Tema 3 TDAH PDF

Tema 3 Trastornos por déficit de atención/hiperactividad Psicopatología de la Infancia y de la Adolescencia Juan Flores Medina Grado en Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Descripción 2. Características clínicas 3. Criterios diagnósticos 4. Epidemiología 5. Diagnóstico diferencial 6. Comorbilidad 2 1. D...

Tema 3 Trastornos por déficit de atención/hiperactividad Psicopatología de la Infancia y de la Adolescencia Juan Flores Medina Grado en Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Descripción 2. Características clínicas 3. Criterios diagnósticos 4. Epidemiología 5. Diagnóstico diferencial 6. Comorbilidad 2 1. Descripción - Objeto de ciertas polémicas mediáticas, sociales y científicas relacionadas con su diagnóstico y tratamiento. - Años 70: “disfunción cerebral mínima”: niños que presentan dificultades de aprendizaje, memoria, coordinación psicomotriz y labilidad emocional. - Historia de la etiqueta diagnóstica: - DSM II (1968): “reacción hipercinética infantil” - DSM III (1980): "déficit de atención con y sin hiperactividad” - DSM III R (1987): “trastorno por déficit de atención con hiperactividad” - DSM IV (1994): subtipos inatento, hiperactivo-impulsivo y combinado. - DSM 5 (2013): “trastorno por déficit de atención/hiperactividad”. - Ubicado dentro de la categoría de trastornos del neurodesarrollo (DSM 5 y CIE 11) - Gran similitud entre DSM 5 y CIE 11 respecto a la conceptualización diagnóstica del TDAH. 3 2. Características clínicas a) Exceso de actividad motora b) Impulsividad c) Déficit de atención 4 2. Características clínicas a) Exceso de actividad motora Conductas que resultan excesivas, disfuncionales o inapropiadas en función de las características y demandas situacionales: - Contexto académico - Contexto laboral - Contexto recreativo - Otras situaciones de interacción de la vida cotidiana Clara imposibilidad para permanecer quieto, con necesidad de moverse constantemente: - Levantarse con mucha frecuencia - Mover los pies en la silla - No dejar las manos quietas - Tocarlo todo - Dar saltitos constantemente 5 2. Características clínicas a) Exceso de actividad motora Cuando el contexto lo impide o limita (aulas, salas de espera, salón de visitas, etc.) tienen que hacer grandes esfuerzos para permanecer quietos. En ocasiones los esfuerzos son poco eficaces e, incluso, generan más problemas (estar moviendo las piernas debajo de la mesa por tener que permanecer sentado, y terminar dando una patada a alguien o tirando algo). 6 2. Características clínicas b) Impulsividad Conductas irreflexivas, impetuosas o aceleradas que pueden tener consecuencias más o menos negativas o peligrosas. Respuesta excesivamente rápida ante algo (un estímulo, una ocurrencia o una ”necesidad”) que supone un manejo poco reflexivo de la información (precipitado y superficial), y que se manifiesta como conductas poco pensadas, sin valorar consecuencias. Se traduce en desorden, falta de constancia y conductas conflictivas por inadecuadas o de riesgo (hablar muy alto, interrumpir, encender cerillas, cruzar una calle al ver algo o a alguien en frente, etc.). El manejo impulsivo de la información induce a errores y lleva a adquirir conocimientos de forma poco organizada, sin profundización y con escasa estabilidad, por lo que se olvida pronto lo estudiado, no se discriminan bien los nuevos conocimientos y la capacidad explicativa es limitada 7 2. Características clínicas c) Déficit de atención Dificultad de prestar atención a tareas que no proveen alto nivel de estimulación o recompensa inmediata y que requieren un esfuerzo mental sostenido, por lo que la inatención puede no ser evidente cuando la persona está enganchada a tareas que proveen estimulación intensa y frecuentes recompensas. Marcada distraibilidad debido a continuos cambios del foco de atención hacia estímulos más relevantes por su intensidad, novedad o carga emocional. No es un déficit de atención en sentido estricto, una imposibilidad completa de prestar atención sino una falta de persistencia y una excesiva flexibilidad de esta función que pone de manifiesto un insuficiente control de la atención por parte del niño. Resultado: pobre capacidad de concentración en las tareas más monótonas o costosas, con tendencia a evitarlas + notable supeditación a los factores ambientales (ruidos, mirar qué pasa por la ventana, seguir una mosca, etc.).o factores que la atraen de forma excesiva y persistente (dibujos animados, videojuegos, etc.) imposibilitando cambiar el foco de atención. 