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Farmacología Clínica Curso 2023/2024 TEMA 4: TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Profesor: María Teresa Yuste Pérez 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares son l...

Farmacología Clínica Curso 2023/2024 TEMA 4: TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Profesor: María Teresa Yuste Pérez 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países occidentales. Es importante recordar que los trastornos cardiovasculares suelen estar relacionados con: Hábitos de vida poco saludables Dietas poco equilibradas o ricas en grasa Tabaquismo, alcoholismo… No es suficiente el tratamiento farmacológico, HAY QUE MODIFICAR LOS RIESGOS CARDIOVASCULARES 2. INSUFICIENCIA CORONARIA, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA El trabajo del corazón necesita oxígeno para el músculo cardíaco. Si no llega suficiente oxígeno, se produce una insuficiencia coronaria (un 90% de estrechamiento u obstrucción de las arterias coronarias se produce por aterosclerosis), que se manifiesta como una angina de pecho. La causa en el 90% de los casos es el estrechamiento o la obstrucción de las arterias coronarias (aterosclerosis). La manifestación de la insuficiencia coronaria o cardiopatía isquémica es la ANGINA DE PECHO, que consiste en un dolor esternal y opresivo que se irradia al cuello, el brazo izquierdo y la mandíbula. Es un antecesor del infarto de miocardio. Unos pocos minutos de isquemia producen profundos cambios en el metabolismo y actividad eléctrica del corazón originando un fuerte dolor en breve espacio de tiempo. La angina pectoris es la expresión clínica de una situación aguda transitoria y reversible de isquemia miocárdica. Ocurre por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio. 1 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUE DISMINUYEN LA OFERTA DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA La cardiopatía isquémica se define como todo espectro del daño miocárdico producido por un insuficiente flujo sanguíneo en las arterias coronarias, bien por incremento en la demanda o por descenso de la oferta. La causa más habitual de cardiopatía isquémica es la aterosclerosis, relacionado con la dieta rica en grasa, con el ejercicio... El flujo insuficiente de sangre hacia el músculo cardíaco, debido al estrechamiento de la arteria coronaria puede causar dolor de pecho. TIPOS DE ANGINAS (examen: qué tipo de fármaco está indicado según el tipo de angina) - Angina de esfuerzo, estable o clásica: relacionada con el ejercicio físico, emociones, etc. - Angina de reposo o angina de Prinzmetal: sin relación con los esfuerzos. - Angina inestable: peligro de rotura de la placa aterosclerótica, con agregación plaquetaria y trombosis. 3. FÁRMACOS ANTIANGINOSOS La angina de pecho es consecuencia de un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno del músculo cardíaco, cualquier sustancia que consiga aumentar la oferta de oxígeno, disminuir el esfuerzo cardíaco o ambos al mismo tiempo se podrá emplear como antianginoso. Los fármacos antianginosos no tienen actividad analgésica directa, pero al restablecer el equilibrio en el miocardio, suprimen el dolor. 2 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 La farmacología de la angina incluye tres grupos de fármacos: nitratos, bloqueadores betaadrenérgicos y antagonistas del calcio. Los nitratos y los antagonistas del calcio son vasodilatadores (↑oferta de oxígeno, ya que una zona del corazón se encuentra en anoxia). El vasodilatador ideal para la angina de pecho debería actuar específicamente de forma selectiva sobre las arterias coronarias próximas a la zona isquémica, pues una vasodilatación generalizada provoca un «robo» de sangre por parte de las zonas sanas a la zona isquémica. Además, no debe aumentar el trabajo cardíaco y la energía consumida (demanda de oxígeno), es decir, no debe disminuir la eficacia mecánica del corazón (relación entre trabajo producido y energía consumida). Los bloqueadores β ↓frecuencia cardíaca y la contractilidad (↓trabajo cardíaco, de forma que ↓demanda de oxígeno). 