Guía Técnica: Consejería Nutricional en el Marco de la Atención Integral de Salud de la Gestante y Puerpera PDF

 Elaborado por: Luis Ángel Aguilar Esenarro Lima, 2016  Catalogación hecha por el Centro de Información y Documentación Científica del INS Aguilar Esenarro, Luis Ángel Consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud de la gestante y puérp...

 Elaborado por: Luis Ángel Aguilar Esenarro Lima, 2016  Catalogación hecha por el Centro de Información y Documentación Científica del INS Aguilar Esenarro, Luis Ángel Consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud de la gestante y puérpera: guía técnica / Elaborado por Luis Ángel Aguilar Esenarro.-- Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2016. 55 p. : il., tab., gráf.; 20,5 x 29,5 cm. 1. EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL 2. NUTRICIÓN PRENATAL 3. AUMENTO DE PESO 4. EMBARAZO 5. PERIODO POSPARTO 6. PERÚ I. Perú. Ministerio de Salud II. Instituto Nacional de Salud (Perú). Centro Nacional de Alimentación y Nutrición ISBN: 978-612-310-092-6 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2016-15989 1ra. edición (noviembre, 2016) Tiraje: 9000 ejemplares © Ministerio de Salud, 2016 Av. Salaverry cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima, Perú Teléfono: (511) 315-6600 Página web: www.minsa.gob.pe © Instituto Nacional de Salud, 2016 Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú Teléfono: (511) 748-1111 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe Impreso por: SINCO INDUSTRIA GRÁFICA E.I.R.L. R.U.C. 20524583071 Jr. Huaraz 449 Breña - Lima - Perú La versión electrónica de este documento se encuentra disponible en forma gratuita en www.ins.gob.pe Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio sin autorización del Instituto Nacional de Salud.  MINISTERIO DE SALUD Ministra Patricia Jannet García Funegra Viceministra de Salud Pública Silvia Ester Pessah Eljay Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud Carlos Luis Ricse Cataño DIRECCIÓN GENERAL DE INTERVENCIONES ESTRATÉGICAS EN SALUD PÚBLICA Directora General María del Carmen Calle Dávila INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Jefe Luis Antonio Nicolás Suárez Ognio Subjefe Luis Rodríguez Benavides CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Directora General Nelly Mercedes Zavaleta Pimentel Dirección Ejecutiva de Prevención de Riesgo y Daño Nutricional Director Ejecutivo Lucio Pepe Huamán Espino EQUIPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA TÉCNICA Centro Nacional de Alimentación y Nutrición - INS Luis Ángel Aguilar Esenarro REVISORES DE LA GUÍA TÉCNICA Centro Nacional de Dirección General de Dirección General de Promoción Alimentación y Nutrición - INS Intervenciones Estratégicas de la Salud y Gestión Territorial Rosa Victoria Salvatierra Ruiz en Salud Pública - MINSA de la Salud - MINSA Mirko Luis Lázaro Serrano Juan Daniel Aspilcueta Gho Rosa María Pretell Aguilar Rosa Elena Lara Valderrama Secretaría General - MINSA Luis Robles Guerrero Corrector de textos: Daniel Cárdenas Rojas Diseño y diagramación: Luis Villanueva Gamarra PARTICIPARON EN LA VALIDACIÓN DE LA GUÍA TÉCNICA Dirección General de Dirección General de Promoción Instituto Nacional Materno Intervenciones Estratégicas de la Salud y Gestión Territorial Perinatal - INMP en Salud Pública - MINSA de la Salud - MINSA Elva Angélica Arellano Cueva Lucy Del Carpio Ancaya María Elena Flores Ramírez Giugliana Ayllón Bulnes Aurea Rosa Quispe Rivas Liz Marivel Ampudia Ruiz Juan Torres Osorio Julie Mariaca Oblitas UNICEF - Perú CARE - Perú Colegio de Obstetras del Perú Lena Arias Ramírez Walter Vílchez Dávila Flor de María Hospinal Pérez Josefina Vásquez Awad Isabel Consuelo Francia Arias Dirección Regional de Salud Dirección Regional de Salud Dirección Regional de Salud Cusco Ayacucho Junín Deyssi Lazo Valderrama Priscila Laura Escobedo Apaza Silvia Rosario Villegas Lazo Cintia Chacón Ortiz de Orué Elías Llano Anahua Telma Sara Coaquera Alave Liz Bianca Follano Monterroso Dámaris Jemima Revatta Ñañez David Córdova Ricaldi Heidy Begazo Bustinza Luz Marina Sagua Machaca Irma Janet Torres Hidalgo Clorinda Luque Franco Bacilia Vivanco Garfias Carmen Miriam Segovia Matos Erika Espejo Peña Jesús Jenny Machaca Bonifacio María Esther Hidalgo Zambrano Rossio Velásquez Guevara Milagros Virginia Nieto Cabana Gladys Quispe Gutiérrez Patricia Robles Altamirano Frida Gutiérrez Sulca Glenda Maribel Fernández Mendoza Anel Karina Quinto Villena Yelina Romani Núñez Juan Samuel Villegas Lazo Silvia Karina Sernaqué Gutiérrez Sinthia Alaciel Anchante Flores Helen Silvera Llana Maritza Espinoza Serrano Víctor Denis Tenorio Aguirre Adelaida Sonia Apaza Maita Magaly Ccoyllo Huamanyauri Doris Aydeé Zapata León Gloria Alminagorta Pedroza Yovana Morote Huaytalla Red de Salud Lima Norte IV - Microrred Los Sureños Martha Elvira Olarte Moreno Jaqueline Cusma Salinas Milagros del Pilar Calderón Chávez María Victoria Quintanilla Capcha Elida Sarai Rojas Jara Victoria Ccahuana Ochante Gladis Liliana Gonzales Rodríguez Susan Karim Martínez Marcos Si por algún acto involuntario en la presente lista se omitió a alguna persona o institución que contribuyó en la elaboración del documento, ofrecemos de antemano nuestras más sinceras disculpas. CONTENIDOS PRESENTACIÓN............................................................................................................. 8 I. FINALIDAD........................................................................................................... 9 II. OBJETIVOS............................................................................................................ 9 III. ÁMBITO DE APLICACIÓN................................................................................... 9 IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA............................................................................................................. 9 V. CONSIDERACIONES GENERALES...................................................................... 10 VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.................................................................... 14 VII. RECOMENDACIONES......................................................................................... 34 VIII. ANEXOS................................................................................................................ 35 IX. BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................... 