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Insuffisance cardiaque Médiation du cours FOAD et Soins infirmiers Objectifs  Définir l’insuffisance cardiaque gauche (ICG), l’insuffisance cardiaque droite (ICD), l’insuffisance cardiaque globale, l’œdème aigu du poumon (OAP).  Citer les facteurs de risques de l’insuffisance cardiaque  Citer les...

Insuffisance cardiaque Médiation du cours FOAD et Soins infirmiers Objectifs  Définir l’insuffisance cardiaque gauche (ICG), l’insuffisance cardiaque droite (ICD), l’insuffisance cardiaque globale, l’œdème aigu du poumon (OAP).  Citer les facteurs de risques de l’insuffisance cardiaque  Citer les étiologies de l’insuffisance cardiaque.  Citer les examens confirmant le diagnostic d’insuffisance cardiaque  Identifier et décrire les signes cliniques de l’Insuffisance cardiaque gauche et droite  Connaitre les 4 stages de la classification NYHA ( New York Heart Association)  Identifier et décrire les signes cliniques de l’OAP, en connaitre les étiologies.  Citer les traitements prescrits et les effets attendus dans l’OAP.  Citer les traitements prescrits et les effets attendus dans l’IC Chronique  Expliquer la prise en soins infirmière d’une personne Insuffisante Cardiaque. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 2 Plan Epidémiologie (p 5) Rappel anatomique (p 6) Définitions (p 7 - 9) Etiologies (p 10 -11) Physiopathologie (p 12 - 20) Diagnostic (p 21 – 22) L’insuffisance cardiaque gauche: symptomatologie, (Classification NYHA), surveillance clinique (p 23-29) L’OAP (œdème aigu du poumon): facteurs déclencheurs, signes cliniques, signes de gravité, traitement (p30-41) IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 3 Plan L’insuffisance cardiaque droite : symptomatologie, surveillance clinique ( p 42 – 49) L’insuffisance cardiaque: critères de mauvais pronostic ( p 50 ) Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique ( p 51 - 54 ) Actions éducatives ( p 55 – 56) Suivi du patient: la réadaptation cardiaque, la télémédecine, les enjeux ( p 57 – 61) IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 4 Epidémiologie L’Insuffisance Cardiaque = 1ère cause d’hospitalisation en cardiologie. 1ère cause d’hospitalisation des + de 65 ans toutes pathologies confondues. Age moyen du diagnostic : + 75 ans La moitié des patients est décédée à 5 ans IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 5 Rappel anatomique Systole : contraction éjection Diastole : relâchement remplissage IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 6 Définition (à connaitre) L’insuffisance cardiaque c’est « l’incapacité du cœur à assurer dans les conditions normales, le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels de l’organisme». Ce n’est pas une maladie autonome, Peut être latéralisée ou bilatérale : - I.C. Gauche - I.C. Droite - I.C. Globale IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 7 Définition (HAS) L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique où les patients présentent les caractéristiques suivantes : des symptômes (dyspnée, fatigue) et des signes caractéristiques (tachycardie, polypnée, râles crépitants pulmonaires, épanchement pleural, turgescence jugulaire, œdèmes périphériques, hépatomégalie) Et une preuve objective d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos (cardiomégalie, 3e bruit cardiaque, souffle cardiaque, anomalie à l’échocardiogramme, élévation du dosage des peptides natriurétiques). IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 8 Définition : Cardiomégalie IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 9 Etiologies  Cardiopathies ischémiques (Angor, Infarctus du myocarde)  Hyper Tension Artérielle (HTA)  Cardiomyopathies (congénitales le plus souvent)  Cardiopathies valvulaires  Troubles du rythme  Toutes les pathologies pulmonaires pour Insuffisance Cardiaque Droite isolée IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 10 Etiologies IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 11 Physiopathologie Types d’insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque, qu’elle soit droite ou gauche a plus ou moins le même mécanisme : Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (ou à fonction systolique diminuée) : défaut de contraction donc d’éjection. Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ou conservée) (ou à fonction systolique préservée ou insuf cardiaque diastolique) : problème de remplissage. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 12 Physiopathologie Types d’insuffisance cardiaque Défaut de contraction donc d’éjection. Problème de remplissage. Insuffisance cardiaque: Insuffisance cardiaque : à fraction d’éjection diminuée (ou altérée) à fraction d’éjection préservée (ou conservée) ou à fonction systolique diminuée ou à fonction systolique préservée ou Systolique ou Diastolique IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 13 Physio pathologie de l’insuffisance cardiaque IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 14 Physiopathologie Pourquoi un défaut de contraction?  nécrose (IDM) à gauche ou à droite. Pourquoi un défaut d’éjection?  rétrécissement valves sigmoïdes aortique ou pulmonaire.  HTA (gauche) ou hypertension artérielle pulmonaire (droite). Pourquoi un défaut de remplissage?  fibrillation auriculaire (AC/FA).  rétrécissement mitrale ou tricuspidien. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 15 Physiopathologie: conséquences de la baisse du débit cardiaque L’insuffisance cardiaque se traduit par l’incapacité du cœur à assurer un débit suffisant :  une augmentation des pressions en amont (avant) du ventricule défaillant  une baisse des pressions en aval (après) du ventricule défaillant IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 16 Physio pathologie conséquences de la baisse du débit cardiaque Diminution du débit cardiaque  diminution de la perfusion rénale augmentation de la sécrétion d’aldostérone provoquant : Une rétention d’eau et d’électrolytes avec diminution de la diurèse Augmentation du volume sanguin circulant Elévation de la Pression Artérielle Augmentation du travail cardiaque Difficulté de + en + importante à éjecter le sang vers l’aval Stagnation du sang dans le ventricule provoquant une augmentation de la PA diastolique Augmentation de la pression en amont (veines pulmonaires distendues = réplétion) Répercutions pulmonaires, dyspnée (voir OAP) + Hypoxie des tissus périphériques  augmente la perméabilité des capillaires  œdèmes IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 17 L’insuffisance cardiaque décompensée L’IC chronique évolue par périodes de rémissions entrecoupées de poussées aiguës. On parle alors de décompensation cardiaque:  Effort  tachycardie  accumulation de sang dans le ventricule accumulation de sang dans l’oreillette  accumulation de sang dans les veines pulmonaires = réplétion (plein) dyspnée  Baisse du débit rénal  augmentation de la sécrétion d’aldostérone rétention hydrosodée  œdèmes périphériques  Augmentation de pression du VG augmentation de pression en amont: veines et capillaires pulmonaires le plasma traverse la membrane alvéolaire  OAP IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 18 Physiopathologie L’insuffisance cardiaque globale Altération de la contraction du myocarde et/ou de la fonction de remplissage du cœur Diminution du débit cardiaque. Les mécanismes d’adaptation se mettent en route afin de préserver le débit sanguin vers les organes vitaux. - Augmentation de la fréquence cardiaque, - Augmentation du volume sanguin circulant, - Allongement des fibres myocardiques pour accroitre la force contractile du cœur, - Hypertrophie et dilatation cardiaque (cardiomégalie) pour améliorer le remplissage et l’éjection Quand il doit faire face à un imprévu ou un effort, ou à la moindre aggravation aiguë (infection pulmonaire, infarctus…) le cœur aura moins de capacité pour s’adapter, répondre aux besoins et les signes d’insuffisance cardiaque seront plus importants C’est la décompensation cardiaque IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 19 Physiopathologie L’insuffisance cardiaque gauche Augmentation des pressions dans le ventricule gauche (VG) Donc, augmentation des pressions en amont, dans la circulation pulmonaire Parallèlement, le sang veineux continue d’arriver aux poumons par l’artère pulmonaire La pression très forte dans les veines