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Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa TEMA 34A Neuromielitis óptica (Enfermedad de Devic - NMOSD) Dr. José Ma...

Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa TEMA 34A Neuromielitis óptica (Enfermedad de Devic - NMOSD) Dr. José María Ramírez Moreno También conocida como la ENFERMEDAD DE DEVIC, es prima-hermana de la esclerosis múltiple (EM). Se trata de una enfermedad autoinmune, inflamatoria y crónica que afecta exclusivamente al SNC. Aunque antes se consideraba la forma óptico-espinal (y de peor pronóstico, con peor respuesta al tratamiento) de la EM, hoy en día se sabe que es una entidad nosológicamente independiente y de diferente tratamiento. Se caracteriza por afectar de forma grave y severa al N. óptico y a la médula; suelen ser coincidentes en el tiempo (por regla general) aunque a veces puede haber un periodo de tiempo en el que ocurra antes la neuritis óptica y luego la mielitis o al revés. Es decir: pacientes que debutan con una neuritis óptica y de forma consecutiva o tras un periodo de remisión desarrollan una mielitis transversa. NMO (Neuromielitis óptica) = NO (Neuritis óptica) + MT (Mielitis transversa) La primera descripción de esta entidad fue realizada hace muchos años, en 1870, por un inglés que se llamaba Sir Thomas Clifford Allbutt, pero no fue hasta 1892 cuando Devic (médico francés) caracterizó tanto la clínica como los procesos neuropatológicos que acompañaban a la entidad. Publicó 17 casos de NO (neuritis óptica) asociada a mielitis transversa, de forma simultánea o separadas por poco espacio. Hoy por hoy, sabemos que es una entidad totalmente diferente a la EM y su espectro clínico se ha ampliado mucho en los últimos años, por lo que más que de enf. de Devic, hay que hablar de “TRASTORNOS del ESPECTRO de la NMO” porque encuadra otros síndromes clínicos a parte de la neuritis óptica y la afectación de la médula espinal. 1  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Por tanto, como conceptos generales, quedaos con: Concepto clásico (ENFERMEDAD DE DEVIC): o Neuritis óptica (NO) + mielitis extensa concurrentes. o Variante más o menos grave de esclerosis múltiple (EM) grave. o Mala respuesta a tratamientos inmunomoduladores. Concepto actual (NMOSD): o Múltiples síndromes clínicos. o Multifásica (no suele cronificarse pero cursa en fases o brotes). o Relación con otros trastornos autoinmunes. o Diferente de la EM, con pronóstico y tratamiento diferente. Es una enfermedad rara: 0.3-4.4 por 100.000 habitantes/año en países occidentales. La edad media de debut es una década superior a la de la EM, 35-40 años (con media de 40 años). La proporción mujer/hombre es también muy superior a la EM, es casi típica de la mujer (9:1). Un 3% de los pacientes tienen antecedentes familiares. Tiene que haber susceptibilidad genética, y hay correlación con los anticuerpos o haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad o HLA-DRB1*0301 en blancos o HLA-DPB1*0501 en asiáticos Hay PREDOMINIO RACIAL o Muy frecuente en nativos africanos, negros norteamericanos y latinoamericanos (brasileños) (13%) o Supone el 15-50% de las enfermedades desmielinizantes con FORMAS ÓPTICO-ESPINALES en asiáticos En estos casos, la EM es mucho menos frecuente que en nuestro país, pero predominan estas enfermedades. Hasta el 2004 se incluía dentro de una forma grave de EM, pero fue en este año cuando se identificó un anticuerpo propio frente a la enfermedad (Inmunoglobulina NMO: igG1 dirigida frente a AQP4): ★ 94% de especificidad en pacientes y con un 73% de sensibilidad en pacientes con clínica óptico-espinal. ★ Este anticuerpo no es detectable en pacientes con EM clásica. ★ Además nos sirve para predecir la evolución de la enfermedad. Si es positivo y el paciente debuta con neuritis óptica severa hay bastante probabilidad de que desarrolle posteriormente una mielitis transversa. ★ También indica que la enfermedad no será monofásica sino que tendrá el curso característico de la enfermedad (multifásica). En 2005 se identificó que el anticuerpo iba dirigido frente al receptor acuaporina 4 (AQP4), una proteína transmembrana moduladora bidireccional de canales de agua activos. AQP4 se encuentra en los ASTROCITOS (pies astrocíticos de la BHE) y en las CÉLULAS EPENDIMARIAS. Además del SNC también la expresan las células del riñón, células parietales del estómago, bronquios, tiroides o músculo esquelético. 