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Fisura en el ano Fisura Interno esfínter m. Externo B esfínter m....

Fisura en el ano Fisura Interno esfínter m. Externo B esfínter m. CAPÍTULO 29COLON, A esfínter interno C inciso Cierre D Sepsis anorrectal y absceso criptoglandular Anatomía relevante.La mayoría de las enfermedades supurativas anorrectales se deben a infecciones de las glándulas anales (infección criptoglandular) que se encuentran en el plano interesfinteriano. Sus conductos atraviesan el esfínter interno y desembocan en las criptas anales al nivel de la línea dentada. La infección de una glándula anal da como resultado la formación de un absceso que crece y se disemina a lo largo de uno de varios planos en los espacios perianal y perirrectal. los espacio perianalrodea el ano y lateralmente se continúa con la grasa de las nalgas. losespacio interesfinteriano Separa los esfínteres anales interno y externo. Se continúa distalmente con el espacio perianal y se extiende cefálicamente hacia la pared rectal. losespacio isquiorrectal (fosa isquiorrectal)Está situado lateral y posterior al ano y está limitado medialmente por el esfínter externo, lateralmente por el isquion, superiormente por el elevador del ano e inferiormente por el tabique transverso. El espacio isquiorrectal contiene los vasos y linfáticos rectales inferiores. Los dos espacios isquiorrectales se conectan posteriormente por encima del ligamento anococcígeo pero por debajo del músculo elevador del ano, formando elespacio postanal profundo. losespacios supraelevadoresse encuentran por encima del elevador del ano a ambos lados del recto y se comunican posteriormente. La anatomía de estos espacios influye en la localización y propagación de la infección criptoglandular (fig. 29-35). A medida que un absceso crece, se propaga en una de varias direcciones. Aabsceso perianales la manifestación más común y aparece como una hinchazón dolorosa en el borde anal. La diseminación a través del esfínter externo por debajo del nivel del puborrectal produce una absceso isquiorrectal. Estos abscesos pueden llegar a ser extremadamente grandes y pueden no ser visibles en la región perianal. 1314 Anal fisura PARTE II Centinela pila A B CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS C D Figura 29-34.Aa través deD.Esfinterotomía lateral interna cerrada por fisura en el ano. El examen rectal digital revelará una hinchazón dolorosa lateralmente en enfermedad cardíaca valvular. Los antibióticos solos son ineficaces para tratar la fosa isquiorrectal.Abscesos interesfinterianosOcurren en el espacio la infección perianal o perirrectal. interesfinteriano y son notoriamente difíciles de diagnosticar, requiriendo a menudo un examen bajo anestesia.Pélvicoyabscesos Absceso perianal La mayoría de los abscesos perianales se pueden drenar con anestesia supraelevadoresson infrecuentes y pueden deberse a la extensión hacia local en el consultorio, la clínica o el departamento de emergencias. Los arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal oa la extensión abscesos más grandes y complicados pueden requerir drenaje en el hacia abajo de un absceso intraperitoneal (fig. 29-36). quirófano. Se crea una incisión en la piel y se extirpa un disco de piel Diagnóstico.El dolor anal intenso es la queja de presentación más para evitar el cierre prematuro. No es necesario taponar y los baños de común. Una masa palpable a menudo se detecta por inspección del área asiento se inician al día siguiente (fig. 29-37). perianal o por tacto rectal. Ocasionalmente, los pacientes presentarán fiebre, retención urinaria o sepsis potencialmente mortal. El diagnóstico Absceso isquiorrectal de un absceso perianal o isquiorrectal generalmente se puede hacer con Un absceso isquiorrectal causa inflamación difusa en la fosa isquiorrectal un examen físico solo (ya sea en el consultorio o en la sala de que puede afectar uno o ambos lados, formando un absceso en operaciones). Sin embargo, las presentaciones complejas o atípicas “herradura”. Los abscesos isquiorrectales simples se drenan a través de pueden requerir estudios de imagen como CT o MRI para delinear una incisión