Resumen del Sistema Respiratorio PDF

SISTEMA RESPIRATORIO Conjunto de órganos y músculos que se encargan de intercambiar gases con el medio ambiente FUNCIONES Interviene en el intercambio gaseoso de O2 y CO2 Oxigena las células del cuerpo Ayuda a regular el pH sanguíneo Contiene receptores para el sentido del olfato, filtra...

SISTEMA RESPIRATORIO Conjunto de órganos y músculos que se encargan de intercambiar gases con el medio ambiente FUNCIONES Interviene en el intercambio gaseoso de O2 y CO2 Oxigena las células del cuerpo Ayuda a regular el pH sanguíneo Contiene receptores para el sentido del olfato, filtra el aire inspirado, produce sonidos y fonación SISTEMA ÓSEO DE LA CAJA TORÁCICA La caja torácica busca albergar y proteger órganos y es quien da lugar al origen e inserción de los músculos. ESTERNÓN Escotadura yugular: en la porción superior Manubrio: articula con clavículas y 1º y 2º costilla Cuerpo: porción principal Angulo del esternón: unión entre manubrio y cuerpo, alineado con T4 Apófisis xifoides: parte inferior, punto de inserción de aponeurosis abdominal, alineado con T10 COSTILLAS Se articulan posteriormente con las vértebras dorsales y anteriormente se extiende mediante cartílago costal hacia el esternón 1º costilla: en lo profundo del triángulo posterior del cuello formado por la clavícula, los ECM y el trapecio, en este se encuentra el plexo braquial y la arteria subclavia 11º y 12º costillas: son flotantes, no tienen cartílago costal, tienen un ángulo de 45ª y se encuentran en lo profundo del musculo erector de la columna Rotación: hacia eje trasversal como palanca de bomba de agua y hacia el eje dorsoventral como manija de balde 1  MÚSCULOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO DIAFRAGMA Musculo principal respiratorio Separa cavidad torácica de cavidad abdominal Inspiración: se contrae y baja aumentando el volumen de la caja torácica y disminuyendo la presión intrapulmonar Espiración: se relaja y sube disminuyendo el volumen de la caja torácica y aumentando la presión intrapulmonar Se origina en la apófisis xifoides, los cartílagos costales 6-12 y en los cuerpos vertebrales L1-L3 y se inserta en el centro frénico, porción tendinosa en el centro del diafragma Su inervación está dada por el nervio frénico, rama del plexo cervical INTERCOSTALES Se dividen en internos y externos. Realizan la estabilización de la caja torácica y la colaboración en la respiración. A volúmenes bajos son inspiratorios y a altos volúmenes son espiratorios. Se originan en el borde inferior de la costilla y se inserta en el borde superior de la costilla inferior Su acción se determina por la resistencia de las costillas superiores con un desplazamiento de caudal hacia cefálico relativo de las costillas inferiores 2 ABDOMINALES Cintura muscular desde los costados del tórax hasta la aponeurosis toracolumbar, las costillas medias y el ligamento inguinal Estabiliza toda la región traccionando la caja torácica hacia dentro y abajo, elevando el diafragma Son puramente músculos espiratorios accesorios TOPOGRAFIA DEL PULMON REFERENCIAS ÓSEAS BÁSICAS De craneal a caudal Anteriormente o Clavícula: vértice pulmonar o Articulación esternoclavicular: borde medial del pulmón o 4º costilla: cisura horizontal o 6º costilla: borde basal Posteriormente o 1º costilla: vértice pulmonar o Línea paralela a columna: borde medial del pulmón o 6º y 7º costilla: límite superior de los segmentos basales 3  LÓBULOS PULMONARES Derecho Cisura oblicua y cisura horizontal o Superior o Medio o Inferior Posteriormente Cisura interlobar/oblicua o Superior o Inferior IRRIGACION E INERVACION PULMONAR ARTERIAS Arterias pulmonares: nacen del tronco pulmonar y llevan la sangre desoxigenada a los pulmones Arterias bronquiales: nutren al tejido pulmonar VENAS Venas pulmonares: se dividen en superior e inferior y llevan sangre oxigenada desde los pulmones, su función es drenar la vena pulmonar y auricular izquierda Venas broncopulmonares NERVIOS Plexo pulmonar o Fibras simpáticas: realizan vasoconstricción, broncodilatación e inhiben la secreción de mucosa o Fibras parasimpáticas: realizan vasodilatación, broncoconstricción y estimula la secreción de mucosa (n. vago) HISTOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO Epitelio respiratorio: cilíndrico ciliado seudoestratificado con células caliciformes 4 CAVIDAD NASAL Se compone de un vestíbulo y de paredes Calienta y humedece el aire y filtra las partículas FARINGE Se divide en nasofaringe, orofaringe y laringofaringe Se compone de 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia Se encuentra inervada de forma sensitiva por el nervio maxilar, rama del V par, y de forma motora por el nervio vago Colapso faríngeo ante ↓ de la presión transmural en relación a la presión atmosférica LARINGE Esqueleto cartilaginoso (11) articulado que se encuentra entre las vértebras C3-C6, inervado por el nervio vago Se compone de 4 capas: mucosa, cartílago, muscular y adventicia Los cartílagos se dividen en: o Impares: ▪ Epiglotis: elástico ▪ Tiroides: hialino ▪ Cricoides: hialino o Pares: ▪ Aritenoides: elástico y hialino ▪ Corniculados: elásticos TRAQUEA Órgano tubular flexible con anillos cartilaginosos que va desde C6 a T5 Se compone de 5 capas: mucosa, submucosa, cartílagos, musculo, adventicia Se inerva por el plexo pulmonar, proveniente