Insuffisance Rénale Aigue (IRA) PDF

UFR SANTÉ · CEMU L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE (IRA) Licence Sciences du Soin – Semestre 4 UC - Défaillances organiques, processus dégénératifs PR. THIERRY LOBBEDEZ - SERVICE NÉPHROLOGIE, DIALYSE, TRANSPLANTATION, CHU DE CAEN 1 Observation clinique L’épouse de Monsieur M…consulte aux urgences pour son...

UFR SANTÉ · CEMU L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE (IRA) Licence Sciences du Soin – Semestre 4 UC - Défaillances organiques, processus dégénératifs PR. THIERRY LOBBEDEZ - SERVICE NÉPHROLOGIE, DIALYSE, TRANSPLANTATION, CHU DE CAEN 1 Observation clinique L’épouse de Monsieur M…consulte aux urgences pour son mari. Il est âgé de 72 ans, il a présenté un malaise à son domicile entrainant une chute Antécédents o Diabète de type 2 o Cardiopathie ischémique o Notion de fonction rénale normale Traitement o Perindopril 2,5 mg: 1 par jour o Metformine 1000 mg: 1 matin midi et soir 2 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 2 Observation clinique Histoire de la maladie 3 Monsieur M…présente depuis environ 48 heures une fièvre à 38 °C, une diarrhée liquide et des arthralgies Son épouse, elle-même atteinte d’arthrose lui a donné des comprimés de biprofenid LP 200 mg qu’elle prend en cas de douleurs articulaires L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 3 Observation clinique Examen clinique Polypnée Tuméfaction cutanée de l’épaule droite PA en position couchée de 90/55 mm Hg, pouls à 100 par mn La diurèse sur 6 h est de 200 ml, les urines sont de couleur rouge, Les examens biologiques montrent: 4 Créatininémie: 350 mol/L, L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 4 Etape 1 Devant la situation de ce patient les attitudes suivantes doivent être débutées : A. Retour au domicile avec une télésurveillance B. Hospitalisation en unité de surveillance continue néphrologique C. Remplissage vasculaire D. Pose d’une sonde urinaire pour surveiller la diurèse E. 5 Dialyse en urgence L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 5 Etape 1 Devant la situation de ce patient les attitudes suivantes doivent être débutées : A. Retour au domicile avec une télésurveillance B. Hospitalisation en unité de surveillance continue néphrologique C. Remplissage vasculaire D. Pose d’une sonde urinaire pour surveiller la diurèse E. 6 Dialyse en urgence L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 6 Il existe des signes d’hypovolémie Et des modifications rénales, cliniquement significatives ?  Créatininémie [mol/L] et/ou mais oui  non  sont elles  Diurèse [mL/kg/h] 7 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 7 Critères pour une variation significative des paramètres RANG.A 8 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 8 Cause Conséquence Situations Diminution de la diurèse Maladie Rénale Aiguë Insuffisance Rénale Aiguë Créatininémie augmentée Autres situations 9 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 9 Etape 2 La créatininémie est augmentée de façon significative, compte tenue des antécédents du patient vous évoquez aussi la possibilité d’une maladie rénale chronique A. Lors de la MRC la créatininémie peut être normale B. En cas de MRC la taille des reins est toujours diminuée C. La chlorémie permet le diagnostic de la MRC D. Une numération formule sanguine doit être réalisée E. 10 Il faut réaliser une dosage de l’urée sanguine L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 10 Etape 2 La créatininémie est augmentée de façon significative, compte tenue des antécédents du patient vous évoquez aussi la possibilité d’une maladie rénale chronique A. Lors de la MRC la créatininémie peut être normale B. En cas de MRC la taille des reins est toujours diminuée C. La chlorémie permet le diagnostic de la MRC D. Une numération formule sanguine doit être réalisée E. 11 Il faut réaliser une dosage de l’urée sanguine L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 11 Les modifications de la créatininémie sont cliniquement significatives Mais trois situations différentes doivent être envisagées RANG.A 12 Maladie Rénale Chronique [MRC] ?  Maladie Rénale Aiguë [MRA] ?  MRA chez un sujet ayant une MRC?  