Atención al Paciente - Protocolos y Documentación PDF

### TEMA 2. APLICACIÓN DE PROTOCOLOS DE ACOGIDA DEL PACIENTE ### 1.PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTRO DE IDENTIFICACIÓN5 ### 1.1CITACIÓN La **citación** del paciente consiste en asignar un día y un ahora, en la agenda correspondiente para realizar la atención asistencial. Los departamentos de progr...

### TEMA 2. APLICACIÓN DE PROTOCOLOS DE ACOGIDA DEL PACIENTE ### 1.PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTRO DE IDENTIFICACIÓN5 ### 1.1CITACIÓN La **citación** del paciente consiste en asignar un día y un ahora, en la agenda correspondiente para realizar la atención asistencial. Los departamentos de programación organizan los horarios de los profesionales según el tratamiento los equipos y el material necesario - *Datos administrativos*. Nombre del recurso que se va utilizar para la prueba, especialidad, ubicación en el centro profesionales responsables fecha hora y minuto de la atención. Incluir teléfono de contacto para resolver dudas - *Datos clínicos.* Diagnostico por el cual es atendido el paciente. Criterio clínico que aconseja la atención que se debe ofrece. REGISTRO E IDENTIFICACION DE PACIENTES  Todos los pacientes deben estar debidamente identificados.  Existen tres bloques de datos para una correcta identificación del paciente. - *Datos referentes:* paciente; nombre y apellidos fecha de nacimiento sexo código de identificación historial clínico. - *Datos poblacionales:* dirección completa ciudad provincia código postal teléfono correo electrónico. - *Datos económicos:* referidos al responsable del pago de las prestaciones.  ### 2.DOCUMENTOS CLÍNICOS Los **documentos** son una estructura determinada, según el manual de estilo propia de cada centro.  Los **documentos clínicos** tienen como función recopilar la información asistencial generada en el proceso de atención de los problemas de salud de los pacientes. La **historia clínica** es una secuencia estructurada de información (datos, valoraciones, aportaciones del paciente y propuestas hechas al paciente). Su estructura responde a una metodología específica en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud e los pacientes, siendo imprescindible una estricta ordenación cronológica de la información que en ella se recoge y que responde a las diferentes atenciones que dan lugar a cada **proceso clínico.**  Los documentos clínicos pueden tener soporte digital, papel o de otra índole y en ellos siempre debe constar: ·       Referencia del paciente: nombre y apellidos y edad, fecha de nacimiento, sexo... y el número de historia clínica. ·       Fecha de realización de las diferentes acciones asistenciales. ·       Responsabilidad del que realiza los procedimientos: tiene doble intención, primero como componente legal y segundo facilitar su ágil localización para consultas o continuación asistencial. La identificación incluye firma. ·       Tipo de prestación o atención realizada: radiografía, ingreso, consulta médica... ·       Lugar: centro donde se realiza la atención. ·       Cada tipo de documento aporta información específica.   ### 2.1DOCUMENTOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS EN UN SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO O DE MEDICINA NUCLEAR Un servicio de radiodiagnóstico o medicina nuclear identificamos: documento primario generado por la exploración, informe de la exploración y consentimiento informado. **DOCUMENTO PRIMARIA DE LA EXPLORACIÓN** La mayoría de las exploraciones radiológicas generan un documento denominado "primario", puede ser placa radiográfica e imagen digital de la exploración. Debe contener una identificación básica: identificación del paciente, fecha de realización y tipo de proyección de la exploración. El documento "secundario" es el informe que el médico radiólogo realizará explicando el contenido o resultado de la exploración. **EL INFORME DE LA EXPLORACIÓN** Es un documento en el que el médico radiólogo explica el resultado de la exploración: placa radiológica, como ejemplo. Por tanto, debemos encontrar en el informe una descripción de los resultados de la exploración. Debemos garantizar que el informe llegue lo más rápidamente posible al médico que ha solicitado la prueba ya que se puede retrasar un tratamiento crítico para el paciente La exploración comporta un estudio anatopatológico junto con la pieza biopsiada de anatomía patológica  CONSENTIMIENTO INFORMADO Documento que tiene la finalidad de informar al paciente del procedimiento que se plantea realizar y acabar su autorización para poder efectuarlo. En esta información debe incluir el diagnóstico del paciente, la evolución previsible, con o sin tratamiento o exploración propuesta y las complicaciones habituales. El paciente firma el documento con nombre y apellidos y también el medico responsable firma. Antes de proceder a realizar un tratamiento o exploración a un paciente hay que confirmar si es necesario el consentimiento informado y verificar que se ha firmado, además de que el paciente entiende su contenido.\ ### 2.2DOCUMENTOS CLINICOS ESPECIFICOS EN UN SERVICIO DE ONCOLOGIA RADIOTERAPICA DOCUMENTO DE SIMULACIÓN  Contiene la información sobre la región anatómica donde debe realizarse el tratamiento. Deberá contener: - Identificación del paciente. - Posición del paciente. - Dosis de radiación y la técnica que va a utilizar. - Identificación del técnico y al médico responsable. Conlleva a las imágenes tridimensionales del área propuesta y el volumen que se va irradiar. Como todo documento clínico, deberá ser conservado en la historia clínica el tiempo que la ley asigne, se aconseja conservarlo hasta la defunción del paciente como mínimo. DOSIMETRÍA Resume las puertas de entrada de los haces de radioterapia o la posición de las fuentes. Deberá identificarse al paciente y a los responsables tanto médicos como físicos. HOJA DE TRATAMIENTO Registro en el que constan el tipo de tratamiento y la dosis que debe administrarse. Debe incluir: - Fecha y dosis administrada, así como la dosis acumulada. - Identificación completa del paciente. Finalmente, constarán los responsables médicos y técnicos del tratamiento, esta hoja en muchas ocasiones es digital. ### 3. DOCUMENTOS NO CLÍNICOS Deben contener una referencia cronológica de cuándo el documento realiza su función, la identificación de la función, que realiza, el departamento al que pertenece o que lo genera y, en caso necesario, el departamento donde realiza su función. Ej: solicitud de dietas, historia social. HOJA DE CITACIÓN Tiene como finalidad informar al paciente sobre cuánto y dónde se va a realizar la exploración o tratamiento. Este documento se entrega al paciente en el momento de la citación si esta se realiza en su presencia, o puede enviarse por correo postal. Es un documento no clínico que no forma parte de la historia clínica. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Consiste en pedir al paciente o familiar que aporte su opinión sobre su atención recibida. Esta información indica cómo nos relacionamos con el paciente y permite conocer opiniones de mejora. Es un documento no clínico, que una vez analizada y tabulada no es necesario conservar. ### 4. DOCUMENTACIÓN INFORMATIVA SOBRE EXPLORACIONES Y TRATAMIENTOS Ante tratamientos o exploraciones es necesario iniciar cómo debe prepararse el paciente para ser sometido a la prueba. Esta información suele contenerse en documentos no referidos a un paciente concreto; son informativos y específicos de cada prueba ### 5.LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS En el año 2002 entra en vigor La ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, que tiene objeto garantizar y proteger en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar, siempre que dicha información se registre en ficheros. Un aspecto crítico en la información asistencial es la necesaria garantía de la intimidad máxima y de que a dicha información solo acceden las personas autorizadas, en función de su actividad profesional. Finalmente, cabe destacar el derecho de consulta del Registro General de Protección de Datos, así como el acceso, rectificación, oposición y cancelación de los datos a él referidos. ### 6. RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRINCIPIOS ÉTICOS La Ley General de Sanidad del año 1986 nos obliga al derecho del paciente a la información, al consentimiento informado y a la disponibilidad de una única historia clínica por paciente y centro asistencial. Es indispensable darle información necesaria para que sus decisiones sean tomadas con pleno conocimiento de la situación, y debemos darle opción a expresar y tomar las decisiones que considere oportunas. Este marco conceptual que exige nuestro entorno social es el que determina la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación clínica. Esta norma define el derecho del paciente a recibir toda la información referida a su proceso de salud. Además, hace referencia a la confidencialidad de la información asistencial. El paciente es el receptor básico de la información generada en el proceso asistencial y tiene derecho a la intimidad de dicha información. La norma permite plantear el concepto de las instrucciones previas, mediante las cuales una persona puede, en disposición plena de sus facultades, decidir los límites de las atenciones que puedan serle realizadas. ### GLOSARIO **Cancelación**: permite al ciudadano revocar una autorización y eliminar datos ya existentes en los ficheros con datos personales. **Código de identificación personal:** internamente, en cada centro es el número de historia clínica, pero en el ámbito de diversas comunidades autónomas es un identificador sanitario único por usuario. **Conservación de la documentación:** conjunto de normas previstas por el centro, de acuerdo con la legalidad vigente, que definen el tiempo de conservación de un documento y la forma de conservación, además de otras pautas como el control del acceso al documento. **Consulta y acceso:** la capacidad de cualquier ciudadano, legalmente reconocida en la LOPD para conocer la información contenida en los ficheros registrados con información de carácter personal. **Estudio anatomopatológico:** consiste en la realización de una biopsia o citología recogiendo, por diversos mecanismos, una muestra de tejido vivo del paciente; biopsia de mama y de próstata, entre otras. **Fichero**: conjunto organizado de datos de carácter personal, cualquiera que fuera la forma o modalidad de su creación, almacenamiento, organización y acceso. **Firma electrónica:** son los datos en forma electrónica anejos a otros datos electrónicos o asociados de manera lógica con ellos, utilizados como medio de autenticación. **Intimidad**: referida a una persona, es el anonimato que caracteriza un dato o información. **Manual de estilo:** conjunto de normas que permiten unificar criterios de imagen en el centro, definición de los documentos propios, su organización y su contenido, así como criterios de conservación entre otros. **Oposición**: es la herramienta jurídica, que permite as ciudadano negarse a que sus datos personales sean objeto de tratamiento en los ficheros reconocidos por la citada ley. **Proceso clínico:** es la atención sanitaria, o conjunto de ellas, relacionadas por un mismo motivo de consulta o diagnóstico, visita a urgencias que genera un ingreso hospitalario, diversas visitas ambulatorias tras el alta... **Programación**: procedimiento administrativo que consiste en realizar la o las citaciones de un paciente para los tratamientos o exploraciones prescritas por el médico. **Rectificación**: el ciudadano no puede solicitar la rectificación de datos incorrectos. **Tratamiento de datos personales:** operaciones y procedimientos técnicos de carácter automatizado o no, que permitan la recogida, grabación, conservación, elaboración, modificación, bloqueo y cancelación, así como las cesiones de datos que resulten de comunicaciones, consultas, interconexiones y transferencias.