2  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa En el SNC sigue una distribución regional: específicamente se suele localizar en la médula espinal, en el N. óptico y en las superficies ependimarias (en contacto con el LCR). La clínica predominante va a depender de la afectación de esas zonas donde se expresan con mayor frecuencia estas AQP4. En 2007: se introduce el término de Enfermedades del espectro de la Neuromielitis óptica (NMOSD) Desde el punto de vista patogénico ambas entidades, la EM (A) y la NMO (B), son diferentes. En el margen de la izquierda vemos la representación del esquema inmunopatológico de la EM que vimos el otro día. En ella, suele haber una respuesta tanto celular como humoral, siendo esta última la que desencadena la presencia de bandas oligoclonales en el LCR que podemos detectar en un análisis que hagamos a ese nivel. En la NMO vemos fundamentalmente una respuesta humoral periférica, en la que el agente inmunizante se desconoce. Pero estas inmunoglobulinas NMO-IgG1 por un proceso de transcitosis penetran la BHE y se unen a ese receptor de la AQP4 que está presente en el pie astrocítico (que forma parte de la BHE). Esa unión de la Ig a la AQP4 desencadena la apertura de la BHE y la activación del complemento, que hace que penetren a través de la BHE células inflamatorias: neutrófilos, eosinófilos, monocitos… que van a provocar un daño similar al que veíamos en la EM con afectación tanto de la mielina como del axón (necrosis del N. óptico y la médula) También vehiculizado por el complemento hay un daño de vaso pequeño, que es hialinizado. Por lo tanto, desde el punto de vista del LCR no vamos a encontrar una expansión clonal de linfocitos B como en EM (no veremos Ig circulantes ni Bandas Oligoclonales) o esta será muy pequeña con unos pocos linfocitos B, pero sí detectaremos una importantísima reacción inflamatoria: PLEOCITOSIS POLIMORFONUCLEAR, IMP (característica también diferencial respecto a la EM la cual era acelular). Desde el punto de vista histopatológico encontraremos necrosis, cavitación del tejido y esa hialinización de vaso pequeño con infiltrado perivascular multicelular: eosinofilos, neutrofilos, celulas NK y (en menor medida) linfocitos T CD4. 3  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa En la inmunohistoquímica podemos visualizar el depósito perivascular de esas inmunoglobulinas anti AQP4. En la EM los linfocitos activados periféricamente interactúan con las células endoteliales como elemento temprano que conduce a la inflamación del SNC, esto tiene que ver también con las exacerbaciones clínicas. Los linfocitos T activados a lo largo del endotelio se unen a unas integrinas (LFA-1 y VLA-4), que se unen a las moléculas de adhesión y con ayuda de las metaloproteasas, son el modo que tienen de penetrar y extravasarse al parénquima cerebral, a través de las roturas de la BHE que se producen. Las células CD4+ se reactivan después de la interacción con su receptor de células T con un antígeno desconocido, presentado en el SNC por moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad. La secreción intraparenquimatosa de citoquinas, quimiocinas,… conduce a la quimioatracción de otros leucocitos circulantes, incluidos linfocitos B, monocitos, linfocitos CD8+,… esta reacción proinflamatoria resulta en desmielinización y destrucción axonal a través de mecanismos divergentes (alta o baja regulación). Por otro lado, hay una proliferación clonal de linfocitos B infiltrantes que da como resultado la producción local de anticuerpos que podrían aumentar la actividad del complemento y con ello provocar mayor lesión axonal. Las inmunoglobulinas, que secretan las células B clonales, secretan al LCR y nosotros podemos detectar las bandas oligoclonales (BOC) en LCR y utilizarlo como marcador de la enfermedad. FORMAS CLÍNICAS Desde el punto de vista clínico lo más frecuente será una forma óptico-espinal, con