Parkinsonismos Plus y Secundarios - Tema 18 - PDF

NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro TEMA 18 Parkinsonismos plus y...

NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro TEMA 18 Parkinsonismos plus y parkinsonismos secundarios David Jesús Ceberino Muñoz 1. Definiciones 5. Degeneración corticobasal (DCB) 2. Clasificación anatomo – patológica 6. Parkinsonismos secundarios 3. Atrofia multisistémica (AMS) 7. Parkinsonismo vascular 4. Parálisis supranuclear progresiva (PSP) 8. Hidrocefalia crónica del adulto 1. DEFINICIONES Antes de adentrarnos en el tema, conviene recordar la clasificación en la que se enmarca el contenido a tratar:  Enfermedad de Parkinson  Parálisis supranuclear progresiva (PSP)  Enfermedad de Parkinson idiopática  Degeneración corticobasal (DCB)  Enfermedad de Parkinson hereditaria  Parkinsonismos secundarios (PARK-…)  Farmacológico y tóxico  Parkinsonismos atípicos o Parkinson – plus1  Vascular y otros  Demencia con cuerpos de Lewy (DCL)  Parkinsonismos heredodegenerativos  Atrofia multisistema (MSA), tipos C y P NO SE CONTEMPLA EL TÉRMINO SIMETRÍA/ASIMETRÍA PORQUE PESE A SER ATÍPICOS, PUEDEN SER SIMÉTRICOS. 1 Parkinsonismo – plus = parkinsonismo atípico. secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Un parkinsonismo atípico o plus se caracteriza por presentar los signos cardinales de un parkinsonismo normal (rigidez, temblor, bradicinesia, inestabilidad postural) junto con una característica adicional que le hace distinguirse de una enfermedad de Parkinson idiopática. Ahora bien, ¿cuál puede ser esa característica adicional? Todas las que aparecen en la tabla2, que son las “RED FLAGS” para sospecha de un parkinsonismo atípico o Secundario TODO SÍNTOMA QUE NO SEA RIGIDEZ, BRADICINESIA O TEMBLOR. La característica adicional en muchos casos Inestabilidad y caídas precoces3 debe ser PRECOZ (IMPORTANTE), es decir, al Rápida progresión de la enfermedad desde inicio inicio de la enfermedad, porque muchas veces Mala respuesta a levodopa a largo plazo estasmanifestaciones son propias también de la MOTORES Signos piramidales de forma precoz: Reflejos/Rigidez enfermedad de Parkinson de forma tardía (como Signos cerebelosos-Ataxia. puede ser la inestabilidad, las caídas, la disfagia, Disartria – disfagia precoces las alucinaciones, la demencia...). Distonía cervical en extensión o antecolis exagerado Sin embargo, otras SOLO se dan en los Polineuropatía parkinsonismos atípicos (como pueden ser los Mioclonías reflejas signos piramidales y los signos cerebelosos) y no Trastorno de la verticalidad de la mirada en la enfermedad de Parkinson. MOTORES OCULO – Sacadas en onda cuadrada Apraxia de la apertura palpebral Cuando veamos un paciente con: Blefarospasmo reflejo parkinsonismo ± alteraciones precoces Demencia precoz oculo – motoras ± signos cerebelosos ± COGNITIVOS Alucinaciones visuales espontáneas distonía del cuello ± mala respuesta a levodopa, todo en un corto periodo de Apraxia ideomotora evolución  PENSAR EN PARKINSONISMO Trastorno cortical de la sensibilidad, extinción PLUS/ATÍPICO. Sensitiva (degeneración corticobasal) En la siguiente tabla podemos ver cuáles son las diferencias que existen entre una enfermedad de Parkinson idiopática y un Parkinsonismo atípico (ha leído la tabla): PARKINSONISMO ATÍPICO ENFERMEDAD DE PARKINSON 4 Simétrico (MSA, PSP) Inicio (IMPORTANTE) Asimétrico Asimétrico (DCB/MSA) Duración / SV Corta Larga y lenta Discapacidad Rápida Tardía Cognitivo/autonómico Precoz (DCL/MSA) Tardío Buena – excelente y mantenida Respuesta a levodopa Mala o poco sostenida (20% puede no haber respuesta) Temblor Raro (MSA, PSP) Sí La enfermedad de Parkinson empieza de forma UNILATERAL, asimétrico por lo que si vemos un paciente que empieza con un parkinsonismo BILATERAL, simétrico  pensar en PARKINSONISMO ATÍPICO /PLUS. 2 Os recomiendo que no le hagáis mucho caso a la tabla al comenzar a estudiar el tema, ya que será mucho más útil para repasar las características de cada parkinsonismo cuando ya hayáis visto el tema entero. 3 También llamado el SÍNDROME DE LA SILLA, en el que el paciente nos viene a consulta en una silla de ruedas a causa de la inestabilidad (esto también se puede ver en una enfermedad de Parkinson, solo que de manera más tardía que en un parkinsonismo atípico). 