pulmonaires :  ralentit considérablement la circulation capillaire pulmonaire  il y a une accumulation de liquide plasmatique dans les capillaires IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 20 L’insuffisance cardiaque: Diagnostic Examens cliniques, complémentaires, biologiques  Echographie cardiaque Trans thoracique : contractibilité, fraction d’éjection, débit cardiaque, mesure des pressions intra cardiaques  Examen clinique médical : auscultation cardiaque, pulmonaire, abdominale, cutanée…  Recueil des paramètres : PA, pouls, saturation, Fr Resp et température  Rx Pulm: recherche de cardiomégalie, de signes d’œdème pulmonaire, d’épanchement, de pneumopathie…  ECG: recherche signes de dilatation du ventricule, + recherche de l’étiologie I.C. (syndrome coronarien , troubles du rythme, valvulopathie…)  Biologiques: Iono sang, fonction rénale, gaz du sang, et surtout BNP +/- recherche de la cause : NFS, CRP, Troponine… IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 21 Les BNP Le peptide natriurétique de type B ou BNP est une hormone secrétée par les cardiomyocytes ventriculaires en réponse à une surcharge tensionnelle. Le dosage du BNP permet de différencier une dyspnée d’origine cardiaque (BNP élevée) d’une dyspnée d’origine pulmonaire (BNP normale).  Une concentration < 100 ng/L élimine le diagnostic d’IC  Une concentration > 500 ng/L confirme le diagnostic d’IC  Une concentration comprise entre 100 et 500 ng/l : des examens complémentaires sont nécessaires. Des BNP qui demeurent élevées dans une insuffisance cardiaque, laissent présager des complications à venir. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 22 L’insuffisance cardiaque gauche -signes et symptômes Une physiopathologie qui laisse présager des signes essentiellement pulmonaires… Le signe majeur: la dyspnée Une altération des échanges gazeux qui peut se manifester par:  une dyspnée d’effort  une dyspnée de décubitus = orthopnée (oblige à rester assis voir debout)  une dyspnée au repos  un sub-OAP d’effort  une complication majeure : l’OAP (œdème aigu du poumon)  elle est répertoriée et classifiée selon les 4 stades de la NYHA des dyspnées cardiaques IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 23 Classification New York Heart Association (NYHA) en 4 classes :  Stade I : Pas de dyspnée ni fatigue dans les activités courantes  aucune limitation des activités physiques.  Stade II : Pas de gêne au repos, symptômes apparaissent suite à activités physiques importantes  Limitation modérée des activités physiques.  Stade III : Pas de gêne au repos, symptômes apparaissent suite à activités ordinaires, même légères  Limitation franche des activités physiques.  Stade IV : Symptômes présents même au repos. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 24 L’insuffisance cardiaque gauche -signes et symptômes Deuxième signe clinique associé: la fatigue Provient entre autre des muscles qui ne reçoivent pas tout le sang oxygéné dont ils ont besoin. Elle génère chez le patient une asthénie. Autre signe: Baisse de la pression artérielle. La contraction du cœur gauche étant insuffisante, il y a une baisse du débit cardiaque dans l’aorte donc de la pression artérielle. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 25 L’insuffisance cardiaque gauche -signes et symptômes DYSPNEE ASTHENIE IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 BAISSE PRESSION ARTERIELLE 05/02/2024 26 L’insuffisance cardiaque gauche surveillance clinique Surveillance de l’état général et cardiovasculaire :  fréquence cardiaque (adaptation du cœur à l’IC)  pression artérielle (répercussions en aval) IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 27 L’insuffisance cardiaque gauche surveillance clinique PULMONAIRE:  évaluer si dyspnée et le type (à l’effort, au repos, en décubitus…)  essoufflement  encombrement bronchique (écouter si grésillement…)  toux (sèche, productive, quinteuse…)  expectoration ? et sa nature (rosée, mousseuse, saumonées…) ?  