las siguientes características: ○ MIELITIS transversa longitudinalmente extensa (>>> 2 cuerpos vertebrales) que por regla general va a afectar a nivel cervical y dorsal alto (es lo más característico, IMP), y por tanto el paciente presentará (a diferencia de en la EM): Paraparesia muy intensa o tetraparesia simétrica dependiendo del nivel lesional (puede llegar a -plejía). Variable alteración esfinteriana, sensitiva y de cordones posteriores, dependiendo de la intensidad de la lesión. Es característica la extensión al tronco cerebral con afectación bulbar, pudiendo haber náuseas, hipo, disartria e incluso fracaso respiratorio que precise de ventilación/intubación mecánica. Espasmos tónicos paroxísticos. ○ NEURITIS ÓPTICA: Uni o bilateral. Afectación más severa y de más rápida evolución que en la EM. Pobre recuperación de la visión (también a diferencia de la EM) Mayor adelgazamiento de fibras del N. óptico en OCT (tomografía de coherencia óptica). Característicamente la NO suele preceder a la mielitis, IMP. A veces son concurrentes pero cuando no es así es generalmente la NO la que precede a la mielitis ★ Espectro NMO (ENMO): Síndromes neurológicos AQP4 + (diferentes a la forma típica de NMO) 4  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Serán formas menos agresivas o con afectación de áreas atípicas: NO aislada que nunca va a desarrollar mielitis. Mielitis transversa sin NO acompañante. Síndromes de tronco (del área postrema hipotalámica) con hipo, vómitos intratables e hipogeusia. Síndrome diencefálico hipotalámico (el hipotálamo también expresa bastante AQP4): trastornos del sueño narcolepsia-like, anorexia y fiebre de origen central, pues como ya sabemos el hipotálamo contiene los centros reguladores del apetito y la temperatura. Endocrinopatías (como el SIADH de origen central) Formas musculares con hiperCKemia, por expresión de AQP4 en el músculo esquelético (miopatía metabólica). Formas encefalopáticas. En edad pediátrica también hay algunos cuadros AQP4+ que imitan a la encefalomielitis aguda diseminada (ADEM). NO o NMO extensa monofásica CURSO CLÍNICO ○ Curso MULTIFÁSICO en el 80-90% de los pacientes (con múltiples recaídas de la enfermedad): Recurrencia: 60% en primer año y 90% en 3 años. El empeoramiento clínico suele ser muy rápido y la recuperación es muy lenta e incompleta. Discapacidad severa de forma residual, pronóstico desfavorable. ➔ Predictores de mal pronóstico: ○ Tasa alta de brotes en los 2 primeros años ○ Severidad de primer ataque: por ejemplo que inicie con tetraplejía ○ Asociación a otros procesos autoinmunes. RARA EVOLUCIÓN A FORMA PROGRESIVA (no existe esa progresión independiente de brotes que se daba en EM, IMP) ○ Curso MONOFÁSICO en el 10-20% de los casos: Menos tasa de AQP4+. Fenotipo: neuritis óptica bilateral +- Mielitis simultáneas o muy cercanas en el tiempo, con un solo brote. RM MEDULAR Las lesiones típicas también son diferentes a las lesiones medulares de la EM. En la EM las lesiones no van a ser mayores a 2 cuerpos vertebrales, mientras que en la NMO son mucho más extensas (IMP), ocupando varios segmentos cervicales: en la imagen (B) la lesión se inicia en C5 y llega a los primeros segmentos bulbares; en la imagen (C) la lesión va desde el área bulbar hasta C6, se trata de una secuencia T1 que muestra el interior de la médula con un área de mayor hipointensidad, probablemente corresponde a un área de necrosis acompañante. Además, estas lesiones captan contraste ávidamente y suele haber extensión hacia el troncoencéfalo (a región bulbar), empeorando notablemente el pronóstico, IMP. 5  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Normalmente la afectación, al igual que en la EM es de sustancia blanca con respeto de la sustancia gris (en clase nos ha puesto una foto de una médula con captación en forma de H, pero no está en las diapositivas). Dice que este es el patrón característico de este tipo de enfermedades. En caso de tratarse de una patología infecciosa o vascular, no se produciría ese respeto característico de la sustancia gris. RM CEREBRAL Cualquier parte del SNC que exprese AQP4 puede verse afectada por la enfermedad, ampliando así el