Stuvia - Volledige Samenvatting FPK-PKA | 54-68 | PDF

Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen College 4: Rectaal en vaginaal & KNO Rectale toedieningsvormen Hoofdstuk 11, LNA-procedures bereiding; H.J. Woerdenbag Rectale toedieningsvormen worden met n...

Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen College 4: Rectaal en vaginaal & KNO Rectale toedieningsvormen Hoofdstuk 11, LNA-procedures bereiding; H.J. Woerdenbag Rectale toedieningsvormen worden met name gebruikt wanneer er geen gebruik kan worden gemaakt van orale toedieningsvormen. Voorbeelden van dit soort situaties zijn slikproblemen, misselijkheid en braken, maagdarmklachten bij orale toediening, verlaagd bewustzijn of wanneer een lokale werking noodzakelijk is. Rectale toedieningsvormen zijn zetpillen (suppositoria FNA) en klysma’s (clysma FNA). Klysma’s kunnen verschillende volumina hebben, klysma’s met een volume van 3 tot 20 mL worden vooral toegepast bij systemisch gebruik, er wordt dan gebruik gemaakt van een microklysma of een rectiole. Klysma’s met een volume van 20 tot 100 mL worden voornamelijk toegepast bij lokaal gebruik. Naast klysma’s en zetpillen worden in de FNA ook andere vormen als rectale capsules, rectale oplossingen en suspensies, rectale tampons, etc. beschreven. Rectale geneesmiddelen kunnen een systemische of lokale werking hebben. Voorbeelden van geneesmiddelen met een systemische werking zijn: ▪ Analgetica, zoals bij pijnbestrijding met NSAIDs of opioïden. ▪ Migrainemiddelen, migraine gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. ▪ Hypnotica en sedativa. ▪ Anti-epileptica, omdat een snelle werking bij een epileptisch insult gewenst is. Voorbeelden van geneesmiddelen met een lokale werking zijn: ▪ Antihemorroïda als zinkoxide, hydrocortisonacetaat en lidocaïne, dit zijn middelen tegen aambeien. ▪ Middelen bij chronische darmontsteking als mesalazine, beclomethason, deze middelen werken lokaal ontstekingsremmend. ▪ Laxantia als bisacodyl, of een natriumdocusaat/glycerolklysma. Tot slot kunnen rectale toedieningsvormen worden gebruikt voor diagnostische doeleinden, een bariumsulfaatklysma wordt bijvoorbeeld toegepast als röntgencontrastmiddel. Bij een rectale toediening komt het middel in de endeldarm terecht. Het rectum bevat slechts een klein oppervlak voor absorptie bij een gewenst systemisch effect, aangezien het volume van het rectum ongeveer 10 mL is, de verblijftijd moet daarom voldoende lang zijn. Daarnaast is het belangrijk dat een rectaal toedieningsmiddel zo ontworpen is dat er geen irritatie optreedt. Een voordeel van rectale toediening is dat het first-pass effect gedeeltelijk omzeild wordt, zo wordt een derde van het first-pass effect omzeild bij rectale toediening. Aangezien absorptie in het rectum mogelijk is, treden er bij lokale toediening mogelijk bijwerkingen op door absorptie. Klysma’s hebben een aantal voordelen ten opzichte van zetpillen, zo kunnen klysma’s een groter oppervlak bereiken dan zetpillen bij lokale toediening, en werken klysma’s over het algemeen sneller, omdat zetpillen eerst moeten smelten. Bij het ontwerp van een rectaal toedieningsmiddel moet rekening worden gehouden met een aantal factoren: ▪ Het volume van een zetpil of klysma. ▪ Gebruik van een oplosmiddel of vehiculum (zowel waterig als olie). ▪ De viscositeit van het (gesmolten) vehiculum. ▪ De afgifte van het API uit de toedieningsvorm. ▪ De oplosbaarheid van het API in het vehiculum. ▪ De deeltjesgrootte van het API. ▪ De oplosbaarheid van het API in de rectumvloeistof. ▪ De pH en buffercapaciteit in de rectumvloeistof. Er is relatief weinig informatie bekend over de effectiviteit van rectaal toegediende geneesmiddelen. De afgifte kan namelijk onvoorspelbaar zijn. Er moet alleen gebruik worden gemaakt van de rectale route wanneer er wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit onvoorspelbaar is. Tabletten mogen nooit gepulveriseerd worden en in een zetpil worden verwerkt, de biofarmacie wordt dan onvoorspelbaar. Men kan soms kiezen voor een rectaal middel wanneer de biologische Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen beschikbaarheid beter is dan bij een oraal middel. Bij lokale toediening is de biofarmacie vergelijkbaar met die van dermatica. Een verschil is echter dat er na rectale toediening meer API in de systemische circulatie terecht kan komen dan na dermale toediening. Zetpillen Zetpillen zijn vaste toedieningsvormen die dienen voor enkelvoudige dosering (single dose preparations). Een of meer API zijn gedispergeerd of opgelost in een geschikte basis. Daarnaast worden indien dit nodig is hulpstoffen toegevoegd. Bases die kunnen worden gebruikt worden over het algemeen onderverdeeld in vette bases en hydrofiele bases. Een vette basis bestaat vaak uit hard fat (adeps solidus). Dit is een verzamelnaam voor mengsel van ((semi-)synthetische) mono-, di- en triglyceriden C10 – C18. Een voorbeeld is witepsol H15, dit is een mengsel van deze glyceriden in een specifieke verhouding. De precieze samenstelling, smelttraject, stoltraject en kengetallen is afhankelijk van het type product en kwaliteit. Bij een vette basis is er sprake van een smelttraject (melting range), en geen smeltpunt. Bij de bereiding heeft de basis dus ook een stoltraject (congealing range) Het API kan vrijkomen nadat de basis is gesmolten. Een hydrofiele basis bestaat over het algemeen uit macrogolen in een bepaalde verhouding, een gelatine-glycerol-water combinatie is ook een mogelijkheid. De API wordt bij een hydrofiele basis afgegeven wanneer de basis opgelost is. Aan een basis worden verschillende eisen gesteld: ▪ Geen irritatie aan het rectum. ▪ Veilig wanneer er absorptie optreedt. ▪ De afgifte van het API moet snel en volledig zijn. ▪ Een goede houdbaarheid (zowel chemisch als fysisch). ▪ Geen negatief effect op stabiliteit en werking van het API. ▪ Bij de giettemparatuur moet de zetpilmassa voldoende viskeus zijn om sedimentatie van deeltjes te voorkomen. ▪ Bij de stolling mogen er geen instabiele modificaties ontstaan met smeltpunt onder kamertemperatuur, zoals bijvoorbeeld wel het geval is bij cacaoboter. ▪ Bij stolling moet de zetpilmassa (bestaande uit zowel de basis als de/het API(s) en hulpstof(fen)) een klein beetje krimpen, zodat de zetpil makkelijk uit de vorm kan komen. ▪ Bij kamertemperatuur moet zetpilmassa vast zijn en zijn vorm behouden. Kengetallen zijn getallen die iets zeggen over de eigenschappen van de vette zetpilbase. Het zuurgetal (acid value) zegt iets over de hoeveelheid triglyceriden (vrije vetzuren) in de basis, en dus over de ontleding van de zetpil. Een laag zuurgetal is gewenst omdat het irritatie aan het slijmvlies voorkomt. Het verzepingsgetal (saponification value) zegt wat over de hoeveelheid esters. Dit kengetal is rechtstreeks gerelateerd aan het molecuulgewicht van de vetten en dus aan de ketenlengte van de gebruikte vetzuren. Het hydroxylgetal (hydroxyl value) zegt iets over het aantal acyleerbare plaatsen in de basis, en dus over de hoeveelheid krimping die de zetpil zal ondergaan. Het joodgetal (iodine value) is een maat voor de hoeveelheid dubbele bindingen in basis, een groot aantal dubbele bindingen verhoogt de kans op bederf en oxidatie van de basis. Het peroxidegetal (peroxide value) is een maat voor de hoeveelheid reactief zuurstof in het vet, dit kengetal moet laag zijn bij geneesmiddelen die gevoelig zijn voor oxidatie. Een basis die in het verleden veel gebruikt werd was cacaoboter. Deze basis bestaat uit vast vet, verkregen door persing van geroosterde zaden van theobroma cacao. De basis smelt bij lichaamstemperatuur en is vast bij kamertemperatuur. Een nadeel van cacaoboter is dat het snel rans wordt, omdat het gevoelig is voor oxidatie doordat het een hoog joodgetal heeft. Daarnaast is er veel sprake van polymorfisme. Cacaoboter wordt vast in vier mogelijke kristalvormen: α, β, β’ en γ, met smeltpunten van respectievelijk 22 °C, 34–35 °C, 28 °C en 18 °C. De β-vorm is het meest stabiel, de α-vorm is metastabiel en ontstaat wanneer de basis te snel wordt gesmolten, bij een te hoge temperatuur, bij te lange verwarming of te snelle koeling. Er kunnen dus problemen optreden bij de stolling. Door al deze problemen wordt cacaoboter tegenwoordig nog weinig gebruikt. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen Een overzicht van de meest gebruikte vette zetpilbases: Sommige bases als witepsol W25 hebben een lager smeltpunt, dit is geschikt voor patiënten die een lagere lichaamstemperatuur hebben dan normaal, zoals terminale patiënten. Er zijn verschillende hulpstoffen die gebruikt worden voor zetpillen. Een van deze hulpstoffen is een smeltpuntverlager, een voorbeeld hiervan is middelangeketentriglyceriden (Miglyol 812). Er wordt ook gebruik gemaakt van stoffen die agglomeraten uiteen halen. In het algemeen wordt dan gebruik gemaakt van colloïdaal siliciumdioxide (Aerosil 200V). In morfinezetpillen wordt over het algemeen gebruikt gemaakt van lactosemonohydraat (180). Er wordt gebruik gemaakt van een vulmiddel wanneer de hoeveelheid farmacon ≤ 50 mg is. Er wordt dan 100 mg lactosemonohydraat (180) toegevoegd om de vorming van agglomeraten te voorkomen. Een viscositeitsverlager die wordt gebruikt is sojalecithine, door gebruik van een viscositeitsverlager wordt de zetpil na smelten sneller opgenomen. Er kan ook gebruik worden gemaakt van zetpillen met een vertraagde afgifte. Dit is bijvoorbeeld in sommige gevallen gewenst bij morfinezetpillen. Er kan een zetpil met vertraagde afgifte worden ontworpen door de viscositeit van de zetpilmassa na smelten te verhogen. Bij morfinezetpillen wordt hiervoor gebruik gemaakt van verschillende vette bases, als witepsol H15 met decaglycerolheptabehenaat, witepsol W25 met Aerosil en HPMC 4000 of vette basis met natriumalginaat en calciumfosfaat (MS-Contin®). Bij metclopramide HCl wordt gebruik gemaakt van witepsol W35 met 30% lecithine. Macrogolen zijn hydrofiele bases. Het is een polymeermengsel van verschillende polyethyleenglycolen. De algemene formule van een macrogol is HOCH2-CH2-(O-CH2-CH2)x-OH. Macrogolen kunnen een verschillende consistentie hebben afhankelijk van het molecuulgewicht, zo is macrogol 400 een vloeistof, macrogol 1500 een halfvaste stof en macrogol 4000 een vaste stof. Een zetpilbasis met macrogolen bestaat vaak uit 1 deel macrogol 1500 en 2 delen macrogol 4000. De keuze van een zetpilbasis is met name gebaseerd op de verenigbaarheid met het API. Hard vet is verenigbaar met de meeste API, terwijl macrogolen onverenigbaar zijn met veel API. Zo ontleedt acetylsalicylzuur snel in macrogol. Er kunnen echter ook onverenigbaarheden zijn met hard vet, zo lost diazepam goed op in een vette base, maar kan hieruit niet vrijkomen. Een nadeel van macrogol is dat het kan irriteren, dit komt door een hoge osmotische waarde en aantrekking van water uit de omgeving. Macrogol heeft een hoog smeltpunt, het is daarom geschikt voor toepassing in de tropen. Het bereiden van zetpillen kan op verschillende manieren gebeuren. Zo kan een zetpil worden gegoten in een vorm (moulding). Het API wordt dan gedispergeerd of opgelost in een gesmolten basis. De zetpil wordt vervolgens in de vorm gegoten en stolt na afkoelen. Mengen kan ook gebeuren in een fles met een rotorstatormenger. Het mengsel wordt dan gemaakt in een fles die makkelijk omgeschud kan worden. Een nadeel van deze handmatige methodes is dat het gepaard gaat met Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen veel schoonmaakwerk. Een andere optie is rollen met de hand. Tot slot is persen in een vorm een optie. Het mengsel wordt dan bereid in een mortier, en dan overgebracht in een pers waar de zetpillen worden gevormd. Bij het bereiden van zetpillen is grondig mengen noodzakelijk, en er moet worden blijven gemengd tijdens het gietproces. Wanneer dit niet gebeurt zal de concentratie geneesmiddel afnemen naarmate er meer zetpillen gegoten worden. Het zetpilmengsel moet worden gegoten vlak boven het stolpunt, dit voorkomt het uitzakken van deeltjes. Wanneer de temperatuur te hoog wordt zal de werkzame stof uitzakken naar de punt van de zetpil. De verdeling van de werkzame stof over de zetpil moet dus uniform zijn. Zetpillen kunnen worden uitgegoten in verschillende zetpilvormen. De standaardvorm is de vorm van 2,3 mL. Een vorm van 2,8 mL wordt gebruikt voor grote hoeveelheden API. De maat van 1,15 mL wordt gebruikt bij kinderen tot ongeveer 4 jaar. Deze vormen kunnen zowel van plastic als metaal zijn. Het vulgewicht is de hoeveelheid basis per zetpil. Een overzicht van de vulgewichten van adeps solidus en macrogol: Het gewicht van een zetpil wordt dus bepaald door het soortelijk gewicht van de verwerkte grondstoffen, maar ook de bereidingsmethode. Zo is er bij een bereiding met een rotorstatormenger meer sprake van ingeslagen lucht. De verdringingsfactor f (dosage replacement factor) is het aantal gram basis dat hetzelfde volume heeft als 1 gram API. De meeste API worden op gewicht gedoseerd, er moet dus worden bepaald hoeveel volume dit inneemt, aan de hand daarvan kan de hoeveelheid benodigde basis worden berekend. De verdringingsfactor kan als volgt worden berekend: 𝑑𝑖𝑐ℎ𝑡ℎ𝑒𝑖𝑑 𝑏𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑓= 𝑑𝑖𝑐ℎ𝑡ℎ𝑒𝑖𝑑 𝐴𝑃𝐼 De verdringingsfactor voor de meeste farmaca is 0,65 in een vette basis en 0,85 in een macrogolbasis. Dit kan echter ook afwijken, zo is de verdringingsfactor van lidocaïne in een vette basis 1,0, en van zinkoxide in een vette basis 0,25. Met de verdringingsfactor kan de hoeveelheid basis voor een bepaald aantal n zetpillen worden berekend. Dit kan als volgt worden berekend: 𝐻𝑜𝑒𝑣𝑒𝑒𝑙ℎ𝑒𝑖𝑑 𝑏𝑎𝑠𝑖𝑠 = 𝑛 × {𝑣𝑢𝑙𝑔𝑒𝑤𝑖𝑐ℎ𝑡 − (𝑔𝑒𝑤𝑖𝑐ℎ𝑡 𝐴𝑃𝐼 𝑒𝑛/𝑜𝑓 ℎ𝑢𝑙𝑝𝑠𝑡𝑜𝑓 𝑝𝑒𝑟 𝑧𝑒𝑡𝑝𝑖𝑙 × 𝑓)} In deze berekening moet dus rekening worden gehouden met zowel het API als eventuele hulpstoffen, en bij de berekening moet rekening worden gehouden met de afzonderlijke verdringingsfactoren van de hulpstof(fen). Een API moet vrijkomen uit de zetpil om een effect uit te oefenen. Om dit te doen moet de zetpil eerst smelten. De inhoud van de zetpil spreidt zich dan uit in het rectum. De deeltjes kunnen dan sedimenteren, en dus naar het grensvlak zakken. Wanneer ze het grensvlak hebben bereikt kunnen Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen ze oplossen, dit wordt dissolutie genoemd. Bij het oplossen van een API is de deeltjesgrootte van belang. De deeltjesgrootte is namelijk medebepalend voor de approachtijd (het door het grensvlak heen zakken) en de spreiding in het rectum. De approachtijd is ook afhankelijk van de viscositeit van de gesmolten basis, bij een hogere