Gestión de la Documentación Clínica PDF

TEMA 3: GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 1. SISTEMAS SANITARIOS - Es un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la s...

TEMA 3: GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 1. SISTEMAS SANITARIOS - Es un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines. - Los sistemas de Seguridad Social son un conjunto de medidas establecidas por un Estado que intenta remediar ciertas situaciones de necesidad, tanto de los trabajadores como de los familiares a su cargo. Estas situaciones suelen venir dadas por el desempleo, la incapacidad para el trabajo por enfermedad o accidente, la maternidad, la invalidez, la jubilación, la muerte del trabajador, etc. PRINCIPIOS DE UN SISTEMA SANITARIO 1. Cobertura total de la población como expresión del derecho de toda persona a la promoción y protección de la salud (universalidad). 2. Integración de las actividades de promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación frente a la enfermedad. 3. Establecimiento de una distribución equitativa de los recursos de acuerdo a criterios de necesidades de salud de la comunidad. 4. Conseguir las mejores prestaciones y el mejor nivel de salud posible para la población con el mínimo coste (eficiencia). 5. Posibilitar la máxima agilidad de respuesta a la modificación de necesidades, para lo que es necesario establecer un sistema de información adecuado (funcionalidad). 6. Incorporar fórmulas que permitan la participación real de la población en la planificación y la gestión del sistema sanitario. - La evolución de los modelos sanitarios está sujeta a las teorías políticas de cada momento, que a su vez están condicionadas por los diferentes desarrollos económicos y las convulsiones sociales. 2. MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS 1. SEGÚN EL MODELOS DE FINANCIACIÓN Pueden distinguirse seis modelos distintos. Ningún país suele tener una forma única de financiación, sino que se dan combinaciones. 1. Pago personal: Consiste en la adquisición privada de cualquier servicio prestado por el sistema sanitario, por medio de los recursos personales de un individuo. Es el modelo utilizado en los EEUU, junto a los seguros voluntarios. 1  2. Caridad: Financiación de los cuidados de salud por medio de fondos procedentes de personas y sociedades filantrópicas o religiosas, sin ánimo de lucro. 3. Empleadores: Servicios de salud creados y financiados por algunas empresas para el cuidado de sus trabajadores. 4. Seguros voluntarios: Consisten en la financiación de los servicios sanitarios, a través de los Seguros voluntarios: consisten en la financiación de los servicios sanitarios, a través de los fondos obtenidos de las contribuciones periódicas de grupos de personas. Los servicios con ellos financiados son únicamente para quienes han contribuido. El individuo tiene que contraer previamente los servicios que desea, y hacerse cargo de los gastos. 5. Seguros sociales: La financiación es tripartita: empresarios trabajadores y administración. El seguro es de carácter obligatorio; se cotiza en función de la renta, pero se reciben los mismos servicios. Este modelo de sistema sanitario es el predominante en España. 6. Fondos públicos: Consiste en la financiación del sistema sanitario por medio de los impuestos establecidos por los diferentes gobiernos (a cargo de los Presupuestos Generales del Estado). Es el modelo existente en el Reino Unido. Está financiado casi en un 90% por el Estado, cubriendo a la totalidad de los ciudadanos. La Seguridad Social, por medio de las cotizaciones de empresarios y trabajadores, aporta un 8% del total del presupuesto, por considerar el trabajo como un factor de riesgo para la salud. 2. SEGÚN LAS FORMAS DE ORGANIZACIÓN - Pueden ser estatales o de privados, y también centralizados o descentralizados. - Los niveles de ordenación territorial varían en número y competencias según los países, pero suelen existir tres niveles de organización: central o estatal, regional y local. Central o estatal- Ministerio de Sanidad Regional- Consejería sanidad Local- concejalía COMPETENCIAS DEL MINISTERIO COMPETENCIAS SANITARIAS DE LAS CCAA - Política del gobierno en salud, - Planificación sanitaria planificación y asistencia sanitaria y - Salud pública consumo. - Gestión del servicio de salud - Vigilar y controlar sanidad exterior - Legislar productos farmacéuticos y su producción - Alta inspección 2 3. SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL - El sistema sanitario español está constituido por el conjunto de servicios sanitarios que se prestan a los ciudadanos, tanto desde el sector público como desde el sector privado. HISTORIA DE LA SANIDAD EN ESPAÑA - Durante el reinado de los Reyes Católicos se crean las Hermandades de Socorro. - En la Edad Media se organizan las Cofradías, vinculadas a los gremios. - En el Siglo XVIII interviene la Beneficencia. - En España, desde 1900 hasta 1963 se van creando diferentes seguros, primero voluntarios y más tarde obligatorios. - En 1919 se crea el INP (Instituto Nacional de Previsión). - En 1974 se promulga la Ley General de la Seguridad Social. - En 1978: - El INP se convierte en: INSALUD (Instituto Nacional de la Salud). Más tarde, después de transferir las competencias en sanidad a las CCAA, se convierte en el INGS (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria). INERSO (Instituto Nacional de Servicios Sociales). Más tarde se convierte en el IMERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales). INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social). - Se promulga la Constitución Española, en cuyo artículo 41 se establece que los poderes públicos deben mantener un régimen de la Seguridad Social que garantice la asistencia y prestaciones sociales a todos los ciudadanos. - La OMS celebra la Conferencia de Alma Ata, en la que se propone que la Atención Primaria sea el eje de los nuevos sistemas sanitarios. - En 1984 se promulga un Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud, por el cual se crean los Centros de Salud. - En 1986 se crea la Ley General de Sanidad. - En 2003 se publica la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, que establece la colaboración entre las Administraciones Públicas sanitarias. Con el fin de garantizar la equidad en todo el territorio nacional, la calidad (innovaciones) y la participación ciudadana. - La Ley General de Sanidad de 1986 establece que el eje del modelo sanitario español (SNS) son las Comunidades Autónomas. Indica que en cada CCAA se constituirá un Servicio de Salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos, y cualquier otra Administración Territorial intracomunitaria. 3 CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SNS - El CISNS es el órgano que coordina los distintos SRS entre ellos y con la Administración del Estado. Tiene como finalidad promover la cohesión del SNS garantizando la equidad de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado. - Se crea tras la LGS (1986) - La Ley de Cohesión y Calidad del SNS (2003) le dio: cambios en composición, funcionamiento y competencias. - Coordina, coopera, comunica e informa los distintos servicios de salud y la Administración Central. - Composición: 17 consejeros de salud (1 por CCAA) y 17 personas del Ministerio. Preside: ministra de Sanidad. LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL - Establece las características del sistema de Seguridad Social: - Es universal - La afiliación es obligatoria - La cotización es obligatoria por los empresarios y los trabajadores. En función de la renta. - El Estado aporta una parte a través de los Presupuestos Generales. - En ella se dice lo que se cubre (se llama contingencias). - Estas contingencias pueden ser: - Comunes: Por una enfermedad o accidente que afecte a cualquier persona. - Profesionales: Por una enfermedad profesional o un accidente de trabajo. - Incluye a los trabajadores en dos regímenes: - Régimen general: Todos los trabajadores por cuenta ajena. - Regímenes especiales: autónomos y mutualidades. - Tiene una acción protectora, que se articula en tres áreas principales: - Asistencia sanitaria: - Enfermedad común o profesional - Accidente, sea o no de trabajo - Maternidad - Recuperación profesional - Prestaciones económicas: - Incapacidad laboral - Invalidez - Jubilación - Muerte y supervivencia 4  - Asignación por hijos a cargo - Complemento de protección familiar por hijo a cargo - Servicios sociales complementarios: - Minusválidos físicos y psíquicos - Tercera edad - Población marginada 4. ENTIDADES GESTORAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL - En España, los siguientes organismos se encargan de gestionar la Seguridad Social: - INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social): Prestaciones económicas. - ISM (Instituto Social de la Marina): Prestaciones a los trabajadores