Recommandations de Bonne Pratique TDAH - PDF

RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Méthode Recommandations pour la pratique clinique Décembre 2014 Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Les RBP sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à un temps donné, décrites dans l’argumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser le professionnel de santé de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du patient qui doit être celle qu’il estime la plus appropriée, en fonction de ses propres constatations et des préférences du patient. Cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon la méthode résumée dans l’argumentaire scientifique et décrite dans le guide méthodologique de la HAS disponible sur son site : Élaboration de recommandations de bonne pratique – Méthode Recommandations pour la pratique clinique. Les objectifs de cette recommandation, la population et les professionnels concernés par sa mise en œuvre sont brièvement présentés en dernière page (fiche descriptive) et détaillés dans l’argumentaire scientifique. Ce dernier ainsi que la synthèse de la recommandation sont téléchargeables sur www.has-sante.fr. Grade des recommandations Preuve scientifique établie A Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées. Présomption scientifique B Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte. Faible niveau de preuve C Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4). Accord d’experts En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe AE de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires. Ce document a été adopté par le Collège de la Haute Autorité de santé en Décembre 2014. © Haute Autorité de santé – 2014 L’argumentaire scientifique de cette recommandation est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de santé Service communication – information 2, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Sommaire Abréviations et acronymes................................................................................................................................. 6 Préambule...................................................................................................................................... 8 Définitions..................................................................................................................................... 11 Recommandations........................................................................................................................ 13 1. Repérage : quand et comment la démarche diagnostique doit-elle être engagée par le médecin de premier recours................................................................................... 13 1.1 Plaintes ou difficultés pouvant faire évoquer un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez l’enfant................................................................................................. 13 1.2 Eléments de l’entretien clinique pouvant suggérer un TDAH chez l’enfant................................... 16 1.3 Examen clinique de l’enfant........................................................................................................... 19 1.4 Examens complémentaires............................................................................................................ 20 1.5 Devant des signes évocateurs d’un TDAH, autres hypothèses diagnostiques à envisager......... 20 1.6 Outils/questionnaires pouvant être utilisés par le médecin de premier recours dans la démarche diagnostique.................................................................................................................. 22 1.7 Spécialistes vers qui le médecin de premier recours peut orienter un enfant présentant des signes de TDAH............................................................................................................................. 23 2. Rôle du médecin de premier recours dans l’attente du diagnostic................................ 24 2.1 Démarche de l’orientation vers un spécialiste............................................................................... 24 2.2 Accompagnement de l’enfant et de sa famille............................................................................... 24 2.3 Mesures d’accompagnement au niveau scolaire........................................................................... 25 2.4 Prise en charge des comorbidités les plus fréquentes.................................................................. 25 3. Rôle du médecin de premier recours dans le suivi, une fois le diagnostic posé par le spécialiste...................................................................................................................... 27 3.1 Objectifs du suivi............................................................................................................................ 27 3.2 Information sur les prises en charge possibles.............................................................................. 27 3.3 Fréquence du suivi......................................................................................................................... 28 3.4 Modalités du suivi de la prise en charge........................................................................................ 29 3.5 Particularités du suivi en cas de traitement pharmacologique....................................................... 30 4. Coordination entre le médecin de premier recours et les autres intervenants de santé................................................................................................................................... 35 4.1 Coordination avec le médecin spécialiste...................................................................................... 35 4.2 Coordination avec les autres professionnels prenant en charge l’enfant (orthophoniste, psychologue, psychomotricien...)................................................................................................... 35 4.3 Coordination avec les professionnels de l’Éducation nationale..................................................... 37 4.4 Comment cette prise en charge s’articule-t-elle avec les réseaux pluridisciplinaires.................... 40 Annexe 1. Bilans spécialisés.......................................................................................................................... 41 Annexe 2. Comorbidités.................................................................................................................................. 42 Annexe 3. Conseils et stratégies à destination des parents et des enseignants........................................... 45 Annexe 4. Modalités de prise en charge par le spécialiste............................................................................ 47 Annexe 5. Règles de prescription : renouvellement des ordonnances et suivi du traitement........................ 56 Annexe 6. Rôle des professionnels de l’Éducation nationale......................................................................... 58 Annexe 7. Échelles SNAP-IV 26/ Conners/ ADHD-RS................................................................................... 60 Annexe 8. Textes légaux sur la prescription en France.................................................................................. 69 Annexe 9. Critères diagnostiques du trouble déficit de l’attention/hyperactivité............................................ 72 HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 4 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Annexe 10. Aménagements scolaires - Conseils pour la scolarité des enfants présentant un trouble déficitaire de l’attention.................................................................................................................................... 78 Participants................................................................................................................................... 86 Remerciements............................................................................................................................. 90 Fiche descriptive........................................................................................................................... 91 HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 5 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Abréviations et acronymes Tableau 1. Abréviations les plus courantes Abréviation Libellé AACAP American Academy of Child an Adolescent Psychiatry AAP American Academy of Pediatrics ADHD Attention deficit hyperactivity disorder APA American Psychiatric Association CADDRA Canadian ADHD Resource Alliance CIM Classification Internationale des Maladies DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders version 4 ICSI Institute for Clinical Systems Improvement IMC Indice de Masse Corporelle MDPH Maison départementale des personnes handicapées Médecin assurant les soins de premier recours (qui est le plus à même d’effectuer Médecin de premier un repérage des enfants et adolescents présentant des troubles de l’attention avec recours ou sans hyperactivité et qui pourra être amené à en assurer le suivi) Médecin spécialiste ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en Médecin spécialiste charge du TDAH. Ce peut être un médecin psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, (du trouble TDAH) neuropédiatre ou neurologue MPH Méthylphénidate NICE National Institute for Health and Clinical Excellence Nosographie Description, classification des maladies PAI Projet d’accueil individualisé PAP Plan d’accompagnement personnalisé PPRE Programme personnalisé de réussite éducative PPS Projet personnalisé de scolarisation RASED Réseau d’aides spécialisées aux élèves en difficultés SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network SJSR Syndrome des jambes sans repos TC Trouble des conduites TDAH Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité TOP Trouble oppositionnel avec provocation TSA Trouble du spectre autistique HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 6 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 7 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Préambule Contexte d’élaboration Ces recommandations répondent à une saisine de la HAS par l’association de patients : HyperSupers - TDAH France, en collaboration avec la Société française de neurologie pédiatrique (SFNP), la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et des disciplines associées (SFPEADA) et la Société française de recherche et médecine du sommeil (SFRMS) afin de participer à des « Propositions de recommandations pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des patients présentant un trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) ». En parallèle, une demande sur la même thématique a été faite par la DGS (direction générale de la Santé), dans les suites du congrès « Confrontation des pratiques européennes au sujet du TDAH », qui s’est tenu en 2009, au ministère de la Santé et des Sports. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) est défini par une association de symptômes : déficit attentionnel, hyperactivité motrice et impulsivité. En pratique, ce syndrome nécessite d’être pris en charge médicalement quand les symptômes qui le caractérisent constituent un handicap pour l’enfant, que ce soit dans son apprentissage scolaire et/ou ses relations sociales. L’évaluation de la prévalence en France varie en fonction de la méthode diagnostique et des critères de mesure utilisés. Une enquête téléphonique menée en 2011 a estimé à 3,5 % la prévalence du TDAH chez les enfants de 6 à 12 ans, et parmi eux 45,5 % présenteraient une dominante « trouble de l'attention », 35,9 % une dominante "hyperactivité-impulsivité" et 17,6 % présenteraient une combinaison des deux composantes (Lecendreux 2011). Les professionnels de santé sont peu ou pas formés à ce trouble, et ont souvent des difficultés pour répondre aux questions des familles, apporter un soutien à l’enfant et l’orienter vers une prise en charge adaptée. Cette méconnaissance peut entraîner un retard diagnostique et/ou une absence de prise en charge, conduisant au fil du temps à une aggravation des conséquences psychologiques, scolaires et sociales chez l’enfant avec le risque à long terme de répercussions délétères sur la vie entière (difficultés dans les champs de l’emploi et du travail, désinsertion sociale, conduites addictives, etc.). Évolution du trouble Le TDAH est un trouble chronique qui peut persister à l’âge adulte. L’expérience clinique et les études récentes le positionnent comme un diagnostic dimensionnel plutôt que catégoriel, à savoir qu’il existe un continuum au sein de la population car l’expression des symptômes varie en intensité. Cette approche dimensionnelle justifie que ne soient prises en charge que les formes entraînant une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire, de la qualité de vie, et que cette prise en charge soit adaptée à la sévérité de ce retentissement. Le TDAH peut avoir des répercussions préjudiciables sur la scolarisation des enfants et sur leurs relations sociales. Ces enfants sont aussi plus susceptibles d’éprouver ultérieurement des difficultés dans leur parcours professionnel. Il existe d’autres conséquences négatives liées au TDAH à l’âge adulte, dont des difficultés sur le plan des relations interpersonnelles ou une conduite à risque ou dangereuse, ainsi que des conduites addictives. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 8 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Objectif de la recommandation L’objectif de cette recommandation est d’aider les médecins assurant les soins de premier recours1 face à un enfant ou un adolescent présentant des signes évocateurs d’un TDAH :  à mener leur mission de repérage du trouble ;  à conduire une démarche diagnostique initiale et d’orientation dans le système de soins ;  à participer au suivi en collaboration avec un médecin spécialiste du trouble, ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH2. Cette démarche collaborative est destinée à améliorer la prise en charge pluridisciplinaire de ce trouble. Cela passe par une information des médecins de premier recours sur les caractéristiques du TDAH. Ils doivent être en mesure de :  comprendre et aider un patient face à des symptômes qui perturbent durablement sa vie sociale et scolaire ;  aider le patient à comprendre ses difficultés et à renforcer son estime de soi ;  conseiller la famille, diminuer son isolement et apporter une aide, un soutien en tenant compte du retentissement des symptômes dans la vie familiale ;  orienter, quand cela est nécessaire, vers des consultations et des soins spécialisés ;  apporter une information sur les modalités de soins existantes ;  participer à la coordination de la prise en charge et du suivi de l’enfant. Une partie de ce document est donc constituée d’informations, destinées au médecin de premier recours et relatives aux modalités de diagnostic et de soins à mettre en œuvre par le médecin spécialiste du trouble. Elles ne sont pas présentées sous forme de recommandations. Il s’agit de favoriser une étroite collaboration entre le médecin de premier recours et le médecin spécialiste, afin d’optimiser la prise en charge du patient. Le diagnostic du TDAH est porté par un médecin spécialiste du trouble, c’est-à-dire ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH. Ce peut être un médecin psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, neuropédiatre ou neurologue. Afin de simplifier la lecture il sera nommé dans ce document « médecin spécialiste ». Cette recommandation vise à répondre aux questions suivantes :  Comment améliorer le repérage d’un trouble déficit de l’attention/hyperactivité par le médecin de premier recours ?  Quelle évaluation pour orienter la démarche diagnostique peut être conduite, dans le cadre du repérage, par le médecin de premier recours ?  Quel accompagnement peut être proposé à l’enfant et à sa famille ?  Comment assurer et coordonner le suivi de l’enfant dans une approche multidisciplinaire ? Limites du travail Ces recommandations sont destinées à aider au repérage du trouble TDAH par les médecins assurant les soins de premier recours. Elles n’abordent donc pas les modalités de prise en charge qui relèvent du médecin spécialiste (indications et stratégies thérapeutiques). À titre d’information pour le médecin de premier recours, un chapitre est cependant consacré à l’état des lieux des différentes possibilités de prise en charge. Cet état des lieux des modalités thérapeutiques, qui est hors champ des recommandations, est proposé essentiellement sur la base d’une revue des recommandations déjà existantes. 1 Intitulé « médecin de premier recours » dans ce document 2 Intitulé « médecin spécialiste » dans ce document HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 9 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Patients concernés Ces recommandations concernent les enfants et les adolescents. Les modalités de la démarche diagnostique et de la prise en charge sont différentes chez les enfants de moins de 6 ans. En effet, le développement des fonctions exécutives s’effectue plus tardivement que celui d’autres fonctions cognitives, et leur évaluation avant l’âge de 6 ans reste difficile à interpréter. Ainsi, chez le jeune enfant de moins de 6 ans ayant, par exemple, un niveau d’activité élevé, des signes évocateurs d’un TDAH sont parfois difficiles à distinguer de comportements naturels en relation avec l’âge de l’enfant. Professionnels concernés Ces recommandations sont destinées aux médecins assurant les soins de premier recours qui sont les plus à même d’effectuer un repérage des enfants et adolescents présentant des troubles de l’attention avec ou sans hyperactivité et qui pourront être amenés à en assurer le suivi. Elles sont une aide pour les professionnels exerçant dans le domaine de la santé ayant à intervenir auprès d'enfants et d'adolescents :  médecin généraliste ;  pédiatre ;  médecin scolaire et médecin de l’Éducation nationale ;  pédopsychiatre et psychiatre ;  neuro-pédiatre et neurologue ;  médecin spécialiste en addictologie ;  médecin spécialiste du sommeil ;  médecin de rééducation fonctionnelle ;  psychologue, neuropsychologue ;  Orthophoniste ;  Psychomotricien ;  infirmière scolaire, psychologue scolaire ;  ergothérapeute ;  pharmacien d’officine ;  orthoptiste, orthodontiste. Avertissement Les données de la littérature identifiées n’ont pas permis de fonder les recommandations sur des preuves. En conséquence, les recommandations reposent sur un accord d’experts au sein du groupe de travail, validé par un groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires. Elles doivent s’appliquer à la majorité des cas avec parfois une adaptation au cas par cas. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 10 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Définitions Le TDAH se caractérise par l’existence de trois groupes de symptômes, associés à des degrés divers :  le déficit attentionnel, caractérisé par l’incapacité de terminer une tâche, la fréquence des oublis, la distractibilité et le refus ou l’évitement des tâches exigeant une attention soutenue ;  l’hyperactivité motrice constituée d’une agitation incessante, d’une incapacité à rester en place quand les conditions l’exigent (notamment en milieu scolaire) et d’une activité désordonnée et inefficace ;  l’impulsivité, définie par la difficulté à attendre, le besoin d’agir et la tendance à interrompre les activités d’autrui. L'apparition au cours de l'enfance et le caractère persistant des symptômes et de leur retentissement dans différents contextes de la vie de l’individu (école, maison, activités sportives par exemple) sont des critères fondamentaux. Il est en effet nécessaire au diagnostic que ces symptômes soient observés dans plusieurs milieux. De même, afin de distinguer les signes du TDAH du profil comportemental naturel de l’enfant, il est nécessaire que ces symptômes aient un retentissement préjudiciable au bon développement de l’enfant, aussi bien dans le cadre de ses interactions sociales ou familiales que dans son apprentissage scolaire ou extra-scolaire. Trois classifications permettant de caractériser ce syndrome, sont utilisées en France : la CIM-10 (classification internationale des maladies proposée par l’OMS), le DSM-5 (diagnostic and statistical manual of mental disorders dans sa 5° révision de l'Association américaine de psychiatrie (APA) et la CFTMEA (classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent). Selon la CIM-10 : (Classification internationale des maladies) : perturbation de l’activité et de l’attention (code F90.0) dans le chapitre des troubles hyperkinétiques (code F90) qui sont définis comme « Un ensemble de troubles caractérisés par : un début précoce ; l’association d’une activité excessive et désorganisée, d’une inattention marquée et d’un manque de persévérance dans les tâches ; la présence de ces caractéristiques comportementales dans de nombreuses situations et leur caractère persistant ». Selon le DSM-5 : le TDAH, classifié parmi les troubles neurodéveloppementaux, est défini comme un trouble comportant des problèmes de concentration, d’attention, associés à de l’impulsivité et une hyperactivité psychomotrice. Il existe trois types de TDAH : avec prédominance « déficit attentionnel », avec prédominance « hyperactivité/impulsivité » ou de type mixte (hyperactivité et/ou impulsivité et troubles attentionnels associés). Ces critères diagnostiques ont peu changé par rapport à la précédente version du DSM. Le type TDAH : avec prédominance « déficit attentionnel » a cependant été détaillé en deux sous-types selon le nombre de symptômes d’hyperactivité associés. Par ailleurs, le délai de survenue des premiers symptômes a évolué, passant de, « avant 7 ans » dans la version du DSM-IV à « avant 12 ans » dans la cinquième version. Enfin, les troubles du spectre autistique ne sont plus un diagnostic d'élimination du TDAH. Selon la CFTMEA (Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent) l’ « hyperkinésie avec troubles de l’attention : trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) », classée parmi les « Troubles des conduites et du comportement », est caractérisée « sur le versant psychique par des difficultés à fixer l'attention, un manque de constance dans les activités qui exigent une participation cognitive, une tendance à une activité désorganisée, non coordonnée et excessive, et un certain degré d'impulsivité ; et sur le plan moteur par une hyperactivité ou une agitation motrice incessante ». HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 11 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité En parallèle dans la rubrique « Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires », figurent les troubles de l’attention sans hyperkinésie. Le concept de TDAH, basé sur des modèles neuro développementaux, est reconnu sur le plan international. Il persiste cependant en France des discussions :  sur son origine purement neurobiologique : pour le courant psychanalytique, l’hyperactivité représente une expression symptomatique réactionnelle à des conflits internes ;  sur sa valeur d'entité clinique à part entière, certains auteurs considérant les comportements hyperkinétiques et inattentifs comme des symptômes pouvant révéler divers contextes pathologiques ou des problématiques relationnelles. Ces discussions expliquent les différences des trois classifications diagnostiques actuellement utilisées en France en psychiatrie infanto-juvénile.  La CFTMEA considère l’hyperkinésie et les troubles de l'attention comme des diagnostics secondaires accompagnant un diagnostic structurel.  La CIM-10 utilise le terme d’hyperkinésie mais le définit comme diagnostic principal.  Enfin le DSM-5 utilise le terme de TDAH et l’utilise comme un diagnostic dimensionnel. Le détail de chacune de ces classifications est consultable en Annexe 9. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 12 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Recommandations 1. Repérage : quand et comment la démarche diagnostique doit-elle être engagée par le médecin de premier recours 1.1 Plaintes ou difficultés pouvant faire évoquer un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez l’enfant Il est nécessaire que les professionnels impliqués dans l'évaluation initiale soient familiarisés avec la définition du TDAH, les notions de prévalence, la complexité du diagnostic, le caractère dimensionnel du diagnostic ainsi que les comorbidités associées à ce syndrome. Le médecin de premier recours a une bonne connaissance de l’enfant, il le suit régulièrement et peut apprécier sur le long terme son évolution développementale. Il est donc l’interlocuteur privilégié et de confiance en cas de difficultés exprimées par la famille ou l’enfant ou pour repérer d’éventuels troubles préjudiciables à l’enfant dans son quotidien ainsi que les difficultés scolaires. Recommandation Face à un enfant présentant des signes évocateurs de TDAH, entraînant des difficultés dans sa vie familiale, sociale ou scolaire, il est recommandé au médecin de premier AE recours d’engager une démarche diagnostique, d’initier une prise en charge et d’orienter si nécessaire l’enfant vers un service ou un professionnel pouvant confirmer le diagnostic de TDAH3. 1.1.1 Contextes et types de plaintes et/ou difficultés exprimées par l’enfant et/ou sa famille Les circonstances au cours desquelles le médecin peut être alerté de ces difficultés, sont très variées, les principales sont :  une plainte exprimée directement par l’enfant ;  une plainte émanant des parents ;  des difficultés relayées par les parents auprès du médecin et observées par ;  un professionnel du milieu scolaire (enseignant, infirmière ou médecin scolaire, le psychologue scolaire et conseiller d'orientation psychologue [COP}),  un autre professionnel de l’enfance (animateur, entraîneur sportif, etc.),  un autre professionnel de santé (orthophoniste, etc.) ;  le médecin de l’enfant lui-même au cours de ses consultations. De même, les plaintes ou difficultés observées sont aussi très variées et aucune n’est, à elle seule, spécifique du TDAH. Cependant, pour évoquer le diagnostic, il est nécessaire de rechercher le niveau de sévérité de ces plaintes ou difficultés et de s’assurer qu’elles ont un retentissement négatif sur le fonctionnement de l’enfant dans plusieurs domaines (famille, école, relations sociales, etc.) 3 En cas de prescription de méthylphénidate, celle-ci doit être initiée par un spécialiste exerçant dans un établissement de santé public ou privé. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 13 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité La liste proposée dans ce document ne saurait être exhaustive, elle a pour but de citer, pour information et à titre d’exemple, les circonstances le plus fréquemment observées. Exemples de plaintes ou difficultés pouvant être à l’origine du repérage Problèmes repérés par les parents Évocateurs d’un trouble de l’attention  Se laisse distraire facilement  Donne l’impression de ne pas écouter, oblige l’entourage à lui répéter un grand nombre de fois les consignes  A des difficultés à maintenir son attention dans son travail scolaire ou les jeux, se lasse très vite  A des difficultés à s’organiser seul, pour son travail, à gérer son matériel de classe, a des oublis fréquents et nombreux (matériel, cahier, livre, travail à faire, etc.), pouvant nécessiter de refaire le stock de fournitures scolaires fréquemment...  A des difficultés à trier et à hiérarchiser les demandes (il ne sait pas par où commencer...)  A des difficultés à planifier son temps (nécessité de séquençer la consigne afin qu’elle puisse être réalisée complètement par l’enfant)  A du mal à s’engager dans une activité puis ensuite à la terminer Évocateurs d’une hyperactivité  Est agité, ne reste pas assis, gigote, manipule ses affaires en permanence, ne tient pas en place  A tendance à perturber les autres (camarades, frères, sœurs)  Se met en danger (accidents multiples, fractures, points de suture à répétition, enfant qui échappe souvent à la surveillance des parents dans les lieux publics, se perd, ou qui requiert de la part des parents une surveillance continuelle inhabituelle…) Évocateurs d’une impulsivité  Agit ou répond sans réfléchir  Ne prend pas le temps de sélectionner la réponse (comportementale ou verbale) adaptée  Ne contrôle pas ses gestes, ses paroles, ses émotions.  Se montre impatient, n’aime pas attendre, s’impatiente dans la salle d’attente, se sent facilement frustré.  Coupe la parole de manière inappropriée, ou intervient de manière impromptue Autres plaintes des parents  L’enfant a des capacités mais a tendance à « bâcler » son travail (impatience, distraction, difficulté du maintien de l’attention vont le pousser à aller vite )  Enfant moteur dans un groupe mais dont le comportement est difficile à supporter par les autres  Enfant très spontané, parfois un peu trop, se rendant compte après coup de ce qu’il n’aurait pas dû faire ou dire, ce qui entretient sa mauvaise estime de lui Autres signes évocateurs de comorbidités  Enfant « hypersensible », d’humeur instable  Difficultés d’endormissement, a du mal à se réveiller, semble fatigué au réveil...  