viscositeit zakken de deeltjes minder snel uit. De spreiding in het rectum is ook afhankelijk van de viscositeit van de gesmolten basis en het volume van de zetpil. De spreiding gaat langzamer bij een hogere viscositeit en een hoger volume. Bij suspensiezetpillen is de deeltjesgrootte bij voorkeur klein. Dit voorkomt uitzakken tijdens het gieten en afkoelen. Een nadeel is echter dat kleine deeltjes makkelijk agglomeraten vormen. Er zijn in principe 3 mogelijkheden voor zetpillen: ▪ Een zetpil met een vette basis en een goed wateroplosbaar API. Bij deze zetpillen zijn grotere deeltjes gewenst. Dit is zo omdat de snelheidsbeperkende stap vooral in de approach ligt. Deeltjes met een grotere deeltjesgrootte zakken sneller uit, waardoor ze sneller op kunnen lossen. ▪ Een zetpil met een vette basis en een enigszins wateroplosbaar API, wat onoplosbaar of gedeeltelijk oplosbaar is in vet. Bij deze zetpillen heeft de deeltjesgrootte nauwelijks invloed, alleen voor kleine hoeveelheden API. Dit is zo omdat de snelheidsbeperkende stap bij het oplossen het oplossen in water is, het veranderen van de deeltjesgrootte heeft in dit geval dus weinig zin. ▪ Een zetpil met een wateroplosbare basis en een enigszins wateroplosbaar API. Bij deze zetpillen zijn kleinere deeltjes gewenst, omdat deze sneller oplossen. Dit is zo omdat de zetpil nu niet hoeft te smelten, maar direct op kan lossen. Deeltjes die worden gebruikt in een zetpil zijn nooit groter dan 180 μm. Een zetpil met een vette basis en een API die (goed) oplosbaar is in vet en een zetpil met een wateroplosbare basis met een API die (goed) wateroplosbaar is, is in principe niet mogelijk, omdat het API dan niet vrij kan komen uit de basis. De afgifte van een API wordt dus bepaald door de basis, er is sprake van een betere afgifte wanneer een API slecht oplosbaar is in de basis. Eventuele hulpstoffen kunnen de afgifte van een API negatief beïnvloeden, men moet hier rekening mee houden bij het ontwerp van een zetpil. Een API moet voldoende wateroplosbaar zijn om toe te kunnen worden gediend in een zetpil, de API kan anders niet worden opgenomen in het lichaam. Daarnaast moet de API ook deels in ongeïoniseerde vorm aanwezig zijn. Bij een zetpilbereiding moet altijd een bepaalde overmaat worden geproduceerd. De overmaat die moet worden gemaakt is afhankelijk van het volume van de zetpil en het af te leveren aantal. Bij het gieten wordt dan de hoeveelheid zetpillen die moet worden afgeleverd gegoten, wat overblijft in de mortier of spuitfles kan worden verworpen. Verder moet een suspensiezetpil op verschillende manieren worden gecontroleerd. Zo moeten er een aantal in-procescontroles worden toegepast: de homogeniteit van het mengsel moet worden beoordeeld, daarnaast moet worden gecontroleerd op de afwezigheid van agglomeraten en klontjes en moet de giettemperatuur worden gecontroleerd. Er worden visuele eindcontroles toegepast op breuken, de aanwezigheid van een krimpvlak en de kleur. Daarnaast wordt het gemiddelde gewicht van de zetpillen bepaald, en vergeleken met het theoretische gewicht. Dit verschil mag 3% afwijken. In sommige gevallen moet de zetpil worden geanalyseerd. De uniformity of content en uniformity of mass worden dan bepaald. De kwaliteit van de bereiding en de bereidingsmethode zijn essentieel voor de uniformity of content en uniformity of mass. Tot slot wordt de dissolutie/desintegratie van de zetpillen bepaald. Klysma’s Klysma’s zijn rectale oplossingen, emulsies en suspensies. De afgifte en absorptie van klysma’s zijn sterk vergelijkbaar met die van zetpillen, ze werken echter vaak wel sneller dan zetpillen, omdat klysma’s niet hoeven te smelten. Klysma’s kunnen worden onderverdeeld in normale klysma’s en microklysma’s. Een normale klysma heeft en volume van 20 tot 100 mL en dient voor een lokale werking. De basis van een normale klysma bestaat uit water. Een microklysma heeft een volume van 3 tot 20 mL, en dient voor een lokale of systemische werking. Klysma’s voor een systemisch effect Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen hebben dus altijd een klein volume. De basis van een microklysma bestaat uit water, water plus co- solventia als ethanol en propyleenglycol of arachideolie of paraffine. Klysma’s zijn vrijwel altijd oplossingen, zeker als een systemisch effect gewenst is. Een microklysma voor systemische werking bestaat uit verschillende componenten: ▪ Een API. De vorm en deeltjesgrootte van de API zijn van belang bij het ontwerp. De deeltjesgrootte kan namelijk de stabiliteit van een suspensie beïnvloeden. ▪ Een vehiculum, dit is de basis waarin het API is opgelost en bepaald de consistentie van de klysma. ▪ Een viscositeitsverhoger, deze wordt toegevoegd wanneer er een klysma gebruikt wordt. ▪ Een pH-corrigens of buffer. Deze wordt toegevoegd wanneer dit nodig is. Bij zwakke zuren en basen wordt de pH zo ingesteld dat de API in ongedissocieerde vorm aanwezig is, dit zorgt ervoor dat de API sneller kan worden geabsorbeerd. Daarnaast kan het instellen van de pH van belang zijn voor de stabiliteit van een klysma. De pH eis van microklysma’s is 4 tot 10. ▪ Een hulpstof voor het instellen van de osmotische waarde. De eis is dat er minder dan 1,8% natriumchloride aanwezig is, maar 0% is ook geen probleem. ▪ Een bevochtiger, deze wordt toegevoegd wanneer het API lipofiel is. ▪ Een conserveermiddel. Bij een waterig vehiculum wordt vaak gebruik gemaakt van hydroxybenzoëzure esters. Aan een klysma worden verschillende eisen gesteld. Zo moet de API goed worden afgegeven door de basis waarin het is gesuspendeerd, waarna absorptie kan plaatsvinden. Daarom kan voor een microklysma op oliebasis worden gekozen of een viscositeitsverhoger worden toegevoegd bij een suspensieklysma. Een API moet oplosbaar zijn in een vehiculum. Om dit te bewerkstelligen kan gebruik worden gemaakt van co-solventia bij een microklysma. Het is het voordeligst wanneer een API oplosbaar is in water, dit geeft de snelste werking. Bij een klysma moet de fysische, chemische en microbiologische kwaliteit voldoende groot zijn. Corticosteroïden rectaal Artsen verzoeken geregeld om apotheekbereidingen met corticosteroïden. Er moet dan altijd eerst worden nagegaan of er een lokaal of systemisch effect wordt beoogd, dit bepaalt de keuze van het corticosteroïd en de toedieningsvorm. Als met een corticosteroïd een systemisch effect wordt beoogd, is orale toediening de meest aangewezen weg. In sommige gevallen is dit niet mogelijk, er kan dan onder andere worden gekozen voor de rectale weg. Dexamethason, hydrocortison en prednisolon passeren de darmwand en hebben een systemisch effect na rectale toediening. Corticosteroïden kunnen in sommige gevallen ook lokaal worden toegepast, zoals bij tamelijk ernstige vormen van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn wanneer de ziekte gelokaliseerd is in het colon descendens en het rectum. Beclomethason is rectaal alleen geschikt voor een lokale werking, vanwege een groot first-pass effect in de darmwand en lever. In sommige gevallen wil een arts een oraal systemisch werkend corticosteroïde omzetten in een rectale toedieningsvorm. Het kan dan nodig zijn om een ander corticosteroïde te geven dan de patiënt oraal krijgt. Er moet dan worden nagegaan welke rectale dosering van het gekozen corticosteroïde equivalent is met de gevraagde orale dosering. Daarnaast is het mogelijk dat er bij een rectale toediening een andere chemische vorm gebruikelijk is dan voor oraal, bijvoorbeeld het dinatriumfosfaat van dexamethason of van prednisolon. Ook dan moet soms worden omgerekend. Een -acetaat hoeft niet gecorrigeerd te worden, een -hemisuccinaat wel. Dit als volgt worden gedaan: MX-h/MX. Om een corticosteroïde als een zetpil toe te kunnen dienen moet het wateroplosbaar zijn, dit is alleen het geval wanneer de corticosteroïde een zout is van een ester met een meerwaardig zuur. Vaginale toedieningsvormen Een vaginale toedieningsvorm lijkt op een rectale toedieningsvorm. Een vaginale toedieningsvorm wordt gedefinieerd als vloeibare, halfvaste of vaste bereiding voor toediening in de vagina met een of meer actieve stoffen in een geschikte base. Vaginale toedieningsvormen worden eigenlijk alleen gebruikt voor een lokaal effect. Zo wordt het lokaal toegepast bij een schimmelinfectie, er kan dan Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen gebruik worden gemaakt van miconazol (als capsule of crème), metronidazol (ovule) of nystatine (crème). Andere gebruiksmogelijkheden zijn clindamycine (crème) als lokaal antimicrobieel middel, oestradiol (tablet) of oestriol (crème, ovule) als lokale behandeling met geslachtshormonen. Verschillende vaginale toedieningsvormen zijn pessaria/ovules, vaginale tabletten, vaginale tabletten, vaginale oplossingen, emulsies en suspensies, halfvaste vaginale bereidingen (zalven, crèmes, gels), vaginale schuimen en vaginale tampons met medicatie. Ovules zijn vaginale zetpillen met een gewicht van ongeveer 5 gram. De bereiding en samenstelling van ovules is ongeveer gelijk aan die van zetpillen. De vorm is wel wat anders, ovules zijn eivormig of rond. Als basis voor een ovule wordt macrogol niet vaak gebruikt omdat dit het slijmvlies kan irriteren en onverenigbaar is met veel API. Vet wordt ook niet vaak gebruikt omdat lekkage een probleem kan zijn en er onverenigbaarheid is met rubber, condooms kunnen dan onwerkzaam worden. Een basis die vaak gekozen wordt is gelatine-glycerine-water. Deze basis kent goede adhesieve eigenschappen bij lichaamstemperatuur, en blijft dus goed plakken aan het slijmvlies. Daarnaast zijn de goed te verdragen en zacht. Een nadeel is dat ze een slechte microbiologische stabiliteit hebben. Een ovule moet dus blijven plakken aan het slijmvlies, het vaginale epitheel is normaal bedekt met een waterige slijmlaag met een pH van 4 tot 5. Waar rekening mee moet worden gehouden is dat het volume en de samenstelling van het cervicaal slijm afhankelijk is van de locatie, het stadium van de menstruatiecyclus en de leeftijd. Wanneer het slijmvlies sterk is beschadigd moet een vaginale oplossing steriel zijn. Omdat er bij vaginale middelen vaak een lokaal effect wordt beoogd is het biofarmaceutisch vergelijkbaar met huidpreparaten. Het deel van het vaginaal toegediende API wat de systemische circulatie kan bereiken is echter aanzienlijk groter. De vagina heeft goede absorberende eigenschappen, zo wordt het first-pass effect (gedeeltelijk) omzeild, maar wordt zelden gebruikt voor de systemische toediening van een API, de kennis op dit gebied is nog zeer beperkt. KNO Hoofdstuk 6, 7, 8, 9, LNA procedures, H.J. Woerdenbag KNO omvat de mond- en keelholte, de neus en het oor. Mond- en keelholte De mond-keelholte vervult 3 taken. In de eerste plaats wordt voedsel en drank, zo nodig na kauwen, ingenomen, en geproefd. In de tweede plaats is de mond-keelholte een van de doorgangsholtes van ingeademde lucht. Tot slot is het een belangrijk onderdeel van het spraakorgaan. De verschillende onderdelen van de mond-keelholte hebben betrekking op een van deze 3 functies. Er zijn verschillende aandoeningen die voor kunnen komen in de mond-keelholte, als cariës (tandbederf), keelpijn, faryngitis en tonsillitis (keelontsteking), orofaryngeale mycosen als candidiasis (spruw) en stomatitis aphthosa (aften). Er zijn verschillende geneesmiddelvormen geschikt voor in de mondholte, als mondspoeling (collutio FNA), oplossingen voor oromucosaal gebruik, zalf voor oromucosaal gebruik, oplossingen voor dentaal gebruik en gel voor dentaal gebruik. Ter voorkoming van tandcariës wordt fluoride gebruikt. Tandcariës is het gevolg van aantasting (demineralisatie) van het tandglazuur en het onderliggende tandbeen door zuren. Deze zuren worden door bacteriën in de tandplaque gevormd, vooral uit suikers. Door fluoride wordt het in het tandglazuur aanwezige hydroxypatiet voor een klein deel omgezet in zuurvaster fluorapatiet. Deze vorm van ionenuitwisseling is reversibel, wanneer de behandeling met fluoride wordt gestopt, wordt hydroxypatiet weer langzaam teruggevormd, fluoride moet daarom levenslang worden aangeboden. Zolang het oppervlakkig glazuur nog gesloten is, bevordert fluoride de remineralisatie van reeds in het daaronder liggend tandbeen aanwezige cariotische plekken (white spots). Dit effect wordt gezien als het belangrijkste voor cariësprofylaxe. Daarnaast hoopt fluoride zich op in tandplaque, waar het Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen de zuurvorming uit suikers remt. Bij bereidingen met fluoride moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen, zo moet de bereider handschoenen aan en moet de bereiding worden uitgevoerd onder een stofafzuigkast. Bij keelpijn is er sprake van beschadiging en irritatie van het slijmvlies van het proximale deel van de larynx (het strottenhoofd), orofarynx en/of tonsillen. Deze irritatie wordt veelal veroorzaakt door een virale infectie. Andere oorzaken zijn een bacteriële infectie, schimmelinfectie, roken, hete spijzen of dranken, alcohol, gingivitis, parodontitis of regurgitatie van maagzuur. Bij keelpijn door roken en/of alcohol moet worden opgelet op het ontstaan van maligniteiten. Acute keelontsteking gaat meestal vanzelf over. Medicatie die wordt toegediend, dient om de klachten te verlichten. Zo wordt rust en paracetamol voorgeschreven. Er wordt ook gebruik gemaakt van zuigtabletten bij beginnende keelpijn, het effect berust daarbij echter waarschijnlijk meer op het zuigen dan op een farmacologisch effect. Door het zuigen ontstaat er extra speeksel, waarmee verdere uitdroging van het mond- en keelslijmvlies wordt tegengegaan. Er kan ook gebruik worden gemaakt van gorgeldrank met eventueel antiseptica of adstringentia, maar zuigtabletten verdienen de voorkeur boven gorgeldranken, omdat zuigen een langere contacttijd geeft. Bij gorgeldranken worden de tonsillen achter in de keel niet of nauwelijks bereikt. Bij keelpijn kan ook antimicrobiële therapie worden toegepast. Bij streptokokken wordt bijvoorbeeld een smalspectrumpenicilline als feneticilline worden toegepast, bij overgevoeligheid kan claritromycine of azitromycine worden gebruikt. Antimicrobiële therapie wordt ook gebruikt wanneer de patiënt acute reuma in de voorgeschiedenis heeft of een sterk verminderde weerstand heeft, dit verhoogd namelijk het risico op complicaties. Ook bij een ernstige keelontsteking, peritonsilliair infiltraat, abces of roodvonk wordt antimicrobiële therapie voorgeschreven. Een veelvoorkomende orofaryngeale mycose is spruw. Dit wordt veroorzaakt door candida albicans. Deze schimmel komt voor bij 40% van de bevolking