4. NITRATOS Y NITRITOS Se trata de la nitroglicerina (cafinitrina, sublingual en ataque agudo), el dinitrato de isosorbida y el mononitrato de isosorbida. Son compuestos de origen sintético, orgánicos o inorgánicos, líquidos o sólidos. Nitratos orgánicos: nitroglicerina (líquido oleoso moderadamente volátil y explosivo), dinitrato de isosorbida y mononitrato de isosorbida (sólidos). La diferencia de potencia entre ellos radica en el número de nitrógenos que presenta la molécula. La Cafinitrina (nitroglicerina) se da en tto agudo, cuanto más nitrógenos tenga, antes se metaboliza (menor duración de efecto) 4.1. Mecanismo de acción Liberan óxido nítrico (NO) (nitrovasodilatador). El NO es un relajante del músculo liso de los vasos, produce vasodilatación y disminución de la resistencia periférica vascular, de forma que aumenta el caudal sanguíneo (↑oferta de oxígeno en el músculo cardíaco) y desaparece la anoxia. También actúan sobre casi todas las fibras musculares lisas no vasculares del organismo: relajan el músculo liso bronquial, aparato gastrointestinal, vías biliares, uréteres y útero (por lo que tiene más indicaciones a parte de la angina). Los nitratos y nitritos son profármacos que al descomponerse liberarían intracelularmente NO que se combina con compuestos ricos en grupos SH para formar nitrosotioles (R.SON). Tanto NO como los nitrosotioles son los estimulantes directos de la guanilatociclasa. Relajan la musculatura lisa, a través de la estimulación de la enzima guanilatociclasa (transforma el GTP en GMPc), favoreciendo la formación de GMPc intracelular. Este GMPc activa a una proteína que disminuye la concentración de Ca2+ citosólico y por tanto vasodilatación. El cGMP fomenta la desfosforilación de la miosina, que no podrá combinarse con la actina y por ello no se puede producir la vasoconstricción y la reducción del Ca2+ citosólico lo que induce la relajación de las células del músculo liso en una amplia variedad de tejidos. 3 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 La relajación del músculo liso vascular produce vasodilatación. La activación de la guanilil ciclasa mediada por mediada por el NO también inhibe la agregación plaquetaria y relaja el músculo liso bronquial y gastrointestinal Relajación de cualquier célula muscular lisa, aunque más intensa a nivel de los vasos sanguíneos. Así, la vasodilatación es el efecto más importante de los nitratos y nitritos. Es una acción inmediata y fácilmente constatable a dosis terapéuticas, aunque ellos dilatan los distintos vasos de modo desigual: VENAS > ARTERIOLAS > ARTERIAS La vasodilatación que producen los nitratos es fundamentalmente a nivel venoso, con lo cual disminuyen la precarga y por tanto las demandas energéticas del miocardio, aunque llegue menos sangre se produce un reequilibrio. 4.2. Redistribución favorable del flujo coronario Recuerdo: receptores B2 en los vasos produce vasodilatación. Es el mecanismo que tiene nuestro organismo de revertir la situación. También incrementan las ofertas de nutrientes al miocardio porque producen redistribución favorable del flujo coronario. Se representa una ramificación de la circulación coronaria: Tronco común que se va ramificando en arterias, arteriolas. Todos los vasos con sus correspondientes receptores para el SN simpático. En circunstancias normales la sangre circula por los troncos de grueso calibre y muy poco por las colaterales. Cuando se produce una obstrucción coronaria, se genera una zona isquémica. Se produce un acúmulo de metabolitos como consecuencia de la isquemia: Adenosina al reducirse la síntesis de ATP, bradiquinina, prostaglandinas... que son intensos vasodilatadores, por lo que producen una vasodilatación de las colaterales para intentar que llegue la sangre a la zona isquémica. Esos metabolitos también producen dolor que activa al SN Simpático y a nivel de los receptores alfa adrenérgicos produce vasoconstricción de las arteriolas. Los nitratos dilatan los troncos coronarios de grueso calibre. Con lo que aumenta el flujo sanguíneo que va dirigido a la zona isquémica. Ya que la zona no isquémica está bajo el influjo de los estímulos simpáticos, vasoconstricción; y la zona isquémica está bajo el influjo de los metabolitos vasodilatadores. SE PUEDEN USAR EN CUALQUIER TIPO DE ANGINA. 