4 Sobre esto haré una aclaración al final del tema porque aunque ha dicho en clase que nos quedemos con que los atípicos son simétricos para no liarnos (se lo pregunté también por correo para asegurarme y os pongo la contestación). Página 2 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro 2. CLASIFICACION ANÁTOMO – PATOLÓGICA Existen 2 grandes grupos según la anatomía patológica que encontremos, es decir, según los biomarcadores que haya en cada enfermedad: las sinucleinopatías y las taupatías. SINUCLEINOPATÍAS Se trata de enfermedades que presentan un acúmulo de proteínas, sobre todo de alfa – sinucleína dentro de los CUERPOS DE LEWY (aunque en menor proporción pueden encontrarse otras proteínas como la parkina). Las sinucleinopatías son: Enfermedad de Parkinson idiopática Demencia de cuerpos de Lewy Atrofia multisistémica (AMS): NO tiene cuerpos de Lewy, si no que la alfa – sinucleína se encuentra libre en el citoplasma de la neurona. INCLUSIONES GLIALES INTRACITOPLASMÁTICAS Enfermedad de Alzheimer (EA): aunque el agregado principal en este caso es la beta- amiloide, también podemos encontrar agregados de alfa-sinucleína de forma incidental. PREGUNTA DE MIR: ¿cuál de estas enfermedades en las que se produce un acúmulo de alfa – sinucleína no tiene cuerpos de Lewy? La atrofia multisistémica. ESTAS TRES PATOLOGÍAS APARECEN ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SUEÑO REM, ANTES DE LOS SÍNTOMAS MOTORES. TAUPATÍAS Es un grupo muy amplio de enfermedades que presentan acúmulos de PROTEÍNA TAU: Parálisis supranuclear progresiva (PSP) Degeneración corticobasal (DCB) Las taupatías están muy extendidas, incluso se han visto formas en pacientes de taupatías mezcladas con demencia frontotemporal, Alzheimer o enfermedad de Pieck. Las enfermedades subrayadas son de 4 R o ‘repeticiones` que quiere decir que dependiendo de donde se corta el ARNm dara lugar a proteínas de 3 o 4 repeticiones (Parkinson 4R, demencia 3R, PID 3R). La proteína TAU es un marcador de degeneración, cuando aparece ya es tarde. El PET permite verlas y dar un diagnóstico precoz. Página 3 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro La atrofia multisistema (MSA) es una enfermedad neurodegenerativa, esporádica e infrecuente (3/100000), de etiología indeterminada9. a) Clínica: Signos de parkinsonismo (temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural) Disfunción cerebelosa, autonómica y piramidal en combinación variable. Esta última característica de la clínica va a hacer que se podamos diferenciar 3 formas clínicas: AMS – P  en la que predomina el componente parkinsoniano (degeneración estrionígrica). AMS – C  en la que predomina el componente cerebeloso (OPCA* esporádica).*Olivopontocerebelosa AMS – A  en la que predomina el componente autonómico (Síndrome de Shy – Drager). b) Anatomía patológica (EXAMEN):  Correlación con clínica.  Inclusiones GLIALES intracitoplasmáticas (IMPORTANTE)  Alfa – sinucleína (sin cuerpos de Lewy (IMPORTANTE)).  Degeneración nigroestriatal (park), atrofia olivopontocerebelosa (cerebelo) y lesiones autonómicas preganglionares (autonómico)   En esta imagen, podemos ver la diferente localización en la que podemos encontrar la alfa – sinucleína en función de la enfermedad de la que estemos hablando. En enfermedad de Parkinson (parte azul), los acúmulos de esta proteína se encuentran en cuerpos de Lewy intraneuronales; sin embargo, en la atrofia multisistema, (parte rosa) los acúmulos de esta proteína se encuentran libres en el citoplasma (sobre todo del citoplasma de las células de la glía). ACLARACIÓN: respecto a los criterios diagnósticos, ha dicho que NO LOS VA A PREGUNTAR (DIAPOSITIVA 12) Página 4 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Para poder hacer un diagnóstico definitivo (tanto de AMS como de todas las patologías que veremos en este tema), es necesario confirmarlo mediante la anatomía patológica, que no se puede hacer de otra forma que no sea una AUTOPSIA; es decir, el diagnóstico definitivo se consigue post – mortem. Durante la vida del paciente, lo único que tenemos es un diagnóstico clínico probable basados en criterios diagnósticos y pruebas complementarias11. AMS – P (Parkinsoniana o degeneración estrionígrica) La atrofia multisistémica de tipo parkinsoniana (AMS – P) supone el 46% de las AMS. Se inicia entre los 40 – 70 años; siendo de evolución progresiva, con una duración media de 6 años (es decir, fallecerán en poco tiempo, por lo que su diagnóstico es fatal para el paciente). a) Alteraciones histopatológicas (DIAPO, NO lo ha leído):  Atrofia y gliosis del putamen, y degeneración del SN sin cuerpos de Lewy.  Afectación predominante del sistema eferente estriatal. b) Clínica: Parkinsonismo bilateral rápidamente PROGRESIVO con temblor infrecuente. Además, estos pacientes van a tener ANTEROCOLIS (inclinación de la cabeza y cuello hacia delante). Inestabilidad postural precoz: el paciente tendrá caídas precoces  SIGNO DE LA SILLA de ruedas. Trastorno del sueño REM: siempre nos tiene que poner alerta de una alfasinucleinopatía. Como no se da la pérdida de atonía muscular, todo lo que sueña lo manifiesta (si sueña que canta, cantará; si sueña que corre, patalea en la cama) Discinesias faciales asimétricas (aparecen en fases tardías). Disfagia (parálisis velopalatina), ataxia, piramidalismo, incontinencia vesical, nistagmus e hipotensión ortostática. c) Diagnóstico (NO ENTRA) Como ya hemos comentado, el diagnóstico puede ser clínico o post mortem. Se basará en:  RM: veremos atrofia de putamen y señal hipointensa en secuencia potenciada en T2.  