del nervio vago BRONQUIOS Extrapulmonares/Fuente: llegan al hilio pulmonar y se bifurcan a nivel de la carina en derecho el cual es más corto, ancho y vertical que el izquierdo Intrapulmonares: dan origen a ramas menores Se componen de 5 capas: mucosa, submucosa, muscular, cartílago y adventicia BRONQUIOLOS Se componen de epitelio simple, sin glándulas submucosas ni cartílago Se clasifican en propiamente dicho, terminal y respiratorio 5 ALVEOLOS Se compone de un epitelio simple muy delgado Hay diferentes partes: o Conducto alveolar: pared constituida por alveolos o Atrio: lugar donde desembocan los sacos alveolares o Sacos alveolares: conjunto de alveolos Se compone de diferentes células: o Neumonocitos tipo I: intercambio gaseoso o Neumonocitos tipo II: producción del surfactante pulmonar o Macrófagos: defensa inmunitaria DATOS EXTRA…. Las capas varian según el tamaño de la estructura o Mayor calibre + cartilago o Menor calibre + musculo liso Acino respiratorio: unidad funcional del pulmón Lobulillo pulmonar: unidad anatómica del pulmón FISIOLOGIA RESPIRATORIA 6 PROCESOS Ventilación: intercambio del aire entre exterior y pulmones o V= (500-150) x 15 = 5250 ml/min Difusión: paso de los gases a través de la membrana alveolo capilar Perfusión: flujo sanguíneo a través de capilares pulmonares VOLÚMENES Corriente (VC): cantidad de aire en respiración normal De reserva inspiratoria (VRI): aire en inspiración forzada De reserva espiratoria (VRE): aire en espiración forzada Residual (VR): aire que queda en pulmones tras espiración máxima CAPACIDADES Inspiratoria (CI): cantidad de aire que podemos inspirar después de espiración normal Vital (CV): cantidad máxima de aire que expulsamos después de una inspiración máxima Residual funcional (CRF): cantidad de aire que queda luego de espiración normal Pulmonar total (CPT): cantidad máxima de aire PRESIONES Intrapulmonar: en la inspiración disminuye debido a que el aire se mueve de la zona de mayor presión a la de menor, y en la espiración aumenta Pleural: se encuentra en el espacio pleural y es siempre negativa (-5cmH2O). Durante la inspiración + negativa Transmural: diferencia entre presión pulmonar y presión pleural, mantiene la unión pulmón-tórax Atmosférica: aire seco 760mmHg, PO2 160mmHg y PCO2 0,25mmHg Alveolar: PO2 100mmHg y PCO2 40mmHg Arterial: PO2 100mmHg y PCO2 40mmHg Venosa: PO2 40mmHg y PCO2 45mmHg ESPIROMETRIA CVF: máximo aire inspiratorio 80% VEF1: aire espirado en 1 segundo 80% Relación CVF-VEF1: 70% Ante una alteración podemos tener patología tipo: Restrictiva: VEF1 y relación disminuyen Obstructiva: CVF y VEF1 disminuyen y la relación se mantiene igual Mixta: todo disminuye CAPACIDADES PULMONARES Elasticidad/Distensibilidad: expansión y contracción Resistencia: al flujo de aire Compliance: expansión pulmonar 7 CONTROL NEURONAL Los centros reguladores se encuentran en el bulbo raquídeo Centro respiratorio bulbar: controla el ritmo o Grupo dorsal: inspiración o Grupo ventral: espiración Centro apnéusico: en la protuberancia mediante influencia excitatoria sobre el área inspiratoria Centro neumotaxico: inhibe la inspiración, controla la finalización Los quimiorreceptores que podemos encontrar son: Centrales: ante cambio de H+ por acción CO2, aumentando ventilación y FR Periféricos: en los cuerpos carotideos, ante disminución de PO2 aumenta ventilación por hipoxemia RELACION VENTILACION/PERFUSION Relación V/Q: VPM = VC x FR = 6L/min, en las bases es mayor la V y Q y en los vértices es mayor la relación Alteración V/Q: shunt intrapulmonar ante disminución de la ventilación y VEM (ventilación espacio muerto) ante aumento de la perfusión Zonas de West: 1- PA > Pa > Pv: alveolos distendidos comprimen capilares ↓ perfusión 2- Pa > PA > Pv: perfusión intermedia 3- Pa > Pv > PA: alveolos poco distendidos ↑ perfusión INTERSTICIO PULMONAR Se compone de fibras de: Colágeno: realiza la compliance Elastina: realiza la elastancia Ante algunas patologías se puede generar afecciones: Lupus: colagenopatía Fibrosis pulmonar: engrosamiento del nódulo linfático reduciendo los alveolos y afectando la difusión. Aumenta el espacio intersticial EPOC: enfisema, ruptura alveolar llevando a debilidad de los tabiques generando disminución del espacio intersticial 8 INTERCAMBIO DE GASES Intercambio gaseoso externo (hematosis): intercambio de gases con la sangre a través de la membrana alveolo- capilar gracias a la renovación constante de aire mediante la ventilación La difusión de los gases es de forma pasiva mediante la Ley de Fick: o Directamente proporcional al gradiente de presión a ambos lados y a la superficie de difusión o Inversamente proporcional al espesor de la membrana La difusión depende de: o Gradiente de presiones parciales: ▪ La PO2 alveolar es de 100mmHg y PO2 venosa es de 40mmHg, llevando a que el O2 abandone los alveolos para pasar a los capilares ▪ La PCO2 alveolar es de 40mmHg y PCO2 venosa es de 46mmHg, por lo que el CO2 difunde desde la sangre al espacio alveolar o Coeficiente de difusión: indicador de las propiedades del gas ▪ Solubilidad de las moléculas: CO2 más soluble ▪ Tamaño de las moléculas: O2 más pequeño Intercambio gaseoso tisular: intercambio entre la sangre y tejidos, donde las presiones parciales tras la hematosis son de 100mmHg en el O2 y de 40mmHg en el CO2 TRANSPORTE O2 EN SANGRE El 98% lo