques : - Savoir prendre en charge un patient atteint d’ulcère gastro-duodénal - Connaitre les risques que présent la prise en charge d’un patient insuffisant hépatique I. Ulcères gastroduodénaux Ulcère = perte de substance +/- étendue de la paroi digestive qui atteint la couche musculaire Il peut y avoir une destruction de la muqueuse gastrique ou duodénal Il peut également être perforé et donc une fuite du liquide gastrique en dehors de l’estomac ou du duodénum ou non perforé Ces ulcères touchent environ 10% de la population avec 2 hommes pour 1 femme. Tranche d’âge très large : 25-75 ans avec un pic entre 55 et 65 ans. A. Etiopathogénie Causes : ulcères lorsqu’il y a plus de facteurs d’agression que de facteurs de protections. Interactions complexes, déséquilibre entre facteurs de protection de la muqueuse et mécanismes de destruction de celle-ci. Facteurs protecteurs : sécrétion prostaglandines, mucus de surface, intégrité de l’épithélium de surface, vascularisation muqueuse Facteurs d’agressions : sécrétion ions H+ (augmenté par le stress notamment), présence Hélicobacter Pylori (90% des ulcères (parfois rencontré en cancérologie), AINS, tabac, café, alcool et les drogues. B. Manifestations cliniques 1 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 Le symptôme prédominant est la DOULEUR. - Douleurs : symptômes prédominants bien que tous les ulcères ne soient pas symptomatiques - Sensations de crampes ou de brûlures épigastriques récurrentes - Nausées, Vomissements notamment lorsque lorsque les ulcères sont en train de se perforer. Et lorsque les patients ont leur ulcère perforé, ils vont avoir différentes manifestations comme : - Manifestations hémorragiques : pertes de sang dit baisse de globules rouges et donc présence ou développement d’une anémie. - Manifestations anémiques (présent lors de la perforation de l’ulcère car perte de sang) - Possibles transformations cancéreuses (malignes). C. Traitements Hygiéniques / hygiéno-diététique : - Proscrire AINS, tabac, alcool, autres facteurs irritants. - Restreindre anxiété, lutte contre le stress, comportement,… En général ça ne suffit pas, donc les médecins rajoutent des IPP. Médicamenteux : - Anti sécrétoires (IPP = inhibiteurs de la pompe à protons, antagonistes H2), tout ce qui finit en -ézole (exemple : oméoprazole,…) Ils vont contrer le côté acide des ions extérieurs. - Agents protecteurs de la muqueuse - Antibiothérapie + anti H2 pour éradication de Helicobacter Pylori Chez certain patients ou les pertes sont trop importantes c’est différent : on va passer au stade de la chirurgie ( Chirurgicaux (lors d’ulcère trop gros/trop loin : cas extrêmes) : - Gastrectomie partielle : on enlève un morceau. - Anastomose gastroduodénale (on va relier une partie de l’estomac à l’appareil digestif). D. Précautions en chirurgie orale Consulter le médecin traitant ou le spécialiste notamment dans le cadre ou le patient est très âgé ou que les patients ne savent pas (faire le point sur ttt en cours = anti-acides, antagonistes H2) pour éviter les interactions médicamenteuses (surtout si le patient n’est pas sur ou s’il n’a pas son ordonnance). Réduction du stress : potentialisation de la sécrétion d’acide gastrique ; adopter des mesures de prémédication sédative pour le calmer avant, MEOPA (GAP : calinox chez les médecins), gestion efficace de la douleur, la prise en charge par le praticien, mettre en confiance le patient. Gérer la douleur, y compris en post-opératoire. Instauration d’une hygiène orale efficace : plaque dentaire = réservoir pour Helicobacter pylori, importance pour le patient d’observer une hygiène