4 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 Los betabloqueantes también pueden producir una redistribución favorable del flujo coronario porque al bloquear los receptores beta de las zonas no isquémicas hacen que la vasoconstricción por estímulo alfa del dolor sea mayor, reduciendo la perfusión de zonas no isquémicas. Favorecen la distribución del flujo coronario hacia la zona isquémica. Solo combinar en angina de esfuerzo (IMPORTANTE), NO SE PUEDE UTILIZAR SI LA ANGINA ES VASOESPÁSTICA. Los vasodilatadores no específicos dilatan las arteriolas y los capilares de zonas no isquémicas. Roban parte del flujo sanguíneo hacia zonas no isquémicas → FENÓMENO DEL ROBO CORONARIO. Estos fármacos pueden generar crisis de cardiopatía isquémica: adenosina iv. 4.3. Aspectos farmacocinéticos Nitroglicerina (CAFINITRINA) Rápida e importante metabolización vascular y hepática. Administración: - Vía sublingual (principal) para evitar el efecto de primer paso hepático. Inicio de su acción a los 2-5 min. Una vez que hace efecto hay que escupirlo. Máximo 3, si no hace efecto probablemente sea un infarto. Duración de unos 30 minutos y vida media de 2-3 minutos. Existe como tableta y como spray sublingual. - Vía transdérmica: se absorbe bastante bien por la piel, pudiendo conseguir un efecto más sostenido al aplicarla como pache. Tiene una duración de 8-14 horas. Pero no se utiliza tanto. Dinitrato de isosorbida: Gran metabolización hepática y vascular. Vía oral. Inicio 30min. Duración entre 3-8h, según sea forma retard o no. Metabolizada en el hígado a la forma de mononitrato. Mononitrato de isosorbida: No efecto primer paso por lo que su biodisponibilidad en mayor (100%). Vía oral. Inicio 30min. Duración 6-24 h, según sea forma retardada o no. -Inconveniente→ efecto tarda más en aparecer, no se usan en tratamiento agudo estos dos últimos. Las principales diferencias entre los principios activos son la rapidez de inicio y la duración de acción. Dentro del mismo fármaco también hay diferencias importantes de biodisponibilidad según la vía de administración. Muy liposolubles, se absorben prácticamente por todas las vías. 5 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 Sufren en gran medida efecto de primer paso hepático, más rápido e intenso en función del nº de N que contiene su molécula. La nitroglicerina tiene 3 N en su estructura, de forma que es la que más rápido se metaboliza y por ello se administra por otras vías distintas de la oral, sublingual o transdérmica. El mononitrato de isosorbida y dinitrato de isosorbida, tienen solo uno y dos N en su molécula y si que se pueden administrar vía oral. Según la duración de acción distinguimos dos tipos de nitratos: a) nitratos de acción corta, como la nitroglicerina (líquido). Se llaman así porque la acción no dura más de 60 min. b) nitratos de acción prolongada, como dinitrato y mononitrato de isosorbida. Son sólidos poco solubles, se administran por vía oral y se absorben lentamente en el tracto gastrointestinal. 4.4. Aplicaciones terapéuticas - Nitroglicerina sublingual ataque anginoso agudo: 0.4-0.8 mg. Si no hay respuesta a los 5 minutos, se repite dosis, hasta un máximo de 3 veces. Si tras 3 comprimidos no presenta mejoría probablemente sea un infarto de miocardio. - Nitratos de acción prolongada vía oral o parches: profilaxis de la angina de pecho o infarto. La rapidez de inicio de acción, así como su duración en las distintas presentaciones determinarán la indicación en tratamiento de crisis de angina o profilaxis de nuevos ataques. 4.5. Tolerancia (EXAMEN) La administración repetida de nitratos produce tolerancia. Aparece a las 24-48 horas. Desaparece rápidamente en menos de 48 horas tras cesar el tratamiento. Por vía sublingual (nitroglicerina) no producen tolerancia clínica significativa, pero sí la pueden desarrollar los preparados orales de liberación sostenida y en particular los parches transdérmicos. La tolerancia se evita administrando los nitratos de forma intermitente e intercalando un periodo de tiempo sin fármaco, omitiendo la dosis nocturna; y en el caso de los parches quitarlos al cabo de 8-10 horas. 