Tema 13: Trastornos Disociativos PDF - 2020

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 TEMA 13: TRASTORNOS DISOCIATIVOS DR. PABLO CALDERÓN LÓPEZ - 8/10/2020 1. INTRODUCCIÓN Trastornos en los que hay una alterac...

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 TEMA 13: TRASTORNOS DISOCIATIVOS DR. PABLO CALDERÓN LÓPEZ - 8/10/2020 1. INTRODUCCIÓN Trastornos en los que hay una alteración en la sensación, es decir, cuando sentimos que algo tiene que ver con nosotros mismos, integrado en nuestra identidad, en nuestra vida. 1.1. TRASTORNOS DISOCIATIVOS Distinguimos: Trastorno disociativo con síntomas neurológicos. Amnesia disociativa. Trastorno de trance. Trastorno de trance y posesión. Trastorno de identidad disociativa. Trastorno de despersonalización y desrealización. Otros trastornos disociativos. 2. TRASTORNO DISOCIATIVO CON SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS O TRASTORNO CONVERSIVO 2.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Es una pérdida de función bien de sensibilidad o bien de movilidad. También puede manifestarse como movimientos anormales. Manifestaciones neurológicas en forma de síntomas motores y sensoriales. Es decir, hay una pérdida de función, ya sea de sensibilidad o de movilidad. También puede manifestarse como movimientos anormales. El síntoma no se puede explicar por una enfermedad neurológica. Sin datos clínicos (examen físico/pruebas complementarias) que muestren una evidencia su compatibilidad con una enfermedad neurológica. Inicio asociado con estrés o trauma (psicológico o físico). Inicio brusco. Es característico el fenómeno de la “belle indifférence”, aparente normalidad con la que el paciente vive la presencia de dichos síntomas, está muy tranquilo. ¿? Se asocia con síntomas disociativos (despersonalización, desrealización y amnesia disociativa). ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ IMPORTANTE EXAMEN !!!!!!!!!! DE CARA A CUALQUIER ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA, DESCARTAR QUE EL SÍNDROME PSICOPATOLÓGICO ESTÉ PRODUCIDO POR ALGUNA ENFERMEDAD MÉDICA O POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS O FÁRMACOS. Página 1 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 Tuvieron el caso de una chica de 16 años que fue a urgencias con una paraparesia, no se podía mover, había perdido la fuerza en los dos miembros inferiores. Sin embargo y a pesar de verse en esta situación, no estaba preocupada, lo cual es algo que llama la atención. Ella era modelo y se dedicaba a desfilar, le habían planteado hacer un reportaje fotográfico en Madrid para seguir así su carrera como modelo, lo cual era sin duda alguna su sueño, sin embargo, ni su padre ni su novio querían que fuera. Tomó la decisión de paralizar sus piernas para engañar a su deseo, de esta manera no defraudaría a su novio y a su padre, pero tampoco a ella misma; ya que estaba incapacitada para desfilar y por ello no podría ir a Madrid. o El conflicto psíquico se manifiesta de forma somática con la parálisis de las piernas. Normalmente en el síntoma hay un simbolismo (entre el defecto y el conflicto), en este caso, parálisis de las piernas, extremidad que necesita precisamente para desfilar. Entre los síntomas, podemos encontrar: o Síntomas motores: Debilidad o parálisis, movimientos anormales, alteraciones de la marcha y la postura anormal de los miembros. o Síntomas sensoriales: Alteración, reducción o ausencia de sensibilidad, vista u oído. Un ejemplo es la ceguera histérica, tras una situación de mucho estrés dicen no ver nada, sin embargo, cuando les exploramos en la consulta al entrar no se chocan con ningún objeto y se mueven perfectamente por el espacio. o Crisis psicógenas o no epilépticas: Episodios de sacudidas anormales generalizadas con una alteración aparente o una pérdida de la conciencia. o Otros síntomas: Disfonía /afonía, disartria, sensación de nudo faríngeo, diplopía. 2.2. COMORBILIDAD Trastornos de ansiedad (trastorno de pánico). Trastornos Depresivos. Trastornos de Personalidad. 