bucco-dentaire rigoureuse afin d’éviter une diffusion de la bactérie 🡪 motivation à l’hygiène, détartrages minutieux + polissage (les patients pensent que le détartrage se sont nettoyer seulement les 4 centrales du bas et réguliers, aéropolissage. Expliquer au patient l’importance de l’hygiène oral. Précautions lors de la prescription médicamenteuse : - Proscrire AINS (ibuprofène, acide tiaprofénique SURGAM...) et aspirine (cousin de l’AINS) - Eviter AIS (corticostéroïdes…) ou y associer IPP - Préférer en 1ère intention paracétamol (douleurs) et pénicillines (antibiotiques). À RETENIR : 2 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 Risque lors de Risque hémorragique Risque infectieux Précaution de l’anesthésie prescription NON NON NON Oui (AINS, AIS, aspirine) II. Insuffisance hépatique A. Fonctions du foie Le foie sert à de nombreuses choses : Il synthétise tous les facteurs de coagulation sauf le facteurs VIII. La fribrinolyse est la dernière étape de la coagulation. B. Insuffisance hépato-cellulaire : quoi ? Apprendre image ci-dessous : 3 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 Au début, on peut avoir une fribrose qui peut si elle devient tardive devenir une cirrhose. Cirrhose : étape irréversible. Insuffisance hépatique aiguë = jaunisse = ictère Concernant la prise de paracétamol : beaucoup de gens le prennent comme un « bonbon » lorsqu’ils ont mal, ils ne respectent pas le temps d’attente entre les différentes prises. L’insuffisance hépato-cellulaire peuvent s’exprimer par une IH modérée, sévère, décompensée,… : cela dépend des marqueurs biologiques. C. Etiologies - Hépatites aigues : virales, auto-immunes, médicamenteuse (avec Paracétamol en chef de file), toxique - Cirrhose (éthylique, VHB, VHC) - Parasitose, infection bactérienne - Carcinome hépatocellulaire/métastases - Sarcoïdose, tuberculose, Maladie de Crohn - Hémochromatose : accumulation Cuivre ou d’autre minéraux - Maladie de Wilson : accumulation Cuivre ou d’autre minéraux (métaux) - Grossesses pathologiques qui peuvent données les Syndromes Hellp syndrome ou Shag : grossesses pathologiques avec défaillance multi-organes dont foie (peuvent survenir au dernier cycle de la grossesse). - Syndrome de Budd-Chiari (obstruction des veines hépatiques) : obstruction de la veine porte D. Expression biologique de l’insuffisance hépatique - Élévation des transaminases sériques ASAT/ALAT (témoin de la cytolyse hépatique = destruction des hépatocytes) : reflet de la mort des cellules du foie donc de la destruction des hépatocytes. - Élévation du taux de bilirubine sérique : ictère (couleur de peau devient jaune ou aubergine suivant la carnation de base du patient). - Élévation des phosphatases alcalines, Gamma GT (augmenté chez les personnes consommant de l’alcool mais pas uniquement) (témoins de l’atteinte des mécanismes d’excrétion biliaire = cholestase) (exemple : si quelqu’un a trop bu et a pu perdre son permis à cause d’un taux d’alcool trop élevé, ce taux de est évalué). 4 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 L’insuffisance hépatique biologique peut être modérée (ASAT/ALAT entre 3 et 8 fois la LSN) ou sévère (ASAT/ALAT > 8 fois la LSN) LSN=limite supérieure normale Pas à apprendre par cœur : car on voit les valeurs normales sur les prises de sang. Valeurs normale PA : 30 à 100 UI/L Valeurs normales γGT : Homme < 55 UI/L ; Femme < 38 UI/L Valeurs normales ASAT : < 35 UI/L, ALAT : Homme < 45 UI/L, Femme < 34 UI/L Sup à 3x-8x à la normale : modérée Sup 8x la normale : sévère Anomalies du bilan d’hémostase : Les valeurs sont à connaître car on va devoir en faire