Troubles spécifiques des apprentissages associés : dyslexie, dyscalculie, trouble d’acquisition des coordinations, dysgraphie  Difficultés scolaires ou relationnelles liées à un haut potentiel intellectuel Constats du médecin  N’a pas d’amis bien que de bon contact et agréable  Curieux et intelligent mais a des résultats scolaires mauvais ou irréguliers Problèmes repérés par le personnel scolaire  Enfant excessivement « rêveur », « dans la lune »  Fluctuation des capacités de concentration  Passe d’une activité à l’autre sans la terminer, oublie de finir une tâche  Comportement agité, ne tient pas en place, se tortille ou tombe régulièrement de sa chaise HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 14 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Problèmes repérés par les parents  Irrégularité des résultats scolaires  Difficultés de mémorisation à court terme  Oublie son matériel, tripote, dégrade ou laisse tomber en permanence ses outils scolaires  Parle sans demander l'autorisation, répond sans lever la main, interrompt souvent les autres  « Perturbe » la classe, les autres élèves, « ingérable » en récréation  Difficultés à être autonome dans son travail scolaire et difficultés d’organisation Problèmes repérés par l'enfant/adolescent  N'aime plus l'école  A peu d'amis proches ou a des difficultés à conserver des liens d'amitié  Conflits fréquents avec les parents  Faible estime de soi  L’enfant exprime « sa difficulté à être sage » Recommandation Il est recommandé d’évoquer l’hypothèse d’un TDAH en tenant compte de l’intensité des signes évocateurs, de leur durée, de leur fréquence ainsi que de leur retentissement sur la vie de l’enfant. AE L’expression de ces signes est à considérer en tenant compte de l’âge, du stade développemental, du niveau scolaire et du contexte de vie de l’enfant (situation familiale, contexte social, modèle éducatif, lieu de vie rassurant, situation de violence…). 1.1.2 Caractéristiques de ces plaintes ou difficultés exprimées par l’enfant ou sa famille Ces différentes plaintes ou difficultés peuvent se révéler dans toutes les circonstances de la vie de l’enfant (en milieu scolaire ou extra-scolaire, dans le milieu familial ou lors d’une prise en charge médicale ou paramédicale, sociale ou psychologique), elles ne sont pas spécifiques du TDAH. On évoquera le diagnostic si elles sont persistantes au cours du temps (au minimum plus de 6 mois). Les difficultés sont notables dans le sens où elles sont préjudiciables à l’enfant, et où elles ne correspondent pas au niveau de développement de l’enfant. Cependant, ces difficultés peuvent varier selon l’âge, évoluer avec le développement, et s’exprimer différemment en fonction des exigences scolaires, du contexte environnemental ou de la motivation de l’enfant. Plusieurs plaintes ou difficultés doivent être associées et elles doivent concerner plusieurs milieux de vie (scolaire, familial, extra-scolaire, etc.). D’une façon générale les signes évocateurs d’un TDAH sont observés majoritairement avant 12 ans. Ils sont plus fréquents chez le garçon que chez la fille (2 à 3 garçons pour 1 fille). En effet, la forme avec prédominance du déficit attentionnel, de manifestation moins bruyante, bien que fréquente, est moins souvent ou plus tardivement repérée et cette forme est plus souvent observée chez les filles. Chez l’adolescent, l’inattention persiste et son retentissement est plus important compte tenu de la demande attentionnelle croissante et de la complexité des tâches. L’impulsivité demeure et expose à des conduites à risque alors que l'hyperactivité motrice tend à s’atténuer. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 15 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Recommandation Face à des plaintes ou difficultés évocatrices de TDAH, il est recommandé de détailler les caractéristiques de ces signes afin d’évaluer si elles sont bien conformes aux critères diagnostiques du TDAH, qui sont :  apparition des symptômes avant l’âge de 12 ans ; AE  persistance des symptômes (déficit attentionnel, hyperactivité, impulsivité) au cours du temps (au minimum plus de 6 mois) ;  répercussions négatives sur le fonctionnement familial, social, scolaire, extrascolaire, etc. de l’enfant ;  survenue dans plusieurs milieux de vie (familial, scolaire, extra scolaire, etc.). 1.2 Eléments de l’entretien clinique pouvant suggérer un TDAH chez l’enfant 1.2.1 Objectif de l’entretien clinique Recommandation Il est recommandé de conduire un ou plusieurs entretiens cliniques avec pour objectifs de :  préciser les plaintes et les difficultés ainsi que leurs caractéristiques (date de début, fréquence, durée, évolution en fonction du contexte, etc.) ; AE  mesurer l’importance de l’inadaptation ou des difficultés de l’enfant ;  évaluer la souffrance de l’enfant et de sa famille ;  recueillir des informations sur le contexte environnemental et social de l’enfant ;  recueillir des informations sur les processus d’apprentissage de l’enfant, notamment en milieu scolaire, ainsi que sur ses compétences et ses difficultés au quotidien. Recommandation Il est recommandé de ne pas récuser d’emblée le diagnostic de TDAH, au vu d’un enfant sans agitation motrice face au médecin lors des visites habituelles, compte tenu AE notamment de la variabilité d’expression du trouble, et de l’amélioration fréquente des capacités de l’enfant en situation duelle. Le but de ces entretiens est d’étayer l’hypothèse diagnostique afin d’orienter si besoin le patient vers un médecin ayant la compétence pour confirmer le diagnostic de TDAH. 1.2.2 Modalités de l’entretien clinique Généralités Recommandation Il est recommandé de dédier une ou plusieurs consultations à l’entretien clinique. Cet AE entretien se fera avec les parents (de préférence les deux) et l’enfant, et si possible seul avec l’enfant, en particulier s’il s’agit d’un adolescent. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 16 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Concernant l’adolescent, cet entretien permet d’aborder des sujets plus personnels (dépression, idées suicidaires, usage d'alcool ou autres substances psychoactives...) en préservant la confidentialité. Recommandation Il est recommandé que l’entretien avec l’enfant/adolescent soit axé avant tout sur la AE façon dont il perçoit et ressent ses difficultés et les moyens qu’il a mis en œuvre ou dont il dispose pour y faire face. Dans le cadre du repérage, ces modalités sont destinées à fournir au médecin de premier recours un guide pour conduire ses entretiens. Elles ne sont pas exhaustives et n’ont pas de caractère systématique. Plusieurs données lui sont déjà connues. La conduite de l’entretien est à adapter au cas par cas en fonction de la relation qu’il a établie avec l’enfant et sa famille. Ces entretiens n’ont pas vocation à remplacer les entretiens ultérieurs qui seront menés lors de la consultation spécialisée en vue de poser le diagnostic. Entretien avec les parents Recommandation Il est recommandé que l’entretien clinique aborde les différentes sphères de la vie de AE l’enfant, aussi bien médicales, sociales, scolaires que psychologiques. Les domaines pouvant être abordés au cours de ces entretiens sont les suivants : Le comportement de l’enfant et ses difficultés  Les relations avec autrui (pairs, parents, fratrie, enseignants)  Les problèmes émotionnels (faible estime de soi, , irritabilité/colère, etc.)  Les types de comportement (opposition fréquente, comportement provocateur, comportements agressifs, comportements à risque, blessures et fractures, etc.)  Les signes d’inattention (« dans la lune », oublis répétés, difficultés de concentration, etc.)  Ses capacités d’organisation (p.ex.: la prise des devoirs présenté par l'enseignant à l'école dans le cahier de texte) Les antécédents médicaux (personnels de l’enfant et familiaux)  De l’enfant : médicaux et psychologiques (antécédents neurologiques, cardio-vasculaires, tics, épilepsie, accidents, etc.) ;  Familiaux : TDAH (autres cas au sein de la famille, si les parents se reconnaissent dans les difficultés de l’enfant) ou troubles psychiatriques ;  Obstétricaux et périnatals (complications médicales au cours de la grossesse, prise médicamenteuse, consommation de tabac, d’alcool, ou de drogue, retard de croissance in utero, prématurité, complications à la naissance ou en néonatal, etc.) ;  Consommation et troubles de l’usage de substances psychoactives  Les traitements antérieurs ou en cours, (médicaments, prise en charge non médicamenteuse, etc.) ;  L’historique du développement de l’enfant (langage, propreté, sommeil, développement psycho moteur...) HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 17 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Le fonctionnement familial  La configuration et la dynamique familiale, la fratrie (divorce, famille monoparentale, mode de garde, etc.)  La situation professionnelle des parents ;  Le contexte social ;  Le mode relationnel au sein de la famille ;  Les modes de communication au sein de la famille ;  L’expression de l'éducation parentale; « style éducatif reçu »  L’existence de conflits parentaux ou de stress (problèmes familiaux, financiers, de santé, de travail, etc.). L’environnement social de l'enfant  Les activités et relations amicales de l'enfant  Estimation de la qualité du réseau amical  L'instabilité éventuelle des activités  Les difficultés pour s'adapter aux sports de groupe et pour suivre les règles L’environnement éducatif et scolaire de l’enfant  Établissement scolaire fréquenté  Relation avec l’enseignant et avec le personnel encadrant  Le comportement en classe, en situations de transition, telles que la récréation ou bien le changement de classe, temps de cantine  Les difficultés d’apprentissage scolaire (déroulement de la scolarité, changement fréquent d’établissement, résultats scolaires, attitudes face aux devoirs, prise en compte par l’enseignant des difficultés de l’enfant, redoublement, exclusions)  Les relations avec ses pairs en classe/récréation, l’acceptation par ses camarades, les plaintes des autres enfants, voire des autres parents Entretien avec l’enfant Il permet d’évaluer les domaines suivants : Le ressenti de l’enfant  Ses centres d’intérêt  Les domaines dans lesquels il se sent à l’aise, en confiance  Sa perception du fonctionnement familial, du fonctionnement en milieu scolaire  Ses relations avec ses pairs  La façon dont il fait face à ses problèmes,(la souffrance qu’il ressent, l’agressivité, la passivité, etc.)  