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Schwangerschaft und Geburt FS24 Christina M. Spengler, PhD, MD Exercise Physiology Lab, ETH Zurich h3p://www.wisegeek.org http://www.scenar.lt/ www.facenfacts.com http://www.npr.org 1 ...

Schwangerschaft und Geburt FS24 Christina M. Spengler, PhD, MD Exercise Physiology Lab, ETH Zurich h3p://www.wisegeek.org http://www.scenar.lt/ www.facenfacts.com http://www.npr.org 1  Lernziele Kenntnis von … physiologischen Anpassungen und möglichen Komplikationen auf mütterlicher Seite Ursachen krankhafter Veränderungen beim Kind Ablauf und möglichen Schwierigkeiten einer Geburt 2  Mütterliche Todesfälle / 100'000 Lebendgeburten (1995) 5th millenium development goal (MDG 5): Reduktion um 75% (1990 à 2015) Effektiv: Reduktion um 44% (1990 à 2015) (davon 99% in Entwicklungsländern) Anzahl Todesfälle / 100'000 Lebendgeburten: Schweiz (2007-2016, 41 Todesfälle): 5 / 100'000 (BfS; ) 3  Mütterliche Todesfälle - Ursachen Ursachen von 80% der Todesfälle der Mütter: (Unsicherer) Abort Hoher Blutdruck, (Prä-)Eklampsie (während SS) Extreme Blutung (meist nach der Geburt) Infektion (meist nach der Geburt) Die Inzidenz wird modifiziert durch das Alter der Mutter (mit steigendem Alter steigt die Häufigkeit). http://www.who.int 4 Mütterliche Todesfälle - Altersabhängigkeit Africa Europe Nove et al., Lancet Glob Health, 2014 5 Mütterliches Alter bei Geburt Africa Anzahl Lebendgeburten in der Schweiz (2018) 15 32 55 Jahre Durchschnittsalter der Frauen bei Geburt (alle Kinder): 2010: 31.2 Jahre, 2020: 32.2 Jahre 6  Physiologische Anpassungen und Komplikationen der Mutter während der Schwangerschaft http://www.stillenimkrankenhaus.de 7  Schwangerschafts - Dauer Schwangerschafts (SS) – Dauer: 40 ± 2 Wochen (280 Tage; p.m.) Extrem frühe Frühgeburt: Geburt vor der vollendeten 28. SS-Woche Sehr frühe Frühgeburt: Geburt vor der vollendeten 32. SS-Woche Frühgeburt: Geburt vor der vollendeten 37. SS-Woche Termingeburt: Geburt zwischen der vollendeten 37. und der vollendeten 41. SS-Woche Übertragene Geburt: Geburt ab der 42. SS-Woche (ab 294 Tage) Fundusstand Termingeburt Wikipedia Nach der 8. - 10. SS-Woche: Korrelation zwischen Schwangerschaftsdauer und Uterusgrösse. 8  Terminbestimmung u. Schwangerschafts - Test Geburtstermin-Bestimmung: Nägeli – Regel *1. Tag der letzten Menstruation + 1 Jahr – 3 Monate + 7 Tage (p.m.) Tag der Konzeption + 1 Jahr – 3 Monate – 7 Tage (p.c.) Ovulation Schwangerschafts – Test: hCG im Serum: positiv 8 - 10 Tage nach Konzeption hCG im Urin: positiv 10 - 12 Tage nach Konzeption früher pos. bei sog. Frühtests (vgl. Kassensturz 2022) p.m. = post menstruationem * p. c. = post conceptionem hCG: humanes Choriongonadotropin 9  Endokrines System adapted from Polese et al., Frontiers in Endocrinology, 2014 hCG Östrogen Plasma Hormone Levels Progesteron hCG = humanes Choriongonadotropin: stimuliert Gelbkörper zur Östrogen- und Progesteron-Produktion (bis 12. Woche) 10  Befruchtung à Implantation Sobotta, Lehrbuch Histologie, Elsevier 2010 -> induziert physiologische Anpassungen Eileiter- / Bauchhöhlen-Schwangerschaft: Synzytiotrophoblast - ca 1-2 % der SS (oft nicht erkannt) induziert physiologische Anpassungen - Fötus stirbt in ersten 3 Monaten zB via hCG-Produktion 11  Leben-und-erziehen.ce Eineiige Zwillinge Eihautverhältnisse eineiiger Zwillinge. Eineiige Zwillinge (= monozygote Zwillinge) weisen je nach Zeitpunkt der Eizellteilung unterschiedliche Eihautverhältnisse auf: Bei Trennung der Zellen im Stadium der Blastomeren/Morula entwickeln sich eineiige Zwillinge, die je eine getrennte Plazenta (dichorial) und getrennte Amnionhöhle (diamniot) aufweisen. Bei Trennung des Embryoblasten (Stadium der Blastozyste, vor Ausbildung der Amnionhöhle) teilen sich die eineiigen Zwillinge eine Plazenta (monochorial), weisen jedoch getrennte Amnionhöhlen (diamniot) auf. Bei Trennung des Epiblasten (Stadium der zweiblättrigen Keimscheibe, nach Ausbildung der Amnionhöhle) teilen sich die eineiigen Zwillinge eine Plazenta (monochorial) sowie eine Amnionhöhle (monoamniot). Siamesische Zwillinge entwickeln sich bei einer (unvollständigen) Trennung zu einem sehr späten Zeitpunkt (ca. ab 14. Entwicklungstag). Quelle: © AMBOSS GmbH, Berlin und Köln, Germany 12  Leben-und-erziehen.ce Frage: Zwillinge – wer findet den Fehler? © Urban & Fischer 2003 – Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. 13  Getrennte Kreisläufe von Mutter und Kind Sobotta, Lehrbuch Histologie, Elsevier 2010 Giftstoffe wie Ethanol oder z.B. Schwermetalle http://www.biokurs.de/skripten/bs11-76.htm (Pb, As, Cd) und Viren können Plazenta passieren. 14  Endokrines System (Details: Vorlesung Geschlechtshormone) 1. Ovarien à 1. Trimenon: Stimulation durch plazentares Gonadotropin (hCG) à Schwangerschaftsgelbkörper vergrössert sich bis 8. Woche à im 3. Monat: Degenerationserscheinungen des Gelbkörpers à Östrogen + Progesteron-Produktion wird durch Plazenta übernommen 2. Hypophysenvorderlappen (2-3 fache Volumenzunahme) à Prolaktin-Produktion gegen Ende der SS à Stimulation des Milchgangwachstums à Gonadotropine erniedrigt infolge neg. Feedback 3. Hypophysenhinterlappen à unverändert (Oxytocin evtl. bei fortgeschrittener Geburt wichtig) Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 15  Haut Komplikation - Hyperpigmentierung Ursache: Mechanik + hormonelle Veränderungen Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 16  Herz-Kreislauf-System 1. Abnahme des peripheren Widerstandes Zunahme der Synthese von Prostacyclin und NO à Verminderte Ansprechbarkeit der glatten Muskulatur auf vasokonstriktorische Reize à Tonusabnahme der glatten Muskulatur von Arteriolen und Venen à Blutdruck-Abfall im 2. Trimenon, 5-11 mmHg (syst) und 10-15 mmHg (dia) à Anstieg auf Normwert im 3. Trimenon bis zur Geburt Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 17  Herz-Kreislauf-System 2. Zunahme des Blutvolumens Erhöhtes Fassungsvermögen des Gefässystems à Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems à Na+ und Wasser-Rückresorption Abweichung v.s. vor der Schwangerschaft (%) Ca. 8 L Flüssigkeitszunahme à Blutvolumen + 40-50% Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 18  Herz-Kreislauf-System 3. Zunahme des Herzminutenvolumens Zunahme der Herzfrequenz um 10 - 15 Schläge / min Zunahme des Schlagvolumens à Herzminutenvolumen + 40% Signifikante Änderungen messbar ab 7. SWS Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 19  Herz-Kreislauf-System 4. Zunahme der Herzgrösse Exzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels http://teleteach.patho.unibas.ch/teachinggroup/object/10809 20 Herz-Kreislauf-System Komplikationen Hypertonie (Bluthochdruck) Präeklampsie Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 21  Herz-Kreislauf-System Komplikation – Hypertonie Hypertonie: > 140 mmHg (sys), > 90 mmHg (dia) bei 5-10% der Schwangeren Wenn in der 1. SS-Hälfte schon manifest: Chronische, d.h. vorbestehende Hypertonie Wenn in der 2. SS-Hälfte erstmals manifest: Transient isolierte Hypertonie oder Hypertonie als Frühzeichen einer Präeklampsie (VORSICHT !) Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 22  Herz-Kreislauf-System Komplikation: Isolierte Hypertonie à Blutdrucksenkende Therapie und engmaschige Überwachung Prognose: Isolierte Hypertonie für SS-Verlauf ohne Bedeutung Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 23  Herz-Kreislauf-System Komplikation: Präeklampsie Definition: Hypertonie + Proteinurie (Proteine im Urin) nach 20. SS-Woche bei zuvor normotensiven, nicht proteinurischen Frauen. 4. - häufigste mütterliche Todesursache (nach Thromboembolien, Hämorrhagien und Infektionen) Ursache: ungeklärt Prädisponierende Faktoren: Vorbestehende, chronische Gefässerkrankungen (zB bei Diabetes mellitus, Hypertonie, Nierenerkrankungen) Genetische Prädisposition, d.h. Mutter mit (Prä)-Eklampsie Mehrlingsschwangerschaft / fetaler Hydrops Erstgebärende / 35 - jährige Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 24  Herz-Kreislauf-System Komplikation: Präeklampsie (Symptome) Leichte Präeklampsie: Hypertonie + Proteinurie mit geringfügiger Beeinträchtigung des Wohlbefindens Schwere Präeklampsie ZNS: Augenflimmern, Kopfschmerzen, Hyperreflexie Niere: Proteinurie, Oligurie (wenig Urinbildung), Anurie (keine Urinbildung) à Flüssigkeitseinlagerung Lungenödem, generalisiertes Ödem (Gesicht, Hände) Leber: epigastrische Schmerzen, Schock bei Kapselruptur mit Blutung Herz: Linksherzversagen Uteroplazentar: vorzeitige Wehen oder Plazentaablösung à Beendigung der Schwangerschaft (Sectio) Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 25  Herz-Kreislauf-System Komplikationen: Eklampsie, HELLP-Syndrom Eklampsie (mit oder ohne vorhergehende Präeklampsie): generalisierter, tonisch-klonischer Krampfanfall mit Apnoe, Zyanose und Bewusstlosigkeit, evtl. Koma HELLP - Syndrom: H: Hämolyse EL: Elevated liver function test LP: low platelet count à in beiden Fällen: sofortige Beendigung der Schwangerschaft (Sectio) Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 26  Herz-Kreislauf-System 5. Zunahme des Venendrucks (physiologisch) v.a. auch durch Kompression der Vena cava Komplikation: Zusammen mit vermindertem onkotischem Druck -> Knöchelödeme in Spätschwangerschaft -> evtl. Varikosis, "Krampfadern" (bei Prädisposition) Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 27  Herz-Kreislauf-System 6. Hämatologische Veränderungen (physiologisch) Gesteigerte Erythropoiese (fötal und mütterlich) -> erhöhter Eisenbedarf (800 – 1200 mg total) -> Eisensubstitution empfohlen -> Folsäuresubstition empfohlen (4 Wochen vor und während SS, 400 µg) Steigerung der Leukozytenzahl / Immunmodulation Steigerung der Gerinnungsfaktoren (VII, VIII, X) Komplikation: à Hyperkoabilität ! Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 28  Atmungssystem Erhöhte Lungenperfusion Erhöhtes Atemminutenvolumen (progesteroninduziert CO2-Empfindlichkeit erhöht) à PaCO2 auf 28-32 mmHg (tiefer als normal) Restriktion (reduziertes funktionelles Lungenvolumen) Komplikation: à Dyspnoe Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 29  Niere und Harnwege Dilatation des Nierenbeckens und der Ureteren (Progesteron und mechanisch) Renale Durchblutung +50% Filtrationsrate +35% Erhöhte tubuläre Rückresorption (vgl. 8L Flüssigkeitsretention) Glucose, Aminosäuren, Proteine, wasserlösliche Vitamine in geringeren Mengen werden ausgeschieden (im Gegensatz zum nicht-schwangeren Zustand) à Glukosurie nicht verwertbar zur Diagnostik von Gestationsdiabetes Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 30  Niere und Harnwege Komplikation: Schwangerschaftsnephropathie – EPH-Gestose Bei etwa 5% der Schwangeren: Ödeme, Proteinurie und Hypertonie = EPH - Gestose (edema, proteinuria, hypertension) Bei Gestose-Index (Punkte für versch. Symptome) >6 à Hospitalisation Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 31  Niere und Harnwege Komplikation: Schwangerschaftsnephropathie – EPH-Gestose Mechanismen der EPH-Gestose sind nur teilweise bekannt Liste zur Information für speziell Interessierte: Fibrinablagerung in Glomerula à Schädigung des Filters: Proteinurie à Sinken des onkotischen Drucks à Ödeme (auf Kosten Plasmavolumen) à Hypovolämie à Plazenta bildet weniger vasodilatatorisch wirksame Prostaglandine mehr vasokonstriktorische Einflüsse (z. B. Angiotensin II) à Hypertonie und Zunahme des Widerstandes von Nierengefässen à Renaler Plasmafluss, glomeruläre Filtrationsrate und renale Na-Ausscheidung reduziert à Überwiegen vasokonstriktorischer Einflüsse -> lokale Gefäss-Spasmen u. a. eine Mangeldurchblutung des Gehirns mit Krampfanfällen und Koma Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 32  Gastrointestinal-Trakt 1. Mund (physiologisch) Zahnfleisch-Bluten (Östrogen-Effekt) Zahnfleisch-Entzündung (Östrogen-Effekt) Karies (mehr Speichel, tieferer pH) Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 33  Gastrointestinal-Trakt 2. Speiseröhre, Magen, Darm (physiologisch) Motilitätsabnahme (Progesteron-Effekt) Tonusverminderung (Progesteron-Effekt) à erhöhte Passagezeit à erhöhte Flüssigkeitsresorbption Komplikation à Sodbrennen / Reflux à Obstipation (Verstopfung) Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 34  Gastrointestinal-Trakt 3. Gallenblase (physiologisch) Tonusverminderung (Progesteron-Effekt) à verlangsamte, unvollständige Entleerung à begünstigt Gallensteine Komplikation Intrahepatische Cholestase (Stau der Gallenflüssigkeit; Östrogen-Effekt) à generalisiertes Jucken der Haut Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 35  Gastrointestinal-Trakt 4. Leber (physiologisch) Vermehrte Globulin-Produktion à Hormon-Transport Vermehrte Fibrinogen, Fkt. VII+VIII – Produktion à erhöhte Gerinnungsneigung Albuminproduktion nicht verändert à Abnahme des Albumin / Globulin-Quotienten à erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (daher inicht mehr geeignet zur Infektionsdiagnostik) Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 36 Fötale Entwicklung www.online-sciences.com 1 Monat 2 Monate 3 Monate 37  Fötale Entwicklung 38 www.online-sciences.com Fötale Entwicklung Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 39  Störung der Chromosomen Häufigkeit von Trisomien in Spontanaborten Down-Syndrom Edwards-Syndrom Pâteau-Syndrom 40  Störung der Chromosomen Trisomien in Abhängigkeit des Alters der Mutter alle Trisomien Trisomie 21 (Down Syndrom) 41  Störung der Chromosomen – Screening-Tests 1. Ersttrimester-Test (11.-14. SSW) à bei erhöhtem Risiko für Trisomie: 2. NIPT à bei erhöhter Wahrscheinlichkeit für Trisomie 3. Chorionzotten-Biopsie oder 3. Amniozentese 42  Störung der Chromosomen (Tests) ETT: Ersttrimester-Test (11.-14. SSW; Risiko für Trisomie 13, 18, 21): Berechnung des Risikos aus: Alter der Mutter (u.a.), Nackentransparenz-Messung mit Ultraschall, pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A), β-Untereinheit des hCG (freies β-hCG) NIPT: Nicht-invasiver Pränatal-Test (ab 12. SSW) Vorgehen: DNA-Bestimmung aus Blut der Mutter (je nach Test ± Unterscheidung Mutter/Kind-DNA) e-learning.studmed.unibe.ch/Geburtshilfe Chorionzotten (Plazenta) – Biopsie (ab 11.-12. SSW) Vorgehen: Nadel durch Bauchdecke in Plazenta Komplikationsrate: ca. 1% (Fehlgeburt; Fruchtwasseraustritt) Amniozentese – Fruchtwasserpunktion (ab 15. SSW) Vorgehen: Nadel durch Bauchdecke in Fruchtwasserdepot Komplikationsrate: 0.3 – 1% (Fehlgeburt; Fruchtwasseraustritt) 43  Störung der fötalen Entwicklung - durch Infektion T Toxoplasmose à Embryopathie (Therapie: Antibiotika) O Others à Embryopathie (Masern, Mumps, Coxsackie B, Hepatitis B, HIV, Zika*) R Rubeolen/Röteln* à Embryopathie C Cytomegalie à Embryopathie H Herpes simplex à Neugeborenen Sepsis/Hirnhautentzündung (Therapie: Sectio) * Parallelen in der Entwicklung der Föten 44  Störung der fötalen Entwicklung durch SARS-CoV-2 – 2021 Wastnedge et al., Physiological Reviews, 2021: Pregnancy and Covid-19 1) Das Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf der Mutter ist möglicherweise höher als generell in der Bevölkerung (2021). è Das Risiko ist erhöht (2023). 2) Vertikale Transmission scheint plausibel (2021) / ist selten (2023) 45 Geburt 46  Geburts: Phasen - Wehen Die Wehenkräfte werden vom Corpus uteri erzeugt Das untere Uterinsegment und die Cervix uteri werden durch die erzeugten Kräfte gedehnt. 47  Geburts – Phasen Senk- und Vorwehen: Auftreten: letzte SS-Wochen Ziel: Einstellung des Kopfes Frequenz: erst unregelmässig – zuletzt 1-2 Wehen / 10min Dauer: unterschiedlich, Druck ca. 30mmHg Übergang in Eröffnungswehen Klinik aufsuchen bei: Blasensprung Blutabgang Wehen alle 5-7min (je nach Entfernung zur Klinik … ) Terminüberschreitung 48  Geburt: Externe Wehen-Verstärkung Perspectives: "Mother Nature versus Father Time" Augmentation = Oxytocin-Infusion zur Erhöhung der Kontraktionsstärke 30‘022 Britische Frauen 46% Primiparae, 54% Multiparae Parkington et al., J Physiol 595.6, 2017 49  Geburts – Phasen Eröffnungswehen (max. 12h): Auftreten: bei Geburtsbeginn Ziel: Eröffnung des Muttermundes (ca. 1 cm/h; 10 cm = offen) Tiefertreten des Kopfes Frequenz: 3 - 4 Wehen / 10 min Dauer: 40 – 60 s, Druck ca. 30 mmHg Während Wehe ist die Sauerstoffversorgung des Kindes unterbrochen. 50  Geburts – Phasen Austreibung (max. 30min – 1h / Bauchpresse: 20min): Auftreten: nach Eröffnung des Muttermundes Ziel: Austreibung des Kindes Frequenz: 4 - 5 Wehen / 10 min Dauer: 40 – 60 s, Druck ca. 60 mmHg mit Bauchpresse: 600 mmHg Uterus- und Bauchpresse werden unwillkürlich eingesetzt (reflektorische Kontrolle). 51  Geburts – Phasen Nachgeburtswehen (ca. 2h) Auftreten: nach Geburt des Kindes Ziel: Lösen und Austreiben der Plazenta (Blutungsgefahr!) Frequenz: unregelmässig Dauer: ca. 20s Nachwehen 2cm dick, 500g Auftreten: im Wochenbett Ziel: Involution des Uterus (durch Verhärtung der Muskelfasern) Frequenz: unregelmässig Dauer: unterschiedlich 52  Geburt – Überwachung Kardiotokographie e-learning.studmed.unibe.ch/Geburtshilfe Herzfrequenz des Kindes und Wehentätigkeit der Mutter 53  Wehentätigkeit Herzfrequenz des Kindes Tokogramm Kardiogramm Geburt - Überwachung normal Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 54  Wehentätigkeit Herzfrequenz des Kindes Tokogramm Kardiogramm Geburt - Überwachung Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme pathologisch 55 Knöcherner Geburtskanal Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 56 Weichteile Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 57 Geburtsvorgang Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 58 Geburtsvorgang Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 59 Geburtsvorgang Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 60 Geburtsvorgang – Regelwidrige Haltung Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 61 Geburtsvorgang – Regelwidrige Poleinstellung Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme 62  Kaiserschnitte: Schweiz vs. Europa Arten der Entbindung in der Schweiz in der Schweiz 63  Geburt https://www.youtube.com/watch?v=Npno6EoCcPs ab 00:25 64