PET cerebral: muestra una disminución del metabolismo del putamen, troncoencéfalo o cerebelo. d) Tratamiento: NO es curativo, solo sintomático, pero responde a levodopa en ½ casos (52%). Sin embargo, la respuesta no es sostenida, sino de pocos meses y subiendo tratamiento no tenemos una buena respuesta. Es decir, si en consulta tenemos un paciente al que hemos diagnosticado de enfermedad de Parkinson al que le va bien el tratamiento, pero al tiempo comienza con discinesias, anterocolis… OJO, que puede ser un AMS – P. 11 Como curiosidad, se hacen estudios de que analizan el grado de certeza de los neurólogos diagnosticando estas enfermedades (se falla en un 20%). Página 5 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro AMS – C (Cerebelosa o degeneración olivopontocerebelosa OPCA) La atrofia multisistémica de tipo cerebelosa (AMS – C). 5 – 9% inicio AMS – 47% evolución. a) Alteraciones histológicas (DIAPO, NO lo ha leído):  Degeneración de cerebelo y núcleos de puente.  Degeneración de sustancia negra sin cuerpos de Lewy.  Hipertrofia de las olivas bulbares. b) Manifestaciones clínicas: ATAXIA CEREBELOSA GLOBAL: es el síntoma predominante. Parkinsonismo, piramidalismo, distonía, mioclonías, amiotrofia, parálisis supranuclear, demencia, incontinencia de esfínteres, disfagia y alteraciones del sueño REM (lo que sueña el paciente lo vive exteriormente). ESTRIDOR LARINGEO: se trata de un ronquido agudo hiperventilante que se da sobre todo por la noche (Este año no ha dicho esto y tampoco viene en las diapos). c) Diagnóstico: (se realiza post mortem).  RM: degeneración de las estructuras de fosa posterior  tronco y cerebelo y ensanchamiento del IV ventrículo y de las cisternas del ángulo pontocerebeloso.  PET: hipometabolismo de ganglios basales, cerebelo y de tronco cerebral. d) Tratamiento: Algunos pacientes presentan una respuesta inicial favorable a la levodopa y a los agonistas dopaminérgicos. Pero muchos acaban con fluctuaciones y discinesias (es decir, responde incluso peor que la AMS – P). AMS – A (Autonómica o Síndrome de Shy – drager) La atrofia multisistémica de tipo autonómica (AMS – A). 41% inicio AMS – 97% evolución. Paciente que a la primera consulta va en silla de ruedas. a) Alteraciones histopatológicas (DIAPO, NO lo ha leído):  Degeneración de neuronas simpáticas preganglionares y del asta intermediolateral de la médula dorsal.  Asociado a lesiones similares a las descritas en AMS-C y AMS-P. b) Clínica: Destaca el déficit progresivo de funciones autonómicas, como: hipotensión ortostática (que asociará síncopes de repetición, caídas precoces), alteraciones de la motilidad gastrointestinal, incontinencia vesical y disfunción eréctil. Disfagia, estridor laríngeo, Parkinsonismo, ataxia cerebelosa, piramidalismo y mioclonías. TOCHO: Si se nos presenta un paciente con incontinencia vesical, hipotensión ortostática y un parkinsonismo precoz, debemos sospechar de una AMS-A. Página 6 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro c) Factores que apoyan el diagnóstico (leer)  Distonia orofacial, anterocolis desproporcionado, camtocormia o síndrome de Pisa, contracturas de las manos o pies, suspiros inspiratorios, disfonía grave, disartria grave, ronquidos de reciente comienzo o que hayan aumentado, manos y pies frios, labilidad emocional, tamblor postural / de acción mioclonica. d) Diagnóstico:  RM: existen áreas de disminución de señal en secuencias T2 en el putamen y posterolateral de forma bilateral.  PET: muestra disminución de captación de F-DOPA en el estriado. e) Tratamiento: A diferencia de los casos anteriores, NO responde a L-DOPA, por lo que usaremos un tratamiento sintomático: la hipotensión ortostática responde a mineralcorticoides como la fludrocortisona, soporte respiratorio… Paciente con parkinsonismo + estridor laríngeo durante el sueño + anterocoli + síndrome de la silla + + NO respuesta a levodopa + síncopes precoces (hipotensión) + incontinencia urinaria = ATROFIA MULTISISTÉMICA Dice que él nos va a pedir diferenciación entre parkinsonismos atípicos, pero no entre los diferentes tipos de AMS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AMS a) Escintigrafía: GAMMAGRAFÍA MIBG La escintigrafía es una prueba que nos va a ayudar a diferenciar una atrofia multisistema de una enfermedad de Parkinson (especificidad 99%). En pacientes en los que no tengamos respuesta al tratamiento ante una enfermedad de Parkinson y sospechemos una AMS, podemos hacer esta prueba para salir de dudas. En la escintigrafía, se produce una captación por las fibras nerviosas autónomas a nivel cardíaco, es decir, es un marcador de inervación autonómica. En la (sobre todo en la AMS tipo A), se produce una denervación autónoma a nivel preganglionar (a nivel cerebral)  en la escintigrafía cardíaca veremos un corazón con captación fisiológica ya que se trata de una enfermedad puramente cerebral. En la , se produce una denervación autónoma a nivel postganglionar PERIFÉRICO (llegará a nivel cardíaco)  en la escintigrafía veremos una hipocaptación cardíaca. DENERVACIÓN PERIFÉRICA (CAPTACIÓN CARDIACA PATOLÓGICA)PARKINSON ALTERACIÓN PURAMENTE CEREBRAL SIN AFECTACIÓN CARDICA PAERIFÉRICA AMS Página 7 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Esta prueba no siempre será resolutiva ya que este cambio en la captación no será constante, pero sí que nos ayuda en muchos casos. No hay captación Sí hay captación b) RM: EXAMEN Podemos ver diferentes signos característicos de AMS (IMPORTANTE): Degeneración de las estructuras de la fosa posterior (se verá sobre todo en AMS – C): podemos ver que la imagen A corresponde a una persona sana, mientras que la imagen B corresponde a un paciente con AMS en la que se ve una atrofia del cerebelo y pedúnculos. SIGNO DE HOT – CROSS – BUN: en la AMS, podemos encontrar a nivel del tronco del encéfalo este signo en RM, en el que vemos una forma similar a una especie de bollito inglés hipointenso. HIPERINTENSIDAD DE LOS PEDÚNCULOS CEREBELOSOS MEDIOS. SIGNO DEL ATRIO***: se trata de una hiperintensidad de las cápsulas blancas extremas rodeando los ganglios basales y a nivel del putamen. Es bastante característico (flecha blanca). El signo del atrio es esa especie de “paréntesis” Podemos ver en las 2 RM la atrofia del cerebelo (flecha negra) y el signo de hot – cross – bun (flecha blanca) Signo del atrio en RM potenciada en T2 Página 8 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro c) PET (leer): Podemos ver una hipocaptación en ganglios basales (zonas azules). TOCHO: se puede ver una hipercaptación en los putámenes (zonas rojas). Ha dicho que no nos centremos en el PET porque no es diferenciador en esta enfermedad en concreto (sí en otras que veremos más adelante). La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es un trastorno neurodegenerativo esporádico en el que se produce un depósito de proteína TAU. En esta patología, aparece caídas, disartria y alteraciones oculomotoras en el primer año. En cuanto a su epidemiología, no presenta diferencias de sexo y tiene una prevalencia de 5 – 6/100000. La edad media de aparición de la PSP es a los 60 – 70 años (incluso 80), teniendo una supervivencia media de 6 – 8 años (pero será menor si el inicio es tardío). Mirada clásica de paciente con PSP a) Formas clínicas: Fascia de sorpresa con Las formas clínicas más contracción frontal y escaso parpadeo características son (todas presentan depósito de TAU): Forma clásica o enfermedad de Richardson (EXAMEN): inestabilidad postural con caídas precoces (hacia atrás), parálisis supranuclear de la mirada, rigidez AXIAL, demencia leve, disartria y disfagia. PSP – P (tipo Parkinson): inicio asimétrico, temblor y respuesta inicial moderada a levodopa. Congelamiento primario y progresivo de la marcha (primary progressive freezing gait-PPFG): alteración de la marcha precoz, micrografía, hipofonía y congelación de la marcha. Sin parkinsonismo. Síndrome corticobasal. Lo veremos por separado Afasia progresiva no fluente. Afasia progresiva primaria rara. Página 9 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro b) Manifestaciones clínicas: Siempre que haya alteraciones oculares habrá que sospecharla. Tendrá las siguientes manifestaciones clínicas: Movimientos SACÁDICOS lentos22, de poca amplitud, hipométricos. Oftalmoplejía supranuclear: 1. Parálisis a la supraversión, 2. Parálisis a la infraversión ausencia de mirada vertical. El paciente suele tener una parálisis de la mirada superior, hacia arriba. Lo que provoca que, si el paciente no puede “levantar la mirada”, lo haga echando la cabeza hacia atrás  lo que les provoca un RETROCOLI (cabeza hacia atrás). Estos 2 signos son claves en el diagnóstico. Trastorno motor: síndrome rígido – acinético de predominio axial (temblor infrecuente que se da más en el tronco que extremidades IMPORTANTE). Que sumado al retrocoli, provocará múltiples caídas hacia atrás24. Expresión facial muy característica: una especie de cara de sorpresa con los ojos muy abiertos (por la contracción del VII par). Trastorno del habla: disartria y disfagia MÁS CARACTERÍSTICAS EN ESTE QUE EN CUALQUIER OTRO. Muy precoz que da neumonía por aspiración. Suelen necesitar soporte nutricional externo. Trastorno del lenguaje: disminución de fluencia (afasia), perseveración (a veces). Trastorno cognitivo precoz: deterioro cognitivo de tipo subcortical (FRONTAL y disejecutivo). Está en relación con la proteína TAU  TOCHO: paraacordaros del trastorno del lenguaje y del cognitivo, pensad que la PSP es una taupatía y que la proteína tau tiene más afinidad por el lóbulo frontal. Al afectarse el lóbulo frontal, el trastorno cognitivo va a ser disejecutivo (característica propia de los trastornos cognitivos frontales) y a nivel del lenguaje va a haber afasia. La función ejecutiva es la que nos permite conducir, seguir una receta de cocina (seguir unos pasos para un fin) Paciente con parkinsonismo atípico simétrico + retrocoli + cara de sorpresa + parálisis de la mirada superior + problemas en los movimientos oculares  pensar en PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA c) Hallazgos neuropatológicos):  Atrofia severa del globus pallidus interno, NST y tronco cerebral.  