espectro clínico de la NMO (diferentes formas ENMO): Las lesiones generalmente se encuentran EN ZONAS PERIEPENDIMARIAS o en íntima relación con el LCR puesto que es donde más AQP4 se expresa. → En la figura B (arriba) afectación de la región talámica alrededor del III ventrículo. → En la figura F afectación del área periependimaria, alrededor del IV ventrículo. → En la imagen A (arriba) afectación hipotalámica diencefálica, el paciente podría presentar un cuadro narcolepsia-like. → En la imagen B (abajo) se ve la típica afectación a nivel del quiasma y de los nervios ópticos, hiperintensidad en la secuencia con gadolinio. → En la imagen E cuadro de encefalomielitis aguda difusa con áreas de desmielinización muy extensas, correspondientes a la región subcortical → En la imagen A (abajo) lesiones periventriculares, como todas las zonas periependimarias expresan AQP4 son susceptibles de tener anticuerpos que reaccionen contra ella y tener síntomas derivados. 6  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa ANÁLISIS DE LABORATORIO Para hacer el diagnóstico de esta entidad lo primero es sospecharlo clínicamente, si el paciente ha tenido un episodio de NO, no hay que esperar a que desarrolle un cuadro de mielitis para pensar en una NMO, con la primera entidad ya se deben solicitar los anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG (en la práctica clínica se suelen pedir los 2). ➔ LCR: PLEOCITOSIS POLIMORFONUCLEAR EN LCR: Presencia de neutrófilos y eosinófilos, más intensa y frecuente que en la EM; con una celularidad importante (>50 cels, incluso 500 o 1000 por mm3), IMP. Por el contrario, en la EM es extraordinariamente raro encontrar más de 50 células. AUSENCIA DE BANDAS OLIGOCLONALES (IMP) Sólo un 16-20% de pacientes BOC + ➔ Presencia de autoanticuerpos en 30-50% de los casos (ANA). ➔ Anticuerpos anti-AQP4 (80%, no aparecen siempre: 20%), en sangre es el marcador principal. También pueden ser + en LCR (sin embargo, es 500 veces más frecuente su elevación en suero que en LCR, de tal manera que, si solo encontrásemos Ac positivos en LCR y no en suero, deberíamos replantarnos el diagnóstico) ➔ OTROS ANTICUERPOS: Anticuerpos anti-MOG (frente a la glicoproteína oligodendrocítica)à MOGAD ◆ Aparecen en el 40-50% de casos AQP4-, dando un perfil diferente de la enfermedad: - Menor predominio femenino - Suelen ser NO aislada bilateral monofásica u oligorrecurrente - Mielitis más baja: a nivel lumbar - Mejor pronóstico funcional que las formas AQP4+ CUANDO UN AC APARECE +, ESE Y SOLO ESE LO SERÁ. TENER UN AC POSITIVO IMPLICA QUE EL OTRO DEBE SER NEGATIVO Hasta tal punto que, si encontramos ambos anticuerpos positivos, debemos replantearnos el diagnóstico. ➔ NMO seronegativa (la clínica es típica pero no hay anticuerpos anti-AQP4 ni anti-MOG) - NO + Mielitis concurrentes - Tendencia a curso monofásico Criterios diagnósticos para la forma MOGAD FALTA TABLA. La expresión clínica es exactamente la misma: forma óptico-espinal con afectación del tronco o alteraciones típicas del espectro de la neuromielitis óptica. Para establecer el diagnóstico, debe tener una clara positividad de Anticuerpos Anti-MOG y en el caso de que la positividad sea baja, requieren un criterio adicional. El criterio adicional, es que sea AQP4 NEGATIVO y que tenga rasgos de resonancia compatibles con la neuromielitis. Asimismo, también existen una serie de criterios diagnósticos para los casos seronegativos. la manifestación clínica debe ser clara y característica de neuromielitis óptica, debe ser clara también para la extensión de la mielitis y exigen, además de resultados seronegatiVos repetidos en sucesivas determinaciones, que el paciente tenga al menos otro brote de la enfermedad, así como que las características de la resonancia sean típicas de neuromielitis óptica 7  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Casi el 40-50% de los pacientes con NMOSD presentan Ac no órgano-específicos (LES, Sjögren) y específicos (DM tipo I, tiroiditis, enfermedad celíaca y miastenia gravis). En pacientes con LES y SS (síndrome de Sjögren) con NO o mielitis transversa por regla general expresan anticuerpos AQP4. Cuando el LES o el SS no