realiza la hemoglobina, proteína formada por 4 grupos prostéticos hemos, con 1 Fe+2 y 4 cadenas proteicas globulares. Cada molécula de Hb saturada al 100% puede transportar 4 moléculas de O2 Curva de disociación HbO2: porcentaje de saturación de Hb con O2 en función a la PO2. La P50 es la medida de afinidad de estas, que se define como la presión parcial de O2 para la cual el 50% de la Hb esta oxigenada. o Curva a la derecha: ↓ afinidad y ↑ P50 o Curva a la izquierda: ↑ afinidad y ↓ P50 En los pulmones la Hb se encuentra saturada al 100% y al pasar por los tejidos la P50 pasa a 40mmHg y su saturación disminuye al 75% Esto se puede modificar mediante diferentes factores: o Temperatura: al aumentar ↓ afinidad, ↑P50, por lo que desplaza curva a la derecha o Relación pH/PCO2: ↓ disminución pH, ↑PCO2, ↓ afinidad, ↑P50 por lo que desplaza curva a derecha (Efecto Bohr) o Moléculas orgánicas TRANSPORTE CO2 EN SANGRE El 10% lo realiza el CO2 disuelto en plasma El 20% como carbaminohemoglobina, donde disminuye la afinidad de la Hb por el O2 al captar CO2, favoreciendo la liberación de O2 en los tejidos El 70% como bicarbonato, el cual se forma mediante la enzima anhidrasa carbónica presente en los eritrocitos. El H+ es captado por la Hb para limitar los cambios de pH en la sangre venosa y así disminuye afinidad HbO2 favoreciendo a la liberación en los tejidos 9 DIFUSION DE GASES El ingreso y salida de aire es unidireccional, por lo que debe detenerse al final de la inspiración y cambiar el sentido, esto se da por gradientes de presión + y – Se encuentran 2 extremos anatomofuncionales que forman el esquema “tubo y burbujas”: Conducción: vía aérea compuesta por 23 divisiones, donde de la 0-14 son de conducción, en la 15 comienza la incorporación de alveolos y a partir de la 18 hay alveolos. Entre las 15-23 está el acino pulmonar que debe cumplir con gran superficie, alta permeabilidad y baja tendencia al colapso Intercambio: en los alveolos, al entrar el O2 se oxigena en serie, por lo que los alveolos centrales reciben niveles más altos de O2 que los periféricos. En cambio, en los capilares se oxigena en paralelo, por lo que todos reciben igual concentración de CO2 La renovación del gas alveolar se da como consecuencia de la ventilación a razón de 1/7 de la CRF con cada inspiración La difusión actúa como 2 fenómenos: o Físico: la fuerza motora se da por el movimiento molecular en todas las direcciones, chocando con las paredes y generando presión. La solubilidad del O2 es de 21ml/min/mmHg y del CO2 es 20 veces más alta o Biológico: se da el movimiento con dirección, para el cual debe existir un gradiente de presiones parciales El valor total de difusión es cercano a 130-150mL/min/mmHg Para evaluar la difusión se utiliza la medición pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), la cual refleja la conductancia pulmonar total a gases y da el resultado del volumen pulmonar y captación alveolar de monóxido de carbono. Se basa en la inhalación de una mezcla gaseosa con cantidad conocida de CO2, se retiene inspiración 10 segundos y se exhala CAVIDADES PLEURALES EMBRIOLOGIA Membrana serosa de origen mesodérmico que une el pulmón al tórax y ayuda en el deslizamiento respiratorio A la 3º semana de gestación a partir de las yemas pulmonares y se dilata dentro del mesénquima formando los espacios pleural, pericárdico y peritoneal A la 4º semana se forma el aparato respiratorio inferior A la 9º semana la cavidad pleural y el pulmón primitivo son independientes de la pericárdica y peritoneal 10 ANATOMIA Parietal: se adhiere a la pared torácica, mediastino y diafragma, se irriga por arterias de la pared torácica, arterias intercostales y la arteria mamaria interna y esta inervada por los intercostales y el nervio frénico. Tienen sensibilidad Visceral: se continua en el hilio pulmonar formando la raíz del pulmon, se irriga mediante la circulación mayor mediante las arterias bronquiales y esta inervada por el SNA, por lo tanto, carece de sensibilidad Espacio virtual compuesto por 5 capas o Endotelio o Tejido conectivo submesotelial o Tejido elástico o Tejido subpleural o Tejido conectivo profundo PRESION PLEURAL Es una presión negativa, siempre menor que la presión atmosférica, debido a la tracción opuesta entre pulmón y tórax. La presión media es de -5cmH2O al final de la espiración en reposo Durante la inspiración se hace más negativa, llevando a que el gradiente de presión transmural distienda más la pared alveolar, aumentando el tamaño de los alveolos para evitar el colapso Interdependencia alveolar: porcentaje de alveolos que se exponen directamente a la presión intrapleural superficial, pero esta se transmite a través de las paredes alveolares a los alveolos centrales El peso del pulmón y corazón gravita más sobre inferior por lo que cada diferencia de cm hay 30cmH2O de diferencia. En vertical la presión de los vértices es menor ACCION Armoniza las fuerzas de retroceso elástico y no elástico del tórax y pulmón Disminuye el gasto energético Permite el reconocimiento de sonidos pulmonares normales y anormales Protege los pulmones Facilita el movimiento reduciendo la fricción Mantiene la presión negativa para la expansión pulmonar LIQUIDO PLEURAL Liquido seroso que proviene de la ultrafiltración de los capilares de la pleura parietal Se rige por la ecuación de Starling: K(Pc-Pi)-𝜎(Cc-Ci) o Permeabilidad del endotelio capilar o Diferencia de presión hidrostática y oncótica entre capilar e intersticio Se drena hacia los linfáticos del intersticio Su equilibrio entre la producción y reabsorción mantiene una pequeña cantidad presente para facilitar el desplazamiento entre ambas pleuras El volumen es de 7-14 ml en cada pleura 11 DERRAME PLEURAL Acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural que puede darse por patologías primarias pleurales o secundarias Los mecanismos son: o Aumento de la presión hidrostática capilar o Disminución de la presión oncótica capilar o Aumento de la permeabilidad vascular o Disminución de la presión del espacio pleural o Aumento de la presión negativa del espacio pleural o Compromiso del drenaje linfático o Paso del líquido peritoneal a través del diafragma Los síntomas más comunes son la tos, disnea y dolor pleurítico, hay matidez a la percusión, hipoventilación y disminuye el murmullo vesicular y vibraciones vocales El derrame puede ser: o Trasudado: filtrado de plasma por aumento de presión hidrostática o Exudado: liquido rico en proteínas por inflamación local o fallo en eliminación de proteínas El diagnostico si es pequeño se realiza con Rx en decúbito lateral del lado afectado y si es grande con Rx donde se ve opacidad hemitórax, desviación mediastino al lado sano y signo del menisco Se trata con toracocentesis, drenaje, O2terapia, VNI, KTR INTERRELACION CORAZON-PULMON-DIGESTIVO 12 CIRCULACION PULMONAR La sangre desoxigenada rica en dióxido de carbono es bombeada desde el corazón a los pulmones, donde se produce el intercambio gaseoso y el O2 es absorbido por la sangre y esta es bombeada a todo el cuerpo para suministrar oxígeno y nutrientes ENCRICIJADA AERODIGESTIVA Punto anatómico en la faringe, donde se cruzan las vías respiratorias y el tracto digestivo Requiere coordinación para permitir la respiración y deglución sin que interfieran entre si Se compone del velo del paladar, la úvula y la epiglotis AUSCULTACION SISTEMA DE CONDUCCION o Extratorácica o Intratorácica ▪ Gran calibre ▪ Mediano calibre ▪ Pequeño calibre PROCESO Durante la inspiración ingresa la molécula de O2 mediante el flujo de aire En la barrera alveolo-capilar se realiza el intercambio donde sale el O2 y entra el CO2 En la espiración sale con CO2 MOMENTOS DE LA RESPIRACION Inspiración: 1- Vía extratorácica 2- Grande y mediano calibre 3- Pequeño calibre Espiración: 1- Pequeño calibre 2- Grande y mediano calibre 3- Vía extratorácica BARRERA ALVEOLO-CAPILAR Unidad anatomo-funcional del sistema respiratorio Se compone de: o Epitelio alveolar o Membrana basal alveolar o Espacio intersticial o Membrana basal capilar o Endotelio capilar 13 TECNICA DE AUSCULTACION Comenzar por bases para escuchar crepitante ante presión extrapulmonar. Debe ser simétrica y comparativa Terapeuta Correcta ubicación del estetoscopio y del paciente según dirección de bronquios segmentarios Paciente Respiración lenta, profunda y con boca abierta para mayor volumen de aire y mejor sonido RUIDOS PATOLOGICOS Bajo tono Por movimiento de secreciones (moco) de las VA Bronquitis crónica grandes EPOC RONCUS Ante obstrucción o flujo áspero dentro de las vías Neumonía Se ausculta en la espiración y está acompañado de tos, Fibrosis quística puede también en inspiración Se puede escuchar sin estetoscopio Tono alto Se ausculta frecuentemente en espiración, pero Asma también puede en inspiración ante una constricción EPOC SIBILANCIAS P: contracción musculo liso, tto con broncodilatador Insuficiencia cardiaca M: alteración del epitelio o células, tto movilización Reacción alérgica moco Bronquitis aguda G: edema, acumulo de sustancias en la mucosa, tto con KTR Frote de mechón de pelo Bajo tono Fibrosis quística (Cr. seco) Se ausculta principalmente en inspiración CREPITANTES Atelectasia Secos: indica apertura de las vías o alveolos (Velcro - Rales) Edema pulmonar (Cr. húmedo) colapsados, tto con reclutacion alveolar y presión + Neumonía Húmedos: edema, liquido en el alveolo, tto con VMA y diuréticos Alto tono Cuerpo extraño Turbulencia cuando el aire pasa las VA extratorácica Edema laríngeo ESTRIDOR debido a disminución del diámetro u obstrucción Edema cuerdas vocales Se ausculta en inspiración, pero puede estar en Tumor laríngeo espiración Chasqueo, burbujeante Asma Ante afectación del parénquima, alveolos o VA Bronquitis crónica pequeñas ESTERTORES Neumonía Pueden ser húmedos, secos, finos, gruesos, crepitantes Insuficiencia cardíaca Se ausculta en la inhalación cuando el aire abre los Edema pulmonar espacios aéreos cerrados Puede estar disminuido o ausente Obstrucción de las vías Derrame pleural MURMULLO Aire o liquido alrededor de los pulmones Asma VESICULAR Incremento del grosor de la pared torácica EPOC Demasiada insuflación en una parte del pulmón Neumotórax Disminución del flujo de aire en una parte del pulmón Crujido o chirrido FROTE PLEURAL Derrame pleural Afecta VA distal 14  CLEANING BRONQUIAL BARRERAS DE DEFENSA Sirven para proteger al sistema de cualquier agente extraño que pueda generar hipersecreción e inflamación en la vía aérea y para ayudar en la eliminación de sustancias de desecho 1. Mucociliar: compuesta por cornetes/vibrisas, flora orofaríngea y cilias de la tráquea 2. Reflejo tusígeno 3. Células mucosas 4. Macrófagos 1- ACLARAMIENTO