8 2. Características clínicas Los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años y durante, al menos, seis meses. Además, deben estar presentes en dos o más contextos (casa, escuela, trabajo, familiares, amigos, etc.) Importante para disminuir la probabilidad de errores de diagnóstico como falsos positivos cuyos síntomas aparezcan en un único contexto debido a alguna de las características específicas de dicho contexto (aburrimiento en la escuela, celos con un hermano, etc.) o debido al sesgo de los evaluadores del niño (padres y/o profesores altamente sensibles que tiendan a manifestar quejas y relejarlas en la evaluación del niño). Los síntomas pueden cambiar en función de distintas variables del contexto y en función de las características de la tarea que se esté realizando. Las consecuencias disfuncionales (gran variabilidad) se asocian a mayor probabilidad de tener bajo rendimiento escolar, menor CI y padecer trastorno de conducta. Más probabilidad de sufrir lesiones, accidentes y obesidad. Desde un punto de vista interpersonal: rechazos, conflictos, habiendo probabilidad de que los síntomas puedan ser valorados moralmente como pereza, irresponsabilidad y falta de cooperación. 9 3. Criterios diagnósticos DSM 5 A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (I) y/o (2): I. Inatención. Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos seis meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: Nota: los síntomas no son solo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de los 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas. a. b. c. d. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p.ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión). Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p.ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p.ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente). Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p.ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad). 10 3. Criterios diagnósticos DSM 5 e. f. g. h. i. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p.ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales, dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden, descuido y desorganización en el trabajo, mala gestión del tiempo, no cumple los plazos). Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p.ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos). Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p.ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil). Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados). Clon frecuencia olvida las actividades cotidianas (p.ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas). 11 3. Criterios diagnósticos DSM 5 II. Hiperactividad e impulsividad. Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante, al menos, seis meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas(laborales): Nota: los síntomas no son solo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de los 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas a. b. c. d. e. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p.ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar). Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: en adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto). Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. Con frecuencia está ”ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (p.ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos). 12 3. Criterios diagnósticos DSM 5 f. g. h. i. B. C. D. E. Con frecuencia habla excesivamente. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p.ej., termina las frases de otros, no respeta el turno de conversación). Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p.ej., mientras espera en una cola). Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p.ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades, puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros). Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p.ej., en casa, en la escuela o en el trabajo, con los amigos o parientes, en otras actividades). Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p.ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias). 13 3. Criterios diagnósticos DSM 5 Especificar si: Presentación combinada: si se cumplen el criterio AI (inatención) y el criterio AII (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos seis meses. Presentación predominante con falta de atención: si se cumple el criterio AI (inatención) pero no se cumple el criterio AII (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos seis meses. Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: si se cumple el AII (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el criterio criterio AI (inatención) durante los últimos seis meses. Especificar si: En remisión parcial: cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han cumplido durante los últimos seis meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento social, académico o laboral. Especificar la gravedad actual: Leve: pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para el diagnóstico, y los síntomas solo producen deterioro mínimo del funcionamiento social o laboral. Moderado: síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y “grave”. Grave: presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o14 los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral. 4. Epidemiología a) Prevalencia - Entre el 5% y el 7% de la población en el caso de los niños. - Prevalencia mayor en niños que en adultos (2,5%-3,4%) - Relación 2:1 entre niños y niñas, siendo 1,6:1 en adultos. (posible infradiagnóstico en niñas dado que suelen tener más inatención y niños más hiperactividad-impulsividad/agresividad: más disruptivos). - Forma de presentación más frecuente: combinada (75%), inatenta (25%) e hiperactiva-impulsiva (muy infrecuente). 15 4. Epidemiología b) Curso evolutivo - Aunque algunos síntomas, fundamentalmente hiperactividad-impulsividad, pueden ser visibles antes de los 6 años, es difícil de identificar a esa edad dado que los síntomas se asocian a dificultad para la adquisición de hábitos de autonomía (comer, higiene, dormir, orden, …), de cuidado (más accidentes), de disciplina escolar y de los primeros aprendizajes de lectura, escritura, razonamiento matemático y dificultades en las primeras relaciones con iguales. - 6-12 años: más evidente la inatención sobre todo por la posible influencia en el rendimiento académico. - Adolescencia: comportamientos antisociales, disminución de la hiperactividad motora pero manteniéndose impulsividad, inatención y poca planificación. - Con la edad disminuye sobre todo la hiperactividad, y en menor medida la impulsividad, manteniéndose la inatención más estable en el tiempo. - Los casos de TDAH que perduran en la edad adulta son los más graves (presentación combinada, con comorbilidades, etc.) aunque los síntomas pueden estar compensados por el uso de estrategias aprendidas (estrategias de organización, planificación, evitación de olvidos, autocontrol, etc.) 16 5. Diagnóstico diferencial Importante evitación de los diagnósticos falsos positivos distinguiendo el trastorno de la normalidad. - TDAH vs. inatención debida al aburrimiento en ambientes poco estimulantes. - TDAH vs. comportamientos habituales de niños activos: los comportamientos de inatención e hiperactividad-impulsividad son compatibles con el nivel de desarrollo (aunque es complicada la diferenciación). - TDAH vs. determinadas manifestaciones sintomáticas transitorias: importante criterios temporalidad (antes de los 12 años + al menos, 6 meses de evolución) + transituacionalidad. - Deben existir pruebas claras de que los síntomas interfieran con el funcionamiento social, académico/laboral o reducen la calidad de los mismos. 17 5. Diagnóstico diferencial TDAH vs. TDAH OTRO TRASTORNO Trastorno negativista desafiante Aversión a la escuela o a realizar tareas debido a la necesidad de esfuerzo atencional, y otros síntomas de Presentan resistencia a realizar tareas debido a la TDAH como el olvido de las instrucciones y la negativa (negatividad, hostilidad o desafío) hacia las impulsividad. El diagnóstico diferencial es más exigencias de los demás complicado si las personas con TDAH llegan a desarrollar actitudes negativistas, hostiles y desafiantes Trastorno explosivo intermitente No presentan una hostilidad tan intensa como en el otro trastorno, pero sí problemas de atención Presentan alta impulsividad, hostilidad y agresividad, pero no problemas de atención Trastorno de conducta Presenta impulsividad, pero no violan derechos de los otros o normas sociales Presentan impulsividad y falta de respeto de los derechos básicos de los otros y las normas sociales Trastorno de movimientos estereotipados, algunos casos del Presentan tendencia a juguetear e inquietud normalmente Presentan comportamientos motres repetitivos o generalizadas, no repetitivas ni estereotipadas estereotipados (p.ej.,mecer el cuerpo), o tics motores trastorno del espector autista y trastorno de tics Trastorno específico del aprendizaje Presentan inatención en distintos contextos, no solo en contextos de aprendizaje Presentan inatención secundaria a la capacidad limitada para realizar la tarea, que se asocia con la frustración y el desinterés consecuentes. La inatención no da problemas más allá del trabajo escolar 18 5. Diagnóstico diferencial TDAH vs. TDAH OTRO TRASTORNO Presentan, en algunos casos, inatención, hiperactividad e impulsividad en