55 CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL PRESENTACIÓN Un inapropiado estado nutricional en la etapa preconcepcional, durante el embarazo y posterior al mismo, impacta de forma negativa sobre la salud DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA de la madre y el niño, generando riesgos como una inadecuada ganancia de peso gestacional y anemia en la madre; en el caso del niño, incrementando el riesgo de bajo peso al nacer, prematuridad, anemia, así como posibles riesgos nutricionales durante los primeros meses de vida. En ese sentido, la evaluación del estado nutricional y, por consiguiente, la consejería nutricional, se constituyen en intervenciones desarrolladas en el marco de la atención integral de salud de la gestante y puérpera, que contribuyen a prevenir un conjunto de riesgos asociados a la inadecuada alimentación y GUÍA TÉCNICA: nutrición de la madre. El Ministerio de Salud, según la Resolución Ministerial 827-2013/MINSA, aprobó la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Materna que considera, entre otros, aspectos relacionados a la valoración nutricional antropométrica y a la consejería nutricional durante la gestación como parte de los procedimientos necesarios para determinar el estado 10 nutricional de la gestante, y de las actividades que deben ser brindadas desde los establecimientos de salud. Asimismo, teniendo en consideración que la consejería nutricional es un proceso educativo comunicacional, orientado a promover prácticas que favorezcan un adecuado crecimiento y desarrollo de niñas y niños desde el período de la gestación, era de necesidad elaborar una guía técnica en consejería nutricional para la gestante y puérpera, dirigido al personal del salud responsable de la atención diaria de salud de este grupo poblacional, la cual sirva como insumo para las capacitaciones y asistencias técnicas que se brinden a las direcciones regionales de salud, gerencias regionales de salud y direcciones de salud, en el marco del fortalecimiento de competencias del personal de salud. En este contexto, el Instituto Nacional de Salud a través del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, entidad responsable de promover y desarrollar investigaciones, tecnologías sanitarias y normativas relacionadas con la alimentación y nutrición de la persona, familia y comunidad; la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública como órgano técnico normativo de los procesos relacionados con la atención integral de salud, y los profesionales de nutrición y de la atención de la gestante y puérpera de los establecimientos de salud, participaron en la formulación de la presente guía técnica denominada: “Guía técnica: Consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud de la gestante y puérpera”, para su implementación en los establecimientos de salud del país. GUÍA TÉCNICA: CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA I. FINALIDAD Contribuir con el mejoramiento de la salud de la gestante y la puérpera, mediante intervenciones preventivas promocionales que aseguren la adecuada ganancia de peso durante la gestación, y la disminución del retardo de crecimiento intrauterino, anemia y desnutrición crónica infantil. II. OBJETIVOS Establecer la metodología estandarizada para realizar la consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud de la gestante 2.1. 11 OBJETIVO y puérpera. GENERAL DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA: 2.2.1. Unificar los criterios sobre contenidos técnicos en alimentación y nutrición, que orienten la consejería nutricional a gestantes y 2.2. OBJETIVOS puérperas. ESPECÍFICOS 2.2.2. Unificar la metodología estandarizada de consejería nutricional en el marco de la atención de salud de la gestante y puérpera. III. ÁMBITO DE APLICACIÓN Lo establecido en la presente Guía Técnica es de cumplimiento obligatorio en los establecimientos de salud, bajo el ámbito de competencia del Instituto de Gestión de Servicios de Salud, de las direcciones regionales de salud, de las gerencias regionales de salud o la que haga sus veces en el ámbito regional. De la misma manera, puede servir de referencia y como documento de interés en instituciones y organizaciones públicas y privadas. IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA La consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud de la gestante y puérpera comprende los procedimientos técnicos a seguir por los profesionales de la salud involucrados en la atención de gestantes y puérperas en los establecimientos de salud. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. Alimento: es toda sustancia o producto que, en su estado natural o DEFINICIONES elaborado, presenta características que lo hacen apto y agradable al consumo OPERATIVAS humano. Los alimentos aportan energía y nutrientes que el organismo humano necesita a fin de satisfacer sus necesidades nutricionales, realizar sus diferentes funciones y mantener su salud. DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA Alimentación: es la ingestión de una serie de sustancias que tomamos del mundo exterior y que forman parte de nuestra dieta. La alimentación es un acto voluntario y consciente que aprendemos a lo largo de nuestra vida y puede estar influenciada por diversos factores como los sociológicos, culturales, económicos, religiosos, comunicacionales, entre otros. Alimentación saludable: es una alimentación variada, preferentemente en estado natural o con procesamiento mínimo, que aporta energía y todos GUÍA TÉCNICA: los nutrientes esenciales que cada persona necesita para mantenerse sana, permitiéndole tener una mejor calidad de vida en todas las edades. Atención integral de salud: es la prestación continua y con calidad de los cuidados esenciales de las necesidades de salud de las personas, considerando las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación de la salud mediante la 12 intervención multidimensional de un equipo multidisciplinario de salud. Atención preconcepcional / pregestacional: es el conjunto de intervenciones y actividades de atención integral, realizada en un establecimiento de salud por el profesional calificado, que se brinda a una mujer o a una pareja, con el fin de planificar una gestación y/o preparar a una mujer para el embarazo. Atención prenatal reenfocada: es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto, idealmente antes de las catorce semanas de gestación, para brindar un paquete básico de intervenciones que permita la detección oportuna de signos de alarma, factores de riesgo, la educación para el autocuidado y la participación de la familia, así como para el manejo adecuado de las complicaciones, con enfoque de género e interculturalidad en el marco de los derechos humanos. Atención del puerperio: es el conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos hospitalarios y ambulatorios que se brinda a la mujer durante el período puerperal, con la finalidad de prevenir o detectar complicaciones. Consulta nutricional: es la atención especializada realizada por el profesional nutricionista, dirigida a la promoción, prevención, recuperación y control nutricional. Edad gestacional (EG): es el tiempo de duración de la gestación, se mide a partir del primer día del último período menstrual normal y el momento en que se realiza el cálculo. La edad gestacional se expresa en días o semanas completas. Estado nutricional: es la situación de salud en que se encuentra una persona como resultado de su nutrición, régimen alimentario y estilo de vida. Estilo de vida saludable: es la forma de vivir de la persona adulta, cuyo conjunto de patrones de conducta o hábitos promueven y protegen su salud, familia y comunidad. Ganancia de peso gestacional: es la cantidad de peso que debe incrementar la mujer gestante durante el proceso de gestación. Índice de masa corporal (IMC): es la relación entre el peso corporal con la talla elevada al cuadrado. Se le conoce también como índice de Quetelet, y su fórmula de cálculo es la siguiente: IMC = Peso (kg) / (talla (m))2. Nutrición: es el conjunto de procesos mediante el cual el organismo recibe, procesa, absorbe y utiliza los alimentos para la producción de energía, y que, a su vez, permite el funcionamiento normal de tejidos y órganos, y el crecimiento y mantenimiento de la vida. Peso pregestacional: es la cantidad de masa corporal de la mujer antes del embarazo y se expresa en kilogramos (kg). Es de utilidad para identificar el índice de masa corporal pregestacional, el cual sirve para clasificar el estado nutricional de la gestante y monitorear su ganancia de peso de acuerdo a su clasificación. 13 Pinzamiento y corte tardío del cordón umbilical: es el clampaje y seccionamiento del cordón umbilical cuando han cesado sus pulsaciones, DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA: que coincide con 2 a 3 minutos luego del nacimiento del bebé. Puerperio: es la etapa biológica que se inicia al término de la expulsión de la placenta hasta las seis semanas o 42 días. Riesgo nutricional: es la probabilidad de padecer enfermedad o complicaciones médicas por presentar malnutrición o tener inadecuadas hábitos o comportamientos alimentarios. Valoración o evaluación nutricional: es el conjunto de procedimientos que realiza el profesional de la salud durante la atención prenatal o posnatal para determinar el estado nutricional de la persona, valorar las necesidades o requerimientos nutricionales y pronosticar los posibles riesgos de salud que pueda presentar con relación a su estado nutricional. 5.2.1. Consejería con enfoque intercultural 5.2. La consejería es un proceso basado en el intercambio dialógico centrado CONCEPTOS en ayudar a otra persona a entender los factores determinantes de una BÁSICOS situación, y a involucrarse de modo proactivo, libre y consciente para buscar una solución. Tratándose del embarazo, es especialmente importante tomar en consideración los conocimientos locales al respecto, las particularidades culturales y etnolingüísticas; los saberes y conocimientos previos y las prácticas cotidianas referidas a esta etapa fundacional de la vida, una de las más pauteadas culturalmente debido al profundo significado que en todas las culturas tiene el hecho de engendrar y de nacer. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL 5.2.2. Intercambio dialógico Es una conversación informal y flexible en la cual se discute no solamente un tema específico, sino el trasfondo cultural de esta; la cual requiere algunas condiciones concretas como confianza, privacidad, tiempo y familiaridad. Dicho de otra manera, en el intercambio dialógico no solo se intercambian ideas, sino que se busca el punto de equilibrio entre marcos de referencias culturales diferentes. DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA 5.2.3. Interculturalidad en salud Es la relación de respeto que se establece entre las personas de diversos contextos culturales y étnicos, respecto a la manera que cada uno tiene para entender el proceso de salud-enfermedad considerando sus conocimientos, creencias, interpretaciones y prácticas, así como sus formas de fundamentarlas, lo cual no implica privar a dichas poblaciones del derecho a acceder a la información y al conocimiento del desarrollo científico actual, GUÍA TÉCNICA: así como a beneficiarse de dicha práctica, en especial si se trata de mantener la salud, recuperar la salud o de salvar la vida. A la vez, implica asegurar que tal relación intercultural se establezca sin discriminación, ni estableciendo relaciones de poder o coerción de ninguna de las partes. 5.2.4. Consejería nutricional a gestantes y puérperas 14 Es un proceso educativo comunicacional entre el profesional nutricionista o profesional de salud capacitado y calificado en consejería nutricional y la gestante o puérpera (idealmente con la presencia de la pareja y/o familiares), con el propósito de analizar una situación determinada y ayudar a tomar decisiones sobre ella, basadas en los resultados de la evaluación nutricional y en el análisis de las prácticas, fortaleciendo aquellas que se identifican como positivas y reflexionando sobre aquellas de riesgo, para asegurar un adecuado estado nutricional. Este proceso educativo puede desarrollarse de modo intramural o extramural y debe ser complementado con las visitas domiciliarias, las cuales deben ser consensuadas previamente para que la periodicidad y el momento sean oportunos, acordes con el ritmo y la disponibilidad de tiempo de las dos partes. 5.2.5. Situaciones para brindar consejería a la gestante y puérpera Es importante reconocer las oportunidades de contacto que existen entre el profesional de salud y la gestante para brindar una consejería nutricional, por ello, es fundamental que esta atención se inicie desde el primer trimestre. Las situaciones para brindar consejería nutricional pueden ser las siguientes:  Cuando la mujer acude para la atención pregestacional.  Cuando una gestante o puérpera acude al establecimiento de salud por cualquier motivo.  En las intervenciones extramurales, principalmente en las visitas domiciliarias. Los establecimientos de salud deben organizarse de acuerdo a la categoría 5.3. del establecimiento de salud, considerando la infraestructura, los recursos REQUERIMIENTOS humanos y los recursos materiales. BÁSICOS 5.3.1. Infraestructura Los establecimientos de salud deben considerar un área física privada para la consejería nutricional, con buena iluminación, para realizar la valoración nutricional antropométrica. Es recomendable que en lo posible esta área sea de fácil acceso para gestantes y puérperas. 5.3.2. Recursos humanos Los establecimientos de salud deben disponer de un profesional nutricionista, de no ser este el caso, deben disponer de un profesional de la salud calificado en consejería nutricional de gestantes y puérperas, y que realice a su vez atención prenatal y posnatal según la categoría del establecimiento de salud. 5.3.3. Recursos materiales Los establecimientos de salud deben contar con los siguientes recursos: 15 Equipo antropométrico básico  Balanza mecánica de plataforma (sin tallímetro incorporado), con resolución de 100 g y con capacidad máxima de 140 kg a más. DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA:  Tallímetro fijo de madera según especificaciones técnicas1. Historia clínica  Historia clínica materna perinatal con el gráfico de peso para la edad gestacional: los resultados obtenidos de la consejería nutricional, en el marco de la atención integral de salud de la gestante y puérpera, deben estar consignados en este documento. Instrumentos de evaluación  Tabla de clasificación del estado nutricional de la gestante según índice de masa corporal pregestacional (Anexo 1).  Gráficas clínicas para monitorear la ganancia de peso en gestantes según la semana gestacional (Anexo 2).  Tablas CLAP de peso para talla según semana gestacional (Anexo 3).  Tablas de valoración nutricional antropométrica según índice de masa corporal para personas adultas (Anexo 4). Otros documentos y material de apoyo  Guía técnica: Consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud de gestantes y puérperas.  Material de comunicación culturalmente pertinente para la zona (afiches, rotafolios, folletos, cartillas, guías, dibujos, fotos, y otros) que permita dar mejor información a las gestantes, puérperas, pareja, familiares, entre otros. 1 Contreras M, Palomino C. Guía Técnica: Elaboración y Mantenimiento de Infantómetros y Tallímetros de Madera. Instituto Nacional de Salud / UNICEF. Lima: 2007. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL  Libro de seguimiento de la gestante y puérpera.  Sistema de Información en Salud - HIS (Health Information System). VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS La guía técnica establece las siguientes consideraciones específicas para DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA la consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud de la gestante y puérpera: 6.1. 6.1.1. La oportunidad PRINCIPIOS DE La consejería nutricional en la atención prenatal debe ser oportuna durante LA CONSEJERÍA el primer, segundo y tercer trimestre de gestación, dado que cada trimestre GUÍA TÉCNICA: NUTRICIONAL del embarazo es una oportunidad para ofrecer las condiciones de salud, nutrición, higiene y afecto que aseguren la óptima formación, y adecuado crecimiento y desarrollo del embrión o feto. Cada momento es diferente, lo que sucede en un momento dado no se repite en otro, y si no existen condiciones favorables y permanentes en todos los momentos, la gestante y el embrión o feto habrán perdido estas oportunidades. De igual manera, 16 durante el puerperio la consejería nutricional también es de suma importancia dado que debemos evaluar el estado nutricional y la alimentación de las puérperas, a fin de brindar una adecuada consejería nutricional. Este principio debe considerar en el diálogo, los conocimientos previos y las costumbres de la gestante o puérpera, y a partir de ello orientar la consejería nutricional. 6.1.2. La responsabilidad La responsabilidad de los cuidados durante la gestación y puerperio es compartido entre la gestante, la pareja, la familia y la comunidad; en tal sentido, es importante que ellos se involucren en el proceso y lo entiendan de esa manera, a fin de que puedan asumir su rol correctamente desde la etapa de la gestación, velando por el cuidado de la gestante, puérpera y el niño o la niña antes y después de su nacimiento. Una buena consejería nutricional es el mejor apoyo que el profesional de salud puede dar a la gestante o puérpera para que puedan cumplir con esta responsabilidad. En el caso de gestantes adolescentes, es recomendable que asistan con un pariente mayor de edad, de preferencia con uno de los padres, y con su pareja, de ser este el caso. 6.1.3. La participación El apoyo que la gestante y puérpera recibe del entorno (pareja, familiares y personal de salud), cumple un rol crucial en el desarrollo del embarazo y en el éxito del parto. Es muy importante que ella no esté ni se sienta sola, y que se involucre en su propio estado, idealmente con su pareja; ello significaría, ante todo, brindar confianza, motivación y espacio para que se expresen en sus propias palabras, lo que siente y lo que piensan sobre la situación de la gestante y puérpera, y buscar alternativas conjuntas para mejorar. A fin de establecer una adecuada consejería nutricional es importante establecer un vínculo entre el presente texto y la coyuntura en cada caso, 6.2. ELEMENTOS así como las condiciones importantes a nivel práctico que puedan ayudar a CLAVES DE LA mejorar habilidades para conversar mejor con la usuaria; distinguiendo tres CONSEJERÍA dimensiones: el profesional de la salud que realiza consejería nutricional, la NUTRICIONAL gestante o puérpera y su acompañante, y el mensaje. 6.2.1. Condiciones del profesional de salud que realiza consejería nutricional Al realizar una consejería nutricional el profesional de salud debe tener en cuenta:  La relación que establece entre los participantes. 17  Las limitaciones temáticas.  Las limitaciones lingüísticas o idiomáticas. DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA:  El propósito de la conversación.  El grado de formalidad.  Los turnos en el diálogo o conversación.  La cultura, las costumbres y hábitos.  Los alimentos de la zona. 6.2.2. Condiciones de la gestante, puérpera y acompañante El personal de salud debe mantener siempre la atención puesta en la gestante o puérpera y en su acompañante, que puede ser su pareja, familiar o pariente, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:  La finalidad de la conversación: el propósito de la conversación debe estar claro para que el profesional de salud pueda saber que es lo que va a negociar. Eso significa buscar e identificar las ideas o argumentos que se van a tratar.  La relevancia: lo que se dice debe ser importante para que la gestante o puérpera se mantenga activa e interesada.  La pertinencia: el argumento del profesional de salud debe ser coherente con el tema a tratar y con el contexto cultural donde esta trabaja y vive. Escuchar cuidadosamente las respuestas y estar alerta a toda información que contribuya a entender mejor la situación, para orientar a la gestante o puérpera, teniendo en cuenta sus condiciones específicas de vida. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL  La suficiencia: se refiere a la cantidad de información que la gestante y puérpera pueden asimilar en condiciones de calidad, en términos de atención y reflexión. No brindar más de dos o tres mensajes por sesión, dado que el profesional de salud puede confundirse o puede confundir a la usuaria.  La veracidad: las gestantes y puérperas deben experimentar la veracidad y confiabilidad del argumento que refiera el profesional de salud, teniendo cuidado de no caer en contradicciones. DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA 6.2.3. Condiciones del mensaje En cuanto a la forma de manejar el mensaje, el profesional de salud debe tener presente:  Predictibilidad: las preguntas, respuestas, silencios o gestos de la gestante o puérpera, proveen, a su vez, elementos para poder reaccionar, callar, saber qué respuesta tener o esperar el momento oportuno para GUÍA TÉCNICA: decir algo o no decirlo. A esta propiedad del lenguaje humano se le llama predictibilidad, y puede ser muy útil en la consejería para orientar la conversación hacia toma de acuerdos, sin imponer nada.  Refuerzo formal: son las señales con las que una persona cierra o reafirma las ideas que la usuaria está trasmitiendo. Reforzar las intervenciones de la usuaria con enlaces y conectores discursivos o continuadores (por 18 ejemplo: ummm, claro, y que pasó, entre otros), estos elementos no son necesarios informativamente; sin embargo, transmiten un clima de atención. Es importante elogiar y alentar cuando la usuaria refiera una práctica adecuada, y preguntar más y profundizar cuando se perciba que hay bloqueo o desánimo, evitando ser imprudente.  