en la piel suprayacente. Los abscesos en herradura completamente la anatomía del absceso. requieren drenaje del espacio posanal profundo y, a menudo, contraincisiones sobre uno o ambos espacios isquiorrectales (fig. 29-38). Tratamiento.Los abscesos anorrectales deben tratarse con drenaje tan pronto como se establezca el diagnóstico. Si el diagnóstico está Absceso interesfinteriano en duda, un examen y drenaje bajo anestesia son a menudo las Los abscesos interesfinterianos son notoriamente difíciles de formas más rápidas tanto para confirmar el diagnóstico como para diagnosticar porque producen poca hinchazón y pocos signos tratar el problema. En ocasiones, el tratamiento tardío o inadecuado perianales de infección. El dolor generalmente se describe como puede causar supuración extensa y potencialmente mortal con profundo y "en el interior" del área anal y generalmente se exacerba necrosis tisular masiva y septicemia. Los antibióticos sólo están al toser o estornudar. El dolor es tan intenso que por lo general indicados si existe una celulitis suprayacente extensa o si el paciente impide un tacto rectal. El diagnóstico se realiza en base a un alto está inmunocomprometido, tiene diabetes mellitus o tiene índice de sospecha y por lo general requiere un examen  1315 Peritoneo Uréter supraelevador espacio Elevador del ano m. esfínter interno m. Espacio isquiorrectal CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO puborrectal y esfínter externo profundo m. superficial externo esfínter m. Subcutáneo espacio perianal esfínter externo m. A Peritoneo espacio rectorrectal Fascia rectosacra espacio supraelevador Elevador del ano m. espacio postanal profundo Superficial espacio posanal B Figura 29-35.Anatomía de los espacios perianrectales. (A) Vista anterior y (B) Vista lateral. m = músculo. Longitudinal m. espacio pelvirrectal absceso Interno esfínter m. espacio interesfinteriano elevador ani m. absceso Externo esfínter m. fosa isquiorrectal espacio perianal absceso absceso A B Figura 29-36.AyB.Vías de infección anorrectal en espacios perianales. m = músculo. 1316 bajo anestesia Una vez identificado, un absceso interesfinteriano se puede drenar a través de una esfinterotomía interna limitada, generalmente posterior. Absceso supraelevador Este tipo de absceso es poco común y puede ser difícil de diagnosticar. Debido a su proximidad a la cavidad peritoneal, los abscesos supraelevadores pueden simular A condiciones intraabdominales. El tacto rectal puede revelar una masa indurada y abultada por encima del anillo anorrectal. Es fundamental identificar el origen de PARTE II un absceso supraelevador antes del tratamiento. Si el absceso es secundario a una extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano, debe drenarse por el recto. Si se drena a través de la fosa isquiorrectal, puede resultar en una fístula supraesfinteriana complicada. Si CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS B un absceso supraelevador surge de la extensión hacia arriba de un absceso isquiorrectal, debe drenarse a través de la fosa isquiorrectal. El drenaje de este tipo de absceso a través del recto puede resultar en una fístula extraesfinteriana. Sepsis perianal en el paciente inmunocomprometido El paciente inmunocomprometido con dolor perianal presenta un dilema diagnóstico. Debido a la leucopenia, estos pacientes pueden desarrollar C una infección perianal grave sin ninguno de los signos cardinales de Figura 29-37.Aa través deC.Técnica de drenaje de absceso inflamación. Si bien los antibióticos de amplio espectro pueden curar a perianal. algunos de estos pacientes, no se debe retrasar un examen bajo anestesia debido a la neutropenia. Un aumento en el dolor o alguna y/o deterioro clínico obliga a un examen bajo anestesia. Cualquier área indurada debe incidirse y drenarse, practicarse una yopía para descartar un infiltrado leucémico y cultivarse para ayudar en la selección de agentes antimicrobianos.165 Figura 29-38.Drenaje de absceso en herradura. Se ingresa al espacio postanal profundo, incidiendo el ligamento anococcígeo. Se realizan incisiones de contradrenaje para cada rama del espacio isquiorrectal.