tienen afectación medular (mielitis) o NO (neuritis óptica) no se detecta AQP4+. ¿Qué quiere decir esto? Que probablemente lo que encontramos en los textos como “mielitis lúpica” o “asociada a SS” probablemente no sean una complicación vasculítica de estas enfermedades, sino que simplemente son NMO AQP4+ y generalmente lo que están es coexistiendo con estas enfermedades autoinmunes. Por tanto van a tener tratamientos diferentes. RECOMENDACIÓN ➔ Realizar Ac AQP4 en pacientes con LES y SS con neuritis óptica o mielitis. ➔ Considerar que pacientes con NO o mielitis recurrente con ANA/ENAS+ son en realidad NMOSD. Fase aguda En esta fase el tratamiento es similar a la EM, pero más agresivo. ➔ CORTICOIDES: Debemos quedarnos con que la corticoterapia será primero intravenosa y luego oral que puede llegar a los 90 días. 1 gramo IV durante 5 días + 0.5-1 mg/kg/d VO (30-90 días) + descenso gradual en 6-12 meses (si hay respuesta clínica evidente, si no, está indicada la PLASMAFÉRESIS). ➔ PLASMAFÉRESIS: En casos graves utilizamos plasmaféresis y posteriormente corticoides. 5 -7 ciclos en días alternos ¡¡No más tarde de la 2ª semana!! Prevención de recurrencia La tasa de recurrencia de la enfermedad es del 60% en el primer año y del 90% en los 2-3 años siguientes. La duración del tratamiento debe ser como mínimo de 5 años. ➔ Inmunosupresores orales: Azatioprina, Micofenolato, Ciclofosfamida, Metrotexato, Tacrolimus... Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20): más eficaz (IMP) ➔ Pendientes de autorización: Eculizumab, Inebilizumab, Satralizumab (2023) Es IMPORTANTE diferenciar la EM de NMO, ya que ¡¡podemos empeorarla si la confundimos!! Es decir, que los fármacos modificadores de la EM (Interferón-β, fingolimod, alemtuzumab, natalizumab) pueden empeorar el curso de la NMO. 2024: Hace tan solo unos meses se aprobó finalmente en España un anticuerpo monoclonal para los trastornos del espectro de la NMO, únicamente para pacientes adultos AQP4+: ECULIZUMAB Es un fármaco que ha recibido la designación de medicamento huérfano y se permite su uso como 2ª línea tras utilizar alguno de los inmunosupresores anteriores (Rituximab). 8  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa TEMA 34B Enfermedades desmielinizantes agudas INTRODUCCIÓN CONCEPTO CLÁSICO Enfermedad autoinmune desde el punto de vista etiopatogénico. Con afectación de la inmunidad tanto celular como humoral que provoca también a la destrucción de la mielina (desmielinización) En su forma clásica es una enfermedad MONOFÁSICA PEDIÁTRICA que cursa con ENCEFALOPATÍA + AFECTACIÓN MEDULAR EXTENSA (encefalomielitis) de aparición tras infección viral aguda (de vía respiratoria o digestiva) o bacteriana. Incluso también es posible después de la vacunación, hay casos descritos tanto debidos al COVID-19 como después de la vacuna. REALIDAD ➔ Pese a estar descrita como una forma monofásica, puede ser recurrente o multifásica. ➔ Puede cursar sin encefalopatía, solamente con afectación medular. Pero lo típico es que curse de forma simultánea con encefalopatía. ➔ Puede aparecer en adultos, por ejemplo en casos asociados al Covid (es raro, pensaremos en diagnósticos alternativos como la esclerosis múltiple o la neuromielitis óptica). La incidencia es aproximadamente medio caso/ 0,8/100.000 habitantes/año y predominio en infancia y adultos jóvenes. En adultos no se conoce exactamente la incidencia, es infrecuente, planteando en la mayoría de los casos, diagnósticos alternativos. CLÍNICA DE ADEM Suele aparecer 1-2 semanas después de una infección aguda, a veces postvacunales. El paciente comienza con un cuadro prodrómico pseudogripal de fiebre, cefalea, malestar general... Posteriormente desarrolla encefalopatía (somnolencia, trastornos del comportamiento...), signos focales cerebrales (trastornos del lenguaje, crisis epilépticas...) y mielitis (con afectación medular cervical extensa). Existe una variante muy grave y fulminante, la variante necrohemorrágica DIAGNÓSTICO DE ADEM Hay que pedir el análisis de AQP4 sobre todo en niños (recordad que en el espectro NMO –página 5– existía un cuadro AQP4+ que imitaba la encefalomielitis aguda diseminada). LCR Normal o PLEOCITOSIS LINFOMONOCITARIA (diferencia con la NMO, que es polimorfonuclear) Encontramos bandas oligoclonales (BOC) pero de forma más infrecuente (40%) que en la EM (90%). 