Sentido amplio: debe evitarse presuposiciones o sobreentendidos. Esto es frecuente en contextos donde las personas provienen de culturas diferentes y no hay un adecuado manejo del enfoque intercultural. Explorar aspectos culturales, religiosos, sociales, entre otros, que guarden relación con el tema tratado, siempre en función del período gestacional y puerperal.  Imagen social: se refiere a las actitudes, presentación personal, costumbres sociales, preferencias, entre otros. En los contextos donde el personal de salud trabaja, este principio de carácter general, puede llegar a determinar la construcción (la forma y el contenido) de las intervenciones: las adolescentes embarazadas, las mujeres maltratadas, o las futuras madres solteras o que han sido abandonadas luego de quedar embarazadas, pueden ser especialmente sensibles a la imagen social, lo que provoca un estrés adicional que tiene que ser tomado en cuenta. Atender o dejar hablar primero al hombre, o a quien parece más pudiente, hábil o poderoso, también puede ser frecuente y vulnera los derechos básicos de la persona.  El valor y el sentido cultural del silencio: en toda conversación no hay solo palabras, también hay un tránsito o espacio entre lo que dice el profesional de salud y lo que responde la usuaria, que comúnmente llamamos “silencio”, el cual se define como la falta de actividad que  delimita la conversación entre las personas, señalando su comienzo, duración y final, marcando un ritmo entre ellos. Esta falta de actividad puede ser: cuando los hablantes se callan al mismo tiempo, cuando fracasa la petición o el cambio de turno, y porque el hablante se da cuenta que el oyente está distraído, y se queda callado para obligarlo a reaccionar.  La decodificación: es la validación significativa del mensaje recibido a fin de asegurar la comprensión del mismo. La gestación y el puerperio son dos de los estadios de vida trascendentales del ser humano y, a la vez, de mayor vulnerabilidad en el aspecto de salud 6.3. CONTENIDOS y nutrición. Los mensajes en alimentación y nutrición que tienen que darse TÉCNICOS DE a gestantes y puérperas van a depender de su estado nutricional, y de la ALIMENTACIÓN semana de gestación o de puerperio en la cual se encuentren: Y NUTRICIÓN DURANTE LA 6.3.1. Durante la gestación y el puerperio las necesidades de energía, GESTACIÓN Y EL macronutrientes y micronutrientes se incrementan PUERPERIO Gestación 19  Los requerimientos de energía en el embarazo son necesarios para asegurar un adecuado crecimiento fetal, placentario, y otros tejidos maternos asociados, satisfaciendo las crecientes demandas metabólicas DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA: del embarazo, sin descuidar un adecuado peso materno, composición corporal y actividad física durante el periodo gestacional, así como una suficiente reserva de energía que contribuya con la lactancia después del parto.  El costo energético durante el embarazo no es igual en todo el periodo de gestación; el depósito de proteína ocurre recién en el segundo trimestre (20%) y continúa en el tercer trimestre (80%). En ese sentido, con el objetivo de establecer el costo de la energía adicional en el embarazo, y procurando un aumento de peso promedio adecuado en la gestante de 12 kg al final del periodo.  El Comité Consultivo en Energía FAO/OMS/UNU 2001, estableció para la mujer gestante no obesa, un aporte calórico adicional de 85 kcal/día, 285 kcal/día y 475 kcal/día para el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente, la cual representa durante todo el periodo gestacional un total de 77 000 kcal adicionales, aproximadamente.  Asimismo, considerando que existe una gran proporción de mujeres no obesas, que no buscan consejería prenatal antes del segundo o tercer trimestre de la gestación, se propone considerar la recomendación del Comité Consultivo, añadiendo un extra de 85 kcal/día del primer trimestre al segundo trimestre. Redondeando estas cifras a efectos del cálculo estimado para nuestra población, se recomienda que las gestantes incrementen su ingesta alimentaria en 360 kcal/día en el segundo trimestre y 475 kcal/día en el tercer trimestre. Para las mujeres gestantes con baja ganancia de peso se recomienda un consumo adicional de 675 kcal (ver Anexo 8). CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL  La restricción de energía y nutrientes durante el crecimiento intrauterino se ha identificado como marcador de nutrición fetal deficiente que adapta al feto y programa al individuo para ser propenso a enfermedades en la adultez, tales como diabetes mellitus, hipertensión, muerte por enfermedad coronaria isquémica, y otras.  Toda mujer gestante debe ganar peso en esta etapa; por lo tanto, debe aumentar la cantidad de alimentos que consume diariamente. El consumo de una ración adicional a las comidas principales, es decir, de un refrigerio DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA entre comidas, tal como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud puede asegurar este incremento (Anexos 9, 10 y 11). Puerperio  El requerimiento de energía de una puérpera se define como el nivel de consumo de energía de los alimentos que va a equilibrar el gasto de energía necesaria para mantener el peso corporal y la composición corporal, nivel de actividad física y la producción de leche que son GUÍA TÉCNICA: consistentes con la buena salud de la mujer y su hijo, y que le permitirá realizar actividades económicamente necesarias y socialmente deseables.  Según la recomendación del Comité Consultivo de Expertos FAO/OMS/ UNU 2001, las mujeres bien nutridas con una adecuada ganancia de peso gestacional deberían incrementar su ingesta alimentaria en 505 kcal/día para los primeros 6 meses de lactancia. Mientras que para mujeres que 20 dan de lactar con algún grado de desnutrición y/o insuficiente ganancia de peso gestacional, debería adicionarse a sus demandas energéticas 675 kcal/día durante el mismo periodo (Ver Anexo 8).  Una restricción calórica de moderada a importante, o el ayuno, reducen más el volumen de leche que su composición de nutrientes. Si la ingesta alimentaria de un macronutriente es inferior a lo recomendado, el efecto sobre la cantidad total de dicho nutriente en la leche es escaso o nulo. Sin embargo, la proporción de los ácidos grasos de la leche humana depende de la ingesta materna. 6.3.2. Las gestantes deben consumir diariamente tres comidas principales más una ración adicional, y las puérperas tres comidas principales más dos raciones adicionales Durante la gestación las mujeres necesitan consumir mayor cantidad de alimentos para hacer frente al esfuerzo adicional que dicho estado exige a su cuerpo y cubrir así las necesidades nutricionales del niño o niña en formación, y de ella misma. En términos prácticos, la gestante debe consumir una ración adicional más de las que consumía cuando no estaba gestando, para que no se agoten sus reservas nutricionales y cubra sus necesidades de energía, macro y micronutrientes. Si durante el embarazo la mujer presenta vómitos excesivos, se recomienda fraccionar el número de comidas sin disminuir la cantidad total de alimentos que la madre debe consumir diariamente. En el caso de puérperas, deben consumir dos raciones adicionales más de las que consumía cuando no estaba gestando, para equilibrar el gasto de energía necesaria con el fin de mantener el peso corporal y la composición corporal, nivel de actividad física y la producción de leche. a. Necesidades de energía En la gestante y puérpera se debe asegurar que las necesidades energéticas sean satisfechas, la Organización Mundial de la Salud recomienda para las gestantes una ingesta adicional de energía diaria por trimestre; estas recomendaciones de energía total en la gestante, deben estar de acuerdo al índice de masa corporal, a la ganancia de peso, a la edad materna y al apetito, para adaptarlas a una gestante en particular. Para el caso de puérperas, recomienda una ingesta adicional de 505 kcal/día para los primeros 6 meses de lactancia. En relación a la mujer gestante con sobrepeso o con una ganancia de peso alta, no se debe hacer una restricción energética / proteica en su dieta, porque la evidencia sugiere que puede dañar el crecimiento fetal y no reduce el riego a preeclampsia o a la hipertensión. b. Necesidades de macronutrientes Carbohidratos saludables Fomentar en la gestante el consumo de carbohidratos complejos, ya que 21 se absorben más lentamente, así se evita el hiperinsulinismo reaccional al incrementar la glicemia. DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA: Grasas saludables Fomentar el consumo de ácidos grasos polinsaturados, incluyendo los ácidos linoleico y linolénico, los cuales se encuentran principalmente en aceite de semillas, como oliva, maíz, girasol y maní. El porcentaje de energía proveniente de las grasas debe ser mayor al 20% de la energía total consumida para facilitar la ingesta de ácidos grasos esenciales y la absorción de las vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E, K). Proteínas saludables Fomentar el consumo de proteínas de alto valor biológico (de origen animal), tales como: carnes blancas, pescados, sangrecita, hígado, huevos, entre otros. 6.3.3. Las gestantes y puérperas deben consumir diariamente los diferentes grupos de alimentos Para cubrir las necesidades nutricionales de la mujer gestante y de la que amamanta se debe promover una dieta saludable y variada. Es decir, su alimentación debe contener los diferentes tipos de alimentos, tales como los cereales, las leguminosas o menestras, las carnes de aves, pescados, lácteos, huevo, vísceras, oleaginosas, frutas, verduras y tubérculos (Ver Anexos 9, 10 y 11). Tener en cuenta que con las dietas vegetarianas no se cubre algunos micronutrientes, como el hierro, por lo que se tendrá que buscar en alimentos fortificados con estos suplementos. El consumo de los diferentes grupos de alimentos en cantidades adecuadas va llevar a cubrir las necesidades de energía, macronutrientes y micronutrientes. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL 6.3.4. Las gestantes y puérperas deben consumir diariamente alimentos de origen animal Las gestantes y puérperas deben incluir en su alimentación diaria alimentos de origen animal, estos le van aportar, además de proteínas de alto valor biológico, micronutrientes de alta biodisponibilidad, entre los principales tenemos al hierro, vitamina A, zinc, calcio y ácido fólico. a. Consumo de alimentos de origen animal ricos en hierro DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA Durante el embarazo y el puerperio la mujer requiere el hierro para el desarrollo del feto, la placenta, la síntesis de eritrocitos adicionales y reponer las pérdidas del parto y evitar niñas y niños con bajo peso al nacer; asimismo, para prevenir la anemia, dado que está asociada con parto prematuro, bajo peso al nacer, aumento de riesgo en la mortalidad materna y alteraciones en la conducta de los hijos. Además, es probable que las escasas reservas maternas durante el embarazo afecten las reservas de hierro del recién nacido. GUÍA TÉCNICA: Figura 1. Necesidades de hierro durante el embarazo y puerperio 22 Fuente: ILSI – Conocimientos Actuales de Nutrición, Sétima Edición pp 301 El hierro proveniente de los alimentos de origen animal (hierro hem) es considerado de alta biodisponibilidad, es decir, se absorbe con mayor facilidad y se altera poco ante la presencia de factores inhibidores de la absorción del hierro; su porcentaje de absorción es del 15 al 35%. Los alimentos con mayor contenido de hierro hem son: sangre de pollo, vísceras rojas (bazo, hígado de pollo, riñones y bofe) todo tipo de carnes, aves y pescado. Figura 2. Contenido de hierro* en 100 g de alimentos de origen animal Fuente: INS/CENAN. Tabla Peruana de Composición de Alimentos. 7ma Edición. Figura 3. Alimentación de la gestante y puérpera para prevenir la anemia 1 Plato grande de segundo que incluya una presa mediana o su equivalente a cinco cucharadas de alimentos de origen animal ricos en hierro. 23 DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA: b. Consumo de alimentos de origen animal ricos en ácido fólico En la gestación es muy importante el ácido fólico, esta vitamina es necesaria para la producción del ADN, sin las cantidades adecuadas de ácido fólico, la capacidad de división de las células podría verse afectada y posiblemente provocar un crecimiento pobre del feto o la placenta. Una de las más graves consecuencias de la deficiencia de ácido fólico es el defecto del tubo neural que se forma en el primer mes del embarazo; por esto, es importante que la mujer en edad fértil consuma cantidades adecuadas de ácido fólico CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL antes del embarazo. Asimismo, su deficiencia también está asociada con otras malformaciones congénitas y con parto prematuro. El ácido fólico está presente en todo tipo de carnes rojas, vísceras, pescados y mariscos. c. Consumo de alimentos de origen animal ricos en calcio EI calcio es necesario para evitar pérdidas importantes de este mineral en los huesos de la madre tanto en la etapa de la gestación como de la lactancia. Existe evidencia de que la deficiencia de calcio está asociada con un aumento en el riesgo de hipertensión inducida del embarazo, la DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA cual incluye preeclampsia, eclampsia e hipertensión. En nuestro país, el consumo de calcio es deficiente y su bajo consumo está asociado con osteoporosis en la edad adulta; por esto, es importante recomendar el consumo diario de leche, yogur o queso tanto en la mujer gestante como en la mujer que da de lactar. d. Consumo de alimentos de origen animal ricos en vitamina A GUÍA TÉCNICA: Esta vitamina es esencial para el crecimiento, la protección de las mucosas, sistema digestivo y respiratorio y para la defensa contra las infecciones que afectan a la madre y al niño; por ello, es importante asegurar las reservas maternas de vitamina A durante la gestación y durante la lactancia, a fin de promover una adecuada concentración de la misma en la leche materna. En tal sentido, debemos fomentar el consumo de alimentos de origen animal fuentes de vitamina A como carnes, aves, pescados, vísceras, 24 huevo y productos lácteos. e. Consumo de alimentos de origen animal ricos en zinc EI zinc lo encontramos principalmente en carnes rojas, mariscos y vísceras. AI igual que con el hierro, es importante el consumo diario de alimentos de origen animal debido a que son fuentes de zinc más biodisponibles. Existe evidencia que el consumo adecuado de este micronutriente durante la gestación mejora el peso y talla del niño al nacer. 6.3.5. Es importante el consumo de frutas y verduras fuentes de vitamina A, C y fibra Promover el consumo diario de frutas y verduras de diferentes colores (naranja, amarillo, rojo, morado, blanco, verde) a fin de contribuir a cubrir los requerimientos de micronutrientes y fibra en la mujer gestante. Consumo de frutas y verduras ricas en carotenoides (provitamina A) El riesgo de mortalidad materna puede reducirse si una mujer gestante o puérpera consume todos los días alimentos vegetales con alto contenido de carotenos, como papaya, mango, plátano de la isla, zanahoria, zapallo y hortalizas de hoja verde oscuro (espinaca, acelga). La alimentación con adecuado aporte de grasa ayudará a una mejor absorción de esta vitamina. Consumo de frutas y verduras ricas en vitamina C Se recomienda que la gestante y la puérpera consuman diariamente alimentos ricos en vitamina C, debido a que se ha señalado valores bajos de esta vitamina en plasma con relación a problemas de preeclampsia y rotura prematura de las membranas, la carencia afecta la evolución o el resultado final del embarazo. Las frutas cítricas como la naranja, mandarina, limón y toronja son fuentes de vitamina C como también otras frutas no cítricas (piña, papaya, aguaje y melón), y de verduras como el tomate, brócoli y espinacas. Al ingerir estos alimentos junto con alimentos fuentes de hierro de origen vegetal se contribuye a que estos últimos se absorban y se utilicen mejor por el organismo. Consumo de frutas y verduras ricas en fibra Durante la gestación se debe fomentar el consumo de cereales de granos enteros, productos integrales, leguminosas, frutas y verduras que son los que tienen un alto contenido en fibra. La disminución de la motilidad intestinal, inactividad física y presión que ejerce el peso del útero a nivel de los intestinos ocasionan con frecuencia que las mujeres gestantes sufran de estreñimiento durante los últimos meses de gestación. El aumento del consumo de agua y otros líquidos, y alimentos ricos en fibra ayudan a prevenir el estreñimiento, tanto de la mujer gestante como de la que da de lactar. Es recomendable el consumo de cereales de granos enteros, productos 25 integrales, frijoles, frutas y verduras, que son los que tienen un alto contenido en fibra. DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA: 6.3.6. Suplementar con hierro y ácido fólico desde la semana 14 de gestación hasta los dos meses posteriores al parto a. Suplementación con hierro La administración profiláctica de suplementos de hierro es gratuita en todo establecimiento de salud y se debe iniciar a partir de las 14 semanas de gestación y durante el puerperio. Dado que las necesidades de hierro se incrementan durante el embarazo, la alimentación no alcanza a cubrir dichas necesidades, por lo que se recomienda suplementar con sulfato ferroso y, de esta manera, prevenir su deficiencia. EI efecto de la suplementación es a corto plazo orientado a los grupos de riesgo, dentro de las cuales se encuentran las mujeres gestantes. Se recomienda que la mujer gestante reciba suplementación con sulfato ferroso:  A partir de las 14 semanas del embarazo.  Dosis diaria de 300 mg (60 mg de hierro elemental).  Hasta dos meses después del parto. En casos de mujeres gestantes que inician el control prenatal después de las 32 semanas de embarazo, la dosis debe ser de 600 mg de sulfato ferroso (120 mg de hierro elemental). CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL Figura 4. Mensajes para el uso y consumo de suplementos de hierro MENSAJES CLAVES PARA EL USO Y CONSUMO DE SULFATO FERROSO EN GESTANTES Y PUÉRPERAS Importancia de Advertencias del Indicaciones del la prevención uso y conservación sulfato ferroso de la anemia del sulfato ferroso DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA Administración en En algunos casos puede gestantes: Sulfato ocasionar estreñimiento Causas y ferroso y ácido fólico (60 a deposiciones oscuras, consecuencias de la mg SO4Fe, 400 µg ácido náuseas, diarrea que anemia en gestantes fólico) a toda gestante a son leves o pasajeras, y puérperas. partir de las 14 semanas si continúan acudir a hasta el parto. evaluación médica. GUÍA TÉCNICA: Administración en La administración de gestantes y puérperas: sulfato ferroso se inicia Importancia del Sulfato ferroso y ácido previa consejería sobre hierro y otros fólico (60 mg SO4Fe, 400 los beneficios y posibles micronutrientes. µg ácido fólico) a toda efectos adversos de este 26 gestante y puérpera. suplemento. Debe ingerir el suplemento media Importancia del hora antes del cumplimiento del Administración: 01 almuerzo. Advertir a la uso del sulfato tableta diaria, acompañar gestante que en caso ferroso y de los con alimentos ricos en de estreñimiento o controles periódicos vitamina C para ayudar gastritis debe fraccionar durante la gestación en la absorción. la ingesta antes de la reenfocada. comida principal y antes de acostarse. Monitoreo y seguimiento de la suplementación No ingerir el Importancia de para asegurar la suplemento de hierro conocer los valores adherencia, durante y ácido fólico con otros de la hemoglobina. el control prenatal y/o medicamentos. visita domiciliaria. b. Suplementación de ácido fólico La administración profiláctica de ácido fólico que se brinda a toda gestante es de 500 µg, hasta las 13 semanas de gestación. A partir de las 14 semanas la dosis recomendada de ácido fólico es de 400 µg, y va acompañada con la dosis de sulfato ferroso (60 mg) que proporciona el Ministerio de Salud, esta última suplementación debe continuarse hasta el segundo mes después del parto. c. Suplementación de calcio Es la administración profiláctica de calcio (2000 mg al día), que se brinda a la gestante desde las 20 semanas de gestación hasta el parto. 6.3.7. Fomentar la suplementación de vitamina A en dosis única a la mujer puérpera en zonas de mayor riesgo Estudios focalizados en zonas de mayor pobreza indican que aún las prevalencias de retinol sérico bajo están por encima del 20%. Por tanto, las poblaciones que viven en estas áreas presentan una ingesta deficiente de alimentos fuentes de vitamina A, elevadas tasas de mortalidad infantil y materna, alta prevalencia de desnutrición y parasitosis, y situaciones de pobreza y extrema pobreza. En tal sentido, una alternativa de protección es la suplementación a puérperas, con una dosis única de vitamina A de 200 000 UI administradas inmediatamente después del parto o dentro del primer mes posparto por el personal de salud. 6.3.8. Promover el consumo diario de sal yodada en zonas de sierra y selva La recomendación de ingesta de yodo es 250 µg para la mujer gestante. EI 27 yodo es un micronutriente indispensable para la síntesis de las hormonas tiroideas, cuyo rol es esencial en el crecimiento y desarrollo, especialmente en el cerebro, su deficiencia ocasiona diferentes grados de retardo mental DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA: siendo su expresión más severa el cretinismo endémico. Toda la población que reside en las regiones de la sierra y selva del Perú, está expuesta permanentemente al riesgo de sufrir las consecuencias de la deficiencia de yodo, pues sus suelos son pobres en este mineral y por por ello sus productos animales y vegetales no contienen las cantidades de yodo necesarias para satisfacer los requerimientos. Por ese motivo, se recomienda que la población de estas áreas agregue diariamente sal yodada en sus comidas. 6.3.9. Una buena nutrición de la adolescente en la etapa de gestación y lactancia reducen el riesgo de bajo peso al nacer, morbilidad, mortalidad materna y aseguran el éxito de la lactancia materna Múltiples investigaciones evidencian a las madres adolescentes como un grupo de alto riesgo nutricional y de salud que requiere de especiales cuidados, se ha demostrado que las mujeres adolescentes que no han terminado su crecimiento tienen mayor probabilidad de alumbrar niños más pequeños que las mujeres mayores con el mismo estado nutricional. Probablemente esto se debe a la competencia por nutrientes que se establece entre la adolescente y el feto, ambos en crecimiento, que presentan mayores efectos negativos sobre los niveles de micronutrientes, en especial el hierro y el calcio; por lo tanto, genera estados de deficiencia y descompensación, como: la anemia gestacional, el mayor riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro y niñas y niños con bajo peso al nacer. Los beneficios de la buena nutrición de la adolescente están dirigidos a mejorar el estado nutricional mediante una adecuada ganancia de peso y evitar una mayor reducción de las reservas de hierro, con la consiguiente CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL reducción de riesgo de bajo peso al nacer, de morbilidad y mortalidad materna, así como asegurar el éxito de la lactancia materna. 6.3.10. Es recomendable evitar el consumo de café y otras bebidas que contienen cafeína Es recomendable limitar el consumo de café y otras bebidas que contengan cafeína (té, cacao, y ciertos refrescos) dado que está demostrada la asociación entre su consumo en la gestación y el aborto; más de 375 mg/día DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA o más de cafeína consumida durante la gestación produce mayor frecuencia de abortos (una taza tiene aproximadamente 100 mg de cafeína). Asimismo, se debe limitar el consumo de té, café, cocoa y chocolate, porque interfieren en la absorción de hierro proveniente de alimentos de origen vegetal cuando estos se consumen junto con las comidas; así también, se debe recomendar el disminuir o no consumir gaseosas, golosinas y dulces, dado que su consumo exagerado puede ocasionar problemas de sobrepeso GUÍA TÉCNICA: y obesidad. 6.4. El diálogo entre el profesional nutricionista o profesional de salud calificado en consejería nutricional y la gestante o puérpera debe tener una secuencia METODOLOGÍA 28 DE LA lógica que abarque desde el primer momento con una correcta apertura de CONSEJERÍA la consejería hasta el momento final caracterizada por el cierre adecuado de NUTRICIONAL la conversación. 6.4.1. Primer momento: explicación y análisis de la situación encontrada junto con la gestante o puérpera El primer momento incluye la primera instancia de apertura de la consejería nutricional; para ello, el consejero debe tener en cuenta algunos aspectos claves antes de iniciar el diálogo, como por ejemplo: establecer una relación cordial con la gestante o puérpera, el ambiente donde se realiza la consejería nutricional, la situación actual, disponibilidad de equipos y materiales, tiempo transcurrido desde la última cita, profesional que la atendió en su última cita, tiempo de espera de las usuarias antes de pasar a consejería nutricional. Como parte de la apertura es importante tener en consideración lo siguiente: 1) Iniciar el diálogo saludando y recibiendo amablemente a la gestante o puérpera, y a su acompañante de ser el caso, presentándose correctamente, e indicando su nombre y profesión, a fin que las usuarias identifiquen a la persona que la está atendiendo. 2) Crear un ambiente de confianza, comodidad y adecuado culturalmente para abrir la conversación y lograr la participación de la gestante o puérpera en la consejería nutricional. La comodidad no solo está referida al ambiente físico, sino también al entorno ambiental, es decir, evitar brindar consejería nutricional en ambientes ruidosos, o que no tengan privacidad, dado que esto puede influenciar en la incomodidad de la gestante o puérpera. 3) Verificar el registro de medidas antropométricas y antecedentes en salud y nutrición, en la historia clínica de la usuaria. 4) Verificar el cumplimiento de los acuerdos anteriores en consejería nutricional. De ser el caso de una gestante o puérpera que acude por primera vez al establecimiento de salud por su control prenatal o posnatal preguntarle si se ha atendido antes en otro establecimiento de salud, qué recomendaciones de alimentación y nutrición le brindaron la última vez, y si las ha cumplido. En caso no las haya cumplido, indagar las razones por las que no lo hizo. 5) Realizar la valoración nutricional antropométrica de la gestante según el índice de masa corporal pregestacional, y la ganancia de peso según estado nutricional, y transmitir el diagnóstico nutricional a la gestante, con lenguaje sencillo; asegurar su comprensión, y utilizar las gráficas de ganancia de peso según semana gestacional. Para el caso de puérperas, realizar la valoración nutricional antropométrica según su índice de masa corporal y perímetro abdominal. 6) Ofrecer argumentos y ejemplos que aseguran el interés por el tema a tratar. En gestantes, se debe explicar los efectos a corto, mediano y largo plazo de una inadecuada ganancia de peso, que permita no solo 29 captar el interés de la gestante, sino también sensibilizarla e involucrarla en la solución de su situación actual. En ese sentido, debemos explicar la importancia del crecimiento y desarrollo del embrión o feto, y que en ese DE SALUD DE LA GESTANTE Y PUÉRPERA CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL GUÍA TÉCNICA: momento no solo está creciendo, sino que también está desarrollando sus funciones básicas como desarrollo del cerebro y conexión neuronal, y que cada momento que pasa este crecimiento y desarrollo es continuo; motivo por el cual, no puede perder oportunidades en esta etapa, dado que son irreversibles. Entre otras consecuencias tenemos: retraso en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, baja longitud al nacer, sistema inmune disminuido, problemas de rendimiento cognoscitivo en la escuela, futuros adultos obesos y limitada expectativa laboral. En el caso de puérperas, se debe explicar los efectos a corto, mediano y largo plazo de un inadecuado estado nutricional (delgadez, sobrepeso, obesidad, anemia, entre otros) y lo conveniente que es mantener el índice de masa corporal dentro de los rangos normales, entre 18,5 y