tous les jours - Thrombopénie >> modification numérotation plaquettaire - Diminution TP (voie extrinsèque) et allongement du TCA (voie intrinsèque) (anomalies de la coagulation) : le patient met plus de temps à coaguler ou coagule mal. E. Manifestations cliniques - Lorsque le foie commence à lâcher, ca nous gratte : Ictère cutanéomuqueux (patient jaune, ou gris violet chez les patients métis) - Hépatomégalie - Prurit - Signes cutanés (angiomes stellaires=petits vaisseaux qui pètent) - Fatigue - Ascite (signe de gravité facilement remarquable) - Tachycardie, troubles du rythme - Syndrome hémorragique : coagulopathie - Encéphalopathie hépatique - Insuffisance rénale En rouge = insuffisance hépatite aigue, le foie il lache. 🡺 Patient mélanoderme : patient jaune (si peau blanche) ou aubergine sur la peau et les muqueuses avec toujours les yeux jaunes F. Manifestations orales Manifestations hémorragiques, expression de la thrombopénie : - Pétéchies (surtout au niveau du palais) 1ere photo 5 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 - Hémorragies gingivales (gingivoragies) - Ecchymoses - Hémorragies au décours de gestes chirurgicaux Manifestations orales de l’insuffisance hépatique : - Affections parodontales (immunodépression, intoxication alcoolique, défaut d’hygiène associé) - Infections fongiques (reflet de l’immunodépression) (pour chd : prescription d’antifongique) : candidose - Xérostomie (conséquence de ttt : diurétiques, interféron, ribavirine ou de l’intoxication éthylique, dénutrition) - Caries - Halitose (mauvaise haleine, odeur de soufre) (Foetor Haepatcus, composés sulfurés) - Décoloration de la muqueuse buccale (liée à l’élévation du taux de bilirubine) À cause de l’immunodépression, l’hygiène baisse car se brosser les dents n’est pas la première chose à laquelle les patients pensent. Nous sommes en première ligne pour dépister ces choses. Cirrhose d’origine alcoolique : Souvent, chez ces patients, mauvaise hygiène orale, bucco-dentaire, mauvaise alimentation, … (Précautions en pratique). Collaboration pluridisciplinaire : - Contact avec hépatologue ou médecin généraliste 6 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 - Patient hospitalisé ? Transplantation envisagée ? Regarder le dossier - Préciser le degré de l’insuffisance hépatocellulaire - Prise en charge hospitalière si insuffisance hépatocellulaire modérée, sévère, ou décompensée, en fonction des anomalies de la coagulation ++ - Plan de traitement ou chirurgie adaptée à la situation du patient et à son pronostic Quels risques ? - Anesthésique - Infectieux - Hémorragique - Lors des prescriptions 1. Vis-à-vis du risque hémorragique 1) Estimer le risque hémorragique du geste : Faible : soins conservateurs, prothèse, ODF, endodontie, imagerie, détartrage (en vrai, si fait chez patients qui ne coagulent pas : beaucoup de saignement) Modéré : avulsion unique, même cadran, surfaçage, … Élevé : avulsions multiples, dans plusieurs cadrans, chirurgie parodontale, fermeture de CBS 2) Bilan d’hémostase récent : NFS (numération formule sanguine), numérotation plaquettaire (pour hémostase primaire), TP/TCA (pour évaluer voie de la coagulation), plaquettes 3) Hémostase locale rigoureuse : Curetage tissu de granulation, matériaux hémostatiques intra-alvéolaires, sutures unitaires, éventuellement colle biologique, compression, éventuellement acide tranexamique Exacyl (garder le caillot le + longtemps) Quand on a fait une avulsion, on ne laisse pas de tissu inflammatoire dans l’alvéole, on retire bien le tout, puis on place des matériaux hémostatiques dans l’alvéole. On veille à faire plusieurs sutures et pas une seule, car si la suture ne tient pas, tout s’ouvre. 