MUCOCILIAR Protege el tracto respiratorio de agresiones por vía inhalatoria mediante una capa fina de moco que evita el ingreso de polvo, alérgenos e irritantes al epitelio bronquial Su función principal es facilitar el intercambio gaseoso Se transportan las secreciones producidas desde las vías periféricas a las centrales y superiores para que sean deglutidas de forma inconsciente Histología Se compone de 5 capas: mucosa, submucosa, cartílago, musculo liso y adventicia Actividad ciliar Las células ciliadas son quienes transportan la mucosidad mediante diferentes fases 1- Fase rápida: se despliega en toda su longitud 2- Fase de descanso: reposa en la dirección de transporte 3- Fase lenta de recuperación: retorna a posición inicial Secreciones Película liquida sobre la superficie del epitelio compuesta de glucoproteínas, agua y lípidos Se compone de la fase gel (moco), fase sol (líquido que rodea al cilio) y mucinas (glucoproteínas profundas) Estas tienen propiedades físicas como: o Elasticidad: solidos, se deforma bajo efecto de las fuerzas o Viscosidad: liquido, se desplaza generando un flujo o Adherencia: unión a superficie sólida. A + viscosidad y – elasticidad + adherencia o Tixotropía: disminuye viscosidad al someter a estrés, reversible o Filancia: forma hilos al estar sometido a fuerza de deformidad elástica 2- INTERACCION FASES GAS-LIQUIDO Se transmite energía del flujo aéreo (gas) a las secreciones bronquiales (liquido) Inspiración: vías aéreas aumentan calibre o ↓ fuerzas de estrés o ↑ viscosidad o Resistencia movimiento del flujo en sentido inspiratorio Espiración: vías aéreas se estrechan o ↑ flujo o ↑estrés o ↓ viscosidad 15 3- MECANISMO TUSIGENO Busca mantener las vías respiratorias libres de elementos externos y expulsar las secreciones producidas en exceso o en malas condiciones En condición normal es un mecanismo voluntario o reflejo que aparece ante estímulos mecánicos, térmicos o químicos. En condiciones patológicas está asociado a estímulos generados por hipersecreción bronquial Puede darse de forma involuntaria cuando el nervio vago transmite señales de irritación desde los pulmones al cerebro La efectividad depende del pico flujo y del retroceso elástico pulmonar y elasticidad de las vías centrales Se compone de diferentes fases: 1- Fase irritativa/nerviosa: estimulo hacia centro bulbar con respuesta activadora de músculos y glotis 2- Fase inspiratoria: activación de la musculatura con inspiración a elevado volumen pulmonar con glotis completamente abierta. Se ve alterada ante debilidad muscular 3- Fase compresiva: cierre glótico rápido mediante contracción isométrica de músculos espiratorios cricotiroideo y aritenoideo trasversal. Se ve alterada ante alteración del cierre glótico por afección bulbar 4- Fase explosiva: apertura glótica que desencadena un flujo espiratorio a alta velocidad con pico flujo de 6- 12L/min mediante activación de músculos tiroaritenoideo y cricoartienoideo. Se ve alterada por flujo aéreo reducido NEBULIZACION Para nebulizar la VA se debe tener en cuenta: Tamaño de las partículas Se mueven en el ambiente y por decantación, si son muy pequeñas son respirables y si son muy grandes no llegan a la VA Mecánica ventilatoria Si respira por nariz llega poco aire al bronquiolo, por lo que debe respirar por boca y de forma lenta mediante el ciclo activo de la respiración dirigida DEGLUCION Primer mecanismo de defensa del sistema respiratorio Se trabaja desde la kinesiología con aparatos (aspirador y cought assistant), de forma manual y de forma verbal 16 TOS EN ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Se ve alterada por una disminución progresiva de la capacidad vital debido a la debilidad muscular La inflación completa del pulmón se da por el balance adecuado entre la presión de retroceso pulmonar (Pst) y la máxima presión negativa pleural, la cual en los ENM no está, lo que lleva a una disminución de la curva presión/volumen Ante una debilidad marcada y de larga evolución podemos ver la Pst ↑ y la compliance ↓, esto último puede ser por: o Presencia de colapsos alveolares o Aumento generalizado de la tensión superficial alveolar a consecuencia de la ventilación a bajos volúmenes o Acortamiento y endurecimiento de las fibras elásticas pulmonares La evolución de estas patologías lleva a una dificultad/incapacidad de expulsar secreciones, llevando a una hipoventilación alveolar La efectividad de la tos se valora mediante: o Antecedentes, evolución y tipo de ENM o Intensidad, tipo, cantidad y voluntad de la tos o Alteración en articulación de palabras, deglución, fuerza de fonación o Maniobra de Valsalva, tos espontánea y maniobras manuales de ayuda para la tos o Amplitud de movimientos ventilatorios, auscultación, sensación de disnea, aspecto agotado o Saturación de oxigeno o Valoración funcional: presión espiratoria máxima (PeMax), presión gástrica durante tos (Pga-Tos), flujo pico durante tos (PCF), máxima capacidad de insuflación (MIC) El manejo no invasivo de las secreciones se realiza mediante: o Técnicas de expansión pulmonar: presión de al menos 40cmH2O varias veces al día con ventilador o balón y pieza bucal o Tos asistida manual (TAM): para triplicar el valor del PCF en pacientes con menos de 1,5l de VC y buena función bulbar. Comienza la maniobra con inspiración máxima seguida de retención de aire