Síncope (PDF)

SINCOPE DEFINICION Sincope se define como: Pérdida de conciencia súbita, breve y transitoria. Incapacidad de mantener el tono postural. Recuperación espontánea. Recuperación ad integrum. La pérdida de conciencia debe ser súbita, breve y transitoria Síncope no es estar durmiendo, tampoco un estado...

SINCOPE DEFINICION Sincope se define como: Pérdida de conciencia súbita, breve y transitoria. Incapacidad de mantener el tono postural. Recuperación espontánea. Recuperación ad integrum. La pérdida de conciencia debe ser súbita, breve y transitoria Síncope no es estar durmiendo, tampoco un estado post ictal y menos aún el resultado de una intoxicación. Recuperación espontánea Por lo tanto, no es hipoglicemia (porque la pérdida de conciencia revierte tras administrar glucosa). Recuperación ad integrum El paciente, posterior al síncope, vuelve completamente a su estado basal. EI paciente no presentará focalidad neurológica posterior ni otra alteración sostenida de su estado mental (como por ejemplo en el post ictal). DEFINICIÓN "Pérdida temporal del conocimiento debida a disminución del flujo sanguíneo cerebral" Harrison Sociedad Europea Cardiología Perdida de conciencia transitoria Secundario a hipoperfusión cerebral global transitoria. "Inicio rápido - corta duración - recuperación espontánea completa" Puede existir pródromo Duración promedio < 20seg Perdida súbita y transitoria de la conciencia y del tono postural Recuperación. Por lo general es inmediata. Puede asociarse a amnesia retrógrada. Fatiga. Importante evaluar Causas situacionales. Relato de terceros. FISIOLOGIA En una persona normal, en posición supina, 25-30% del volumen circulante se encuentra en el tórax. En posición de pie, 300-800 cc, por efecto gravitacional, se distribuye a EEll y territorio esplácnico. Esto disminuye el RV, lo que se traduce en descenso del GC hasta 40% Por otra parte, el aumento de Presión Hidrostática en hemicuerpo inferior, produce un escape de hasta 10% al intersticial. La eficacia y rapidez del sistema nervioso autónomo, evita que se genere el Síncope Estimulación de receptores de baja presión en sistema cardiopulmonar. Estimulación de receptores de alta presión carotídeos y cayado aórtico. Aumento FC 10-15 lpm. Aumento PAD 10 mmHg (por vasoconstricción) - PAS con leve descenso o no modificada. FISIOPATOLOGIA TRASTORNOS DEL TONO VASCULAR O DEL VOLUMEN SANGUÍNEO Componente cardioinhibitorio BRADICARDIA TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Disminución repentina del GC ARRITMIA. (por mayor actividad vagal) Componente vasodepresor VASODILATACIÓN (diminución de los impulsos simpáticos). A medida que la FC : el tiempo de llenado ventricular y el volumen sistólico para mantener el GC normal. GC no puede aumentar para compensar de forma adecuada la vasodilatación periférica. Enfermedad Cerebrovascular Daño de las arterias vertebro-basilares, que irrigan los centros del tronco encefálico encargados de conservar la conciencia. Una hipoperfusión cerebral >35% puede generar un síncope, sin embargo, menores que esto pueden generar lipotimia o pre-síncope. Fallo de vasoconstricción arterial y/o Fallo Debito Cardiaco HIPOTENSIÓN Disminución del flujo sanguíneo ALTERACIÓN SUBITA DEL METABOLISMO CEREBRAL Se estima que es suficiente para provocar sincope El cese brusco del FSC 6"-8" Caída brusca de PAS 60 mmHg o menos en Tilt Test. Por lo tanto, dado que el pre-síncope, el síncope y la muerte súbita comparten una vía fisiopatológica común, debemos enfrentar los episodios sincopales presincopales de la misma manera, como si fueran el mismo motivo de consulta, para evitar así que algunos de ellos lleguen a la muerte súbita. CLASIFICACIÓN Table 3 Classification of syncope Reflex (neurally mediated) syncope Vasovagal: - orthostatic VVS: standine. less common sitting emotional: fear, pain (somatic or visceral), instrumentation, blood phobia Situational: micturition - gastrointestinal stimulation (swallow, defaecation) - couph, sneeze post-exercise - others (eg. laughing, brass instrument playing) Carotid sinus syndrome Non-classical forms (without prodromes and/or without apparent. triggers and/or atypical presentation) Syncope due to OH Note that hypotension may be exacerbated by venous pooling during exercise (exercise-induced), after meais (postprandial hypotension), and after prolonged bed rest (deconditionino). Drug-induced OH (most common cause of OH): -e.g. vasodilators, diuretics, phenothiazine, antidepressants Volume depletion: - haemorrhage, diarrhoea, vomiting, etc. Primary autonomic failure (neurogenic OH): pure autonomic failure, multiple system atrophy. Parkinson's disease, dementia with Lewy bodies Secondary autonomic failure (neurogenic OH): diabetes, amyloidosis, spinal cord injuries, auto-immune autonomic neuropathy. paraneoplastic autonomic neuropathy. kidney failure Cardiac syncope Arrhythmia as primary cause: Bradycardia: sinus node desfunction (including bradycardia/tachycarda syndrome) - atrioventricular conduction system disease Tachycardia: - supraventricular ventricular Structural cardiac: aortic stenosis, acute myocardial infarction/ischaemia, hypertrophic cardiomyopathy, cardiac masses (atrial myxoma, tumours, etc.), pericardial disease/tamponade, congenital anomalies of coronary arteries, prosthetic valve dysfunction Cardiopulmonary and great vessels: pulmonary embolus, acute aortic dissection, pulmonary hypertension Remarks AIl forms of syncope, but mostly reflex syncope and OH, are more likely to occur or are more severe when various factors are present: medication causing, low BP (due to vasodilatation or hypovolsemia), alcohol use, volume depletion (hemorrhage, low fluid intake, diarrhoea, vomiting), pulmonary diseases causing reduction in brain oxygen supply, environmental factors (thermal stress). There are two main pathophysiological mechanisms in reflex syncope. "*Vasodepression" refers to conditions in which insufficient sympathetic vasoconstriction results in hypotension.12 #Cardioinhibition" is used when bradycardia or asystole predominates, reflecting, a shift towards parasympathetic predominance. The haemodynamic pattern, Le. cardioinhibitory, vasodepressive, or both, is independent of the trigger evoking reflex syncope. For example, micturition syncope and orthostatic VVS may equally well present as cardioinhibitory or as vasodepressor syncope The non -classical form of reflex syncope involves a heterogeneous group of patients. The term is used to describe reflex syncope that occurs with uncertain or apparently absent triggers and/or atypical presentation. The diagnosis of reflex syncope is probable when other causes of syn• cope are excluded (absence of structural heart disease) and/or symptoms are reproduced in the tilt test.* At present, this group also contains syncope associated with low adenosine plasma levels45 The cardiovascular causes of orthostatic intolerance include classical OH, initial OH, delayed OH, POTS, and VVS, which in this context can be called orthostatic VVS.® Syndromes of orthostatic intolerance that may cause syncope presented in Web Practical Instruction section 2. 3P blood pressure; orthostatic hypotension; POTS « postural orthostatic tachycardia syndrome: WS | vas ovagal syncope. 8 A.- Reflejo 1. B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática) 1. Primaria Insuficiencia autonómica pura Síncope neurocardiogénico Atrofia sistémica múltiple: Síndrome de ShySindrome Dragger, Bradbury-Eggleston, 2. Síncope situacional Enfermedad de Parkinson. Secundaria Enfermedades sistémicas: diabetes amiloidosis 3 Síndrome de taquicardia postural ortostática Lesiones del tronco cerebral, del hipotálamo, mesencéfalo, lesiones de la médula espinal. Hipersensibilidad del seno carotídeo 5. Enfermedades autoinmunes Enfermedades metabólicas: porfiria, deficiencia de Secundario a drogas: nitratos, vasodilatadores, cocaina, y otras al causar shock anafiláctico B12 Neuropatías sensoriales hereditarias Infecciones del sistema nervioso Insuficiencia renal 3. Hipovolemia Drogas Neurotóxicas selectivas Tranquilizantes Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la monoaminoxidasa Hipotensores Vasodilatadores C. Cardiogénico Hemodinámico Obstrucción al flujo en cavidades izquierdas Obstrucción al flujo en cavidades derechas 9 No cardiovascular Neurogénico 1. Otras. 2. Vascular: vertebrobasilar, migraña basilar, malformaciones de la columna cervical, maniobra de Valsalva Otros: neuralgia del glosofaríngeo, del trigémino. Arrítmico Bradiarritmia Taquiarritmia Psicogénico El Depresión E Síndrome de Munchausen, Narcolepsia, Amnesia C. Metabólico E Hiponatremia E Hipercapnia, hipoxemia Drogas: opiáceos, alcohol, vitamina endovenosa. 1. NEUROMEDIADO K A. VASOVAGAL-NEUROCARDIOGENICO Sincope vasovagal: cuando nos enfrentamos: un estímulo estresante, la respuesta normal es mantener elevado el tono simpático. Sin embargo, en estos pacientes esta respuesta está abolida incluso se activa intensamente el tono parasimpático. Se da principalmente en pacientes jóvenes, sin cardiopatía estructural y en general tiene excelente pronóstico. Puede ser gatillado por dolor, Valsalva, fiebre o instrumentalización. Los síntomas son vagos y subjetivos. Por lo general vienen precedidos de un marcado pródromo (sudoración, visión borrosa, mareos) y estos síntomas siguen presentes una vez que se recupera la conciencia. No debería ser un diagnóstico definitivo en la Urgencia, excepto en casos recurrentes, con episodios alejados en el tiempo y descartándose todo el resto de las condiciones de alto riesgo. Calor ambiental o aglomeraciones El sincope vasovagal: Reducción de la actividad simpática (vasodilatación) Mayor actividad parasimpática (bradicardia), El vasodepresor: ausencia de estímulos simpáticos. Consumo de alcohol, fatiga extrema, Dolor intenso Hambre - Deshidratacion Bipedestación prolongada Situaciones emocionales o de gran tensión psicosomática. Embarazo B. SITUACIONAL Síncope Situacional: cuando estos episodios se presentan recurrentemente en relación a una situación particular como: dolor, post ejercicio, miccional, defecación, al exponerse a sangre o agujas, etc. • Tos. la deglución, la micción y la defecación Control anormal del sistema autónomo, y pueden estar relacionados con una Respuesta cardioinhibidora, vasodepresora, o ambas. Maniobras como la de Valsalva pueden contribuir a la hipotensión al síncope por un descenso del retorno venoso. C. HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO Activación de los barorreceptores del seno carotídeo nervio de Hering (r. n. glosofaríngeo) bulbo raquídeo. Estos impulsos aferentes activan fibras nerviosas simpáticas eferentes que llegan al corazón y los vasos sanguíneos o a fibras nerviosas vagales eferentes. D. SINDROME DE TAQUICARDIA POSTURAL ORTOSTÁTICA(POTS).