coloration des téguments (pâleur, cyanose)  Fr Respi (connaître la normale chez une personne âgée)  saturation en O2 (connaître les normales)  surveiller état psychique (« soif d’air », étouffement, agitation…) MESURER LA FATIGABILITÉ IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 28 L’insuffisance cardiaque gauche surveillance clinique Cette surveillance est fondamentale pour :  apprécier l’évolution de l’insuffisance cardiaque.  évaluer l’efficacité des actions infirmières et prescriptions médicales. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 29 L’Œdème Aigu du Poumon = urgence vitale L’OAP est un état asphyxique causé par l’inondation des alvéoles pulmonaires par le plasma (augmentation brutale de la pression dans les capillaires pulmonaires). Ce qui empêche les échanges gazeux de se faire correctement. Il existe toujours un facteur déclenchant à rechercher : - Ecart de régime hyposodé, - Défaut de compliance au traitement, - Poussée d’hypertension artérielle - Infection pulmonaire, - Troubles du rythme cardiaque, - Transfusion rapide ou perfusion rapide, - Infarctus du myocarde en cours IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 30 L’OAP - signes cliniques Une dyspnée paroxystique:  Avec une oppression thoracique, angoissante avec sensation d’étouffement  Une polypnée (FR) avec grésillement laryngée (+/- râles sibilants comparables à la crise d’asthme).  Une toux quinteuse accompagnée d’une expectoration (crachats), mousseuse (lié à l’air), rose saumonée (lié aux G.R.)  Aggravée au décubitus: orthopnée  la personne se met en hypoxie ce qui se traduit par une cyanose accompagnée de sueurs Une Tachycardie IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 31 L’OAP – signes de gravité  Troubles de la conscience,  Marbrures,  Hypotension artérielle = état de choc IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 32 Traitement de l’OAP: Oxygéner Vasodilater Baisser la volémie Renforcer la contraction cardiaque Lutter contre la rétention d’hydrosodée Prévenir le risque thromboembolique IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 33 Traitement de l’OAP: oxygéner  Rassurer le patient qui est très souvent angoissé, voire agité car respire mal  Installation en position ½ assise (orthopnée)  Oxygénothérapie (selon la saturation et les Gaz du Sang) O2 nasal (4 à 8 L / min) ou masque à haute concentration  Ventilation assistée si épuisement respiratoire IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 34 Traitement de l’OAP: vasodilater Vasodilater permet d’augmenter le calibre de vaisseaux donc libérer plus d’espace vasculaire Les dérivés nitrés : Trinitrine (en spray en seringue électrique) IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 35 Traitement de l’OAP: renforcer la contraction cardiaque L’objectif: renforcer la contraction du cœur pour : augmenter le débit cardiaque en aval des ventricules , pour faire baisser les pressions en amont sans fatiguer le cœur Classes thérapeutiques possibles: les tonicardiaques (ou cardiotoniques ou inotropes) les digitaliques (règle des 3R) les bétabloquants à faible dose IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 36 Traitement de l’OAP: baisser la volémie L’objectif: diminuer la volémie pour baisser la pression intravasculaire et libérer ainsi les alvéoles pulmonaires. Les diurétiques: propriété: forcer la diurèse  ils permettent de diminuer le volume sanguin circulant afin de « désengorger » les capillaires pulmonaires.  prescription médicale de diurétique en injectable. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 37 Traitement de l’OAP: Lutter contre la rétention hydrosodée L’objectif: ne pas majorer l’inondation alvéolaire en luttant contre la rétention hydrosodée  limiter les apports hydriques prescription médicale d’une restriction hydrique : 500 à 750ml /24h pose voie d’abord veineuse (glucosé, faible débit) quantifier les entrées (bilan entrées-sorties)  limiter l’apport sodé: 1 à 2 g de NaCl uniquement indiqué en phase aiguë lors de l’hospitalisation. surveillance de la natrémie du patient IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 38 Traitement de l’OAP: prévenir le risque thromboembolique l’objectif: prévenir le risque thromboembolique lié :  à l’insuffisance cardiaque qui est très emboligène par risque de formation de micro thrombus puisque le ventricule se contracte insuffisamment (stagnation sanguine et ralentissement circulatoire)  secondairement ils sont aussi utile au risque de phlébite lié à l’alitement Prescription médicale d’héparine (anticoagulant) en injectable au pousse-seringue électrique dans ce contexte d’urgence. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 39 Rôle infirmier de l’OAP Position ½ assise (même pour l’ECG) Surveillance sous scope, + PA, FC, FR, Sat°, T° Diurèse: doit être importante rapidement Repos strict au lit Chariot d’urgence à proximité Préparation d’un dispositif d’aspiration (peut évoluer vers une intubation), Jeun le temps des 1ers examens +/- organiser le transfert en réanimation ou soins intensifs IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 40 L’OAP - Surveillances :  Poursuivre la surveillance des paramètres : TA , pouls , SaO2 , FR, T°, douleur  Evaluation clinique IDE expectorations, œdèmes…)  Pesée quotidienne quand lever autorisé (ou lit le permettant)  Bilan des entrées et sorties : surveillance de la diurèse, +/- Restriction hydrique  Régime hyposodé: expliquer l’intérêt de la réduction des apports en sel, proposer l’aide d’une diététicienne pour modifier les habitudes alimentaires (– régime hyposodé : 3 à 4 g/jour)  Prise rigoureuse du TTT, surveillance de la tolérance et l’efficacité : évolution des signes fonctionnels (dyspnée, toux,  Faire comprendre la complémentarité des règles hygièno diététiques + TTT médicamenteux IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 41 L’insuffisance cardiaque droite L’insuffisance cardiaque droite résulte de l’incapacité du ventricule droit à éjecter le sang dans la circulation pulmonaire donc : Baisse du débit d’éjection dans l’artère pulmonaire. Augmentation de la pression dans le ventricule droit et l’oreillette droite. Dilatation du ventricule droit. Hyperpression veineuse en amont (veines caves), puis le réseau veineux associé et les capillaires (notamment dans le foie et les membres inférieurs) IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 42 L’insuffisance cardiaque droite Les signes majeurs:  œdèmes des membres inférieurs liés à une accumulation de sang dans les capillaires, passage du plasma dans les tissus.  Les œdèmes peuvent s’aggraver vers l’Anasarque.  une cyanose car les déchets notamment CO2 s’accumulent et moins évacués par les poumons (car baisse du débit en aval – cœur droit insuffisant).  et un cyanose accentuée par un sang moins réoxygéné au niveau pulmonaire (même raison). IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 43 Œdème des membres inférieurs, mou, blanc, indolore, prenant le godet IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 44 L’insuffisance cardiaque droite Les signes majeurs (répercussion hépatique): hépatomégalie: hépatalgie d’effort: reflux hépato-jugulaire IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 45 Reflux hépato jugulaire, voir Turgescence jugulaire: IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 46 Signes de l’Insuffisance cardiaque droite  œdèmes des membres inférieurs : mous, blancs, indolores, « prenant le godet »  Hépatalgies et hépatomégalie, parfois ascite, splénomégalie  Reflux hépato-jugulaire, Turgescence des veines jugulaires  Pollakiurie nocturne  Asthénie,  Anorexie, nausées  Dyspnée d’effort  Tachycardie (modérée) IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 47 Signes IC Droite: en résumé Œdèmes des membres inférieurs: - Mous - Blancs - Indolores - Prenant le godet Cyanose IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 Signes hépatiques: hépatomégalie hépatalgie d’effort reflux hépato-jugulaire 05/02/2024 48 L’insuffisance cardiaque droite: rôle infirmier Surveillance cardiaque Surveillance des œdèmes Mise en place de compression veineuse sur prescription Surveillance respiratoire (répercussion en aval) La stratégie thérapeutique est la même que pour l’IC gauche. IFSI CHU de Caen G CHAPERON 2016 et déc 2021, V3 février 2024 05/02/2024 49 L’insuffisance cardiaque – critères de mauvais pronostic  Grand âge,  Cardiopathie ischémique,  Épisode d’arrêt cardiaque ressuscité,  Hypotension artérielle,  Stade fonctionnel III-IV de la NYHA;  QRS élargis, arythmies ventriculaires complexes  Hyponatrémie (na