7 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 2. Vis-à-vis du risque infectieux Risques de cirrhoses : - 30% de la mortalité - Corrélé à la sévérité de l’atteinte hépatique - Qualitatif + que quantitatif Dysfonctionnement de l’immunité innée ++ : - Susceptibilité aux infections bactériennes - Bactériémies après geste iatrogène 8 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 De manière générale, toutes les cellules de l’immunité innée sont impactées et sont déréglées. Le patient insuffisant hépatique est considéré comme immunodéprimé donc : - Antibioprophylaxie avant un geste invasif - Traiter efficacement les infections déclarées avec une antibiothérapie adaptée + geste local 9 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 Recommandations : (R= antibiothérapie recommandée) Actes bucco-dentaires invasifs Patient Population générale Immunodéprimé Anesthésie locale ou locorégionale dans un tissu non infecté – – Anesthésie locale intraligamentaire – R* Soins prothétiques à risque de saignement – R Soins orthodontiques à risque de saignement – R Avulsion dentaire : Dent sur arcade, alvéolectomie, séparation de racines – R Amputation radiculaire – R Dent de sagesse mandibulaire incluse RA R Dent incluse (hors dent de sagesse mandibulaire), R R Dent en désinclusion, germectomie Chirurgie pré orthodontique des dents incluses ou enclavées R R Auto-transplantation R R* Chirurgie osseuse R R+ (Hors actes de chirurgie maxillo-faciale et ORL) Exérèse des tumeurs et pseudotumeurs bénignes de la – R+ muqueuse buccale Freinectomie – R+ Biopsie des glandes salivaires accessoires – R+ Mise en place d’une digue - - Soins endodontiques : Traitement des dents à pulpe vitale - R Traitement des dents à pulpe nécrosée - R Reprise de traitement - R Chirurgie périapicale : Sans comblement à l’aide d’un substitut osseux - R Avec comblement à l’aide d’un substitut osseux - R Actes et soins parodontaux : Détartrage avec et sans surfaçage radiculaire – R Sondage parodontal – R Chirurgie parodontale : Allongement de couronne clinique – R* Chirurgie de la poche : Lambeau d’accès –C R* Comblement et greffes osseuses – R* Membrane de régénération parodontale –B R* Protéines dérivées de la matrice amélaire –B R* Chirurgie plastique parodontale : Lambeau déplacé – R* Greffe gingivale – R* * : si le geste est vraiment recommandé chez ce patient Antibioprophylaxie = 2g d’Amoxicilline 1h avant le geste ou 600 mg de Clindamycine si allergie (à retenir +++) 10 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 Prescription en cas d’infection déclarée : (adaptée selon la gravité et l'étendue de l’infection) donc dans ce cas-là, on ne peut pas anticiper l’antibiothérapie. ATTENTION NE PAS CONFONDRE : Antibioprophylaxie : lorsqu’il n’y a pas encore d’infection. Pathologies d’origine infectieuse Patient Population générale Immunodéprimé Accidents d’éruption dentaire : Dent temporaire – –* Dent permanente (péricoronarite) R R Cellulites : Aiguë (circonscrite, diffusée, diffuse) R R Chronique – R Actinomycose cervico-faciale R R Ostéites : Alvéolite suppurée R R Ostéite (maxillo-mandibulaire) R R Infections bactériennes des glandes salivaires R R Stomatites bactériennes R R Sinusite maxillaire aiguë d’origine dentaire R R Traitement de première intention Traitement de deuxième intention - Amoxicilline : 50 à 100 mg.kg-1.j-1 en 2 prises - Amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) : - Azithromycine (hors AMM) : 20 mg.kg-1.j-1 en 1 prise 80 mg.kg-1.j-1 en 3 prises (dose exprimée en