Ses apprentissages scolaires D’éventuels comportements addictifs  La consommation de tabac, alcool, et autres substances psychoactive  L’estimation du temps passé sur les écrans (télévision, ordinateur, smartphone et jeux vidéo) : ces éléments peuvent aider à une approche en psycho-éducation dans ce domaine par la suite. Le comportement psychologique de l’enfant  À la recherche de troubles psychologiques associés (problèmes émotionnels, mauvaise estime de soi) HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 18 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité 1.2.3 Prise en compte des facteurs environnementaux et des conditions de vie de l’enfant Recommandation Lors de l’entretien clinique, il est recommandé d’évaluer les caractéristiques de AE l’environnement social, familial et éducatif de l’enfant qui selon les cas peuvent avoir une influence sur les symptômes. Les troubles du comportement liés au TDAH peuvent placer l'enfant dans une situation à risque de conduites éducatives non adaptées. Il a été rapporté un taux plus élevé de TDAH dans une population victime de maltraitance par rapport à une population non victime. La prise en compte des caractéristiques de l'environnement social, familial et éducatif de l'enfant permet d'améliorer la prise en charge de l'enfant en adaptant les conseils aux parents, sans les stigmatiser ni les culpabiliser. Cette évaluation concerne les domanies suivants Le contexte familial  Repérer un risque d’épuisement des parents pouvant conduire à des conduites éducatives mal adaptées par excès (discipline excessive) ou par défaut (désinvestissement)  Rechercher une éventuelle situation de maltraitance Le contexte socioéconomique  Il peut avoir des conséquences sur l’accès aux soins secondaires  Il fait partie du quotidien de l’enfant mais il ne doit pas influencer ni empêcher une analyse objective des symptômes Le contexte socioculturel  Les plaintes et les difficultés rapportées sont à interpréter en fonction des styles éducatifs 1.3 Examen clinique de l’enfant Il n’existe pas de signe neurologique ou physique permettant de confirmer ou d’exclure le diagnostic de TDAH. Recommandation Au stade du repérage, dans le cadre de la démarche diagnostique d’un TDAH, il est recommandé qu’un examen clinique complet de l’enfant soit pratiqué avec pour objectif AE d’explorer la symptomatologie présentée par l’enfant, éliminer un diagnostic différentiel et rechercher des comorbidités associées. Cet examen comporte plus spécifiquement :  un examen général : évaluation du développement physique de l’enfant : poids, taille, IMC, périmètre crânien ;  l’évaluation du langage oral et écrit ;  l’évaluation du développement psychomoteur ;  la vérification de l’acuité visuelle et auditive ;  un examen neurologique ;  un examen cutané, (traces de traumatismes, taches cutanées évoquant une neuro- fibromatose, etc.) ; HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 19 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité  la recherche de comorbidités et/ou des diagnostics différentiels (voir liste ci-dessous) en s’appuyant si nécessaire sur des bilans complémentaires en particulier en évoquant et recherchant des troubles des apprentissages. 1.4 Examens complémentaires Il n’y a pas, actuellement, d’examen complémentaire spécifique du TDAH. Recommandation Dans le cadre de la démarche du repérage d’un TDAH par le médecin de premier AE recours, aucun examen complémentaire (biologique ou radiologique) n’est recommandé de manière systématique. 1.5 Devant des signes évocateurs d’un TDAH, autres hypothèses diagnostiques à envisager Plusieurs pathologies présentent des signes proches ou apparentés à ceux du TDAH. Ces diagnostics peuvent en effet constituer :  soit un diagnostic différentiel du TDAH et nécessiter alors une prise en charge spécifique du diagnostic identifié ;  soit une comorbidité du TDAH (trouble associé à un diagnostic de TDAH) et nécessiter, quand cela est possible, une prise en charge propre, en plus de celle du TDAH. Quelques-uns ne constituent qu’un diagnostic différentiel, ils sont alors mentionnés comme tel dans le tableau. Principaux autres diagnostics (différentiels ou comorbidités) Troubles Troubles spécifiques des apprentissages : langage écrit (dyslexie, Troubles des dysorthographie), écriture (dysgraphie), calcul (dyscalculie) apprentissages Troubles du langage oral (dysphasie) (troubles spécifiques des apprentissages + troubles du Troubles de l’acquisition de la coordination motrice (dyspraxie, langage + troubles de la dysgraphie) pouvant se manifester aussi par de la maladresse, de coordination motrice) faibles performances sportives et un retard dans l’exécution des activités motrices Troubles oppositionnels avec provocation (comportement hostile, Troubles du provocateur, colérique) comportement Troubles des conduites (comportements délictueux ou à l’encontre des règles sociales) Consommation de substances psychoactives Comportement sexuel à risque Comportements à Comportement à risque suicidaire risque Conduites délinquantes Accidents de la voie publique Troubles de l’usage de D’apparition plus précoce que dans la population générale substances A évoquer en particulier chez l’adolescent Autres addictions TSA (troubles du Troubles de la communication et des interactions sociales spectre autistique) HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 20 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Troubles Difficultés d’accès à l’abstraction Déficience intellectuelle Précocité intellectuelle Habileté cognitive précoce Préoccupation excessive de l’enfant Troubles anxieux Anxiété généralisée, anxiété de performance Troubles obsessionnels compulsifs Tristesse, irritabilité Dépression Changement net par rapport au fonctionnement habituel antérieur Plus fréquente chez l’adolescent Rechercher des antécédents familiaux de bipolarité Labilité de l’humeur et difficulté du contrôle émotionnel Troubles bipolaires Évolution des symptômes par épisodes Rares avant l’adolescence Syndrome de stress Modifications du comportement suite à un traumatisme post-traumatique À envisager systématiquement Maltraitance vis-à-vis de l’enfant Toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence L’insomnie, le syndrome de retard de phase et les parasomnies Troubles du sommeil (somnambulisme, terreurs nocturnes) sont très fréquents. Elle est caractérisée par l’association d’endormissements diurnes irrépressibles, de chutes brutales du tonus musculaire déclenchées par Narcolepsie-cataplexie les émotions positives (cataplexies), d’hallucinations hypnagogiques et de paralysies de sommeil. Énurésie Comorbidité fréquente chez les enfants présentant un TDAH Sensations désagréables dans les jambes accompagnées d’un besoin irrépressible de les bouger (impatiences), survenant au repos, Syndrome des jambes soulagées par le mouvement et plus fortes le soir que la journée sans repos (SJSR) Le SJSR peut constituer un diagnostic différentiel de l’hyperactivité mais est par ailleurs une comorbidité fréquente du TDAH. Sous forme de mouvements phoniques ou physiques Tics et syndrome Gilles de la Tourette Le syndrome de Gilles de la Tourette se caractérise par des tics verbaux et moteurs. Neurofibromatose de Maladie génétique (autosomique dominante, fréquence estimée de type NF1 1/3 500) neurocutanée cliniquement hétérogène En particulier sous la forme d’absence avec une suspension brève et Épilepsie brutale de la conscience Troubles Caractéristiques : diagnostic différentiel uniquement Vérification systématique des capacités visuelles et auditives lors de Déficit visuel ou auditif l’examen clinique Troubles respiratoires Ronchopathies nocturnes Syndrome d’apnées du sommeil Pathologies Hyperthyroïdie endocriniennes Hyperplasie congénitale des surrénales Intoxication Plomb HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 21 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Troubles Mercure Retard mental lié à l'X, Microdélétion 22q11 (Di George), Syndrome génétique Microdélétion 15q11.2 (Prader-Willi/Angelman), Syndrome de Williams Recommandation En cas de suspicion de TDAH, il est recommandé d’envisager ces autres diagnostics (différentiels ou comorbidités), dont une liste (non exhaustive) est présentée dans le tableau ci-dessus. Parmi eux, certains troubles font partie des comorbidités les plus habituelles rapportées avec le TDAH (voir le détail de ces comorbidités en Annexe 2). Il est recommandé de rechercher systématiquement ces comorbidités, compte tenu de leur fréquence et parce qu’elles peuvent relever d’une prise en charge spécifique Il s’agit :  des troubles des apprentissages : troubles spécifiques des AE apprentissages (lecture, écriture, calcul), troubles du langage oral, troubles d’acquisition de la coordination ;  des troubles oppositionnels avec provocation (TOP)/ troubles des conduites (TC) ;  des troubles émotionnels (dépression, trouble anxieux, etc.) ;  des troubles du sommeil. Chez l’adolescent, il est recommandé de rechercher l’existence de conduites addictives (vis-à-vis de substances psychoactives ou une dépendance à certaines pratiques(telles que Internet, les jeux vidéo, etc.) et les modalités de consommation et d’usage (date de début, fréquence, quantité, etc.). 