cerrando la glotis, al alcanzar el MIC se acompaña con presión en tórax coordinado con apertura glotis y máximo esfuerzo espiratorio. Paciente cooperador o Insuflación-Exuflación mecánica (IEM): inhalación y espiración forzada a volúmenes y flujos mayores a los que logran los músculos. Se realiza insuflación profunda con presión de 30-50cmH20 por 2seg seguida de exuflacion con presión negativa de 30-50cmH2O por 3seg. En pacientes no cooperativos. Se realizan 5 ciclos seguidos de descanso para evitar hiperventilación, y se repite hasta que dejen de salir secreciones y se recupere la saturación normal o VNI: de forma continua en enfermos sin afección bulbar significativa que prefieran antes que traqueotomía, apoyante la ventilación nocturna que suele tener hipoventilación, ↓ el WOB y mejora la oxigenación y ventilación. Es más común el BIPAP para mantener un soporte tanto en la inspiración como en la espiración o Cough-Assist 17  INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Disminución de la PaO245mmHg (hipercapnia). Esto se debe dar en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiente Se da cuando el sistema respiratorio falla en las funciones de intercambio gaseoso, ya sea la oxigenación de la sangre arterial o la eliminación de CO2 Los valores de la PO2 pueden ser: o Normal: 97-102mmHg o Hipoxemia: 60-80mmHg o IR: 160L/min, el kinesiólogo ayuda con el ambu y mascarilla local a realizar ejercicios de insuflación pulmonar para evitar la rigidez y disminución de la distensibilidad. Se utiliza en situaciones de emergencia para dar soporte ventilatorio 1. Conectar a la máscara facial o tubo endotraqueal 2. Corroborar el funcionamiento de la válvula unidireccional 3. Colocar al paciente en posición supina y si es posible con leve extensión del cuello 4. Colocar mascara sobre nariz y boca evitando fugas 5. Sujetar con técnica de “C y E”, donde los dedos pulgar e índice forman la C sujetando la máscara y los demás dedos elevan el mentón 6. Comprimir la bolsa de manera suave y rítmica 7. Observar expansión torácica 8. Verificar signos de oxigenación adecuada y sonidos respiratorios Cough-Assist: genera presiones + y – controladas por el kinesiólogo. Busca aumentar el volumen pulmonar en la inspiración y con presión – externa en la espiración se facilita la salida del aire y expectoración. Se utiliza en pacientes con debilidad muscular y requiere de 5 ciclos, seguidos de respiración normal o vuelta al ventilador para evitar hiperventilación. Se debe repetir hasta que dejen de salir secreciones y se revierta la desaturación PERCUSIONES Con las manos en forma de ventosa se aplica un palmoteo rítmico durante tiempos espiratorios prolongados VIBRACIONES Busca generar un movimiento de la pared bronquial con el objetivo de modificar la viscosidad de las secreciones. La frecuencia utilizada debe ser similar a la del movimiento ciliar, es decir de 12-15Hz Se puede realizar mediante: Vibradores mecánicos: flutter o acapella, cuya frecuencia optima es de 20-40Hz. Entre 45-100Hz logran relajación pulmonar y disminuye la disnea Chalecos vibradores: usan frecuencias de 13-15Hz para mejorar el aclaramiento mucociliar y la función respiratoria, alargando los tiempos espiratorios. Se indica en secreciones de las vías proximales y en pacientes neuromusculares Vibraciones manuales: se debe alcanzar una emisión de onda de 4-20Hz con las manos del kinesiólogo, el cual provoca contracciones isométricas de los flexo-extensores de muñeca durante la espiración. El paciente ubicado en decúbito lateral Presiones manuales intermitentes: busca incrementar los flujos espiratorios y facilitar la eliminación de secreciones colocando las manos en la pared torácica del paciente y luego de la inspiración máxima se aplica la presión con un ritmo de 2-4Hz, el cual se repite 4-5 veces por minuto 29 TECNICAS INSPIRATORIAS LENTAS Estiramiento del parénquima pulmonar que favorece la insuflación y depuración del pulmón profundo Espirometría incentiva (EI): se usan dispositivos de feedback visual para el control de la profundidad y velocidad e la inspiración. Se trabaja con un flujo inspiratorio lento, una pausa al final de la inspiración de 3-4 segundos para la ventilación colateral o Incentivo de flujo: se eleva una bola durante la inspiración o Incentivo de volumen: se preselecciona y hay un pistón que marca el volumen logrado Se realiza 4 o 5 veces al día con unos 20 ejercicios cada vez Ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC): inspiración lenta y profunda en decúbito supralateral, aprovechando la expansión y aumento del diámetro trasversal Se respira de forma lenta a volumen alto, con una pausa teleinspiratoria. Se debe aplicar 30 minutos Técnicas inspiratorias forzada: es la ducha nasal, donde se llena un recipiente con agua salada a concentración fisiológica y a temperatura templada. Ubicando la cabeza de forma inclinada se aplica el agua por un orificio para que salga por el otro. La indicación es la descongestión de las vías nasales EJERCICIOS RESPIRATORIOS CONSIDERACIONES Nunca pasivos, deben ser realizados por el paciente Los músculos responden a programas específicos de entrenamiento, son evaluables y pueden fatigarse Principios básicos del entrenamiento: sobrecarga, especificidad, reversibilidad Las fibras musculares del diafragma son 50% I y 50% IIb o I: contracción lenta, capacidad trabajo y resistencia a la fatiga alta, aerobias o IIb: contracción rápida, capacidad de trabajo y resistencia a la fatiga baja, anaerobia 30 EJERCICIOS DEL DIAFRAGMA Las fibras tipo 1 se usan en la respiración tranquila y las tipo 2 en grandes esfuerzos ventilatorios El ejercicio se compone de 2 fases: 1. Repetición del movimiento para la modificación de las fibras de tipo 2 a tipo 1 Busca reeducar el patrón diafragmático para recuperar la funcionalidad. Se realiza inspiración nasal llevando abdomen hacia afuera y espiración con labios fruncidos llevando abdomen hacia dentro. Se repite 10 veces y recuperación completa a. En bipedestación: se facilita la acción del musculo por efecto de la gravedad b. En sedestación: se suma limitación del movimiento por efecto de la flexión de cadera c. Supino: desaparece el efecto de la gravedad y aparece la sobrecarga por el desplazamiento del contenido abdominal d. Durante la marcha: soplar vela/rodear abdomen y ejercer resistencia 2. Repetición del movimiento sumando sobrecarga para optimizar a las fibras tipo 1 Se realizan los mismos ejercicios sumando ejercicios de sobrecarga EJERCICIOS RESPIRATORIOS NO ESPECIFICOS No se trabaja directamente sobre un musculo, sino que trabajan en conjunto buscando modificar el volumen intratorácico. Se realizan 10 repeticiones en cada uno Grupo 1: sedente con los brazos relajados al costado del cuerpo 1. Movilización cintura escapular: inspira realizando extensión del cuello para apertura VAS y espira con flexión de cabeza en tiempo prolongado 2. Movilización porción superior tronco: inspira con flexión de brazos a 90º y espira regresando 3. Facilita llenado tercio superior pulmón: inspira con brazos a abducción de 90º y espira regresando Grupo 2: busca activar cada hemitórax por separado. Se trabaja en sedente con manos relajadas en muslos 4. Movilización de articulaciones torácicas: inspira con brazo a abducción máxima e inclinación del tronco al lado contrario y espira regresando en doble de tiempo 5. Movilización de cintura escapular: inspira con brazo al suelo e inclina tronco al mismo lado y espira regresando 6. Facilita el llenado de cada hemitórax: con una mano detrás de la nuca y otra en cintura inspira llevando el codo de la nuca hacia atrás y espira con codo hacia delante Grupo 3: paciente sedente con ambas manos detrás de la nuca 7. Movilización de cintura escapular: inspira llevando codos hacia atrás y espira por boca con codos hacia delante 8. Flexión de tronco: inspira llevando codos hacia atrás, espira flexionando tronco hacia rodillas e inspira regresando 9. Acondicionamiento físico: inspira llevando codos hacia atrás, espira flexionando tronco lateralmente e inspira regresando 31 EJERCICIOS MUSCULATURA ACCESORA DE LA ESPIRACION (ABDOMINALES) 1. Supino con rodillas flexionadas: al inspirar abdomen se eleva y se comprime la pared posterior de la cavidad contra plano de apoyo 2. Supino con piernas y brazos extendidos: inspiración diafragmática y espiración con flexión de tronco anterior para abdominales superiores 3. Supino con piernas y brazos extendidas: inspiración diafragmática, espiración con elevación de las piernas extendidas para abdominales inferiores e inspiración descendiendo piernas, siempre con espalda apoyada en plano de apoyo 4. Modificación del 2: brazos cruzados sobre tórax para mayor resistencia 5. Modificación del 2: manos detrás de cabeza para resistencia opuesta a los abdominales 6. Modificación del 2: cadera en flexión completa eliminando acción de los flexores de cadera 7. Modificación del 4: cadera en flexión completa eliminando acción de los flexores de cadera 8. Modificación del 5: cadera en flexión completa eliminando acción de los flexores de cadera 9. Supino con manos detrás de cabeza: en espiración flexión de tronco y rotación a un lado, para recto anterior, oblicuo externo de un lado y oblicuo interno del otro, inspirando regresa 10. Modificación del 9: flexión de cadera y rodilla de un lado 11. Modificación del 3: movimientos de flexoextension de MMII (bicicleta) 12. Modificación del 3: movimientos de pierna sobre otra extendidas (tijera) 32  ANATOMIA DEL SISTEMA CARDIACO CORAZON Órgano muscular hueco en forma de cono en la región media del mediastino, ligeramente hacia la izquierda del tórax Su función es proveer O2, nutrientes, vitaminas y hormonas a las células del organismo y eliminar los desechos metabólicos Se compone de 4 cavidades Aurículas: se divide en derecha, encargada de recibir la sangre venosa del cuerpo mediante las venas cavas y en izquierda, encargada de recibir las venas pulmonares Ventrículo: se divide en derecho, donde la sangre sale al tronco pulmonar, el cual se divide en arteria pulmonar derecha e izquierda, y en izquierdo, donde la sangre sale por el orificio aórtico para ser distribuida a todo el organismo Entre las cavidades encontramos válvulas cardiacas, las cuales son atrioventriculares (tricúspide y mitral) y semilunares (pulmonar y aortica) y tabiques, que tenemos el interauricular e el interventricular Se encuentra irrigado por las arterias coronarias, la derecha irriga aurícula y ventrículo derecho y la izquierda (circunfleja y descendente anterior) irrigan ventrículo izquierdo y tabique. Y se drena mediante el seno coronario, que desemboca en la AD PAREDES DEL CORAZON Pericardio