amoxicilline) sur 3 jours - Amoxicilline : 50 à 100 mg.kg-1.j-1 en 2 prises et - Clarithromycine (hors AMM) : 15 mg.kg-1.j-1 en 2 prises Métronidazole : 30 mg.kg-1.j-1 en 2 ou 3 prises - Spiramycine : 300 000 UI.kg-1.j-1 en 3 prises - Métronidazole : 30 mg.kg-1.j-1 en 2 ou 3 prises et - Clindamycine : 25 mg.kg-1.j-1 en 3 ou 4 prises Azithromycine (hors AMM) : 20 mg.kg-1.j-1 en 1 prise* ou clarithromycine (hors AMM) : 15 mg.kg-1.j-1 en 2 prises ou spiramycine : 300 000 UI.kg-1.j-1 en 3 prises 2nde intention 🡪 2 molécules ère 1 intention 🡪 1 seule molécule 🡺 Les doses se calculent en fonction du poids. Question type exam : On va avulser 3 dents chez un patient insuffisant hépatique. Qu’est-ce que je prescris ? 1h avant l’intervention : 2g d’Amoxicilline ou 600 mg de Clindamycine. 3. Précautions vis-à-vis de la prescription médicamenteuse La plupart des médicaments sont métabolisés par le foie et éliminés par les reins En cas d’atteinte des fonctions hépatiques, les concentrations plasmatiques et donc tissulaires des médicaments sont augmentées - Développement d’effets toxiques - Nécessite une adaptation de la posologie : espacement ou réduction des doses - Privilégier des médicaments peu métabolisés par le foie Antibiotiques : Pénicillines (amoxicilline, Augmentin) : peu métabolisées par le foie (30%), leur utilisation ne pose donc pas de problème même en cas d’insuffisance hépatique sévère 11 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 Métronidazole : augmentation de sa demi-vie mais si fonction rénale normale, prescription possible si fonction rénale non modifiée Macrolides : métabolisme et élimination hépatique. A éviter Antalgiques : AINS/aspirine : précautions, risque hémorragique lié à l’insuffisance hépatique majoré (majoration risque hémorragie digestive +++) Paracétamol : hépatotoxique, anomalies des tests hépatiques observées même chez des patients sains - A éviter en cas d’insuffisance hépatique même modérée, ou espacer les prises + réduction de la posologie - Capable de provoquer une hépatite cytolytique (dose élevée) ou d’aggraver une atteinte hépatique préalable - Idem chez les patients éthyliques : augmentation du risque de survenue d’hépatite cytolytique. Chez les éthyliques, même l’emploi de faibles doses du paracétamol doit être évité voire proscrit. Tramadol : réduire les doses en cas d’insuffisance hépatique. Si la même posologie est maintenue, il faut augmenter de deux fois l’intervalle entre les prises. Codéine : contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère. Leur posologie doit être réduite en cas d’insuffisance hépatique modérée. La codéine est toujours prescrite en association avec le paracétamol hépatotoxique… Médicament Atteinte faible et modérée (ASAT/ALAT entre 3 et 8 Atteinte sévère (ASAT/ALAT >8 fois la fois la LSN) LSN) Pénicilline Pas de problème particulier Pas de problème particulier Macrolides Réduire la posologie Contre-indiqués Métronidazole Réduire la posologie si atteinte rénale associée Contre-indiqués AINS Eviter, Réduire la posologie Contre-indiqués Corticoïdes Pas de problème particulier Pas de problèmes particuliers Paracétamol Éviter. Réduire la posologie Contre-indiqués Codéine Réduire la posologie Contre-indiqués Tramadol Réduire la posologie Contre-indiqués Anesthésiques locaux Pas de problème particulier Pas de problèmes particuliers Retenir ce qui est en rouge et en vert (surtout ce qui est en vert). Quels antalgiques sont CI chez un patient insuffisant hépatique viral : AINS, Paracétamol, Tramadol, Codéine. III. Hépatites virales Causées par 6 virus hépatotropes : VHA, VHB, VHC, VHD (VHB + agent