Despigmentación de la SN y locus coeruleus.  Ovillos neurofibrilares (proteína TAU) y hebras neuropílicas en concentraciones altas IMPORTANTE. 22 Los movimientos sacádicos son movimientos rápidos de los ojos. Para explorarlos, pedimos al paciente que mire de forma rápida a un estímulo y otro; por ejemplo, ponemos nuestras 2 manos separadas a la altura de los hombros (para que no gire la cabeza para mirar a cada estímulo), chasqueamos los dedos de una mano para que la mire y después de la otra, para que pase a mirar la otra mano de forma rápida. 24 Destacan las caídas hacia atrás porque normalmente, en un paciente con Parkinson, las caídas suelen ser hacia delante. Página 10 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro 4.1 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (IMPORTANTE) a) RM En la RM, podemos ver los siguientes signos25:  Atrofia del tronco del encéfalo, sobre todo, en mesencéfalo rostral. Este signo se llama el SIGNO DEL COLIBRÍ26 (ya que la atrofia del mesencéfalo hace que veamos la “silueta de un colibrí).  La atrofia del mesencéfalo tiene su signo equivalente en el corte axial, que es el llamado signo de Morning – Glory, en el que vemos que el mesencéfalo en un corte axial, tiene los pedúnculos más separados de lo normal, asimilándose así a esta flor.  Dilatación del III ventrículo de predominio Vemos que el mesencéfalo se encuentra normal en la imagen B, posterior. mientras que en la imagen A, vemos una atrofia (señalada por la flecha blanca) que se traduce en el signo del colibri. En la imagen D, vemos un  Hiperintensidad de señal periacueductal. corte axial del mesencéfalo normal, mientras que en la imagen C,  Atrofia de pedúnculo cerebeloso superior vemos los pedúnculos más separados de la cuenta, lo que se traduce en el signo de Morning – Glory. Que nos encontremos el signo del colibrí o de la flor Morning – Glory no quiere decir que vaya a ser PSP, pero puede orientarnos y servirnos de ayuda a la hora del diagnóstico (como vemos en la tabla). NO PATOGNOMÓNICO Esta es la flor de Morning – Glory y cómo afecta al mesecéfalo el signo Signo de Morning - Glory 25 En RM, quedaos con el signo del colibrí y el de Morning Glory; los otros signos solo leedlos. 26 Ha sido PREGUNTA DE MIR. Página 11 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro b) PET y SPECT: MÁS TÍPICA DE AMS Vemos una hipoperfusión/hipometabolismo de los ganglios basales e hipoperfusión a nivel frontal bilateral. c) Doppler Transcraneal: En los pacientes con PSP, vamos a encontrar una falta de hiperecogenicidad en la sustancia negra en un 97%27. No es una prueba decisiva porque no siempre veremos este signo28 y necesita personal muy especializado en ecografía (hay centros especializados en esta prueba). Por lo que solo será una prueba de apoyo. En la imagen, la A sería un PSP, ya que la zona rodeada es menos hiperecogénica que en la B, que sería una enfermedad de Parkinson. 27 Destaca esta falta de hiperecogenicidad porque en los pacientes con enfermedad de Parkinson, SÍ que es característico que haya hiperecogenicidad; mientras que, en la PSP es al contrario. 28 Veremos la hiperecogenicidad en pacientes con enfermedad de Parkinson en 75 – 96, 3 – 9% de controles sanos, 16% de pacientes con temblor esencial, 9% con AMS, 88% de DCB%; mientras que esta hiperecogenicidad será muy raro verla en PSP  falta de hiperecogenicidad. Página 12 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro La degeneración corticobasal (DCB) es un trastorno neurodegenerativo esporádico que pertenece también al grupo de las taupatías. Se suele iniciar entre los 60 – 70 años y se caracteriza por ser un cuadro progresivo marcadamente ASIMÉTRICO. Principalmente dará clínica unilateral, pero si es bilateral la observaremos más marcada en un lado que en el otro. a) Manifestaciones clínicas: Clínica de parkinsonismos (es decir, de los ganglios basales):  Rigidez asimétrica y progresiva  Distonía (mano muy cerrada) Ante un paciente con parkinsonismo unilateral + apraxia +  Temblor mano alien  pensar en DEGENERACIÓN CORTICOBASAL. Síntomas corticales:  Apraxia31  Alteraciones sensitivas y motoras corticales (por ejemplo, se les duerme la mano, parestesias, falta de conocimiento de figuras al tacto etc..).  