Saco que envuelve y fija al corazón o Capa fibrosa externa: tejido conectivo que contiene al corazón y se adhiere al centro frénico del diafragma o Capa serosa interna: lamina parietal que tapiza la capa fibrosa y lamina visceral que recubre el miocardio 1. Endocardio: membrana delgada compuesta de endotelio, TCD y musculo liso con fibras de Purkinje 2. Miocardio: capa mas gruesa, compuesta de musculo cardiaco 3. Epicardio: hoja visceral del pericardio, se compone de mesotelio, TCL, vasos, nervios y tejido adiposo. Tiene función protectora 33 MEDIASTINO Espacio de la cavidad torácica con forma triangular que contiene las estructuras del tórax Limites o Anterior: cara anterior del tórax o Posterior: cuervos vertebrales y ligamentos longitudinales o Superior: orificio torácico superior Contenido o Anterior: corazón y esternón o Medio: arterias coronarias, seno coronario, nervio frénico o Posterior: cuerpos vertebrales, aorta, esófago HISTOLOGIA Los vasos se componen de 3 túnicas salvo los capilares que solo tienen endotelio 1. Intima: endotelio, lamina basal y TCL 2. Media: TC y musculo liso 3. Adventicia: TCL y colágeno Las arterias son las que transportan la sangre hacia el lecho microvascular, las cuales comienzan en la aorta y trono pulmonar. Se clasifican en elásticas, musculares y arteriolas El sistema microvascular es donde ocurre el intercambio de sustancias, y se compone de arteriolas, capilares y vénulas Los capilares son los vasos sanguíneos mas pequeños, y pueden ser fenestrados, continuos y sinusoides Las venas son los vasos que drenan la sangre, tienen paredes mas delgadas, mayor TC y menor número de células musculares. Se pueden clasificar en pequeñas, medianas y grandes PROPIEDADES DEL CORAZON Excitabilidad: reacción ante potencial de acción y transmitirlo Conductibilidad: conducción del impulso Automatismo: SNA, generación de impulsos eléctricos. El nodo sinoauricular funciona como marcapasos Contractilidad: capacidad de contraerse Refractariedad: periodo donde no puede ser estimulado nuevamente CICLO CARDIACO Desde el comienzo de un latido hasta el comienzo del siguiente Sístole: contracción, depende de la precarga y de la contractilidad Diástole: relajación, depende de la precarga y la relajación Este proceso se compone de diferentes fases: 1. Llenado ventricular 2. Contracción isovolumétrica 3. Eyección: la fracción de eyección es la proporción de sangre que el corazón bombea en cada latido. Es el volumen sistólico/volumen telediastolico x100 4. Relajación isovolumétrica 34  DETERMINANTES DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR Volemia Precarga Tono venoso Impedancia aortica Volumen sistólico Postcarga Gasto cardiaco RVS Presión arterial Contractibilidad Frecuencia cardiaca Resistencia periférica UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA CRITERIOS DE INGRESO A UTI Glasgow 7/15 TEC moderado/grave ACV Politraumatismo con compromiso medular Intoxicación por psicofármacos, tóxicos Infecciones Alteración de la pared torácica 35 ESTADOS DE CONCIENCIA Vigil: despierto con examen mental normal Obnubilado: tiende a dormirse Estupor: estado habitual es el sueño, se despierta ante estímulos Coma: pérdida total de la conciencia, sin respuesta a reflejos Síndrome confusional: vigil pero con examen mental alterado Delirio: estado confusional con agitación Estado vegetativo: en ciclo sueño-vigilia, sin respuestas a estímulos, hay un gran daño en la corteza pero el tronco encefálico funciona Muerte cerebral: muerte de los centros superiores DIAGNOSTICO Historia clínica Examen físico Imágenes diagnosticas Gases sanguíneos Electrocardiograma Exploración osteomuscular Exploración neurológica SHOCK Causa ↑ ↓ Precarga Poscarga Cardiogénico ↓ contractibilidad RVS Trabajo del VI Gasto cardiaco Hipovolémico ↓ volemia RVS Precarga Estancamiento sangre en Gasto cardiaco (puede RVS Distributivo lecho vascular normal) Precarga (puede normal) Obstructivo Obstrucción del flujo RVS Gasto cardiaco MANEJO DE LA VIA AEREA RCCP: reanimación cerebro-cardio-pulmonar Un paro cardiorrespiratorio es la ausencia o interrupción de la respiración y pulso y puede darse por 3 mecanismos o Ventilación inadecuada o Intubación esofágica inadvertida o Intubación difícil Para poder intervenir en estas situaciones se deben tener claros algunos conceptos anatómicos, fisiológicos, O2terapia, equipos 36 ANATOMIA VIA AEREA Plexo de Kiesselbach: área vascularizada que da origen a las epistaxis, se encuentra en la región anteromedial del septum nasal Cóndilos de la mandíbula: se subluxan hacia anterior para mayor apertura, para desplazar la lengua y despejar la Va se debe realizar la maniobra de protrusión mandibular Faringe: su permeabilidad se mantiene por el tono muscular, por lo que hay que tener cuidado al usar agentes sedantes o hipnóticos Laringe: el pliegue medio glosoepiglotico une la base de la lengua con la epiglotis, mediante un laringoscopio se levanta la epiglotis y se expone la glotis Cartílagos aritenoides: permiten el movimiento de las cuerdas vocales, las cuales se pueden lesionar ante la inserción de un tubo muy grande Membrana cricotiroidea: entre el cartílago tiroides y cricoides, es el punto de entrada para los dispositivos quirúrgicos o percutáneos de ventilación RESPIRACION Normal: 12-20 rpm con VC de 8-10 ml/kg Taquipnea: >20 rpm Bradipnea: