Documentos Clínicos (Spanish) PDF

TEMA 4 Documentos clínicos intrahospitalarios La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. En él se detalla toda la información relacionada con el...

TEMA 4 Documentos clínicos intrahospitalarios La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. En él se detalla toda la información relacionada con el paciente. Contendrá los siguientes documentos: 1. Documentación relativa a la hoja clínico-estadística 2. Autorización de ingreso 3. Informe de urgencia 4. Anamnesis y exploración física 5. Evolución 6. Órdenes médicas 7. Hoja de interconsulta 8. Informes de exploraciones complementarias 9. Consentimiento informado 10. Informe de anestesia 11. Informe de quirófano 12. Informe de anatomía patológica 13. Evaluación y planificación de cuidados de enfermería 14. La aplicación terapéutica de enfermería 15. Gráfico de constantes 16. Informe de alta Documentos clínicos prehospitalarios obligatorios 1. Registro de revisiones del material sanitario: se hacen constar las revisiones realizadas al material sanitario y no sanitario antes de empezar la jornada laboral y al finalizar la misma. 2. Registro de desinfecciones del habitáculo y del equipamiento: anotaremos las tareas de limpieza y desinfección empleando los protocolos, materiales y productos establecidos. 3. Hoja de reclamaciones 4. Registro de solicitudes y prestaciones de servicio: para llevar un control sobre las demandas asistenciales. El informe de asistencia prehospitalaria es el documento a través del cual se hace constar todos los datos relacionados con dicha asistencia. Se recogen: - Datos de filiación del paciente: número Seguridad Social, domicilio, edad, centro de salud de referencia.  - Datos sobre el motivo de la asistencia, codificación CIE, lugar donde se ha producido la asistencia. Signos y síntomas. - Datos y valores sobre la valoración primaria y secundaria (nivel de consciencia, temperatura, tensión, lesiones, examen pupilar, pulsioximetría, etc.) - Anamnesis - Tratamiento - Información del centro al que se le ha trasladado - Identificación del equipo asistencial así como el número de la asistencia facilitado por el centro coordinador. Otros documentos prehospitalarios - Consentimiento informado: como norma general será verbal pero se prestará por escrito en los casos en que exista riesgo previsible de repercusiones para el TES. - Documento de ingreso involuntario de paciente psiquiátrico: puede ser ordenado por el médico y debe comunicarse a la autoridad judicial antes de pasar 24 horas. - Documento de Voluntades Anticipadas: para personas en plenas facultades mentales y mayores de edad que quieran expresar sus intenciones sobre la realización de actos o tratamientos médicos. Normalmente lo hacen las personas que quieren vivir y morir con dignidad. Documentación intercentros Dejando a un lado los motivos de los traslados para realizarlos se debe disponer de la documentación intercentros que consta de: - Historia clínica del paciente: podrá ser resumida como un informe clínico en ella deben constar las pruebas complementarias. Antes del traslado del paciente el equipo médico emisor debe ponerse en contacto con el receptor para asegurar una plaza al paciente y consensuar el tratamiento más indicado - Consentimiento informado de traslado: justifica la necesidad o conveniencia del traslado, deberá ir siempre firmado por el propio paciente o, de ser necesario, por un familiar o personas cercanas. - La valoración clínica: se expone el tipo de vehículo asistencial según la patología. Documentos no clínicos formularios de actividad, revisión e incidencias. - Formularios de control de material: chek-list. Nos sirven de apoyo para no olvidar ninguno de los elementos a comprobar (materiales y elementos mecánicos)  - Formularios de revisión del material: del material sanitario y de electromedicina - Documentos de solicitud de traslado: por parte del Centro Coordinador o de un hospital. - Formularios de incidencias: se cubrirán al detectar anomalías o deficiencias del material en su revisión o uso. - Cheques de la compañía aseguradora: nos permitirá facturar un servicio de asistencia o traslado ordenado por una mutualidad. - Parte de servicio o de formularios de actividad: se recogen todas las asistencias y servicios prestados durante la jornada. Documentación legal de los vehículos: - Tarjeta de Inspección técnica de vehículos: acredita las características técnicas del vehículo. La vigencia de la misma debe ser renovada a través de la ITV. Las ambulancias deben pasar esta revisión anualmente hasta los 5 años y de manera semestral a partir del quinto. - Permiso de circulación: recoge datos de titularidad, fecha de matriculación, etc. - Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil: garantiza la protección frente accidentes de tráfico tanto personales como materiales. - Impuesto de vehículos de tracción mecánica: se tramita de forma anual a través de los ayuntamientos. Documentación específica de las ambulancias - Tarjeta de transporte: autorización otorgada por el organismo competente para realizar cualquier tipo de transporte - Certificación técnico-sanitaria: para obtenerla el vehículo deberá someterse a una inspección de carácter técnico-sanitaria. En las unidades asistenciales se revisa todo el material médico y fungible, caducidades y limpieza. Otra documentación Partes amistosos, mapas, tarjeta para telepeajes (en desuso), protocolos de actuación, guía con códigos CIE. Documentos de objetos personales Se prepara una bolsa donde se introducirán todos los objetos personales del paciente, si el mismo está consciente y siempre que no afecte a su dolencia se le puede pedir que se los retire él mismo. Una vez introducidas las pertenencias en la bolsa se anota su contenido en el exterior escribiendo una serie de datos sobre el paciente, el equipo asistencial, la persona que los custodia etc. La bolsa se cerrará y se firmará. En caso de que el paciente esté inconsciente se entregarán en el hospital, si por el contrario estuviese consciente se le pueden entregar o depositar en la camilla. Hoja de reclamaciones Es un impreso con tres hojas autocalcables en la que se expondrá el motivo de la reclamación, los datos del reclamante y el equipo asistencial. Debe ir correctamente fechado y firmado. Negación al traslado También llamado alta voluntaria, sólo podrán acogerse a esta los mayores de edad en plenas facultades mentales. Debido a la importancia del mismo, el documento deberá ir firmado por algún testigo, familiar o policía. Relación de la documentación con el control de calidad y con la trazabilidad Toda empresa privada o servicio público dedicado a las urgencias sanitarias disponen de un manual de calidad en el que se expresan los objetivos generales y específicos que se pretenden conseguir. A mayores, contarán con sistemas de auditorías internas y externas para comprobar el cumplimento de dichos criterios. Es recomendable que se hagan con una periodicidad alta para poder detectar los fallos y solventarlos rápidamente. En estas inspecciones se comprueban: - Check-list - Hojas de revisión del mantenimiento mecánico preventivo - Partes o informes de asistencia - Hojas de limpieza diaria y desinfección - Hojas de reclamaciones - Partes y hojas de asistencia de los trabajadores - Isocronas. Se miden los tiempos de respuesta desde la fase de alarma hasta la de transferencia. Para poder realizar los controles de calidad se siguen unos criterios comunes: - Todos los documentos deben estar correctamente identificados - Han de ser legibles - Deben seguir un sistema de archivo específico  - Han de estar protegidos según la Ley de Protección de Datos - Deberán conservarse por un tiempo establecido y ser accesibles para su consulta. En los servicios de atención sanitaria de urgencias se alcanza la excelencia con aspectos como: - Que el sistema de emergencias sea de libre acceso. Esto se consigue con la presencia de traductores y herramientas de apoyo en los Centros de Coordinación. - Formando y difundiendo materias como primeros auxilios, RCP precoz, etc. - Creando protocolos de asistencia especial ante colectivos vulnerables. - Realizando planes de formación y reciclaje para el personal sanitario. Trazabilidad aplicada a los sistemas de urgencias y emergencias Consiste en poder controlar a través de los registros todos los procedimientos, fases, situación física y actuaciones de la asistencia sanitaria a un paciente A través de los registros se podrá reconstruir todo el proceso asistencial y podremos analizar las asistencias de forma global detectando errores y dándoles solución. Legislación En el trabajo como TES destacamos la importancia de la Ley de Protección de Datos y aquella que determina la obligación del secreto profesional. TEMA 5 Calidad en la asistencia sanitaria La garantía de calidad es uno de los mecanismos mediante los que se asegura la máxima eficacia de los procedimientos que busquen el bienestar del paciente y su satisfacción. Un sistema de gestión de calidad es la forma en la que una empresa dirige y controla todas las actividades asociadas a la calidad, se consigue a través de una metodología ordenada, planificada y controlada. Cualquier empresa que quiera conseguir una gestión eficaz en cuanto a Garantía de calidad debe pasar por 4 fases: 1. Fase inicial: se hace un análisis inicial del servicio, se planifican los objetivos, la formación y la motivación del personal. 2. Fase de documentación: se crea un manual de calidad y se elaboran unos procedimientos de actuación. 3. Fase de implantación: se pone en marcha el plan de mejora.  4. Fase de verificación: se realiza una auditoría interna para comprobar que el plan funciona y se resuelven los posibles fallos. En cuestiones de calidad, uno de los principios básicos es la prevención y las mejoras continuas. Se le llama “Proceso de Mejora Continua” o “Ciclo de Deming”. A este ciclo, se le llama modelo de PDCA por sus iniciales en inglés - Planear (plan): fijar objetivos y cómo se van a llevar a cabo - Hacer (Do): poner en marcha labores correctivas - Controlar (Check): verificación del logro de objetivos - Actuar (Act): según los resultados del paso anterior tomar medidas preventivas. Todo este proceso de mejora continua es una acción ininterrumpida. Normas de calidad y control de la calidad en la prestación del servicio Las normas ISO 9000 son el referente en normas de calidad a nivel global, constituyen un modelo para el aseguramiento de la calidad en los procesos de una empresa o servicio. Para que una empresa, del sector sanitario, pueda asegurar que sus métodos de trabajo se rigen respecto al modelo mencionado debe obtener una certificación a través de una empresa privada y acreditada. La empresa acreditadora marcará unos objetivos y procedimientos que se deben cumplir y comprobarán, si se cumplen o no a través de las auditorías. Los beneficios que encontramos a esta metodología son: - Mejora la eficacia y eficiencia de los procesos de organización - Permite hacer un uso más eficiente del presupuesto - Incrementa la satisfacción de los pacientes - Mejora el clima laboral interno - Fomenta la mejora continua Modelo EFQM La Fundación Europea para la Gestión de Calidad “EFQM” es una organización sin ánimo de lucro formada por organizaciones o empresas miembros. Su misión es reconocer la excelencia en las organizaciones europeas de manera sostenida. Así mismo, tiene como misión orientar y evaluar a las organizaciones europeas. Control de calidad en la prestación del servicio Nos basaremos en unos objetivos específicos marcados por la gerencia del servicio sanitario. Estos objetivos irán basados en las reglamentaciones existentes, las normas de calidad y los derechos del paciente. A través de las políticas de calidad las empresas crean un compromiso con la sociedad enumerando sus objetivos para garantizar una mejora continua en sus servicios. Evaluación de la calidad interna y percibida La evaluación de la calidad se ocupa de medir el nivel de calidad que ofrece un servicio y se proponen medidas de mejora en función de los resultados. Para realizar una evaluación es necesario recopilar información para su posterior análisis. En la mayoría de los casos, el método de recogida de información son las encuestas de satisfacción u opinión sobre la asistencia recibida por parte de los pacientes. Puede basarse en el nivel de información recibido, la rapidez en la atención, la mejora de su dolencia, el interés y la cortesía, etc. Los principios básicos para realizar una evaluación de calidad son: - Identificación de los problemas - Determinación de estándares, normas y criterios. - Diseño del estudio de evaluación y recogida de datos - Interpretación de datos - Propuestas de medidas correctivas - Ejecución de las medidas propuestas - Re-evaluación Uno de los métodos más utilizados para evaluar la calidad es el método de revisión paralela que consiste en evaluar la calidad pidiéndole a un profesional de la misma profesión que revise los datos y emita un juicio subjetivo relativo a la calidad.