Cardiopatía Isquémica PDF 2024-2025

MI MEDICINA INTERNA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CARDIOLOGÍA MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PREGUNTAS SIMILARES QUE INGRESARÓN A LA RESIDENCIA MÉDICA ¿Cuál es el hallazgo auscultatorio común en pacientes que presentan 1 isquemia coronaria y det...

MI MEDICINA INTERNA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CARDIOLOGÍA MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PREGUNTAS SIMILARES QUE INGRESARÓN A LA RESIDENCIA MÉDICA ¿Cuál es el hallazgo auscultatorio común en pacientes que presentan 1 isquemia coronaria y deterioro de RMB 2017 la función de los músculos papilares? ¿Cuál es la manifestación típica de la isquemia coronaria en el Soplo sistólico en la base. electrocardiograma (ECG), que se RMB A B Soplo protodiastólico en punta. 4 caracteriza por la depresión o el 2020 C Soplo carotídeo. descenso transitorio del segmento D Soplo de insuficiencia pulmonar. ST? E Soplo sistólico apical más tercer ruido cardíaco. A Isquemia intramiocárdica. B Isquemia transmural intensa. ¿Cuál de las siguientes opciones es C Infarto transmural. 2 una causa típica de dolor torácico RMB D Aneurisma de pared. 2019 de origen coronario? E Isquemia subendocárdica. A Disección aórtica. Paciente de sexo masculino de 55 B Pericarditis aguda. años de edad con antecedente de C Tromboembolismo pulmonar. HTA, DM 2, refiere dolor en el pecho RMB D Miocardiopatía hipertrófica severa. 5 tipo opresivo de duración 40 años sufren de angina de pecho. FACTORES DE RIESGO Obesidad, tabaquismo, resistencia a la insulina y la diabetes mellitus tipo 2. ATEROSCLEROSIS CORONARIA Si la estenosis disminuye a la mitad el diámetro de una arteria epicárdica, se limita la capacidad de aumentar el flujo para cubrir la mayor necesidad de oxígeno por el miocardio. FISIOPATOLOGÍA Alteración en la demanda o aumento del consumo de O2 por el miocardio. Factores determinantes de la demanda de O2 por el miocardio: Aterosclerosis coronaria: Frecuencia cardiaca, contractilidad de miocardio y presión Las arterias coronarias epicárdicas constituyen el sitio principal de la sobre la pared del miocardio. aterosclerosis. Los principales factores de riesgo de aterosclerosis (concentraciones altas de lipoproteínas de baja densidad [LDL, Capacidad de transporte de oxígeno de la sangre: concentración low-density lipoprotein] en plasma, tabaquismo, hipertensión y de O2 inspirado, función pulmonar, concentración de la Hb. diabetes mel litus) tienen un impacto relativo variable sobre las funciones normales del endotelio vascular. El 75%, aproximadamente, de la resistencia coronaria total al flujo tiene lugar en tres grupos de arterias: Si la estenosis disminuye a la mitad el diámetro de una arteria epicárdica, se limita la capacidad de aumentar el flujo para cubrir la 1 Las grandes arterias epicárdicas (resistencia 1 = R1). mayor necesidad de oxígeno por el miocardio. Cuando el diámetro se reduce cerca de 80%, la circulación en reposo puede disminuir; si 2 Los vasos prearteriolares (R2) se reduce aún más el orificio estenosado puede disminuir el flujo coronario de manera notable y causar isquemia miocárdica en 3 Las arteriolas y los capilares. reposo o con mínimo esfuerzo. El ejercicio y el estrés emocional cambian las necesidades de Una vez que el contenido de la placa queda expuesto a la sangre se oxígeno, lo que afecta a la resistencia vascular coronaria y de esta inician dos alteraciones importantes e interrelacionadas: 1) la activación y la agregación de las plaquetas y 2) la activación de la Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA cascada de coagulación, con lo cual se depositan cordones de Un dato útil cuando se valora a la persona con dolor torácico es que fibrina. la molestia isquémica nacida del miocardio no se irradia a los músculos trapecios; tal perfil de irradiación es más típico de la Efectos de la isquemia: pericarditis. Durante la isquemia, perturbaciones regionales de la contractilidad La angina de esfuerzo casi siempre desaparece con el reposo en un ventricular originan hipocinesia y acinesia segmentarias o en algunos lapso de 1 a 5 min e incluso con mayor rapidez cuando el reposo se casos, discinesias (protrusión de la pared miocárdica) que combina con nitroglicerina sublingual. disminuyen la función de bomba del miocardio. La gravedad y la duración del desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno determinan si el daño es reversible (≤ 20 min con oclusión total en ausencia de colaterales) o permanente, con necrosis miocárdica posterior (> 20 min). La isquemia también causa alteraciones electrocardiográficas (ECG, electrocardiogram) características, como anomalías de la repolarización, que se manifiestan por inversión de la onda T y, cuando es más grave, desplazamiento del segmento ST. Es probable que la inversión transitoria de la onda T refleje isquemia intramiocárdica que no es transmural; la depresión transitoria del segmento ST suele manifestar una isquemia subendocárdica irregular; se piensa que la elevación del segmento mencionado es causada por una isquemia transmural más intensa. IHD ASINTOMÁTICA Y SINTOMÁTICA Las pruebas de esfuerzo efectuadas en individuos asintomáticos pueden mostrar signos de isquemia silente, es decir, cambios ECG inducidos por el ejercicio que no van acompañados de angina. Los individuos con IHD también pueden presentar cardiomegalia e insuficiencia cardiaca secundarias a la lesión isquémica del miocardio del ventrículo izquierdo, que no produjo síntomas antes del desarrollo de la insuficiencia cardiaca; este proceso se denomina miocardiopatía isquémica. ANGINA DE PECHO ESTABLE ANAMNESIS: El paciente típico con angina es un varón > 50 años de edad o una mujer > 60 años que se queja de molestia en el tórax, que por lo general describe como sensación de pesantez, opresión, compresión, asfixia o sofocación y rara vez como dolor franco. Cuando se le pide al paciente que ubique esta sensación suele poner la mano en el esternón, algunas veces con el puño cerrado, para indicar que la molestia es opresiva, central y subesternal (signo de Levine). La angina es casi siempre de naturaleza creciente-decreciente (por lo general, sin que alcance la mayor intensidad de la molestia al inicio de los síntomas), con una duración característica de 2 a 5 min; algunas veces se irradia hacia alguno de los hombros y a ambos brazos (sobre todo hacia las superficies cubitales del antebrazo y la Los “equivalentes” anginosos son síntomas de isquemia miocárdica mano). distintos de la angina, como disnea, náuseas, fatiga y desmayos; son más frecuentes en ancianos y en individuos diabéticos. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Esta situación aparece con mayor frecuencia en mujeres que en intraventricular o del ritmo cardiaco, son sugestivas de cardiopatía varones; entre sus posibles causas están: coronariopatía isquémica, pero son inespecíficas porque también ocurren en caso microvascular (detectable con pruebas de reactividad coronaria a de trastornos pericárdicos, miocárdicos y valvulares o, en el caso de fármacos vasoactivos como la adenosina, acetilcolina y nitroglicerina las primeras, aparecen de forma transitoria con la ansiedad, cambios intracoronarias) y nocicepción cardiaca anormal. de la postura, ciertos fármacos y enfermedades del esófago. La nocicepción cardiaca anormal es más difícil de tratar y en algunos casos puede mejorar con la administración de imipramina. PRUEBAS DE ESFUERZO Electrocardiográfica EXPLORACIÓN FÍSICA La prueba más utilizada, tanto para el diagnóstico de la IHD como Esta suele ser normal en pacientes con angina estable asintomáticos. para el cálculo del riesgo y establecer su pronóstico, consiste en el registro electrocardiográfico de 12 derivaciones antes, durante y Sin embargo, ante la mayor probabilidad de que exista IHD en después del ejercicio, por lo general en una banda sin fin. individuos con diabetes, con enfermedad arterial periférica o con ambas entidades patológicas, se deben buscar signos de enfermedad aterosclerótica en otros sitios, como un aneurisma en La duración del ejercicio depende de los síntomas y la prueba se aorta abdominal, soplos en arteria carótida y disminución de los interrumpe ante la aparición de molestias torácicas, disnea pulsos arteriales en las extremidades pélvicas. La exploración física importante, mareos, fatiga o depresión del segmento ST > 0.2 mV (2 también debe comprender la búsqueda de signos de factores de mm), disminución de la presión arterial sistólica > 10 mm Hg o riesgo de aterosclerosis como xantelasmas y xantomas. taquiarritmias ventriculares. La finalidad de esta prueba es descubrir cualquier limitación para realizar esfuerzos, identificar signos La palpación puede revelar