contextos académcios (o a la hora de realizar tareas académicoas) que no se adecuan a su capacidad intelectual, no siendo estos síntomas tan evidentes en tareas que se ajustan a dicha capacidad o en otro tipo de tareas o contextos Discapacidad intelectual Presentan, en el caso de padecer también discapacidad intelectual, síntomas de inatención o hiperactividad excesivos para la edad mental TEA Presentan disfunciones en las realciones sociales y rechazo por parte de los compañeros debido a los síntomas de inatención e hiperactividad e impulsividad. Las rabietas van asociadas a la impulsividad y bajo autocontrol Presentan desvinculación social e indiferencia a las señales comunicativas de los otros en el marco de sus déficits de comunicación social. También presentan rabietas por la intolerancia a los cambios no esperados Trastorno de relación social desinhibida Presentan, en algunos casos, desinhibición social relacionada con la impulsividad Presentan desinhibición social (interacción activa con adultos extraños) no limitados a la impulsividad como ocurre en el TDAH. No presentan otros síntomas de TDAH. Tienen antecedentes de un patrón extermo de cuidados insuficientes Trastornos de ansiedad Presentan inatención asociadad a estímulos distractores externos, situaciones novedosas o por pensamientos distractores agradables. También presentan la inquietud característica del trastorno Presentan inatención e inquietud asociada a temor, preocupación y rumiación ansiosas 19 5. Diagnóstico diferencial TDAH vs. TDAH OTRO TRASTORNO Falta de concentración en distintos contextos y a lo Falta de concentración solo durante los episodios Trastornos depresivos largo del tiempo depresivos mayores Elevada actividad e impulsividad y poca concentración, transitoriamente y durante varios Hiperactividad, impulsividad y falta de días, pero en el marco de otros síntomas propios concentración, también pudiendo presentar Trastornos bipolares de un episodio maníaco (una semana) o labilidad emocional, pero fuera del marco de un hipomaniaco (cuatro días): estado de ánimo episodio maníaco o hipomaníaco elevado, expansivo o irritable, etc. y de otros síntomas de bipolaridad Irritabilidad generalizada e intolerancia a la P^roblemas de atención, incluidos problemas de frustración, pero no son centrales la atención Trastorno de desregulación atención desorganizada y de impulsividad como desorganizada ni la impulsividad. La mayoría de disruptiva del estado de ánimo características centrales los afectados también cumplen criterios para el TDAH Síntomas semejantes a los que pueden producir la Trastorno por consumo de intoxicación o abstinencia de algunas sustancias, Síntomas de TDAH pero de manera asociada a la sustancias pero estos síntomas ya estaban antes de aparecer intoxicación o abstinencia de algunas sustancias el tratorno por consumo de sustancias Comportamientos desorganizados, intrusión social Comportamientos desorganizados o intrusivos en y desregulación cognitivo-emocional, pero incluyen Trastornos de la personalidad la vida de los demás. Hay desregulación cognitivo- otros síntomas de diagnósticos no compartidos con límite, antisocial y narcisista emocional, pero no incluyen los otros síntomas el TDAH. El diagnóstico diferencia con TDAH en propios de los trastornos de personalidad adolescentes y adultos puede ser complicado en algunos casos 20 5. Diagnóstico diferencial TDAH vs. Trastornos psicóticos TDAH OTRO TRASTORNO Pueden presentar distintos síntomas de inatención e Síntomas de inatención e hiperactividad-impulsividad que hiperactividad-impulsividad, pero no se diagnostica TDAH también aparecen en algunos cuadros psicóticos si solo aparecen durante el curso de un trastorno psicótico Síntomas semejantes a los que pueden producir algunos Algunos medicamentos (ej., broncodilatadores, isoniazida, Síntomas de TDAH inducidos por medicamentos, pero estos síntomas ya estaban presentes neurolépticos) pueden producir síntomas de inatención, o medicación antes de tomar la medicación o seguirán una vez cese el hiperactividad-impulsividad. Los síntomas remiten al dejar consumo de tomarlos Trastornos neurocognitivos mayores y leves Síntomas antes de los 12 años de edad Características clínicas similares, pero tienen un comienzo típicamente más tardía que el TDAH 21 6. Comorbilidad - Retrasos leves del desarrollo lingüístico, motor o social. - Baja tolerancia a la frustración. - Irritabilidad. - Labilidad del estado de ánimo. - Deterioro del rendimiento académico/laboral. - Problemas de función ejecutiva o de memoria. - Mayor riesgo de intentos de suicidio en la juventud. 22 Juan Flores Medina [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © © UCAM UCAM