L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 12 Interaction Maladie rénale Aigue*Maladie Rénale Chronique Maladie Rénale Aiguë [MRA] Insuffisance Rénale Aiguë [IRA] Maladie Rénale Chronique [MRC] IRA chez un sujet avec Maladie Rénale Chronique [MRC] Aggravation de la Maladie Rénale Chronique [MRC] 13 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 13 Eléments qui sont en faveur d’une Maladie Rénale Chronique RANG.A Antécédents de maladie pouvant être la cause d’une MRC [diabète] Bonne tolérance clinique de l’insuffisance rénale Anomalies biologiques [anémie, hypocalcémie-hyperphosphatémie] de la MRC Diminution de taille des reins, de l’épaisseur du cortex du rein en radiologie [pièges: syndrome de lyse, rhabdomyolyse, pancréatite aiguë] [pièges: diabète, amylose, PKR, les reins sont de taille normale] 14 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 14 Etape 3 Dans le contexte de ce patient l’insuffisance rénale aiguë est expliqué par les mécanismes suivants. A. Une détérioration de la membrane basale glomérulaire B. Une baisse de la pression de perfusion rénale C. Une nécrose du cortex rénal D. Une obstruction tubulaire E. 15 Une diminution de la pression d’ultrafiltration L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 15 Etape 3 Dans le contexte de ce patient l’insuffisance rénale aiguë est expliqué par les mécanismes suivants. A. Une détérioration de la membrane basale glomérulaire B. Une baisse de la pression de perfusion rénale C. Une nécrose du cortex rénal D. Une obstruction tubulaire E. 16 Une diminution de la pression d’ultrafiltration L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 16 Les déterminants du débit de filtration glomérulaire DFG = (P - ) x Kf P = PCG - PT  =  G – T Kf = S x Ph 17 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 17 La diminution du débit de filtration glomérulaire DFG = (PCG - PT - ) * Kf RANG.B PCG PT  PCG IRA FONCTIONNELLE  PT IRA OBSTRUCTIVE IRA ORGANIQUE 18 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 18 Mécanismes de compensation pour le maintien du DFG ULTRAFILTRAT Artériole afférente Artériole efférente GLOMERULE VD PG 19  Pression hydrostatique VC AT2 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 19 L’insuffisance rénale fonctionnelle IRF= diminution de la Pression d’ultrafiltration dans le capillaire glomérulaire Baisse de la pression de perfusion rénale ET d’une autorégulation dépassée Circonstances au cours desquelles l’autorégulation est dépassée 20 PAM < 80 mm Hg  capacité de VD de l’artériole afférente: diabète, athérome, traitement par AINS  capacité de VC de l’artériole efférente: diabète, athérome, traitement IEC-ARA2 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 20 Ce qu’il faut évoquer lors d’une Insuffisance Rénale Aiguë 1. IRA obstructive [post-rénale] 2. IRA fonctionnelle [pré-rénale] 3. IRA organique [rénale] 21 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 21 Etape 4 Vous chercher à déterminer si l’insuffisance rénale aiguë est obstructive, fonctionnelle ou organique. Quelles sont les explorations que vous devez faire réaliser? A. Une bandelette urinaire réactive B. Une électrophorèse des protéines urinaires C. Un scanner rénal D. Une échographie abdominale E. 22 Un ionogramme urinaire sur échantillon L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 22 Etape 4 Vous chercher à déterminer si l’insuffisance rénale aiguë est obstructive, fonctionnelle ou organique. Quelles sont les explorations que vous devez faire réaliser? A. Une bandelette urinaire réactive B. Une électrophorèse des protéines urinaires C. Un scanner rénal D. Une échographie abdominale E. 23 Un ionogramme urinaire sur échantillon L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 23 L’échographie rénale est obligatoire lors d’une IRA Objectif ? Faire le diagnostic d’une 1.IRA obstructive RANG.A 24 1. Nombre de rein 2. Taille des reins, épaisseur du cortex 3. Obstacle sur les voies urinaires 4. Dilatation des voies urinaires L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 24 Le ionogramme urinaire est obligatoire lors d’une IRA Objectif ? Faire le diagnostic d’une 2.IRA fonctionnelle Fonctionnelle parce que le tubule fonctionne Hypovolémie [ PAM] RANG.A 25 Réponse hormonale Adrénaline Angiotensine II Aldostérone ADH Tubule Réabsorption de Na+ Réabsorption d’H2O IRA fonctionnelle = Hypovolémie + Tubule Fonctionnel L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 25  Pression Artérielle Moyenne [PAM]  volémie  P hydrostatique [PCG]  Rénine VC artériole glomérulaire efférente  Angiotensine II VC vascularisation périphérique 26  Aldostérone Réabsorption de sodium  Hormone Anti Diurèse [ADH ) Réabsorption d’eau L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 26 RÉABSORPTION DE H2O ET Na+ ou ABSENCE D’HYPOVOLÉMIE TUBULE FONCTIONNEL TUBULE NON FONCTIONNEL RANG.A 27 IRA Fonctionnelle IRA Organique Urée/Créatinine Plasmatique > 100 < 50 Na+ Urinaire < 20 > 40 Na+/K+ Urinaire 1 U/P Urée > 10 < 10 U/P Créatinine > 30 < 30 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 27 La bandelette urinaire est obligatoire lors d’une IRA Objectif ? Faire le diagnostic d’une 3.IRA organique REACTIFS chimiques sur un support [bandelette] RANG.A 28 1. Hématies [hémoglobine par une peroxydase] 2. Protéines [albumine par un réactif ou un anticorps] 3. Leucocytes [estérase des leucocytes] 4. Bactéries [nitrites produit par de nombreuses bactéries] Lors de l’IRA fonctionnelle ou obstructive la BRU est normale L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 28 IRA Organique = Néphropathie [atteinte du néphron] Néphropathie tubulaire Glomérulopathie Néphropathie vasculaire Hématurie et/ou Protéinurie = Glomérulopathie RANG.B 29 Leucocyturie ± Hématurie= Néphropathie tubulaire [tubulo-interstitielle] L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 29 Etape 5 Les résultats biologiques font retenir le diagnostic d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. Malgré un remplissage vasculaire adéquat et une réhydratation bien conduite le patient devient anurique. A. Une biopsie rénale doit être faite rapidement B. Une dialyse rénale en urgence est indiquée C. Une échographie abdominale doit être réalisée D. Il faut doser les LDH E. 30 Le volume de l’hydratation doit être augmenté L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 30 Etape 5 Les résultats biologiques font retenir le diagnostic d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. Malgré un remplissage vasculaire adéquat et une réhydratation bien conduite le patient devient anurique. A. Une biopsie rénale doit être faite rapidement B. Une dialyse rénale en urgence est indiquée C. Une échographie abdominale doit être réalisée D. Il faut doser les LDH E. 31 Le volume de l’hydratation doit être augmenté L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 31 Une échographie a été réalisée, au vu des résultats de cet examen 32 A. Une biopsie rénale doit être réalisée rapidement B. Il existe une hyperdensité pyélocalicielle C. Un sondage urétral est indiqué D. L’insuffisance rénale aiguë peut être qualifiée d’obstructive E. Le volume de l’hydratation doit être augmenté L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 32 Vessie pleine [hypodensité arrondit] Dilatation des voies urinaires [cavités pyélocalicielle dilatées] Une échographie a été réalisée, au vu des résultats de cet examen RANG.A 33 A. Une biopsie rénale doit être réalisée rapidement B. Il existe une hyperdensité pyélocalicielle C. Un sondage urétral est indiqué D. L’insuffisance rénale aiguë peut être qualifiée d’obstructive E. Le volume de l’hydratation doit être augmenté Connaitre les principales causes d’obstruction des voies urinaires L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 33 Observation clinique Suite aux résultats de l’échographie quelle prescription rédiger ? 34 Toucher rectal par l’externe Pose d’une sonde vésicale Réalisation d’un ECBU Clampage de la sonde à 500 ml Surveillance de la diurèse toutes les 2 heures Perfusion de NaCl 0,9% pour compensation de la diurèse Contrôle biologique à 12 heures L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 34 Etape 5 Malgré le drainage vésical, une prévention des complications du syndrome de levée d’obstacle, la fonction rénale ne s’améliore pas. Il faut évoquer dans le contexte de ce patient. A. Une insuffisance rénale devenu organique B. Une nécrose tubulaire aiguë C. Une toxicité rénale du Perindopril D. Une précipitation intra-tubulaire de la Metformine E. 35 Une rhabdomyolyse L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 35 Etape 5 Malgré le drainage vésical, une prévention des complications du syndrome de levée d’obstacle, la fonction rénale ne s’améliore pas. Il faut évoquer dans le contexte de ce patient. A. Une insuffisance rénale devenu organique B. Une nécrose tubulaire aiguë C. Une toxicité rénale du Perindopril D. Une précipitation intra-tubulaire de la Metformine E. 36 Une rhabdomyolyse L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 36 Comment expliquer la coloration rouge des urines ? ? 37 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 37 Expliquer la coloration rouge des urines [ITEM 260] On examine les urines, on recherche la présence d’hématies dans les urines Examen des urines Centrifugation Examen du sédiment Hématurie = 1.UROLOGIE Rouge ! = Hématurie Caillots = URO Initiale Urètre, Prostate Terminale Vessie, Prostate Totale Rein, Arbre urinaire 38 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 38 Etape 6 Il n’y a pas de culot de centrifugation, pas de globule rouge visualisée en microscopie optique. Que doit on évoquer chez ce patient? A. Une glomérulonéphrite diabétique B. Une hémoglobinurie C. Une néphropathie interstitielle aiguë D. Un cancer du rein E. 39 Une myoglobinurie L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 39 Etape 6 Il n’y a pas de culot de centrifugation, pas de globule rouge visualisée en microscopie optique. Que doit on évoquer chez ce patient? A. Une glomérulonéphrite diabétique B. Une hémoglobinurie C. Une néphropathie interstitielle aiguë D. Un cancer du rein E. 40 Une myoglobinurie Rhabdomyolyse post traumatique Notion de chute Hématome de l’épaule droite