cardiomegalia y contracción anormal del electrocardiográficos típicos de isquemia miocárdica y confirmar su impulso cardiaco (discinesia ventricular izquierda) y la auscultación relación con el dolor torácico. soplos arteriales, un tercer o cuarto ruido cardiaco y, cuando la isquemia o un infarto previo han deteriorado la función de los La respuesta isquémica del segmento ST se define como una músculos papilares, un soplo sistólico apical por insuficiencia mitral. depresión plana o descendente del ST > 0.1 mV por debajo de la línea basal (es decir, el segmento PR) que dura más de 0.08 s (fig. 273–2). No se consideran característicos de isquemia los cambios del ESTUDIOS DE LABORATORIO segmento ST, consistentes en el ascenso o problemas de la unión y no constituyen una prueba positiva. Se estudia la orina para descartar diabetes mellitus y enfermedades renales (como microalbuminuria), ya que ambas pueden acelerar la aterosclerosis. De igual forma, el estudio de la sangre debe comprender la medición de lípidos (colesterol total, LDL y HDL, y triglicéridos), glucosa (hemoglobina A1C), creatinina, hematocrito y, si están indicadas por la exploración física, pruebas de función tiroidea. Es importante la radiografía de tórax, ya que puede demostrar las consecuencias de IHD, es decir, cardiomegalia, aneurisma ventricular o signos de insuficiencia cardiaca. Se cuenta con pruebas de que el incremento en las concentraciones de proteína C-reactiva (CRP, C-reactive protein) de alta sensibilidad, específicamente con cifras entre 1 y 3 mg/100 mL, constituye un factor independiente de riesgo de que aparezca IHD y pudiera ser útil en las decisiones terapéuticas respecto a emprender el tratamiento hipolipemiante. ELECTROCARDIOGRAMA El ECG de 12 derivaciones en reposo puede ser normal en pacientes con angina de pecho típica, pero algunas veces aparecen signos de un infarto de miocardio antiguo. Ciertas anomalías de la repolarización, como cambios del segmento ST y de la onda T, la hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la conducción Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La ecocardiografía se utiliza para valorar la función del ventrículo izquierdo en sujetos con angina crónica estable y en los que tienen el antecedente de infarto del miocardio, ondas Q patológicas o signos clínicos de insuficiencia cardiaca. La ecocardiografía bidimensional permite valorar las anomalías cinéticas parietales, tanto de tipo global como regionales, que son transitorias cuando provienen de isquemia. ARTERIOGRAFÍA CORONARIA Este método diagnóstico perfila la luz de las coronarias; se utiliza para detectar o excluir obstrucción coronaria grave. Indicaciones La arteriografía coronaria está indicada en: 1) pacientes con angina crónica y estable, pero con síntomas pronunciados a pesar del tratamiento médico y que son elegibles para someterse a revascularización, esto es, a una intervención coronaria percutánea (PCI, percutaneous coronary intervention) o a un injerto de revascularización coronaria (CABG, coronary artery bypass grafting); 2) individuos con síntomas molestos y dificultades en el diagnóstico en los que es necesario confirmar o descartar el diagnóstico de IHD; 3) pacientes con angina de pecho posible o conocida que han sobrevivido a un paro cardiaco; 4) enfermos con angina o signos de isquemia en las pruebas no invasivas con signos clínicos o de laboratorio de disfunción ventricular. PRONÓSTICO Los principales indicadores del pronóstico en individuos con IHD son la edad, el estado funcional del ventrículo izquierdo, la localización y gravedad de la estenosis coronaria y la gravedad o la actividad de la isquemia miocárdica. TRATAMIENTO ANGINA DE PECHO ESTABLE Una vez confirmado el diagnóstico de IHD es necesario valorar individualmente a cada enfermo respecto a su grado de comprensión, expectativas y objetivos, control de síntomas y prevención de resultados clínicos adversos, como infarto del Estudios de imagen del corazón miocardio y muerte prematura. Cuando el ECG con el sujeto en reposo es anormal (p. ej., síndrome de preexcitación, depresión del segmento ST > 1 mm en reposo, bloqueo IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO de rama izquierda del haz de His, ritmo de estimulación ventricular), DE LOS FACTORES AGRAVANTES puede aumentarse la información proporcionada por la prueba de esfuerzo haciendo un estudio de imagen con perfusión miocárdica tras la administración intravenosa de un radioisótopo como el Ciertas enfermedades pueden incrementar la demanda de oxígeno talio-201 o tecnecio-99m sestamibi durante el ejercicio (o un esfuerzo o disminuir el aporte de oxígeno al miocardio y precipitar o exacerbar farmacológico). la angina en pacientes con cardiopatía isquémica. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ADAPTACIÓN DE LA ACTIVIDAD acción incluyen la venodilatación sistémica con disminución concomitante del volumen y la presión telediastólicos del LV, con lo que disminuye la tensión parietal del miocardio y las necesidades de La isquemia miocárdica es causada por una discrepancia entre la oxígeno; la dilatación de los vasos coronarios epicárdicos y un mayor demanda de oxígeno del músculo cardiaco y la capacidad de la flujo sanguíneo a los vasos colaterales. circulación coronaria para cubrir esta demanda. Nitratos de acción prolongada TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO Ninguno de estos es tan eficaz como la nitroglicerina sublingual para el alivio rápido de la angina. Los antecedentes familiares de IHD prematura constituyen un indicador valioso del riesgo y obligan a buscar los factores ß -bloqueadores adrenérgicos corregibles, como hiperlipidemia, hipertensión y diabetes mellitus. La obesidad modifica el tratamiento de los demás factores de riesgo e Estos son un componente importante del tratamiento farmacológico incrementa el riesgo de episodios coronarios adversos. de la angina de pecho. Reducen la demanda de oxígeno del miocardio porque inhiben el aumento de la frecuencia cardiaca, la El tabaquismo tensión arterial y la contractilidad miocárdica asociado a la actividad adrenérgica. La hipertensión Contraindicaciones relativas incluyen el asma y la obstrucción La diabetes mellitus Es esencial y muy eficaz el control intensivo de la reversible de la vía respiratoria de pacientes con enfermedad dislipidemia (las metas son concentraciones de colesterol LDL < 70 pulmonar crónica, trastornos de la conducción auriculoventricular, mg/100 mL) y de la hipertensión (presión arterial < 130/80 mm Hg) que bradicardia intensa, fenómeno de Raynaud y antecedentes de a menudo se observan en individuos diabéticos, como se describe a depresión. Sus efectos secundarios son fatiga, reducción de la continuación. tolerancia al ejercicio, pesadillas, impotencia, frialdad de las extremidades, claudicación intermitente, bradicardia (a veces grave), trastornos de la conducción auriculoventricular, insuficiencia DISLIPIDEMIA ventricular izquierda, asma bronquial, empeoramiento de la claudicación e intensificación de la hipoglucemia producida por El control de los lípidos puede lograrse con la combinación de dieta antidiabéticos orales e insulina. Los ß-bloqueadores con especificidad con poco contenido de ácidos grasos saturados e insaturados trans, relativa para los receptores ß1, como el metoprolol y el atenolol, se ejercicio y pérdida de peso. Casi siempre es necesario administrar prefieren en pacientes con obstrucción bronquial leve y diabetes inhibidores de la reductasa de la hidroximetilglutaril-coenzima A mellitus insulinodependiente. (HMG-CoA) (estatinas), que pueden reducir el colesterol LDL (25% a 50%), incrementar el colesterol HDL (5% a 9%) y disminuir los Antagonistas del calcio triglicéridos (5% a 30%). Son vasodilatadores coronarios que disminuyen, de forma variable y de acuerdo con la dosis, la demanda de oxígeno por parte del REDUCCIÓN DEL RIESGO EN MUJERES CON miocardio, la contractilidad de esta capa y la presión arterial. La CARDIOPATÍA ISQUÉMICA angina variable (de Prinzmetal) responde bien en especial a los antagonistas del calcio (sobre todo los que pertenecen a la clase dihidropiridina), combinados con los nitratos cuando es necesario. La incidencia de IHD clínica en premenopáusicas es muy baja, pero después de la menopausia aumentan los factores de riesgo Elección entre ß-bloqueadores y antagonistas de los conductos del aterógeno (p. ej., se incrementan las LDL); la frecuencia de las calcio para el tratamiento inicial complicaciones coronarias clínicas se iguala a la de los varones. Se ha demostrado que los ß-bloqueadores prolongan la esperanza TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO de vida después del infarto agudo del miocardio situación que no ocurre con los bloqueadores de los conductos del calcio. NITRATOS Antiagregantes plaquetarios Los nitratos orgánicos son una categoría de fármacos útil para el El ácido acetilsalicílico es un inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa tratamiento de la angina de pecho.. Sus principales mecanismos de plaquetaria y, por tanto, interfiere con la activación de las plaquetas. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 6 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La administración prolongada de 75 a 325 mg, diario, por VO, reduce OTROS TRATAMIENTOS los episodios coronarios en varones adultos asintomáticos > 50 años, pacientes con angina crónica estable y en enfermos que tienen, o han sobrevivido a, angina inestable e infarto de miocardio. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) se han utilizado de manera El clopidogrel (300 a 600 mg de dosis inicial y 75 mg/día de generalizada en el tratamiento de supervivientes a infartos de mantenimiento) es un fármaco administrado por vía oral que miocardio, pacientes con hipertensión o IHD crónica, incluida la bloquea la agregación plaquetaria mediada por receptores de ADP angina de pecho, y aquellos con alto riesgo vascular, como los P2Y12. individuos con diabetes. Otros antiagregantes plaquetarios que bloquean el receptor La ivabradina (2.5–7.5 mg VO cada 12 h) es un fármaco inhibidor plaquetario P2Y12 como prasugrel y ticagrelor, se ha demostrado que específico del nódulo sinusal que puede ser útil para prevenir son más eficaces que el clopidogrel para evitar los eventos episodios cardiovasculares en pacientes con IHD que tienen un ritmo isquémicos después de colocar una endoprótesis por un síndrome cardiaco en reposo ≥ 70 latidos por minuto (lpm) (solo o en coronario agudo, pero tienen mayor riesgo hemorrágico. combinación con un ß-bloqueador) y disfunción sistólica del LV. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 7 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA REVASCULARIZACIÓN CORONARIA INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA La revascularización debe utilizarse junto con la permanente La PCI que comprende la dilatación con globo y que se acompaña a necesidad de modificar los factores de riesgo y valorar el menudo de la colocación de una endoprótesis coronaria se utiliza tratamiento médico, pero no la sustituirá. ampliamente para lograr la revascularización del miocardio en individuos con IHD sintomática y estenosis de las coronarias epicárdicas que son propicias para dicho procedimiento. Indicaciones y selección de los pacientes La indicación clínica más frecuente de PCI es la angina de pecho con síntomas limitantes a pesar del tratamiento médico, acompañada de datos de isquemia durante la prueba de esfuerzo. DERIVACIÓN CORONARIA CON INJERTO Aunque algunas de las indicaciones para CABG son controvertidas, existen ciertos puntos de consenso: 1 La intervención es relativamente segura, con una mortalidad < 1% cuando se realiza por un equipo quirúrgico experimentado en pacientes sin comorbilidad grave y con funcionamiento normal del ventrículo izquierdo. 2 La mortalidad intraoperatoria y posoperatoria aumenta con el grado de disfunción ventricular, la comorbilidad, edad (> 80 años) y la falta de experiencia del personal quirúrgico. La eficacia y el riesgo de CABG varían mucho de acuerdo con la selección de los casos y con la habilidad y experiencia del equipo quirúrgico. 3 Durante el primer año del posoperatorio, en 10% a 20% de los casos se produce una oclusión de los injertos venosos, con una incidencia anual de casi 2% durante los cinco a siete años siguientes; a partir de entonces, con una incidencia anual de 4%. La permeabilidad a largo plazo es mucho mayor en los injertos de las arterias mamaria interna y radial que en los de vena safena; en los enfermos con obstrucción de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, la supervivencia aumenta cuando el injerto se realiza con la arteria mamaria interna o la arteria radial que con la vena safena. El tratamiento meticuloso de los factores de riesgo, sobre todo de la dislipidemia, mejora la permeabilidad del injerto y los resultados. 4 Tras la revascularización completa, la angina desaparece o se amortigua de forma muy significativa en casi 90% de los pacientes. Aunque este efecto se relaciona con la permeabilidad del injerto y el restablecimiento del flujo sanguíneo, el alivio del dolor también podría deberse al infarto del segmento isquémico o a un efecto placebo. 5 La supervivencia mejora con la cirugía en individuos con Algoritmo para el tratamiento del paciente con cardiopatía estenosis de la arteria coronaria principal izquierda y en isquémica. aquellos con problemas de dos o tres vasos y obstrucción Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 8 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA considerable de la porción proximal de la arteria coronaria Las indicaciones para CABG suelen basarse en la gravedad de los descendente anterior izquierda. Los beneficios en cuanto a síntomas, la anatomía coronaria y el funcionamiento ventrícular. supervivencia son mayores en pacientes con funcionamiento anormal del ventrículo izquierdo (fracción de expulsión < 50%). La supervivencia puede mejorar ISQUEMIA ASINTOMÁTICA (SILENCIOSA) también en los siguientes enfermos: a) aquellos con CAD que sobrevivieron a la muerte súbita cardiaca o a La CAD obstructiva, el infarto agudo del miocardio y la isquemia taquicardia ventricular mantenida; b) los que se han miocárdica transitoria a menudo son asintomáticos. Durante la sometido a una CABG previa y tienen estenosis múltiples de vigilancia electrocardiográfica ambulatoria continua, la mayoría de los injertos de vena safena, en especial del injerto que irriga los sujetos ambulatorios con una típica angina crónica estable a la arteria coronaria descendente anterior izquierda, y c) en tuvieron signos objetivos de isquemia del miocardio (depresión del el caso de estenosis recurrente después de una intervención segmento ST) durante los episodios de molestias torácicas, en tanto coronaria percutánea y con criterios de alto riesgo en las continuaban sus actividades extrahospitalarias. pruebas no invasivas. 6 La CABG de mínima invasión a través de una toracotomía pequeña o cirugía sin derivación extracorpórea, disminuye la morbilidad y acorta la convalecencia en sujetos idóneos, TRATAMIENTO ISQUEMIA ASINTOMÁTICA pero al parecer no reduce en modo significativo el riesgo de que surja disfunción neurocognitiva después de la cirugía. Debe individualizarse el tratamiento de la isquemia asintomática. Después de confirmar que existe una coronariopatía es esencial el 7 En sujetos con diabetes mellitus tipo 2 y afectación de tratamiento intensivo de la hipertensión y de la dislipidemia; con el múltiples vasos coronarios, la combinación de CABG y cual disminuirá el riesgo de infarto y de muerte. Además, el médico tratamiento médico óptimo es mejor que este último solo debe considerar: 1) el grado de positividad de la prueba de esfuerzo, para evitar episodios cardiovasculares graves e sobre todo el estadio del ejercicio en el que aparecen los signos ECG importantes, beneficio mediado en gran medida por la de isquemia; la magnitud y el número de las zonas de miocardio disminución notable de la frecuencia de infarto del isquémicas que aparecen en los estudios de imagen y el cambio de miocardio no letal. Los beneficios de CABG son en especial la fracción de expulsión ventricular izquierda que se produce en la manifiestos en sujetos diabéticos tratados con una ventriculografía con isótopos o en la ecocardiografía durante la estrategia de sensibilización a la insulina, a diferencia de una isquemia, el ejercicio, o ambos; 2) las derivaciones ECG que muestran estrategia de aporte de insulina. También se demostró que una respuesta positiva; los cambios de las derivaciones precordiales la CABG es superior a la PCI (incluido el uso de endoprótesis anteriores indican un pronóstico menos favorable que los de las farmacoactiva) para evitar la muerte, infarto del miocardio y inferiores, y 3) la edad, la profesión y el estado clínico general del revascularización de repetición en pacientes con diabetes paciente. mellitus e IHD de múltiples vasos. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 9 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE La Obesidad, La regulación metabólica resistencia a la insulina activa AMPK (Proteín Equivalentes anginosos y DM2 son los factores Quinasa Activada por ISQUEMIA SILENTE disnea, náuseas, fatiga y de riesgo más Monofosfato de Adenina) Isquemia en Holter sin desmayos; son más importantes para que promueve la clínica anginosa. frecuentes en ancianos CARDIOPATIA angiogénesis y la en individuos diabéticos. ISQUÉMICA. regeneración del tejido cardiaco. PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE La angina típica cumple todos los criterios siguientes: Causas comunes de El dolor precordial que Dolor torácico dolor precordial están: cambien con la retroesternal de Enfermedad por reflujo Angina atípica: posición, respiración, naturaleza y duración gastroesofágico, cumple sólo dos de palpación es menos características (p. ej., espasmo esofágico, los tres criterios. probable que sea de presión retroesternal costocondritis y origen isquémico. transitoria) neumonía. Provocado por esfuerzo o estrés emocional. Se alivia con reposo y/o nitroglicerina. PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE Fármacos anti anginosos: Fármacos anti anginosos: primera línea : segunda línea : betabloqueantes. Calcioantagonistas , nitratos. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 10 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA FLASH CARDS FLASH CARDS En quienes son más frecuentes los equivalentes anginosos. ¿El daño miocárdico irreversible sucede cuando la isquemia se R.- Son más frecuentes en ancianos prolonga por? y en diabéticos. (también mujeres, aunque este último Harrison no lo R.- Más de 20 minutos. refiere). PREGUNTA PREGUNTA 1 Características del dolor anginoso, excepto: 2 La venodilatación sistémica con disminución concomitante del volumen y la presión A Duración característica de 2-5 min telediastólicos del ventrículo izquierdo, con loque disminuye la tensión parietal del miocardio y las B Se irradia a los músculos trapecios necesidades de oxígeno. C Se irradia hacia alguno de los hombros y a A Dihidropirimidinas ambos brazos B No Dihidropirimidinas D Se origina o se irradia hacia la espalda, región interescapular, base del cuello, mandíbula, C Nitratos dientes y el epigastrio D B - bloqueadores E Rara vez se ubica debajo de la cicatriz umbilical o por arriba de la mandíbula E Antiagregantes JUSTIFICATIVO JUSTIFICATIVO Un dato útil cuando se valora a la persona con dolor NITRATOS: Los nitratos orgánicos son una categoría de torácico es que la molestia isquémica nacida del fármacos útil para el tratamiento de la angina de pecho miocardio no se irradia a los músculos trapecios; tal (cuadro 267-4). Sus principales mecanismos de acción perfil de irradiación es más típico de la pericarditis. incluyen la venodilatación sistémica con disminución. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. Cardiopatía Cardiopatía isquémica. isquémica, página 1860. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 11 MI CARDIOLOGÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CASO CLÍNICO En la ciudad de Oruro, un varón de 65 años acude a la clínica con un historial de 6 meses de dolor torácico con el esfuerzo a pesar de la terapia médica óptima. Sus síntomas se alivian con el reposo. APP: hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión Carvedilol, Diltiazem, Rosuvastatina, Nitroglicerina sublingual y Metformina. La última HbA1c hace 3 meses fue 6,9. Por último, se somete a un cateterismo cardíaco izquierdo y se descubre que tiene una enfermedad de tres vasos; rechaza la intervención percutánea o quirúrgica, ¿Cuál es el siguiente mejor paso en el manejo de este paciente, además de dejar de fumar? A B C D Continuar Cambio de Agregar Agregar con el manejo Carvedilol a inhibidor de Ranolazina. médico Metoprolol. DDP-4. actual. JUSTIFICATIVO Para los pacientes que tienen una enfermedad de tres vasos y son buenos candidatos quirúrgicos, el CABG (injerto de derivación de arteria coronaria) es la opción preferida. Si los pacientes rechazan la intervención, la Ranolazina es un medicamento alternativo para el tratamiento de la angina estable. Al decidir entre CABG o PCI (Intervención Coronaria Percutánea), se debe tomar una decisión conjunta con el cardiólogo, el cirujano cardiotorácico y el internista. Los pacientes que se someten a PCI sobre CABG corren el riesgo de requerir más procedimientos de revascularización en el futuro. En este caso, no se desearía un control glucémico más intensivo, ya que es poco probable que ayude a mejorar sus síntomas y puede provocar hipoglucemia. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.com POTENCIADA CON INTELIGENCIA ARTIFICIAL www.ceam-gpt.com Simulador: www.simulador-ceam.com Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.com Retroalimentación: con quizizz Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 12