1.6 Outils/questionnaires pouvant être utilisés par le médecin de premier recours dans la démarche diagnostique Les échelles d’évaluation et les questionnaires sont un moyen efficace d'obtenir des informations de la part du patient et de son entourage. Ce ne sont pas des outils diagnostiques mais ils peuvent aider le praticien à argumenter son hypothèse diagnostique et sont utiles pour suivre l’évolution de l’enfant au cours du temps. Certaines échelles sont disponibles gratuitement. Aucune échelle n’est spécifiquement destinée au médecin de premier recours ni n’a été validée pour ce contexte. Parmi les outils existants, le groupe de travail propose d’utiliser, à titre d’exploration, l'échelle SNAP-IV 26 Rating Scale compte tenu de sa facilité d’accès et d’utilisation ou les échelles de Conners (parents et enseignants) dans leurs versions abrégées. L’échelle SNAP-IV 26 comporte des critères relatifs aux trois principaux symptômes―inattention, hyperactivité et impulsivité―du trouble déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH). Elle comprend également les critères du trouble oppositionnel avec provocation qui constitue une comorbidité HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 22 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité fréquente du TDAH. Il existe une version destinée au médecin et une destinée aux parents et aux enseignants. D'autres échelles peuvent aussi être utilisées, telles que l'ADHD-RS qui permet de coter les symptômes listés dans le DSM et qui est à compléter par le médecin. Cette échelle est aussi disponible en annexe 7. Les échelles de Conners permettent d’apprécier le comportement de l’enfant dans différents environnements : famille, école. Ces échelles sont disponibles gratuitement sur le site de la CADDRA (voir Annexe 7). Il est cependant à noter que la version française de ces échelles n’a pas été validée. L’utilisation des échelles de Conners dans leurs versions complètes (CPRL-CPRS, CTRL-CTRS, Conners 3) est peu adaptée au repérage par le médecin de premier recours, car elles sont longues à compléter et leur analyse, plus complexe, nécessite l’acquisition d’un logiciel de cotation. S’il le juge nécessaire, une évaluation psychométrique par un psychologue peut être demandée par le médecin de premier recours afin de confirmer une première orientation diagnostique, de vérifier l'absence de retard mental et de donner des pistes pour d'éventuelles comorbidités telles que les troubles des apprentissages. Il est rappelé que cette évaluation n’est actuellement pas prise en charge par la Sécurité sociale. Il est à noter que cette évaluation psychométrique a pu déjà être réalisée par le psychologue scolaire à l’école ou par le COP au collège. Le médecin de premier recours peut se renseigner auprès de la famille pour savoir si une telle évaluation a eu lieu dans l'établissement scolaire fréquenté par l'enfant.4 1.7 Spécialistes vers qui le médecin de premier recours peut orienter un enfant présentant des signes de TDAH Recommandation Après un bilan initial ayant conduit à évoquer un diagnostic de TDAH, il est recommandé d’orienter l’enfant et sa famille vers un médecin spécialiste ayant une AE bonne connaissance du trouble5. Cette orientation est choisie en tenant compte de l’organisation des soins dans la région où le médecin de premier recours exerce et du réseau dont il dispose. La mission du spécialiste est d‘approfondir l’évaluation, de poser le diagnostic de TDAH et de proposer la prise en charge la plus adaptée à l’enfant. Pour cela, plusieurs échelles/questionnaires sont actuellement disponibles. Elles aident le praticien à évaluer l’impact fonctionnel du TDAH, rechercher des comorbidités associées et estimer l’évolution des symptômes. Quelques-unes de ces échelles sont présentées à titre d’information en annexe. (Voir Annexe 1) 4 Il est rappelé que toute évaluation effectuée chez l’enfant doit être faite avec l’accord de ses parents 5 Médecin spécialiste ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH. Ce peut être un médecin psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, neuropédiatre ou neurologue. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 23 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité 2. Rôle du médecin de premier recours dans l’attente du diagnostic 2.1 Démarche de l’orientation vers un spécialiste Au terme de l’évaluation, si le médecin de premier recours suspecte l’existence d’un TDAH, sa mission à ce stade est d’orienter l’enfant et sa famille vers un médecin spécialiste qui pourra poser le diagnostic. Recommandation Si le diagnostic de TDAH est envisagé sur la base des éléments recueillis lors de l’évaluation, il est recommandé que le médecin de premier recours :  informe la famille et l’enfant de l’hypothèse diagnostique d’un TDAH et que celle-ci doit être confirmée par un spécialiste qui assurera une évaluation plus approfondie et une prise en charge individualisée, en fonction ; AE  de la sévérité des symptômes et de leurs répercussions,  des comorbidités identifiées lors de l’examen initial ;  oriente l’enfant et sa famille vers un médecin spécialiste ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH ;  fasse participer la famille dans la planification de l’approche thérapeutique. 2.2 Accompagnement de l’enfant et de sa famille Recommandation À ce stade, il est recommandé d’accompagner l’enfant et sa famille dans l’attente de la confirmation du diagnostic par les mesures suivantes :  une information des familles sur les hypothèses diagnostiques et les modalités de traitement envisageables afin de les accompagner dans l’acceptation et la compréhension du diagnostic. Ces informations sont essentielles pour aider l’enfant et son entourage à relativiser leur part de responsabilité vis-à-vis de ses difficultés ;  des conseils ou stratégies pour aider à gérer les difficultés du quotidien liées au AE trouble ;  un suivi régulier de l’enfant pour évaluer l’efficacité de ces mesures et l’évolution du trouble ;  une information des parents de l’existence d’associations de patients, auprès desquelles ils pourront trouver des renseignements pratiques et échanger leurs expériences et des réseaux de soins dédiés aux troubles des apprentissages, existant dans certains départements ;  une liaison avec les professionnels du milieu scolaire (médecin scolaire, psychologue scolaire, etc.) et de soins (orthophoniste, psychomotriciens, etc.) ;  une prise en charge des comorbidités déjà identifiées. (Voir Conseils et stratégies à destination des parents et des enseignants en Annexe 3) HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 24 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité 2.3 Mesures d’accompagnement au niveau scolaire Recommandation Il est recommandé de mettre en place un lien entre l’enseignant, la famille et les soignants, de préférence en passant par l’intermédiaire du médecin scolaire. Ce lien est AE primordial car il permet d’échanger autour des difficultés de l’enfant en milieu scolaire, de l’évolution des symptômes et de la réactualisation des aménagements pédagogiques quand elle est nécessaire. En cas de troubles des apprentissages associés, leur retentissement s’observe non seulement sur les fonctions qu’ils affectent (dyslexie, dysgraphie, dyscalculie, etc.), mais aussi sur la confiance en soi de l’élève. Les aménagements pédagogiques mis en place dans le cadre de la classe sont indissociables du reste de la prise en charge, il convient de les choisir en fonction de chaque élève et de ses besoins spécifiques. Ces aménagements peuvent être :  d’ordre éducatif : valoriser l’enfant, lui confier des « missions » qui lui permettent de bouger, le placer devant pour éviter les causes de distraction, l’aider à organiser son espace de travail, etc. ;  d’ordre pédagogique : donner des consignes courtes et claires, proposer un exercice à la fois, utiliser des supports visuels, etc. Afin que ces aménagements ne marginalisent pas davantage l’élève, il peut être utile de préparer son arrivée dans l’établissement, avec son accord et celui de sa famille. Cela peut consister à expliquer à l’équipe éducative, avec l’aide du médecin scolaire et des autres professionnels de la santé scolaire, quelles sont les particularités de l’enfant, en insistant sur la nature du trouble, les difficultés de concentration ou de comportement. Une explication auprès des autres élèves peut être aussi réalisée. Les enfants accepteront plus facilement la différence et un système de tutorat pourra se mettre en place. Cela peut être réalisé par l’intermédiaire du personnel médical (médecin ou infirmière scolaire) au sein de l’Éducation nationale. Les personnels des réseaux d’aide spécialisées aux élèves en difficulté (RASED), en particulier les psychologues scolaires participent à cet accompagnement. 2.4 Prise en charge des comorbidités les plus fréquentes 2.4.1 Comorbidités psychiatriques Les comorbidités psychiatriques nécessitent d’être prises en charge par des spécialistes psychiatres ou souvent en association avec des psychologues cliniciens. Elles peuvent être abordées par différentes approches citées précédemment : TCC, psychothérapie psycho- dynamique, familiale (systémique ou psychanalytique), psychothérapie de soutien. 2.4.2 Troubles des apprentissages Les rééducations sont indiquées et indispensables en cas de présence de troubles spécifiques des apprentissages : rééducation orthophonique en cas de trouble du développement du langage oral, écrit, ou du raisonnement logicomathématique, rééducation de psychomotricité ou ergothérapie pour les troubles de la coordination ou le contrôle de l’impulsivité et les capacités d’attention, rééducation en orthoptie dans les troubles de l’oculomotricité, les troubles neurovisuels et les HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 25 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité défauts de stratégies visuelles, rééducation neuropsychologique visant l'attention-concentration, la mémoire. Elles permettent de travailler sur l’aménagement du lieu de travail, sa structuration, et sur les apprentissages. Des aménagements pédagogiques adaptés aux troubles devraient être inclus dans le plan d’accompagnement personnalisé (PAP). 