2.3. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Uno o más síntomas de alteración de función motora o sensitiva. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad con afecciones neurológicas o médicas. 2.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedades neurológicas. Trastornos de distrés corporal. Trastorno facticio / simulación: En el trastorno facticio hay una fabricación voluntaria de síntomas buscando un beneficio primario: ser atendido; mientras que, en el trastorno disociativo con síntomas neurológicos, el beneficio es secundario. Trastornos depresivos. Trastorno de pánico. Trastorno depresivo mayor. Trastorno Delirante. Página 2 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 2.5. CURSO Y EVOLUCIÓN Inicio durante toda la vida. Se asocian rasgos de personalidad desadaptativos. Son personas que no tienen los suficientes recursos psicológicos como para adaptarse a distintas situaciones de estrés o ansiedad. Antecedentes de abuso y negligencia en la infancia. Buen pronóstico: una corta duración de los síntomas y una aceptación del diagnóstico. Peor pronóstico: Rasgos de personalidad desadaptativos, comorbilidad física y beneficios por la incapacidad. o Estos son rasgos de peor pronósticos comunes en la mayoría de enfermedades psiquiátricas. 2.6. TRATAMIENTO Relación médico-paciente de confianza y apoyo. Abordaje cooperativo entre psiquiatra y médico de otro campo. Psicoterapia Cognitivo-Conductual. Hipnosis. Tratamiento de los procesos comórbidos. 3. AMNESIA DISOCIATIVA La amnesia disociativa Forma parte de episodios que clásicamente se llaman DISOCIATIVOS, en los que las alteraciones se encuentran relacionadas con la memoria (funciones psíquicas), mientras que el trastorno disociativo con síntomas neurológicos se encuentra dentro del grupo de episodios CONVERSIVOS, en los que se encuentran alteradas las funciones motrices o de la sensibilidad. 3.1. CARACTERIZACIÓN C L Í N I C A Incapacidad para recordar una información personal importante. Desencadenado por una situación traumática o estrés o un conflicto interno, por ejemplo, persona que sufre un episodio de amnesia disociativa como consecuencia del fallecimiento de un familiar muy cercano con el cual tiene un vínculo emocional muy grande. Esta persona no recuerda que su familiar ha fallecido y empieza a actuar como si siguiera vivo. Algunos muy angustiados, confusos; otros indiferentes. Estos segundos minimizan la importancia de su pérdida de la memoria (belle indifférence), aunque no siempre está presente. Los pacientes pueden tener dificultades para formar y mantener relaciones. 3.2. CARACTERIZACIÓN CLÍ NI CA : TIPOS Localizada: Incapacidad para recordar un evento o eventos específicos o en un período específico (duración variable). Selectiva: Olvido de algunos de los eventos o solo una parte de un evento traumático. Es el caso de una señora cuyo hijo pequeño se cayó, mientras jugaba en su casa que justamente estaba en obras y se clavó un palo de hierro en el tórax, falleciendo finalmente en el hospital. Pues bien, una Página 3 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 vez que los familiares fueron informados, la madre empezó a decir que qué hacía allí, que se tenían que recoger a su hijo de una actividad extraescolar. Generalizada: Olvido de la identidad y la historia de su vida (muy poco frecuente). Fuga Disociativa: o Es un episodio de amnesia en la que el sujeto lleva a cabo un viaje súbito, inesperado y sin propósito lejos del hogar o una deambulación desconcertada. o El modo de actuar del sujeto puede ser aparentemente peculiar o sólo presentar una confusión leve. o Duración variable (hasta días). o El sujeto presenta sentimientos de vergüenza, incomodidad, dolor y/o depresión. 3.3. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante. No atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección neurológica o médica. Hay un cuadro que es la amnesia global transitoria en la que sí hay un componente físico, incluso puede ser desencadenada por episodios cerebrovasculares. Descartar otros trastornos mentales (pe, TEPT). o TEPT: Trastorno por estrés postraumático. Es frecuente encontrarnos episodios de amnesia disociativa pero como síntoma. 