delta), VHE, VHG Manifestation prédominante : hépatite clinico-biologique Inflammation du parenchyme hépatique avec nécrose plus ou moins importante des hépatocytes Peut entrainer une insuffisance hépatocellulaire Hépatite A et E Hépatite B Hépatite C Hépatite D Incubation 2-6 semaines 1-6 mois 2 semaines – 6 mois 2-8 semaines Voie de - fécale - parentérale (= sanguine, - sanguine (transfusion - sanguine transmission - orale percutanée) - sexuelle exceptionnel - sexuelle - sexuelle 12 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 Pays en voie de dvpt, - salivaire difficulté d’accès à l’hygiène, … Possibilité Non Oui Oui Oui d’état porteur Chronicité Non Oui (10%) Oui (80%) Idem VHB ⚠️Quand on fait des bilans sanguins des patients, l’incubation peut aller jusque 6 mois, donc avant 6 mois, l’hépatite peut ne pas être présente sur la prise de sang. A. Forme aigüe - Incubation - Phase ictérique commune avec tableau pseudo-grippal + troubles digestifs + ictère (jusqu’à 6 semaines) - Biologie : augmentation bilirubine, transaminases, PA - Possibles hépatiques aiguës fulminantes, insuffisance hépato-cellulaire grave - Dans la plupart des cas : régression avec régénération hépatique 13 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 B. Passage à la chronicité - Hépatites A et E : JAMAIS chroniques - Hépatites B et D : Chroniques dans 10% des cas - Hépatite C : Chronique dans 80% des cas Risque de complications ++ : - Cirrhose - Carcinome hépatocellulaire ++ C. Précautions en pratique 1. Evaluation du risque Importance +++ de l’interrogatoire médical Préciser : - Type d’hépatite (ancienne ou aiguë) - Active, état porteur, ou guérie ? - Sévérité, symptomatologie ? - Traitements en cours - Contagiosité ! Rechercher présence d’une atteinte hépatique et évaluer sa sévérité : bilan biologique (ASAT, ALAT, bilirubine, PA, numération plaquettaire, TP/TCA) Permet de préciser le degré de risque que présente le patient : élevé ou faible 2. Risque infectieux et risque de contamination Asepsie clinique stricte Horaire : éviter la contamination croisée >> dernier rendez-vous de la matinée ou de la soirée Double paire de gants / G Vir, lunettes, masque pour praticien et aide-opératoire Réduire l’usage des sprays Champs opératoire organisé, digue, aspiration Vigilance Protocole de décontamination efficace et rigoureux Intérêt de la vaccination pour les professionnels de santé (VHB) 3. Conduite à tenir en cas d’AES Piqure, coupure, contact sur peau lésée pendant un geste chez un patient connu séropositif VHB ou VHC - Ne pas faire saigner - Laver à l’eau claire et au savon - Hypochlorite pendant 5 à 10 min (Dakin / eau de Javel) Projection oculaire : rincer à l’eau ou sérum physiologique pendant au moins 5 min Risque de transmission en cas de piqure avec matériel contaminé VHC positif : 3% (0,03% pour le VIH) Contacter médecin référent AES ou service d’urgence, mise en place éventuelle d’une prophylaxie Déclarer l’AES, suivi biologique et sérologique À RETENIR : Risque lors de Risque hémorragique Risque infectieux Précaution de l’anesthésie prescription 14 KICHENBRAND Hépato-gastro-entérologie et pratique odontologie UE1 05/09/2024 NON OUI OUI OUI ITEMS REFERENTIELS : - Les patients insuffisants hépatiques présentent un risque infectieux et hémorragique, et nécessitent des précautions lors des prescriptions médicamenteuses - Avant toute chirurgie chez ces patients, un bilan avec NFS, plaquettes, TP et TCA est impératif - Ces patients sont considérés comme immunodéprimés et doivent bénéficier d’une antibioprophylaxie avant tout acte invasif (Recommandations HAS 2011) 15