en kan candidiasis veroorzaken. Lokale en systemische factoren kunnen de groei van de schimmel bevorderen, als een verminderde weerstand of geneesmiddelen. Er wordt meestal lokale antimycotische therapie voorgeschreven, als miconazol in een gel of buccale tablet. Bij ernstige gevallen of frequent recidiveren wordt systemische therapie voorgeschreven, er wordt dan fluconazol of itraconazol gebruikt. Aften zijn pijnlijke, recidiverende oppervlakkige erosies of ulceraties op het mondslijmvlies en de tong. Deze genezen meestal spontaan na 2 tot 3 weken. De etiologie van aften is onbekend. Er kan gebruik worden gemaakt van lidocaïne 2% viskeuze drank, het effect van deze drank houdt 30 tot 45 minuten aan. Omdat lidocaïne de mond-keelholte verdoofd moet er wel worden opgepast met verslikken. Tetracyclinemondspoeling wordt ook wel gebruikt. Gebruik van lokale corticosteroïden bij aften is niet rationeel. Neus De functie van de neus is (naast het feit dat het een reukorgaan is) de lucht zo voor te behandelen dat de luchtwegen en de longen niet worden beschadigd. Het volume van de neus is ongeveer 15 mL en het oppervlak is ongeveer 160 cm2. Dit oppervlak bestaat grotendeels uit respiratoir epitheel, wat bedekt is met trilharen (cilia). Ongeveer 10 cm2 bestaat uit olfactief epitheel. Het neusepitheel is bedekt door een dunne slijmlaag, deze laag houdt kleine deeltjes vast en bevochtigd de ingeademde lucht. De slijmlaag wordt weer door de cilia naar de keelholte gestuwd. De slijmlaag bevat enzymen die fase I en II metabolisme kunnen uitvoeren, en zo farmaca kunnen inactiveren. De pH in de neus is ongeveer 6,5. Er is sprake van een beperkte buffercapaciteit in de neus. Geneesmiddelen in de neus worden voornamelijk toegediend voor een lokaal effect, als bij acute rhinitis, allergische rhinitis, sinusitis of vestibulitis nasi. De neus kan ook worden gebruikt voor een systemisch effect, sommige kleine peptiden kunnen namelijk het neusslijmvlies passeren. Tot slot kan de neus worden gebruikt voor toedienen van vaccins of directe delivery via de neus naar de hersenen. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen Acute rhinitis (verkoudheid) wordt primair veroorzaakt door een virale infectie. Het kan echter ook worden veroorzaakt door een bacteriële infectie met streptokokken, pneumokokken of stafylokokken. Andere oorzaken van rhinitis zijn geneesmiddelen als decongestiva of NSAIDs of cocaïnegebruik. Acute rhinitis gaat gepaard met oedeem, vasodilatatie van het neusslijmvlies, overmatige neusuitscheiding en obstructie. Er is geen behandeling voor acute rhinitis, de enige behandeling die er is, is symptomatisch. Er kan gebruik worden gemaakt van lokale decongestiva als xylometazoline of oxymetazoline om de zwelling van het neusslijmvlies te verminderen. Er kan echter rebound-congestie optreden door misbruik. Daarnaast moet men terughoudend zijn bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening als hartkloppingen. Natriumchloride 0,9% wordt nog wel eens gebruikt bij kinderen als neusdruppel wanneer er sprake is van een ingedikt secreet. Tot slot kan er menthol of kamfer geïnhaleerd worden ter verlichting van de klachten. Allergische rhinitis wordt gekenmerkt door een verstopte neus (gezwollen neusslijmvlies), overmatige uitscheiding (loopneus), niezen en jeuk. Het wordt veroorzaakt door hooikoorts (intermitterend) of huisstofmijt (persistent). Bij de behandeling van allergische rhinitis wordt gebruik gemaakt van middelen die de allergische reactie beïnvloeden. Zo kan intermitterende allergische rhinitis worden behandeld met een lokaal of oraal antihistaminicum, cromonen (cromoglicinezuur) of intranasale corticosteroïden (beclomethason, budesonide, fluticason, triamcinolon). Persisterende allergische rhinitis kan worden behandeld met intranasale corticosteroïden. Beide vormen kunnen behandeld worden met natriumchloride als decongestivum. Verder kan worden geadviseerd om de prikkels die de klachten veroorzaken te mijden. Antihistaminica zijn met name H1-receptorantagonisten die lokaal of systemisch kunnen worden toegediend. Lokale antihistaminica zijn azelastine en levocarbine. Deze werken bij 10 tot 15 minuten, maar zijn weinig effectief bij congestie. Nadelen zijn lokale irritatie en een bittere smaak. Systemische antihistaminica kennen 2 generaties. De eerste generatie (promethazine, hydroxyzine) wordt niet meer gebruikt vanwege sedatieve effecten. De tweede generatie antihistaminica zijn niet sederend, voorbeelden zijn loratadine en terfenadine. Cromonen als cromoglicinezuur zorgen voor stabilisatie van de mestcellen bij allergische reacties. Het effect van cromonen is alleen profylactisch, en ze zijn meestal matig effectief. Het maximale effect treedt pas na enkele weken op. Daarnaast moeten cromonen frequent worden gedoseerd (3 tot wel 6 dd). Cromonen hebben weinig bijwerkingen. Intranasale corticosteroïden als fluticason en beclomethason hebben zowel lokale als systemische bijwerkingen. Lokale bijwerkingen treden vooral in het begin van de behandeling. Voorbeelden zijn een droge neus, neusbloedingen, schade aan het slijmvlies (zelden) of tachyfylaxie. Er kunnen ook systemische bijwerkingen optreden, er moet daarom worden opgepast bij voorschrijven voor kinderen, omdat het absorberende slijmvliesoppervlak bij kinderen in verhouding tot het lichaamsgewicht veel groter is dan bij volwassenen. Een experimentele therapie is SLIT- therapie. Dit staat voor sublinguale immunotherapie. Het is een mogelijk alternatief voor desensibilisatie met een subcutane injectie van allergeenextracten. Het allergeen wordt dan in een druppel of oplostablet onder de tong gebracht. De effectiviteit van deze behandeling is echter nog onvoldoende aangetoond. Bijwerkingen zijn huiduitslag en een dikke lip. Acute sinusitis (voorhoofds- en kaakholteontsteking) is een acute ontsteking van de bijholten. Een virale infectie van de bovenste luchtwegen is een predisponerende factor voor het ontwikkelen van acute sinusitis, dit houdt in dat de patiënt hierdoor vatbaarder wordt. Rhinosinusitis kan optreden als gevolg van een verstoord mucociliair proces. Een secundaire oorzaak voor acute sinusitis is een bacteriële infectie met streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis of streptococcus pyogenes. Symptomen van sinusitis zijn aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn in het bovenste gebitsdeel en frontale of maxillaire pijn bij het bukken. Symptomen van rhinosinusitis zijn een verstopte neus en rhinorrhoe (loopneus). Acute sinusitis geneest meestal spontaan na 2 tot 4 weken. Er kan pijnverlichting worden voorgeschreven om te pijn te verlichten. Er wordt ook gebruik gemaakt van (lokale) decongestiva om de verstopte neus te verlichten. Ook wordt stomen met heet water toegepast om drainage van de holten te verkrijgen. Bij ernstige klachten, hernieuwde koorts Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen na de eerste episode, duur van de symptomen van langer dan 2 weken, een verminderde afweer en meer dan 3 episodes per jaar kunnen (systemische) antibiotica als amoxicilline (+ clavulaanzuur) en doxycycline worden voorgeschreven. Chronische sinusitis is het gevolg van een belemmerde drainage van de sinus, dit is een dentogene afwijking. Eerst moet de oorzaak worden