Fenómeno de la mano ajena o alien32: se trata de un rasgo típico en el que hay una falta de control voluntario de la mano por parte del paciente. Es decir, la mano funciona por sí sola33. Aunque no siempre se dará, hay veces que el paciente simplemente tiene movimientos pseudoatetósicos por desaferenciación sensitiva cortical. Demencia precoz Mioclonías corticales Alteraciones oculomotoras Ausencia de respuesta a L – dopa. b) Diagnóstico: Vamos a encontrar degeneración de 1 de los hemisferios solamente (hemos dicho que son síntomas asimétricos), de tal manera que veremos también esta afectación unilateral en las pruebas de imagen. El diagnóstico definitivo siempre es post mortem. Sin embargo, podremos hacer un diagnóstico probable mediante pruebas de imagen:  RM, la resonancia magnética muestra: o Una atrofia cortical asimétrica parietal o frontoparietal, contralateral a las extremidades afectas. El lóbulo parietal es el que se encarga de las praxias, sobre todo, el lóbulo parietal derecho. De ahí, que su atrofia produzca el fenómeno de la mano alien. o Atrofia de los ganglios basales con mayor hipointensidad en las secuencias T2 en putamen y pálido. 2 31 Incapacidad del paciente de realizar una tarea o movimiento cuando se le solicita, a pesar de que la comprenden. Por ejemplo, les pides que se peinen y no son capaces. 32 Este fenómeno suele ocurrir por la afectación del lóbulo parietal derecho (aunque también podría darse en el izquierdo), y si se afecta, el paciente podrá tener este fenómeno en la mano izquierda y NO la controlará (también puede ocurrir en pacientes con ictus en esta zona, que no reconocen la mano). 33 Un ejemplo muy esclarecedor es el de un paciente que monta un puzle con una mano y con la otra, en la que tiene este fenómeno, lo desmonta a la vez, sin que él la controle, lo hace la mano sola. Página 13 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro  PET y SPECT cerebral con glucosa: muestran una hipoperfusión e hipometabolismo parietal contralateral al lado clínicamente más afectado, respectivamente (en esta imagen,la zona afectada sería la azul).  Evaluación neuropsicológica: disfunción cognitiva lateralizada o focal de intensidadvariable, es decir, dependiendo del hemisferio afecto, vamos a tener un predominio más del lenguaje o más de las apraxias y el fenómeno de la mano alien. También va a haber una preservación relativa de la memoria y la capacidad de aprendizaje. REPASO MIR: - DCB: el propio nombre nos dice los síntomas  degeneración de la corteza cerebral y ganglios basales, que se traduce en parkinsonismos y alteraciones corticales de 1 hemisferio. - Atrofia 1 hemisferio unilateral  pensar en DCB. - Atrofia de 1 hemisferio unilateral + epilepsia  pensar en síndrome de Rasmussen: se trata de una alteración autonómica en la que se produce una degeneración exclusiva de 1 hemisferio cerebral. Aquí pongo ahora 3 apartados dentro de los parkinsonismos atípicos en general: SÍNDROME CORTICOBASAL En el que hay una alteración de ganglios basales: bradicinesia, rigidez progresiva asimétrica, distonía y temblor y alteración cortical: apraxia, con otros hallazgos adicionales sugestivos de disfunción cortical/cognitiva (ej. fenómeno de mano ajena, perdida sensitiva cortical, mioclonus, movimientos en espejo y afasia). Se produce de manera secundaria a tumores, ictus, traumastismos… IMPORTANTE: NO CONFUNDIR DEGENERACIÓN CORTICOBASAL CON SÍNDROME CORTICOBASAL. La degeneración corticobasal es la forma primaria del síndrome corticobasal. También tenemos sindromes corticobasales que son secundarios a otras cosas. Con otras palabras: El síndrome engloba todo y la degeneración es la forma primaria. Página 14 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro PARKINSONISMOS ATÍPICOS: TRATAMIENTO (RESUMEN) El pronóstico es muy malo, tiene poca respuesta a Levo-dopa y el tratamiento será sintomático: Tratamiento sintomático. No curativo. Informar a la familia de la dependencia precoz del paciente. Tratamiento rehabilitador: fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional. Tratamiento farmacológico (desalentador): o Levodopa: en algunos casos como en la PSP-P y en la AMS-P hay una respuesta inicial limitada. En los demás subtipos la respuesta es pobre y paradójica. o Amantadina.(es un anticolinérgico y antireceptor NMDA). No tiene tampoco efecto importante o Safinamida (en investigación) Tratamiento de soporte: o Soporte nutricional: dieta con textura modificada o PEG por la disfagia. o Anterocolis/retrocolis  toxina botulínica. o CPAP/Traqueostomía en trastornos respiratorios obstructivos. Un parkinsonismo secundario se caracteriza por presentar los signos cardinales de un parkinsonismo típico (rigidez, temblor, bradicinesia e inestabilidad postural) junto con una causa secundaria:  Farmacológico.  Hidrocefalia a crónica del adulto.  Metabólico (hipoparatiroidismo).  Vascular.  Infeccioso (ECJ, VIH, Whipple).  Tóxicos.  Metales pesados (manganeso).  Traumatismos (pugilística). PARKINSONISMO INDUCIDO POR FÁRMACOS  Es la 1ª causa de parkinsonismo 2ª (8% de todos los parkinsonismos). En una serie de 95 casos de nuevos parkinsonismos en Geriatría, 60% fueron farmacológicos. Tiene una incidencia relativa 25%. Una verdadera epidemia.  Se dividen en 2 grupos: o Fármacos que interfieren en la síntesis, almacenamiento o la liberación de dopamina en el núcleo estriado o que bloquean la unión de ésta a los receptores estriatales. IMPORTANTE o Fármacos que actúan por un mecanismo desconocido.  Además, tendremos 2 tipos de pacientes: o Parkinsonismo inducido por fármacos “PUROS”. Se retira el fármaco y desaparece el parkinsonismo. o Enfermedad de Parkinson “AGRAVADO” por fármacos (gen Parkin, temblor previo). Son pacientes queiban a desarrollar Parkinson y a causa de estos fármacos, se adelanta la degeneración. Hay muchísimos fármacos que lo pueden producir y es imposible aprendérselos  solo le interesa que conozcamos los grupos que lo producen. Página 15 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro a) Neurolépticos clásicos36: Todos relacionados con la DOPAMINA: Clorpromazina (Largactil): fármaco usado para el hipo persistente. Su uso es muy frecuente. Haloperidol: su uso es típico en pacientes con deterioro cognitivo. Sulpirida (Dogmatil): fármaco usado en los vértigos.  Tiaprida: Utilizado en la abstinencia alcohólica. Metoclopramida (Primperam): fármaco usado en las náuseas. Por ejemplo: típica mujer joven que va a urgencias con náuseas y vértigos y se le pone una inyección intramuscular de dogmatil + primperam  se pone como la niña del exorcista con el parkinsonismo que le entra (en este caso, se pone tratamiento y pasa, pero hay que tener cuidado con esto). Cleboprida (Flatoril): es un fármaco usado para los gases, OJO con este. b) Neurolépticos atípicos y calcioantagonistas: Hay neurolépticos que NO suelen producir parkinsonismos. Flunarizina: muy usado en la migraña Verapamilo y dialtazem : muy usado en pacientes con HTA. Antiepilépticos Ácido valproico: muy usado en personas mayores. 36 Tanto un uso continuado del fármaco a largo plazo como un consumo agudo en las primeras dosis puede provocar un parkinsonismo 2º. Página 16 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro c) Clínica ¿Cuándo sospechamos un parkinsonismo inducido por fármacos? Es similar a cualquier parkinsonismo atípico, pero con ciertas características que los diferencian37: Rigidez (principalmente) > bradicinesia > temblor: son pacientes que característicamente tienen más rigidez y bradicinesia y POCO TEMBLOR. Inicio bilateral y simétrico. Tiene un curso subagudo con:  Temblor de actitud asociado a MMSS y un TEMBLOR MANDIBULAR (también llamado “rabbit síndrome o síndrome del conejo”) IMPORTANTE.  Puede haber una discinesia bucolingual asociada. También puede asociarse corea , distonía…  Se asocia depresión y en algunos casos a acatisia(sobre todo con neurolépticos). La acatisia es una necesidad imperiosa de mover las piernas y alivio cuando las mueves. Ante un paciente con rigidez bilateral de inicio subagudo + poco temblor + manifestaciones buco – linguales  pensar en PARKINSONISMO 2º A FÁRMACOS (y ya si nos dicen fármacos típicos en la pregunta… está claro). d) Factores predisponentes: Edad avanzada, es el factor más importante. Dosis total alta. Sexo femenino. Temblor previo. Gen Parkina. Tiempo de exposición largo: es dependiente de tiempo y dosis, pero nos podemos encontrar reacciones agudas como la mezcla de primperan + dogmatil. e) Tratamiento: Lo primero que hay que hacer es suprimir el fármaco que está causando el parkinsonismo. Reevaluar periódicamente al paciente, ya que puede remitir en 1 o 2 meses (a veces, incluso hasta 1 año). Levodopa: si vemos que pasa mucho tiempo y el parkinsonismo no remite, se podría usar levodopa. Anticolinérgicos. Amantadine (buena respuesta). 37 Debemos revisar la medicación del paciente. Por ejemplo, el flatoril no está financiado, por lo que hay que preguntarle al paciente si lo toma. Página 17 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro f) DaT SCAN Existe una prueba llamada DaT SCAN, que nos diferencia un parkinsonismo inducido por fármacos de un EP idiopática que se llama. En este, vamos a ver que en un paciente con parkinsonismo inducido por fármacos hay una ausencia de hipocaptación. En el caso del ejemplo: la imagen A es de un paciente con un parkinsonismo farmacológico por haloperidol; mientras que la imagen B, es de un paciente con enfermedad de Parkinson. VIDEO de las diapositivas: Parkinsonismo agudo con una dosis (muy poco habitual ), joven. Discinesia bucolingual,tiene rigidez muy marcada y si acaso un temblor muy leve. Le dicen que abra cierra y la mano y no puede. Le suspenden el fármaco y parece hasta otro el paciente. PARKINSONISMO VASCULAR Generalmente es un parkinsonismo secundario a infartos lacunares múltiples o encefalopatía de Binswanger. a) Clínica: Se caracteriza por ser un síndrome parkinsoniano en el que predomina el trastorno de la marcha y de los reflejos posturales con muy leve afectación de las extremidades superiores. Dicho de otra manera, la diferencia con respecto a otros tipos de parkinsonismos es que aquí predomina la afectación de los miembros inferiores, es un parkinsonismo de MMII.  