3.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cambios normales en la memoria asociados a la edad. Trastorno de identidad disociativo: No solo se pierde un recuerdo, sino la identidad total. Sin embargo, puede darse el caso de un paciente que en principio consulte solo por un episodio de amnesia y en la exploración encontremos que realmente tiene un trastorno de identidad disociativo. Trastorno de estrés postraumático. Trastornos neurocognitivos. Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos convulsivos: En los trastornos convulsivos puede haber episodios de ausencia u olvido de una parte del tiempo en la que el paciente ha estado convulsionando. Amnesia postraumática debida a una lesión cerebral. Trastorno facticio y simulación: Es el caso de un banquero con problemas judiciales que dice no recordar nada, ni de su familia, ni de los chanchullos que ha hecho. Es muy difícil demostrar que es una simulación, de 25 casos que ha tenido solo ha podido demostrar 1. El punto 3.5 y 3.6 los pasó porque iba mal de tiempo. Yo me los miraría de todas formas porque está en las diapos. DIJO QUE LO IMPORTANTE ES CONOCER EL CONCEPTO DE CADA TRASTORNO. Página 4 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 3.5. CURSO Y EVOLUCIÓN Amnesia generalizada suele ser de inicio repentino. Amnesia localizada: Preceden acontecimientos abrumadores o intolerables; a veces, se retrasa horas, días. Resolución rápida, aunque algunos episodios persisten largos períodos de tiempo. 3.6. TRATAMIENTO Sintomático. Recuperación gradual de la memoria perdida con la creación de un entorno seguro y deapoyo. Interrogatorio bajo hipnosis o inducida por fármacos (barbitúricos). No se suele hacer en la práctica clínica habitual. Cautela ante la posibilidad de recordar circunstancias traumáticas que estimularon la pérdida de memoria. Dar un significado al trauma o conflicto subyacente, resolver los problemas asociados con el episodio amnésico. 4. TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN. 4.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Episodios de Despersonalización: Sensación de irrealidad o extrañeza, distanciamiento de uno mismo en general, o de algunos aspectos del yo. Sienten como que su cara les resulta extraña cuando se miran al espejo, no se reconocen al verse. o Sentimientos, pensamientos, partes del cuerpo o todo el cuerpo, sensaciones: Paciente que siente que solo tiene huesos, no tiene ni piel ni músculos. o Disminución en el sentido de la entidad: Paciente que se mira al espejo y no se reconoce. o “Yo escindido”: El paciente tiene un fenómeno que parece que está flotando y se ve a sí mismo flotando en la cama. Episodios de Desrealización: Sensación de irrealidad o distanciamiento de aspectos del entorno. o Individuos, objetos inanimados o todos los alrededores. o Entorno como artificial, sin color o sin vida. o Acompañada normalmente por distorsiones visuales subjetivas (macropsias). o Personas que por ejemplo están en su casa y no sienten que sea su casa, sienten como que están en una película. 4.2. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas. Pruebas de realidad se mantienen intactas, no hay sintomatología alucinatoria ni delirante; entiende que es algo que le pasa a él y que obedece a un problema médico que él presenta; es decir, no se ajusta a la realidad. Los tres puntitos siguientes se los saltó también pero os digo lo mismo que en el cuadro de antes. Página 5 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 4.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos. Trastornos mentales debidos a otra afección médica: Así por ejemplo la epilepsia del lóbulo temporal da fenómenos de este tipo y tendríamos que solicitar un electroencefalograma. Trastornos psicóticos. Trastorno depresivo mayor. Trastornos de ansiedad. Otros trastornos disociativos. 4.4. CURSO Y EVOLUCIÓN Edad media de inicio: 16 años, raro después de 40 años (afección médica). Inicio repentino o gradual. Duración variable: Breves (horas o días) a prolongados (semanas, meses o años). Curso crónico, 30 % con síntomas continuos. Exacerbaciones por estrés, empeoramiento afectivo, circunstancias sobreestimulantes nuevas y factores físicos (iluminación, falta de sueño). 4.5. TRATAMIENTO Fármacos: Sin eficacia demostrada. Psicopatología comórbida. Psicoterapias: o Orientación psicodinámica. o Terapia cognitivo-conductual. 5. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA. 5.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Dos o más estados de personalidad distintos y alternativos o alteraciones repentinas o la discontinuidad sobre el sentido del yo y el sentido de la identidad. Es como el trastorno de personalidad múltiple. Frecuentemente presentan manifestaciones disociativas (amnesia, fuga). Varían en su conciencia y actitud hacia sus amnesias. No tienen conciencia de diferentes perfiles de personalidad, pero es cierto que a veces pueden notar que cambia el modo en que se comportan. Comorbilidad: Depresión, ansiedad, abuso de sustancias, autolesiones, convulsiones no epilépticas, TEPT, trastorno de personalidad. Altas tasas de autolesiones o tentativas de suicidio. Página 6 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 5.2. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos que van alternándose. o Discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de la identidad. o Alteraciones relacionadas del afecto, comportamiento, conciencia, memoria, percepción, conocimiento y/o funcionamiento sensitivo-motor. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante y/o sucesos traumáticos. Con dismorfia muscular: Preocupación de estructura corporal demasiado pequeña o poco musculosa. 5.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos. Trastornos psicóticos: Muchos pacientes psicóticos hablan de que sienten que hay personas que interfieren en su forma de pensar y esto puede hacernos pensar en persona con dos perfiles de personalidad diferente. Trastornos de la personalidad: En el trastorno límite de la personalidad, hay muchas fluctuaciones del estado de personalidad y se interpreta como dos personalidades distintas, pero realmente es la misma personalidad; principal diferencia con respecto al trastorno de identidad disociativa. Trastorno bipolar. Trastorno de estrés postraumático. Trastorno depresivo mayor. Trastorno facticio y simulación. 5.4. CURSO Y EVOLUCIÓN Experiencias abrumadoras, eventos traumáticos y/o el abuso en la niñez. Se puede manifestar por primera vez casi a cualquier edad. Situaciones desencadenantes de inicio o cambio de identidad. Peor pronóstico: Abuso continuo, la retraumatización posterior, comorbilidad con trastornos mentales, enfermedad médica grave y retraso en el tratamiento. Historia de múltiples tipos de maltrato interpersonal o acontecimientos abrumadores en infancia y edad adulta. 5.5. TRATAMIENTO Fármacos: Tratamiento sintomático, según comorbilidad sintomática. Psicoterapia: o Estabilizar al paciente y garantizar su seguridad. o Evitar la revictimización. o Integración de las identidades. o Facilitar la colaboración y cooperación entre las identidades y reducir los síntomas. o Hipnosis, técnicas conductuales. Página 7 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 6. TRASTORNO DE TRANCE / TRANCE-POSESIÓN. 6.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Alteración marcada en el estado de conciencia del individuo o una pérdida del sentido habitual de la identidad persona. Es decir, es una persona con tal restricción en el nivel de conciencia que, no es consciente de lo que sucede a su alrededor. Estrechamiento de conocimiento del entorno inmediato. Restricción de los desplazamientos, posturas. Discurso con una repetición de un pequeño repertorio. Posesión: Experiencia de comportamiento o movimientos controlados por el agente poseedor. En ese caso, hablamos de trance-posesión. Página 8 de 8