4.6. Efectos secundarios Rubor y cefaleas pulsátiles, por la vasodilatación arteriolar de los vasos cutáneos y cerebrales. Desaparecen a las 1-2 semanas. La nitroglicerina sublingual produce una sensación de quemazón en la boca (desaparece en 10-15 min). Hipotensión postural y mareos, sudor frío, por la vasodilatación venosa. Es frecuente y general a todos los vasodilatadores. Por ello, se debe tomar sentado. No tomar con alcohol porque la vasodilatación de ambos produce una hipotensión arterial intensa. Dosis elevadas: Vasodilatación arterial acusada, que reduce la presión de perfusión coronaria y aumenta por vía refleja la frecuencia cardíaca, dando así un empeoramiento de la isquemia (fenómeno de robo). Erupciones cutáneas y dermatitis de contacto, especialmente con las formas transdérmicas, para evitarlo ir cambiando el punto de aplicación. Formación de metahemoglobina (por la acción oxidante del nitrito sobre la hemoglobina, incapaz de transportar oxígeno). Esto da lugar a un efecto tóxico de cierta importancia, aunque rara vez se presenta. El tratamiento es oxígeno y azul de metileno iv. 6 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 4.7. Indicaciones - Angina pectoris (en todas, EXAMEN) y como relajantes de la musculatura lisa en general (tractos biliares o bronquiales). - IAM: NTG (i.v) en las primeras 24h postinfarto + fibrinolítico: alivia dolor, reduce oxígeno, mejora perfusión coronaria y signos de congestión pulmonar, reduce la extensión del infarto, la incidencia de insuficiencia cardíaca y la mortalidad intrahospitalaria. - HTA: sobre todo durante cirugía cardíaca o coronaria. - Insuficiencia cardíaca: reducen el trabajo cardíaco al disminuir la precarga y la poscarga. De elección en la IC asociada a angina pectoris. 4.8. Interacciones de los nitratos con inhibidores de la PDE5 (EXAMEN) La disfunción eréctil es un problema frecuente cuyos factores de riesgo son paralelos a los de la cardiopatía isquémica. Muchos varones que deseen tratamiento para la disfunción eréctil ya reciben tto antianginoso. La combinación de sildenafilo y otros inhibidores de la PDE5 con nitratos orgánicos vasodilatadores puede conducir a hipotensión extrema. Los nitratos orgánicos, los cuales actúan a través del aumento del GMPc y son, por tanto, intensamente potenciados por el sildenafilo. Contraindicado el uso simultáneo de cualquier inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo V. Mecanismo de acción de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) en la erección peniana El gran rectángulo gris representa una célula de músculo liso de los cuerpos cavernosos. La estimulación sexual libera óxido nítrico (NO) por los nervios nitrérgicos y esto activa la guanilil ciclasa, lo que aumenta la producción de GMPc y activa, en consecuencia, la proteína cinasa G (PKG), que induce vasodilatación y la erección peniana. El GMPc es inactivado por la PDE V, por lo que los inhibidores de la PDE V (p. ej., sildenafilo) potencian el NO y promueven la erección peniana. NITRATOS + INHIBIDORES DE PDE5 → HIPOTENSIÓN EXTREMA Por tanto, los IPDE5 están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica que estén siendo tratados con nitratos. 5. BLOQUEADORES β Son: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, propanolol Se utilizan en distintas alteraciones cardiovasculares: hipertensión, angina de pecho, arritmias cardíacas, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. La acción antianginosa en el tratamiento de la angina de esfuerzo es consecuencia de: - Efecto cronotrópico - (disminuyendo la demanda de oxígeno). - Efecto inotrópico - (disminuye fuerza contracción del corazón) - Descenso de la PA - ↓ contractilidad → ↓ W cardíaco y ↓ demanda de oxígeno, ↑ tolerancia al ejercicio y ↓frecuencia de los ataques de angina. La eficacia de los principios activos del grupo es similar. 