L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 40 Ischémie rénale liée à l’hypovolémie + myoglobine = NECROSE TUBULAIRE AIGUE Il n’y a pas d’indication de biopsie rénale Examen du sédiment urinaire Indications de la Biopsie Rénale IRA inexpliquée Signes extrarénaux Syndrome glomérulaire 41 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 41 Etape 7 Le patient a été perfusé avec du sérum physiologique. Vous êtes appelé à son chevet car il est dyspnéique. Il est apyrétique, l’examen clinique montre des crépitants bilatéraux. Les infirmières ont installé un monitorage et fait un ECG. Que doit on évoquer chez ce patient? Une glomérulonéphrite diabétique Une hémoglobinurie Une néphropathie interstitielle aiguë Un cancer du rein Une myoglobinurie 42 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 42 Etape 7 Le patient a été perfusé avec du sérum physiologique. Vous êtes appelé à son chevet car il est dyspnéique. Il est apyrétique, l’examen clinique montre des crépitants bilatéraux. Les infirmières ont installé un monitorage et fait un ECG. Que doit on évoquer chez ce patient? A. Une embolie pulmonaire B. Une pneumopathie infectieuse C. Un œdème aigue du poumon D. Une hyperkaliémie menaçante E. 43 Une crise d’angoisse L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 43 Etape 7 Le patient a été perfusé avec du sérum physiologique. Vous êtes appelé à son chevet car il est dyspnéique. Il est apyrétique, l’examen clinique montre des crépitants bilatéraux. Les infirmières ont installé un monitorage et fait un ECG. Que doit on évoquer chez ce patient? A. Une embolie pulmonaire B. Une pneumopathie infectieuse C. Un œdème aigue du poumon D. Une hyperkaliémie menaçante E. 44 Une crise d’angoisse L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 44 Les situations urgentes au cours de l’IRA Complications graves de l’IRA Indication de la Dialyse Hyperkaliémie Hyperkaliémie menaçante Acidose métabolique Acidose métabolique sévère Surcharge hydrosodée Œdème pulmonaire Dénutrition Autres Infections Hémorragie RANG.A 45 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 45 Etape 6 Le patient a totalement récupéré de son insuffisance rénale aigüe. Quelle est la conduite à tenir pour la suite A. Il ne faudra pas reprendre de traitement par IEC B. Il devra être traité par insuline C. Sa fonction rénale devra être suivi sur le long terme D. Un traitement par Gliflozine devra être institué E. 46 Une éducation à la santé doit être organisée L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 46 Etape 6 Le patient a totalement récupéré de son insuffisance rénale aigüe. Quelle est la conduite à tenir pour la suite A. Il ne faudra pas reprendre de traitement par IEC B. Il devra être traité par insuline C. Sa fonction rénale devra être suivi sur le long terme D. Un traitement par Gliflozine devra être institué E. 47 Une éducation à la santé doit être organisée L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 47 L’insuffisance rénale aiguë pourrait être associée à une augmentation du risque de maladie rénale chronique Les patients ayant fait une insuffisance rénale aiguë sortant d’hospitalisation doivent être surveillé [Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408] 48 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 48 La production de créatinine journalière est constante La créatininémie dépend de l’apport alimentaire, de la masse musculaire, de l’activité, de l’eau totale La créatinine est éliminé exclusivement par la filtration glomérulaire MITOCHONDRIES ATP ADP Déshydratation Créatine Kinase [CPK] Phosphocréatine Créatinine P-Créatine Alimentation [AA] Créatine + P ADP 49 Elimination rénale [Filtration Glomérulaire] ATP L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 49 Masse Musculaire Apport Alimentaire Créatininémie [mol/L] Activité Musculaire Etat d’hydratation Fonction Rénale Pourquoi avoir choisi la créatininémie pour estimer la fonction rénale ? La production journalière de créatinine est constante La créatinine est éliminée par filtration glomérulaire La sécrétion tubulaire de la créatinine est négligeable Une augmentation significative de la créatinine est le témoin d’une diminution de la filtration glomérulaire [mais la filtration glomérulaire n’est pas toute la fonction rénale] 50 L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 50 L’insuffisance Rénale Aiguë [IRA] Les sources d’information pour l’IRA Situations de départ [SDD] SDD-22 Diminution de la diurèse SDD-199 Créatinine augmenté SDD-182 Bandelette urinaire SDD-201 Dyskaliémie 51 ITEM de connaissance 348 Insuffisance Rénale Aiguë Fiches LiSA [Rang A ou B] Insuffisance rénale aiguë-Anurie Elévation de la créatininémie L’insuffisance rénale aigue (IRA) - Pr. Thierry LOBBEDEZ 51 52 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 52