DATO CLAVE. Puede existir, además, un síndrome pseudobulbar (disartria, disfagia y labilidad emocional) o demencia. Un síndrome pseudobulbar es un término muy antiguo que designa que si tenemos una lesión hemisférica muy grave bilateral podemos tener síntomas que nos evoque a bulbo raquídeo pero en realidad no vemos ninguna lesión en el bulbo raquídeo. b) Diagnóstico: En la RM cerebral, vemos infartos múltiples crónicos. c) Tratamiento: La levodopa y los agonistas dopaminérgicos resultan muy poco eficaces, salvo en algunos casos aislados. Página 18 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro (PREGUNTA DE EXAMEN Y MIR) Se caracteriza por la triada de Hakim – Adams: Apraxia de la marcha40. Demencia. Incontinencia urinaria. Se recomienda hacer una PUNCIÓN LUMBAR (PL) EVACUADORA ante sospecha: si al paciente se le diagnostica con una PL, se les puede poner una derivación y así podría mejorar si se trata a tiempo; si no, terminará demenciando41. Parkinsonismo de MMII  pensar en PARKINSONISMO VASCULAR // parkinsonismo con apraxia + demencia + incontinencia urinaria  pensar en HIDROCEFALIA CRÓNICA DEL ADULTO. 40 Se trata de un aumento de la base de sustentación y una marcha “magnética”, les cuesta levantar los pies del suelo como si tuvieran imanes. 41 Curiosidad: Se piensa que la hidrocefalia crónica del adulto y el parkinsonismo vascular son entidades relacionadas y hay especialistas que ya recomiendan que, ante un paciente con sospecha de parkinsonismo vascular, se les haga una PL evacuadora para ver si mejora (sacar 30 ml de LCR). TOCHO: se asemeja mucho a un parkinsonismo vascular, pero la diferencia está en que el parkinsonismo vascular es una enfermedad neurodegenerativa, mientras que la hidrocefalia crónica del adulto es una enfermedad reversible si hacemos una PL evacuadora y si ponemos una válvula de derivación. RESUMEN AL FINAL DE LA CLASE: AMS  anterocoli, manifestaciones autonómicas, manifestaciones cerebelosas, estridor laríngeo PSP  alteraciones oculomotoras, retrocoli, caída hacia detrás DCB  afectación asimétrica, fenómeno de mano alien Fármacos  alteración bilateral y alteraciones buco – linguales ACLARACIONES: El estridor laríngeo como manifestación de AMS lo mencionamos en AMS – C en clase (y está en sus criterios DX AMS C/P); sin embargo, aparece como característica propia en las diapositivas del AMS - A (pero no en sus criterios diagnósticos ni lo dijimos en clase). ¿Se da en todas las AMS o nos quedamos con que se da en una típicamente? Del estridor laríngeo: hay que quedarse con que puede aparecer en cualquier AMS, porque en la práctica clínica es así. Pero NO es una manifestación patonogmónica. Para el examen: estridor laríngeo  AMS. Para poder diferenciar entre una enfermedad de Parkinson y un parkinsonismo atípico, dijimos que el 1º suele comenzar de forma asimétrica y el 2º, de forma simétrica, es decir, bilateral. En la tabla de repaso (diapositiva 7) pone que dentro del atípico, son simétricos MSA y PSP y asimétricos DCB y MSA. Sin embargo, en la diapositiva en la que se explica la PSP (diapositiva 26), pone que puede ser asimétrico PSP y SBC. Dijimos en clase que nos quedáramos con que los parkinsonismos atípicos son simétricos (excepto la DCB que especificamos que era asimétrica), ¿Cómo es realmente? La simetría DE INICIO es una característica que debe de orientar a parkinsonismo atípico, pero no es algo que sea al 100% y debemos apoyarnos en otros síntomas para intentar orientar el DX. Para el examen hay que quedarse con las características que hemos dicho para diferenciarlos. Pero, ¿Puede “empezar” una EP como bilateral? Sí y muchas de las red flags de la diapositiva 6 son manifestaciones a veces tardías de la EP ¿Un parkinsonismo atípico puede ser unilateral? SÍ, como por ejemplo la DCB y algunas AMS y PSP tipo P. Además, en la 1ª consulta, muchas veces podremos ver EP con manifestaciones bilaterales, son frecuentes porque hay veces que vienen años de evolución. Página 19 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro 1. En la parálisis supranuclear progresiva encontramos todo lo siguiente excepto: A. Alteración precoz de la marcha B. Parálisis vertical de la mirada C. Buena respuesta mantenida a L-dopa D. Rigidez de predominio axial E. Síndrome pseudobulbar 2. (2017) Paciente de 69 años que consulta por presentar desde hace 8 meses caídas frecuentes y torpeza de movimientos. En la exploración neurológica se aprecia: bradicinesia, rigidez y ausencia de temblor, sin pérdida de fuerza ni alteración de la sensibilidad. La marcha es ines- table, sin aumento de la base y dificultad de inicio de la marcha. El diagnóstico menos probable es: A. Enfermedad de Parkinson idiopática B. Parkinsonismo atípico C.Parálisis supranuclear progresiva D. Atrofia multisistema E. Hidrocefalia a presión normal Soluciones: 1C Y 2A Página 20 de 20 TEMA 18: Parkinsonismos plus y secundarios