7 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 No son útiles en la angina de reposo ni en la angina vasoespástica, ya que pueden incluso agravar el cuadro angina → SOLO PARA ANGINA DE ESFUERZO (EXAMEN). Son tto de 1ª línea en la angina de esfuerzo. Son eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo de la angina de esfuerzo, disminuyen el consumo diario de nitroglicerina y la incidencia de arritmias. Disminuyen el riesgo de episodios coronarios agudos y la mortalidad en pacientes que han sufrido infarto de miocardio. La administración repetida no genera tolerancia. No suspender de forma brusca con insuficiencia coronaria grave, puede haber una respuesta de abstinencia con dolor anginoso, infarto de miocardio o muerte súbita. EXAMEN 5.1. Mecanismos de acción Inhiben de forma competitiva y reversible las acciones de las catecolaminas mediadas por la estimulación de los receptores beta. Mecanismos de acción antianginosa de los betabloqueantes de receptores betaadrenérgicos 1) Disminución de la demanda de O2 y nutrientes del corazón: - Reducción del tono simpático: ino y cronotropismo - - Reducción de la postcarga (por disminución de la PA) 2) Incremento de la oferta de O2 y nutrientes en la zona isquémica: - Prolongación de la diástole, período durante el cual se nutre el miocardio - Redistribución del flujo miocárdico 5.2. Efectos antianginosos Por su capacidad para disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio (disminuyen la estimulación simpática, factor característico e importante de las situaciones desencadenantes del ataque cardíaco). Por aumentar la oferta de oxígeno 8 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 5.3. Precauciones Contraindicados en angina de reposo porque pueden empeorar el vasoespasmo (EXAMEN). El bloqueo de los receptores β2 adrenérgicos de los vasos coronarios hace que predomine la estimulación de los receptores alfa- adrenérgicos, pudiendo esto empeorar el vasoespasmo coronario. 5.4. Efectos adversos Bradicardia Bloqueo AV, fallo cardíaco Broncoconstricción Fatiga Depresión Peor control de la glucemia en el diabético (hiperglucemias) Extremidades frías (enfermedad de Raynaud) 5.5. Indicaciones 1) Angina de esfuerzo como tratamiento crónico - De elección en el tratamiento crónico de la angina de esfuerzo. Grupo que ha demostrado mayor efectividad - Disminuye el número de ataques, aumenta la tolerancia al ejercicio, suprimen las arritmias y disminuye el riesgo de IM. - Muy útiles en pacientes hipertensos o con IC. - Disminuyen el consumo de diario de nitratos 2) Angina de reposo: contraindicados 3) IM: Tratamiento continuado: disminuyen el dolor, el área infartada, la incidencia de fibrilación ventricular, el reinfarto y la muerte súbita. 4) Otras indicaciones: HTA, glaucoma y estados de ansiedad. 6. ANTAGONISTAS DEL CALCIO Son: nifedipino, amlodipino, verapamilo, diltiazem. Actúan sobre el músculo liso vascular producen: - vasodilatación coronaria - ↓resistencia periférica por dilatación arterial. - ↓frecuencia cardíaca (OJO, no todos) - ↓demanda de oxígeno del corazón. Tto de la angina de pecho y la hipertensión; algunos utilizan en arritmias cardíacas (actividad inotrópica -). Como antianginosos se pueden asociar a nitratos o bloqueadores β en casos refractarios a la monoterapia. No reducir la dosis bruscamente en pacientes con angina de pecho grave, puede desencadenar una crisis anginosa como efecto rebote. 9 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 6.1. Mecanismo de acción Bloquean los canales del Ca2+ (sobretodo los canales tipo L en miocardio, nódulo aurículoventricular y células del músculo liso) impidiendo la entrada de calcio, de forma que ↓ tono, contractibilidad y resistencia periférica vascular (acción vasodilatadora). La entrada del Ca2+ dentro de la célula provoca contracción celular y vasoconstricción. El bloqueo de la entrada de Ca2+ afecta sobre todo a corazón y vasos sanguíneos. Provoca: - En corazón: relajación muscular que provoca una disminución del gasto cardíaco. - En vasos sanguíneos: vasodilatación que provoca una disminución de la resistencia periférica. Esto va a producir una disminución de la presión arterial. Se emplean como tales el nifedipino, amlodipino, verapamilo y diltiazem, con diferencias de actividad entre ellos: a) Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino): son los que más se utilizan, efecto vasodilatador coronario y periférico, sin actividad sobre la conducción cardíaca y sin actividad inotrópica-, en hipertensión y profilaxis de angina de pecho. (EXAMEN) Angina variante o de Prinzmetal que se produce por vasoespasmo coronario donde están contraindicados los betabloqueantes porque favorecen el vasoespasmo. Están indicados los nitratos y antagonistas del Ca st dihidropiridinas. Nifedipino de liberación inmediata está contraindicada en cardiopatía isquémica por poder desencadenar crisis de angina por fenómeno de robo coronario. b) Diltiazem: propiedades vasodilatadoras menos marcadas que el nifedipino, actividad inotrópica - limitada. Indicado en hipertensión y profilaxis de angina de pecho. c) Verapamilo: efecto vasodilatador y actividad inotrópica -. Se utiliza como antiarrítmico y antianginoso. Las distintas familias de los antagonistas de Calcio no originan los mismos efectos farmacológicos, muestran predilección por determinados tejidos, lo que indica que están dotados de cierta selectividad: - DHP→ vasos sanguíneos >>> tejido cardiaco - Diltiazem→tejido cardíaco > vasos sanguíneos (no hay tanta diferencia) - Verapamilo→tejido cardíaco >>> vasos sanguíneos 10 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 6.2. Efectos secundarios Los principales efectos secundarios son consecuencia directa de sus acciones sobre el corazón y musculatura lisa: Estreñimiento, hipotensión postural y dolores de cabeza Fallos cardíacos, aumentando este riesgo si se emplean junto a betabloqueantes, fármacos con los que tienen muchas indicaciones solapadas. 7. TRATAMIENTOS COMBINADOS EN ANGINA El tratamiento dependerá del tipo de angina e incluye: - Tratamiento para el dolor anginosos agudo: cafInitrina - Tratamiento prolongado para prevenir nuevas crisis. Además del fármaco antianginosos, hay que considerar el tratamiento: - No farmacológico (dieta, ejercicio físico, estilo de vida etc.) - Farmacológico de todos los factores que favorecen la aparición de la angina: hipolipemiantes, antihipertensivos y antiagregantes plaquetarios. 7.1. Monoantiagregación (AAS, clopidogrel) El AAS en dosis bajas es el agente elegido. El clopidogrel es la alternativa en caso de intolerancia al AAS. Ha mostrado mejoría pronóstica por disminución de episodios cardiovasculares. EXAMEN. AAS a dosis bajas porque lo se quiere inhibir es la adhesión y agregación plaquetaria, pero respetando otros factores que son beneficiosos pero que pueden ser inhibidos por dosis altas de aspirina como la prostaciclina. AAS es inhibidor de la COX que media la producción de TBX a nivel de plaquetas, favorece la agregación plaquetaria y formación de trombos. Prostaciclina es generada por el endotelio y tiene efectos contrarios a los TBX, se inhibe la agregación plaquetaria y tiene efectos vasodilatadores. A dosis bajas se afecta selectivamente a las plaquetas, respetando el efecto de la COX en el endotelio. Porque AAS es el único AINE que inhibe irreversiblemente la COX y es metabolizada en hígado. De modo que si administramos dosis bajas cuando llega al hígado se metaboliza, se degrada y no pasa el filtro hepático, no llega a la circulación periférica y no llegará al endotelio de los vasos de la circulación general. Mientras circula desde el intestino donde se absorbe hasta el hígado donde se degrada, ahí en el sistema porta sí está en contacto con las plaquetas, afectando a la COX de las plaquetas. Además es una inhibición irreversible porque al no ser una célula sino un corpúsculo la plaqueta ya no puede regenerar la COX inhibida. 11 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 7.2. Estatinas (Atorvastatina, simvastatina) Los pacientes con enfermedad coronaria estable deben recibir estatinas para objetivos de LDL de alto riesgo