9  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa RM Lesiones hiperintensas multifocales que predominan en la zona de la SB, pero todas en el mismo estadio evolutivo, lo que la diferencia de una EM (IMP) Todas captantes de gadolinio en cerebro porque están activas. Edema prominente perilesional acompañante. Lesiones medulares con engrosamiento ocupando varios cuerpos vertebrales (son extensas). Afectación a nivel de la SBC, afectación corteza, sustancia gris, ganglios de la base, tálamo… En la imagen vemos las lesiones yuxtacorticales en la zona de la SB, que captan gadolinio y en la médula se acompaña de edema que le da un aspecto engrosado. TRATAMIENTO DE ADEM CORTICOIDES IV seguidos de pauta oral durante 4-6 semanas. En los casos resistentes: Inmunoglobulinas IV Plasmaféresis Ciclofosfamida La ADEM presenta un buen pronóstico funcional: recuperación completa en 50-75% de los casos, sin tendencia a recurrencia por norma general, únicamente 25% de casos con algún tipo de discapacidad residual. 10  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa EXTRAORDINARIAMENTE RARAS PERO MUY AGRESIVAS A) EM PSEUDOTUMORAL Es una enfermedad que crea bastante incertidumbre. Presencia de al menos 1 lesión cerebral > 2 cm. Inicio insidioso (tumor-like). RM: lesión captante en anillo abierto, con importante edema perilesional, efecto masa… Tanto la clínica como la radiología sugieren una lesión tumoral y de carácter además maligno. D/D con tumor es difícil. La mayoría de las veces hay que recurrir a la biopsia como método diagnóstico, donde veremos el patrón desmielinizante. Curso: o Debut como forma agresiva de EM. BOC +, con un curso normalmente intermitente-recurrente o EM conocida tras suspensión de Fingolimod (tratamiento modulador de la enfermedad, de 2ª línea). Después de la forma de debut suele cursar en brotes, pero hay pacientes con una forma agresiva de entrada. Tratamiento agresivo: Corticoides, o Plasmaféresis si la enfermedad es lo suficientemente grave. Una vez confirmemos que se trata de una variante de EM habrá que tratar con fármacos modificadores de la enfermedad. Recuperación variable, generalmente buena. Evolución: Normalmente a EM. B) ENFERMEDAD DE BALÓ: “ESCLEROSIS CONCÉNTRICA” Cefalea, hipertensión intracraneal, papiledema, disminución de conciencia, crisis epilépticas, síntomas focales progresivos, stroke-like (es un cuadro más extenso, más encefalopático). Lesiones únicas o múltiples con bandas de desmielinización alternando con SB preservada (como si fuesen capas de cebolla “onion rings”, IMP) en centros semiovales, ganglios basales, cerebelo... Pacientes generalmente asiáticos. Etiología: o La mayoría de ellas son asociadas a la EM (especialmente si lesiones mixtas en RM y BOC+) en 20-55%. o También se ven asociados a NMOSD, CADASIL, secundaria a encefalitis herpética HV-6, LMP (leucoencefalopatía multifocal). o Desconocida (30%) Tratamiento agresivo: corticoides, PMF (plasmaféresis), ciclofosfamida. En formas que pueden ser esclerosis multiples-like, no muy graves, puede estar indicado dimetil fumarato (DMT). Recuperación variable: Desde mortal a recuperación completa Hay 2 cursos evolutivos potenciales: Baló fulminante: Enfermedad de Baló clásica (mortal) “Baló’s like lesions”: Similar a EM pseudotumoral (con mejor pronóstico) 11  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa C) VARIANTE MARBURG DE EM Muy rara. Es la forma maligna/fulminante de EM. Ocurre en asociación con inmunización o viriasis previa, es de curso típicamente monofásico con disfunción neurológica focal o multifocal de inicio rápido. Síntomas más frecuentes: motores, cognitivos, sensoriales y cerebelosos. RM: lesiones fundamentalmente multifocales muy extensas con tamaño de hasta 4 cm y habitualmente realzan con gadolinio. Curso progresivo y fatal con fallecimiento en menos de 1 año. AP: desmielinización difusa. Tratamiento: ineficaces. 12  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa CUESTIONARIOS RESPUESTAS: 1D, 2A, 3C, 4B, 5B 13