opgespoord, en dan worden aangepakt in de vorm van chirurgie of een kaakspoeling. Er is een grote diversiteit aan micro- organismen die chronische sinusitis kunnen veroorzaken, er moet dus een antimicrobiële behandeling op geleide kweek worden uitgevoerd of een breedspectrum antibioticum als amoxicilline-clavulaanzuur of cefuroxim worden toegepast. Toedieningsvormen voor de neus Nasale toedieningsvormen zijn vloeibare, halfvaste of vaste preparaten die dienen voor toediening in de nasale holtes om een systemisch of lokaal effect te verkrijgen. Deze preparaten moeten zo weinig mogelijk irriterend zijn en de functie van de nasale mucosa en cilia niet nadelig aantasten. Voorbeelden van nasale toedieningsvormen zijn neusdruppels, neusspray, neusgel en neuszalf. Een neuspreparaat bestaat uit een of meer actieve bestanddelen. De oplosbaarheid van het farmacon is bij nasale toediening heel belangrijk. Verder kunnen hulpstoffen worden toegevoegd die dienen voor het instellen van de toniciteit, het instellen of stabiliseren van de pH, als viscositeitsverhoger, om de oplosbaarheid van het farmacon te verhogen, om het preparaat te stabiliseren of als conserveermiddel. Vrijwel alle farmaca en hulpstoffen die in neuspreparaten worden gebruikt zijn in meer of mindere mate ciliotoxisch, dit houdt in dat ze de beweging van het trilhaalepitheel in negatieve zin beïnvloeden. De invloed kan variëren van een tijdelijk (reversibel) effect, tot het irreversibel stilleggen van de trilhaarbeweging. Bij veel neusdruppels en neussprays wordt de ciliotoxiciteit veroorzaakt door conserveermiddelen. Het trilhaarepitheel kan zijn functie ook onvoldoende uitvoeren wanneer het trilhaar bedekt wordt door olie-achtige stoffen. Oliebevattende neusdruppels dienen hierom niet te worden gebruikt. Ook een pH waarde van < 6,8 en > 8,5, een osmotische waarde die niet gelijk is aan 0,9% NaCl of een afwijkende vochtigheid of temperatuur van de lucht kunnen ciliotoxische effecten veroorzaken. Toedieningsvormen voor de neus moeten het trilhaarepitheel zoveel mogelijk intact laten. Ciliotoxiciteit is een belangrijke reden om neuspreparaten niet langer te gebruiken dan strikt noodzakelijk is. Bijwerkingen van neusdruppels zijn irritatie van de neus, systemische effecten door absorptie via het neusslijmvlies als hartkloppingen en rebound congestie. Een neusspray is echter ‘gevaarlijker’ dan een neusdruppel. Met name bij kinderen moet worden opgepast, vanwege de grotere verhouding van het neusslijmvlies in verhouding tot het lichaamsoppervlak. Bij kinderen tot 2 jaar kunnen sterk geurende stoffen als menthol ook levensbedreigende laryngospasme veroorzaken. Over de biofarmaceutische aspecten van neuspreparaten voor lokaal gebruik is weinig bekend. Veelal wordt op geleide van het therapeutische effect gedoseerd. Wel zijn er verschillende manieren waarop de beschikbaarheid en verblijftijd wordt beïnvloed. Zo is de manier van toediening van belang. Een goede voorlichting hierover is belangrijk. De manier van toediening is afhankelijk van een neusdruppel of neusspray. Bij toedienen van een neusdruppel mag het hoofd niet naar achter worden gehouden, omdat de neusdruppels dan over de neusbodem naar de keelholte zullen lopen, waarbij ze onvoldoende in contact komen met de slijmvliezen. Het hoofd moet daarom opzij worden gebogen en de neus moet worden gesnoten voordat de neusdruppels worden ingebracht. Bij sprays is de houding minder belangrijk. Tijdens het leegknijpen of snuiven van een spray moet er zacht worden gesnoven, en het andere neusgat moet worden dichtgedrukt. Het neusgat moet dichtgedrukt blijven totdat het bovenstuk uit de neus is verwijderd, dit voorkomt dat er contaminatie zal optreden. Het aantal neusdruppels is ook van belang voor de verblijftijd en beschikbaarheid. Bij het inbrengen van een neuspreparaat kan verlies optreden door mucociliaire klaring (en daarna Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen absorptie via het maagdarmkanaal) of door enzymatische degradatie. Absorptie kan plaatsvinden via het neusepitheel, op deze manier kunnen ook systemische effecten optreden. Neusdruppels die vaak worden gebruikt zijn (voor een lokaal effect) decongestiva als xylometazoline en natriumchloride 0,9%, antihistaminical als azelastine en natriumcromoglicaat, corticosteroïden als fluticason en beclometason of antibiotica (als crème of zalf) als mupirocine. Neusdruppels moeten isohydrisch (pH 6,5 – 8,3) en iso-osmotisch (± 0,9% NaCl) zijn, en zoveel mogelijk vrij van ciliotoxische stoffen. Het neusslijmvlies heeft een mogelijkheid voor correctie van de pH door een geringe bufferwerking van het neusslijmvlies. Het is vandaar belangrijk om de buffercapaciteit van het preparaat zo laag mogelijk te maken, geschikte zwakke buffers in het gebied 6,5 tot 8,3 zijn een fosfaatbuffer of trometamolbuffer. Andere buffers als boraat en citraat zijn ciliotoxisch. De osmotische eisen voor neusdruppels zijn strenger dan die voor oogdruppels. Dit komt doordat niet-osmotische oplossingen een nadelige invloed hebben op de activiteit van het trilhaarepitheel. Hypo-osmotische preparaten in de neus zijn schadelijker dan licht hyperosmotische preparaten. Het iso-osmotisch maken van neusdruppels gebeurt gewoonlijk met NaCl. Daarnaast zijn neusdruppels altijd geconserveerd. Steriliteit is meestal niet noodzakelijk, maar neusdruppels zijn altijd voor meervoudig gebruik en worden bij voorkeur in een waterig oplosmiddel gemaakt, waardoor conserveren noodzakelijk is. Veel conserveermiddelen zijn echter ciliotoxisch. De eerste keus is benzalkoniumchloride met dinatriumedetaat, de tweede keus is chloorbutanol. Benzalkoniumbasisoplossing FNA is een geschikte basisoplossing voor neusdruppels en -sprays, deze basisoplossing is gelijk aan de basisoplossing voor oogdruppels. Neusdruppels kunnen worden verpakt in een flacon voorzien met een druppelopzet of pipetgarnituur (inhangdruppelaar). Een pipetgarnituur is beter geschikt om nauwkeurig te doseren. Bij neusdruppelverpakkingen moet worden opgelet op de hygiëne, de verpakking moet worden schoongemaakt na gebruik. Een neusspray kan worden verpakt in kunststof flacons met een verstuiver. Er zijn twee verstuivers verkrijgbaar, verstuivers op een knijpflacon en pompverstuivers. De pompverstuiver doseert nauwkeuriger dan de gewone verstuiver en is daarom meer geschikt voor toediening van sterk werkzame geneesmiddelen als corticosteroïden. Een nieuwe flacon moet eerst worden ‘geprimed’. Ook neussprays moeten goed worden schoongemaakt. In de neus worden ook neuszalven en gels gebruikt. Een neuszalf is vet. Het wordt onder andere toegepast bij rhinitis sicca of rhinitis atrofica (uitgedroogd neusslijmvlies), er wordt dan een NaCl neuszalf voorgeschreven. Bij vestibulitis nasi wordt een neuszalf zonder farmaca voorgeschreven. Een neusgel is waterig. Dit wordt kan ook worden toegepast bij rhinitis sicca of rhinitis atrofica, er wordt dan een NaCl neusgel voorgeschreven. Bij stafylokokkendragerschap kan een chloorhexidine neusgel worden afgeleverd. Neusgels en neuszalven worden afgeleverd in tubes van 5 mL. Een neusgel kan door de afwezigheid van vette bestanddelen in principe trilhaarvriendelijker zijn dan een neuszalf. Neuszalven en neusgels hebben ten opzichte van neusdruppels het voordeel dat ze efficiënter aan te brengen zijn. De samenstelling van neusgels kan echter beperkingen kennen. Er zijn beperkingen voor toedieningen via de neus. Zo moet een API wateroplosbaar zijn. Wanneer dit niet het geval is moet de oplosbaarheid worden verbeterd, bijvoorbeeld met behulp van pro- drugs, cosolventia, cyclodextrines of geavanceerde delivery systemen (nanotechnologie). Ook kan het API enzymatisch worden afgebroken in de neus. Om dit op te lossen kan de affiniteit van het API voor neusenzymen worden verlaagd, kunnen de neusenzymen worden geremd of kan de blootstelling van het API aan enzymen worden geremd (bijvoorbeeld door gebruik van pro-drugs, enzymremmers, (micro-)encapsulering (liposomen, nanodeeltjes, microbolletjes)). Bij een korte contacttijd moet het verblijf van het API in de neus worden verlengd. Dit kan door een verhoogde viscositeit van de formulering of een adhesieve formulering. Bij een lage permeabiliteit van het API over het neusepitheel kan de permeabiliteit worden verhoogd, de oplosbaarheid worden verhoogd Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen of het neusepitheel worden gemodificeerd. Er kunnen dan pro-drugs, cosolventia, cyclodextrines, geavanceerde delivery systemen of penetratiebevorderaars worden gebruikt. Nasale toediening kan ook worden toegepast voor een systemisch effect. Dit is mogelijk doordat er zenuwcellen in het olfactief epitheel aanwezig zijn die doorlopen naar de bulbus olfactorius in de hersenen. Deze route omzeilt de bloedhersenbarrière. Dit heeft verschillende voordelen: ▪ De werking treedt snel in. Dit is gewenst bij ziektebeelden als migraine, pijn of noodmedicatie. ▪ Het first-pass effect wat optreedt bij orale toediening wordt omzeild. ▪ Gastro-intestinale problemen worden voorkomen, zo kan galantamine bij andere toedieningswegen emesis (misselijkheid) veroorzaken. ▪ Nasale toediening wordt beter geaccepteerd dan rectale of parenterale toediening. ▪ Het kan worden gebruikt bij het management van chronische ziekten, maar er mag dan geen irritatie optreden. ▪ De productie voor nasale toedieningsvormen zijn lager vergeleken met parenteralia. Farmaca die geschikt zijn om via de neus toegediend te worden zijn fentanyl, nicotine, sumatriptan of peptiden als desmopressine, calcitonine of busereline. Met name de toediening van peptiden is een uitkomst, omdat de biologische beschikbaarheid van peptiden na orale toediening vaak slecht is. Ook vaccins kunnen nasaal worden toegediend, bijvoorbeeld het vaccin voor influenza. Er kan bij systemische toediening gebruik worden gemaakt van een sprayflacon met doseermeting voor meervoudige dosering of een preparaat voor enkelvoudige dosering. Nasale toediening voor een systemisch effect is interessant en biedt mogelijk perspectieven. Deze toedieningsvorm is echter nog niet uitgebreid onderzocht. Nasale toediening is ook geen vervanger voor orale toediening, omdat de dosering en doseerfrequentie gelimiteerd is, er metabolisme kan optreden in de neusholte, er sprake kan zijn van mucociliaire eliminatie of ciliotoxiciteit. Daarnaast moeten nieuwe hulpmiddelen worden ontwikkeld. Oor Het oor bestaat van buiten naar binnen uit de oorschelp, de uitwendige gehoorgang, het middenoor en het binnenoor. De uitwendige gehoorgang/het buitenoor dient voor de productie van cerumen (oorsmeer), dit is een zure, bactericide, vettige afscheiding ter bescherming van de gehoorgang. Daarnaast dient het buitenoor voor de modulatie van geluiden. Het middenoor staat door middel van de buis van Eustachius in verbinding met de neus-keelholte (neus sinus). Het middenoor beschermt het binnenoor tegen harde geluiden en zorgt voor demping van de lichaamsgeluiden. De buis van Eustachius zorgt ervoor dat de druk in het middenoor gelijk is aan de luchtdruk. Het binnenoor is met vloeistof gevuld. Tussen de uitwendige gehoorgang en het middenoor bevindt zich het trommelvlies waarmee luchttrillingen worden opgevangen die vervolgens via hamer, aambeeld en stijgbeugel worden omgezet in vloeistoftrillingen in het binnenoor, deze dient dus voor de waarneming van geluid. Daarnaast dient het binnenoor als evenwichtsorgaan. Geneesmiddeltoediening via het oor kan op verschillende manieren gebeuren. Geneesmiddel in of op het oor gebeurt via het buitenoor. Hier worden enkel toedieningen voor lokaal effect gedaan, gelijk aan dermale toediening. Geneesmiddeltoediening via het oor gebeurt in het middenoor. Preparaten die hier toegediend worden moeten steriel zijn. De bloedstroming in het oor is beperkt, absorptie en een systemische werking is dus onwaarschijnlijk. Er zijn verschillende ooraandoeningen mogelijk. In de uitwendige gehoorgang kunnen droge otitis externa (eczeem gehoorgang) en natte acute otitis externa (secundair geïmpetigineerd seborroïsch eczeem) voorkomen. Otitis externa is een diffuse ontsteking van de gehoorgang. Dit gaat gepaard Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen met pijn, jeuk, roodheid, zwelling en bij nattende otitis externa ook afscheiding. Er is sprake van een verstoring van het effect van het cerumen, wat normaal beschermend en bactericide werkt. Dit kan komen door vochtige warmte, zwemwater, wattenstaafjes, een gehoorapparaat of oortjes. Beschadiging geeft een porte d’entrée voor bacteriën en schimmels. De behandeling van otitis externa is analoog aan die van huidaandoeningen, natte dermatosen moeten ‘nat’ worden behandeld, en droge dermatosen ‘droog’. Aandoeningen van de uitwendige gehoorgang met een intact trommelvlies worden behandeld met niet-waterige oordruppels. Deze zijn vaak zuur, zodat de groei van bacteriën en schimmels wordt geremd. Bij beschadiging van het trommelvlies worden steriele, waterige oordruppels gebruikt. De gehoorgang moet ook worden gereinigd om objecten die de ontsteking kunnen veroorzaken te verwijderen. De gehoorgang wordt dan uitgespoten met lauw water, maar dit is gecontraïndiceerd bij een trommelvliesperforatie. Ook helpt het om de wand van de gehoorgang te ontzwellen/slinken. Er wordt dan een tampon van lintgaas aangebracht die doordrenkt is met zure oordruppels met 1% HCA of 0,1% TCA. De tampon moet nat worden gehouden met deze druppels. Een behandeling met een tampon wordt 7 dagen aangehouden, en de tampon moet dagelijks worden gewisseld. Bij een trommelvliesperforatie worden steriele waterige oordruppels gebruikt. Deze zijn zuur en adstringerend (bijtend/samentrekkend). Bij koorts en algemeen ziek zijn wordt ook wel flucloxacilline driemaal daags 500 mg en paracetamol voorgeschreven. Om een terugval te voorkomen wordt vaak nog doorbehandeld met zure oordruppels met 1% HCA of 0,1% TCA (driemaal daags 3 druppels). In het middenoor kunnen otitis media acuta, otitis media effusa en otitis media chronica voorkomen. Otitis media effusa (OME) is een ophoping van vloeistof achter het trommelvlies zonder duidelijke acute infectie. Er is vaak sprake van een gestoorde klaring van het middenoor, men denkt dat dit wordt veroorzaakt doordat de buis van Eustachius niet goed functioneert. OME gaat gepaard met gehoorverlies, oorpijn en een drukkend gevoel in het oor. Het komt vooral voor bij kinderen, en bij aanhoudende klachten worden wel trommelvliesbuisjes geplaatst. Otitis media chronica wordt vaak behandeld door de KNO-arts. Bij de behandeling moet worden afgewogen of er