2.4.3 Troubles du sommeil Pour certains de ces troubles (insomnie, syndrome de retard de phase, somnolence, parasomnies, syndrome des jambes sans repos), la prise en charge comportementale et pharmacologique du TDAH peut suffire à réduire de manière significative leur fréquence et leur intensité. Si cela reste insuffisant, des mesures plus spécifiques sont à envisager.  Un syndrome de retard de phase (retard à l’endormissement associé à une difficulté à se réveiller le matin) justifie de mettre en place des mesures chronobiologiques. Ces mesures comprennent l’instauration d’un temps calme privilégié avant le coucher, des horaires de coucher et lever réguliers, une augmentation de l’exposition lumineuse la journée et une limitation le soir, une incitation à l’activité physique dans la première partie de la journée.  La persistance d’une somnolence diurne et la persistance de parasomnies invalidantes justifient l’orientation vers un spécialiste du sommeil.  La persistance d’un syndrome des jambes sans repos justifie de rechercher une carence martiale afin de la traiter et/oud’ orienter l’enfant vers un spécialiste du sommeil. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 26 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité 3. Rôle du médecin de premier recours dans le suivi, une fois le diagnostic posé par le spécialiste 3.1 Objectifs du suivi Le suivi de proximité est assuré par le médecin de premier recours, en complément du suivi spécifique mis en place par le médecin spécialiste. Cette étape est essentielle compte tenu de la nécessité d’adapter régulièrement la prise en charge du trouble en fonction de l’évolution des symptômes et de leurs retentissements. Le médecin spécialiste pose le diagnostic et propose la prise en charge et les modalités du suivi. Ces modalités de suivi sont déterminées en fonction des spécificités de cette prise en charge et des caractéristiques du patient. La prise en charge a pour but d’améliorer les symptômes du TDAH, les difficultés scolaires, le comportement psychosocial et leurs éventuels retentissements familiaux. Ce sont donc ces critères qui vont être évalués tout au long du suivi. Le suivi a donc pour objectifs d’évaluer l’évolution des symptômes après la mise en route des modalités thérapeutiques puis d’adapter si besoin ces stratégies en lien avec les différents intervenants. Cette évaluation doit tenir compte du fait que les manifestations du TDAH sur le comportement et l'apprentissage de l'enfant peuvent varier selon les environnements (maison, école, etc.) et les niveaux d'exigence demandés à l'enfant. Recommandation Il est recommandé de mettre en place un suivi régulier de l’enfant et de sa famille, quel que soit le choix de la prise en charge, avec ou sans médicament. AE Le suivi du médecin de premier recours est organisé en lien avec le médecin spécialiste et en collaboration avec les professionnels de santé intervenant dans la prise en charge des comorbidités de l’enfant. Au cours de ce suivi des liens avec les professionnels du milieu scolaire peuvent aussi être utiles pour juger de l’évolution de l’enfant. 3.2 Information sur les prises en charge possibles La prise en charge du TDAH est globale et doit être adaptée aux types de symptômes de l’enfant, à la sévérité de leurs retentissements et au choix du patient et de ses parents. La prise en charge est destinée à agir à la fois sur les symptômes, sur le retentissement fonctionnel du TDAH (les fonctions sociales, l’estime de soi, les compétences scolaires…) et sur les comorbidités qui y sont associées. Cette prise en charge comprend une prise en charge non médicamenteuse qui peut être associée selon les cas à une prise en charge médicamenteuse. Elle comporte plusieurs axes d’intervention :  une prise en charge des symptômes du TDAH ; HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 27 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité  une prise en charge des comorbidités ;  une information et un soutien de l’enfant et de sa famille ;  des conseils pour guider la famille et l’école dans l’approche éducative (en favorisant la mise en place d’aménagements pédagogiques appropriés). Il est rappelé que quelles que soient les modalités de prise en charge, celle-ci est d’autant plus efficace qu’elle est précoce. Par ailleurs une prise en charge précoce a une action préventive sur certaines comorbidités (troubles des conduites, usages de substances psychoactives, etc.) (voir détails des modalités de prise en charge en Annexe 4). 3.2.1 Prise en charge non médicamenteuse La prise en charge non médicamenteuse comporte des mesures psychologiques, éducatives et sociales. Le choix de ces mesures est à ajuster en fonction de leurs conditions d’accessibilité, en effet certaines de ces modalités de prise en charge ne sont pas disponibles sur tout le territoire et un certain nombre d’entre elles ne sont pas prises en charge financièrement par la collectivité. On y retrouve des approches cognitivo-comportementales, psychodynamiques, systémiques et psycho-éducatives (voir Annexe 4). 3.2.2 Prise en charge médicamenteuse En France, le méthylphénidate (MPH) est le seul traitement disponible à ce jour et indiqué pour le traitement pharmacologique du TDAH (Ritaline et Ritaline LP, Concerta LP et Quasym LP). L’analyse de la littérature montre que le traitement médicamenteux :  est efficace sur les symptômes du TDAH (attention, hyperactivité, impulsivité) à court terme ;  aide à la prise en charge des troubles cognitifs (déficits attentionnels, déficit des fonctions exécutives incluant mémoire de travail, planification) ;  a un effet favorable sur le retentissement secondaire (troubles des apprentissages, relation sociale, estime de soi, comportement d’opposition). Il s’agit d’un traitement symptomatique et non curatif, qui est d’autant plus efficace qu’il est initié avant l’adolescence. 3.2.3 Association des différentes modalités de prise en charge L’intérêt d’une approche multimodale (combinaison selon les cas de thérapies non médicamenteuses, d’interventions éducatives, d’interventions psychosociales et de traitement pharmacologique) a été démontré dans plusieurs études. Cette approche thérapeutique est plus efficace pour traiter l'ensemble des symptômes et agir sur leur impact dans les différents domaines de la vie du patient. Elle permet une prise en charge adaptée aux besoins de chaque enfant et de son entourage. 3.2.4 Intérêt des thérapies alternatives L’utilisation de méthodes à base de plantes (phytothérapie), d’agents nutritionnels (Oméga 3 Oméga 6, magnésium marin, etc.), ou de régime sans colorants, en tant que thérapies alternatives ou complémentaires dans le TDAH, n’a pas été validée à ce jour par des données scientifiques. 3.3 Fréquence du suivi La fréquence du suivi par le médecin de premier recours est à adapter en fonction du suivi mis en place par le spécialiste afin que ces consultations soient complémentaires. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 28 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Recommandation Afin d’évaluer l’efficacité et l’adéquation des thérapeutiques proposées, il est AE recommandé que le suivi de l’enfant et de sa famille ait lieu de façon rapprochée, en particulier en début de prise en charge. En particulier, en cas de mise en route d’un traitement médicamenteux, la fréquence du suivi est conditionnée par la fréquence de renouvellement du traitement qui a lieu tous les 28 jours. En l’absence de traitement médicamenteux, la fréquence du suivi est à adapter en fonction de la sévérité des symptômes et des comorbidités associées, idéalement tous les 3 à 6 mois. 3.4 Modalités du suivi de la prise en charge Recommandation Au cours des visites de suivi, il est recommandé de considérer, lors de l’examen clinique et par un entretien avec l’enfant et sa famille, les différents AE domaines concernés par le TDAH : médical, psychosocial, scolaire, éducatif et psychologique. La prise en compte de ces différents domaines permet :  au niveau médical, d’apprécier les modifications des signes spécifiques du TDAH (troubles d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité) en précisant leur évolution en fonction du traitement mis en place, des contextes extérieurs (stress, fatigue, etc.), l’évolution des comorbidités, ainsi que la tolérance et l’observance en cas de traitement médicamenteux ;  au niveau psychosocial et éducatif, de rechercher la façon dont ont évolués ;  le fonctionnement familial,  le comportement de l’enfant au domicile,  les relations avec les pairs,  le comportement de l’enfant lors des activités extérieures6 ;  au niveau de la scolarité, de réévaluer ;  le comportement de l’enfant en milieu scolaire, ses relations avec les enseignants et avec ses pairs,  les progrès scolaires, la gestion du travail scolaire, les objectifs scolaires,  les adaptations mises en place au niveau scolaire ;  au niveau psychologique, de faire le point sur ;  la perception par l’enfant et sa famille du TDAH,  leur adhésion aux modalités thérapeutiques mises en place,  l’évolution de l’estime de soi de l’enfant,  les compétences et succès personnels de l’enfant. Une fois ce bilan effectué, différentes stratégies d’adaptation, déjà proposées lors de la prise en charge, peuvent être rappelées à l’enfant et à sa famille pour réduire certaines difficultés (voir tableau en annexe 3). 6 Il est appelé que la mise sous méthylphénidate ne constitue pas en tant que telle une contre-indication à la pratique d’un sport. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 29 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité 3.5 Particularités du suivi en cas de traitement pharmacologique 3.5.1 Surveillance de l’observance et de la tolérance au traitement médicamenteux Observance Recommandation En cas de prescription de méthylphénidate, lors de chaque visite de suivi, il est recommandé d’évaluer le niveau d’observance du traitement. AE Si des difficultés d’observance sont constatées, il est recommandé d’en rechercher les causes auprès de la famille et de l’enfant. En cas de crainte d’effets indésirables ou d’inquiétude des parents vis-à-vis du traitement, il est conseillé d’apporter à l’enfant et à sa famille une information éclairée et adaptée. Compte tenu des spécificités de ce trouble, les oublis ont tendance à être fréquents, pour y pallier des mesures pouvant faciliter l’organisation des prises (utiliser un pense-bête [ex. alarme sur smartphone], associer la [ou les] prise[s] à des moments précis de la journée [ex. petit déjeuner], utiliser un pilulier, etc.) peuvent être proposées aux parents. Tolérance Recommandation Afin de surveiller la tolérance au traitement, il est recommandé de conduire un examen médical incluant :  à l’interrogatoire : la recherche d’effets indésirables, le niveau d'appétit de l'enfant, la qualité du sommeil ;  à l’examen clinique, la surveillance au minimum de : AE  la courbe staturo-pondérale,  la press;ion artérielle et la fréquence cardiaque. La plupart des effets indésirables rapportés avec le méthylphénidate sont transitoires et modérés. S’ils ne compromettent pas la santé de l’enfant, ni n’aggravent les symptômes du TDAH, il est recommandé dans un premier temps de les surveiller avant d’envisager de modifier le traitement, en lien avec le spécialiste prescripteur. Cependant, il est rappelé que tout effet indésirable, en particulier grave ou inattendu, doit être signalé au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont dépend le médecin. Certains effets indésirables nécessitent une surveillance particulière, notamment lors d’une prescription au long cours. Le ralentissement du développement staturo-pondéral L’action du méthylphénidate sur la croissance serait dose-dépendante et elle est réversible à l’arrêt du traitement. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 30 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Recommandation En cas de ralentissement avéré sur la courbe de croissance, il est recommandé AE d’orienter l’enfant vers le spécialiste primoprescripteur afin d’adapter la prise en charge thérapeutique. Le retentissement cardio-vasculaire L’administration de méthylphénidate peut entraîner une augmentation de la pression artérielle (PA) et de la fréquence cardiaque. Ces manifestations, réversibles à l’arrêt, peuvent apparaître dès l’initiation du traitement et dans certains cas peuvent persister pendant toute la durée du traitement. Recommandation Au cours du traitement par méthylphénidate, il est recommandé de surveiller la pression artérielle et la fréquence cardiaque, lors de chaque consultation. En cas d’anomalie observée lors du suivi (élévation de la pression artérielle ou de la AE fréquence cardiaque, souffle cardiaque, palpitations, syncope inexpliquée, dyspnée, etc.), il est recommandé de prendre contact avec le spécialiste primoprescripteur pour l’informer de la survenue de ces troubles, et d’orienter le patient vers un cardiologue. Une suspension temporaire du traitement est possible en fonction de la sévérité clinique. Il est rappelé qu’il est souvent observé une élévation moyenne de 10 mmHg de la PA, lors de la mise sous traitement par méthylphénidate. Les troubles du sommeil Des troubles du sommeil peuvent être liés aux symptômes du TDAH. Mais ces troubles peuvent aussi survenir ou être aggravés par le traitement médicamenteux. Cet effet secondaire fréquent doit faire l’objet d’une attention particulière dans la mesure où la réduction du temps de sommeil, la tension générée par la résistance au coucher représentent un frein au bon déroulement de la prise en charge. Recommandation En cas de troubles du sommeil persistants et occasionnant un frein à la prise en charge, il est recommandé d’orienter vers le spécialiste primoprescripteur afin que le AE schéma de prescription soit adapté (préférence pour les formes galénique de durée d’action plus courte, ajustement des prises du midi et de l’après-midi, dans certains cas nécessité d’une prise en fin d’AM permettant de faciliter l’accès au sommeil, etc.) Les symptômes psychiatriques Les troubles psychiatriques comorbides (trouble oppositionnel avec provocation, trouble des conduites, troubles anxieux, dépression…) sont fréquents dans le TDAH et doivent être pris en compte lors de la prescription de psychostimulants. Le méthylphénidate n’est pas recommandé chez les patients avec un diagnostic ou des antécédents de troubles psychiatriques (par ex. : dépression sévère, manie, schizophrénie, anorexie mentale ou troubles anorexiques, tendances suicidaires, symptômes psychotiques, etc.). HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 31 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Certains troubles psychiatriques (ou exacerbation de troubles préexistants) ont été rapportés avec le méthylphénidate : aggravation de l’anxiété, dépression, survenue de symptômes psychotiques ou maniaques. Face à des idées ou un comportement suicidaires au cours du traitement, le lien de causalité avec le méthylphénidate doit être évalué et son arrêt envisagé. Recommandation Il est recommandé de surveiller la survenue ou l'aggravation de troubles psychiatriques à l’instauration du traitement et à chaque augmentation de posologie. AE En cas d’apparition de troubles il est recommandé d’orienter l’enfant vers le spécialiste primo-prescripteur afin d’évaluer le rôle du méthylphénidate. Les troubles du comportement La survenue ou l’aggravation d'une agressivité ou d'un comportement hostile ont été observées sous méthylphénidate. Recommandation Il est recommandé de surveiller l’apparition ou l’aggravation d'une agressivité ou d'un comportement hostile au début du traitement, à chaque ajustement de doses puis à chaque visite. AE La persistance de cette symptomatologie peut conduire à réajuster la posologie en lien avec le spécialiste primoprescripteur. Le risque épileptogène Le méthylphénidate peut abaisser le seuil épileptogène et doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'épilepsie. Mais il n’est pas contre-indiqué en cas d’épilepsie stable. Recommandation En cas d'augmentation de la fréquence des convulsions ou d'apparition récente de AE convulsions, il est recommandé d’interrompre le méthylphénidate et d’orienter le patient vers le spécialiste primoprescripteur afin de réévaluer les modalités de prise en charge. Les tics Recommandation Il est recommandé de surveiller l'apparition ou l'aggravation de tics moteurs ou verbaux, AE régulièrement au cours du traitement. 3.5.2 Stratégies de prise en charge de certains effets indésirables Pour certains effets indésirables fréquents et non graves, des stratégies de prise en charge de l’effet peuvent être proposées pour améliorer la tolérance au traitement. Les modifications thérapeutiques (changement de traitement, adaptation des doses, interruptions de traitement, etc.) sont à envisager après avoir pris l’avis du spécialiste primoprescripteur. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 32 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Effets indésirables Adaptations envisagées  Prise en cours de ou après le repas Anorexie, perte de  Petit déjeuner copieux et prise d’un goûter poids, douleurs  Limiter les prises aux moments indispensables et prévoir des fenêtres gastriques thérapeutiques (lors des week-ends, vacances)  Prendre si besoin l’avis d’un diététicien  Prévoir un temps calme après l’école  Favoriser les prises en début de journée Insomnie  Interrompre les prises l’après-midi ou le soir  Changer pour un traitement à action courte et/ou si besoin considérer une prise en charge alternative Irritabilité de rebond/sauts  Favoriser le chevauchement des doses d’humeur  Étaler les doses (généralement en cas  Essayer des formes LP ou l’association de formes à demi-vie courte et d’épuisement longue thérapeutique)  Évaluer le moment d’apparition des symptômes Irritabilité, dysphorie,  Rechercher des comorbidités associées agitation  Diminuer les doses ou changer pour une forme LP  Si besoin considérer une prise en charge alternative  Surveiller la fréquence des tics Tics (vocaux  Peser le bénéfice/risque en discutant avec les parents simples, moteurs)  Si besoin considérer une prise en charge alternative  Évaluer l’heure d’apparition  Réduire les doses puis ré augmenter progressivement jusqu’à la dose Céphalées thérapeutique efficace  Essayer les formes LP  Si besoin considérer une prise en charge alternative Ralentissement de la  Limiter les prises aux moments indispensables et prévoir des fenêtres courbe de thérapeutiques (lors des week-ends, vacances) croissance  Si besoin considérer une prise en charge alternative 3.5.3 Règles de prescription : renouvellement des ordonnances La prescription initiale et les renouvellements annuels sont réservés aux spécialistes et/ou services hospitaliers spécialisés en neurologie, en psychiatrie ou en pédiatrie. Les autres renouvellements peuvent être faits par tout médecin, avec possibilité d’adapter les posologies (voir en annexe 8 Décret n° 2013-1216 du 23 décembre 2013 - art. 2). Lors d’un renouvellement, le méthylphénidate ne peut être délivré par le pharmacien que sur présentation simultanée de l’ordonnance de renouvellement et de l’original de la prescription initiale annuelle hospitalière datant de moins de 1 an (voir détails des règles de prescription et du suivi du traitement en Annexe 5). HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014 33 Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Recommandation Le méthylphénidate étant soumis à des règles de prescription particulières, il est recommandé d’informer les parents des procédures de délivrance qu’ils devront suivre.  Ils doivent choisir une pharmacie où sera délivré le traitement. Le nom du pharmacien désigné devra être inscrit sur

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