behandeld moet worden met ototoxische oordruppels. Otitis media acuta (OMA) is een infectie door een micro- organisme. Klachten worden veroorzaakt doordat de buis van Eustachius dicht zit, er bouwt dan vloeistof op in het middenoor, waardoor er druk in het middenoor opbouwt. Dit gaat gepaard met oorpijn, een rood, bomberend trommelvlies en soms koorts of een loopoor (otorrhoea). Complicaties die kunnen optreden zijn mastoïditis en meningitis. OMA ontstaat voornamelijk bij kinderen, en wordt meestal veroorzaakt door een virusinfectie van de bovenste luchtwegen. De luchtwegpathogenen komen dan via de buis van Eustachius in het middenoor terecht. OMA wordt vaak veroorzaakt door streptococcus pneumoniae of haemophilus influenzae. OMA geneest meestal spontaan. De behandeling die wordt toegepast is meestal alleen symptomatisch, er wordt pijnbestrijding met paracetamol toegepast en er worden middelen tegen te decongestie als xylometazoline neusdruppels. Wanneer de patiënt na 3 tot 4 dagen nog ziek is kan voor een oraal antibioticum worden gekozen. De eerste keus is amoxicilline, de tweede keus is azitromycine of cotrimoxazol. Bij kinderen wordt gekozen voor een antibioticum wanneer het kind ernstig ziek is of bij verergering van de klachten. Ook wordt een antibioticum voorgeschreven bij risicofactoren voor complicaties, als anatomische afwijkingen, verminderde afweer, ooroperaties in anamnese en een leeftijd jonger dan 6 maanden. Toedieningsvormen voor het oor Er zijn verschillende toedieningsvormen voor het oor mogelijk, maar de belangrijkste is oordruppels. Een oordruppel bestaat uit een of meer API in een geschikt verhiculum. Er worden ook hulpstoffen gebruikt, deze worden gebruikt voor het instellen van de toniciteit, het instellen of stabiliseren van de pH, als viscositeitsverhoger, voor het stabiliseren van het preparaat of als conserveermiddel. Oordruppels voor de uitwendige gehoorgang worden gebruikt bij een intact trommelvlies. Deze oordruppels zijn zuur. Het oplosmiddel wat gebruikt wordt is waterig, maar geen water. Meestal Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen wordt gebruik gemaakt van propyleenglycol, glycerol 85%, macrogol 400 of ethanol. Water wordt alleen gebruikt wanneer andere oplosmiddelen te veel irriteren of als het trommelvlies niet intact is. Conservering is bij deze preparaten zelden nodig. Ook steriliteit en iso-osmose zijn niet nodig. Dit is zo omdat de uitwendige gehoorgang bestaat uit huid, aan oordruppels voor de uitwendige gehoorgang worden dus dezelfde eisen gesteld als aan dermatica. Oordruppels voor het middenoor of voor de uitwendige gehoorgang bij een niet-intact trommelvlies zijn steriel. Het oplosmiddel wat voor deze oordruppels wordt gebruikt is water waarin het farmacon is opgelost. De pH van deze oordruppels moet isohydrisch zijn (6,0 – 8,0) en de osmotische waarde moet tussen 0,8 en 1,5% NaCl liggen. Deze oordruppels moeten wel geconserveerd worden, net als bij oogdruppels. Er wordt liever geen buffer gebruik in deze oordruppels, wanneer dit wel nodig is kan eventueel worden gekozen voor boorzuur/borax, een fosfaat- of een trometamolbuffer. Niet-steriele oordruppels worden verpakt als neusdruppels, in een flacon met een opzet- of inhangdruppelaar. Steriele oordruppels worden verpakt als oogdruppels, in een flacon met opzetdruppelaar. Het is belangrijk dat oordruppels op kamertemperatuur komen voordat ze gebruikt worden, met name bij oordruppels die in de koelkast worden bewaard, bij toedienen van een te koude vloeistof kan de patiënt namelijk last krijgen van duizeligheid. Typische geneesmiddelen voor in het oor zijn azijnzuur, antibiotica en corticosteroïden. Wanneer een oordruppel toegediend moet worden moet het oor eerst schoon worden gemaakt met een wattenstaafje. De oordruppel moet dan handwarm worden gemaakt. De patiënt moet dan gaan liggen, en er moet aan de oorschelp worden getrokken om toegang tot de gehoorgang te krijgen. De patiënt moet dan 10 minuten blijven liggen, en er moet zachtjes aan de oorschelp worden getrokken en op de oorschelp worden gedrukt om de druppel te verspreiden. Het toedienen van preparaten in het middenoor dient alleen in uiterste noodzaak te gebeuren, vanwege het risico op de beschadiging van de gehoorgang (ototoxiciteit) door het farmacon, de hulpstoffen en/of het oplosmiddel. Om een ototoxische werking uit te kunnen voeren moet een stof het binnenoor bereiken. Ototoxiciteit kan optreden bij lokale behandeling met neomicine en polymyxine B of aminoglycosides, propyleenglycol of macrogol en systemische behandeling met aminoglycosiden, kinine of salicylaten. Wanneer er ototoxiciteit optreedt is er sprake van gehoorverlies, oorsuizen (tinnitus) en evenwichtsstoornissen. De passage naar het binnenoor wordt bemoeilijkt door rommel in het buitenoor, zwelling van het slijmvlies in het middenoor of exsudaat in het middenoor. De kans op passage en dus ototoxiciteit is dus het grootst als het middenoor gezond is. Luchtwegen Aandoeningen die in de luchtwegen kunnen voorkomen zijn microbiële luchtweginfecties, astma, COPD of cystische fibrose (taaislijmziekte). Bij deze aandoeningen worden lokaal verneveloplossingen en luchtwegverwijders als ipratropium of salbutamol voorgeschreven. Geneesmiddelvormen voor in de onderste luchtwegen zijn aerosolen, inhalatiepoeders of verneveloplossingen. Aerosolen worden niet in de apotheek bereid. Inhalatiepoeders worden ook niet in de apotheek bereid. Het voordeel van inhalatiepoeders is dat ze betrekkelijk eenvoudig te gebruiken zijn, het nadeel is dat diep inhaleren nodig is. Voor verneveloplossingen zijn wel FNA preparaten beschikbaar. Het voordeel van deze oplossingen is dat diep inhaleren niet nodig is, het nadeel is dat er wel een vernevelaar nodig is. Verneveloplossingen gebruiken steriel water als oplosmiddel voor farmaca en (eventuele) hulpstoffen. Een verneveloplossing wordt verdund, er moet minimaal 3 mL in het reservoir van de vernevelaar worden aangebracht. Een voorbeeld is natriumchlorideverneveloplossing 0,9% FNA. Een vernevelvloeistof moet iso-osmotisch (met NaCl), ‘isohydrisch’, geconserveerd en steriel zijn. De pH van vernevelvloeistoffen mag 3,0 tot 8,5 zijn. De pH van vernevelvloeistoffen is vaak laag, in verband met stabiliteit van het farmacon. Verneveloplossingen voor meervoudig gebruik worden vaak geconserveerd met Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen benzalkoniumchloride en dinatriumedetaat. Alhoewel vernevelvloeistoffen steriel zouden moeten zijn, is hier geen farmacopee-eis voor. Bij een lage pH of hyper- en hypo-osmotische oplossingen is er een kans op het ontwikkelen van bronchoconstrictie. Benzalkoniumchloride is echter een conserveermiddel wat vaak wordt toegevoegd aan verneveloplossingen. Het alternatief is een ongeconserveerde oplossing gebruiken, er moet dan wel worden overwogen wat er moet worden gedaan met dinatriumedetaat (vaak het andere conserveermiddel). Geneesmiddelvormen voor in de bovenste luchtwegen zijn oplossingen voor inhalatiedamp, zoals levomentholstoomdruppels 5% FNA. Een inhalatiedamp bestaat uit vluchtige stoffen (farmaca) opgelost in een vluchtig oplosmiddel. Dit wordt toegevoegd aan kokend water, de hete waterdamp kan dan worden geïnhaleerd. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?