del mar y sus familiares. - IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales): Prestaciones a la tercera edad, discapacitados y población marginada. - TGSS (Tesorería General de la Seguridad Social): Encargado de unificar todos los recursos financieros de la Seguridad Social. - Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones: Es el departamento ministerial con competencias de Seguridad Social y clases pasivas, así como la elaboración y el desarrollo de la política del Gobierno en materia de extranjería, inmigración y emigración y de políticas de inclusión. - Ministerio de Sanidad: Lleva a cabo la propuesta y ejecución de la política del Gobierno en materia de salud, de planificación y asistencia sanitaria, así como el ejercicio de las competencias de la Administración General del Estado para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud. - Ministerio de Trabajo y Economía Social: Es el departamento ministerial con competencias en empleo, economía y responsabilidad sociales de las empresas. 5. SISTEMA NACIONAL DE SALUD SNS: CARACTERÍSTICAS - Accesibilidad y desconcentración - Atención universal - Atención integral a la salud - Derechos y deberes - Participación de la comunidad - Atención primaria - Descentralizada 5 - El objetivo es unificar toda la red sanitaria en torno a un SNS que cubra la asistencia primaria, especialidad y farmacéutica. - El SNS se configura como el conjunto de servicios de salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las CCAA, que se denominan servicios regionales de salud (SRS), integrando todas las funciones y prestaciones sanitarias. Ofrecerá servicios sanitarios a través de sus propios medios o, si son insuficientes, a través de prestación concertada con servicios privados. - La organización territorial del Sistema Nacional de Salud, responde a una distribución geográfica del territorio en Áreas de Salud, cuya demarcación corresponde a las Comunidades Autónomas. ÁREAS DE SALUD - Se entiende como tal aquella circunscripción administrativa que agrupa un conjunto de centros y de profesionales de atención primaria bajo su dependencia organizativa y funcional. - Estructuras fundamentales del sistema sanitario. - Responsables de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de la CCAA y de las prestaciones sanitarias y programas desarrollados por ellos. - Delimitación: Depende de factores geográficos, epidemiológicos, etc. Y tiene sus propios planes de salud. ÁREA I: Jarrio- Hospital Jarrio ÁREA II: Cangas de Narcea- Hospital Carmen y Severo Ochoa ÁREA III: Avilés- Hospital San Agustín ÁREA: IV: Oviedo- HUCA ÁREA V: Gijón- Hospital de Cabueñes ÁREA VI: Arriondas- Hospital Francisco Grande Covián ÁREA VII: Mieres- Hospital Álvarez Builla ÁREA VIII: Sama- Hospital Valle del Nalón - Cada Área de Salud está dividida en Zonas Básicas, que son el marco territorial de la Atención Primaria. - Mutualidades obligatorias: Mutualidad de los funcionarios de la Administración del Estado (MUFACE), Mutualidad de las Fuerzas Armadas (ISFAS) Y Mutualidad General Judicial (MUGEJU). - Gestionan la asistencia sanitaria mediante el SNS o conciertos con entidades privadas, de tal forma que el funcionario puede elegir entre ambas opciones para recibir la asistencia. Pueden elegir entre entidades públicas privadas. 6 SISTEMA SANITARIO PRIVADO - La Ley General de Sanidad reconoce tano el derecho de los profesionales sanitarios al ejercicio libre de la profesión, como la libertad de empresa en el sector sanitario. - Tanto los profesionales sanitarios, como las empresas privadas que trabajan en el ámbito de los seguros, pueden dedicarse a la prestación de servicios sanitarios. - Los usuarios pueden obtener los servicios a través de entidades de seguro privado o mediante pago directo por el ejercicio privado de la profesión: - Atención privada: Se centra en algunas especialidades como la Odontología, etc. - Compañías aseguradoras: La mayor parte de la actividad sanitaria privada en España se realiza de esta manera. El asegurado paga una cuota, que se denomina “prima”, y la compañía aseguradora emite un contrato de cobertura de riesgos y asistencia, denominada “póliza”. Suelen permitir la elección de cualquier profesional que pertenezca a la entidad y de hospitales propios o concertados con esa compañía. Para ello, la compañía pone a disposición del asegurado un catálogo o cuadro médico que recoge todos los servicios y profesionales de la salud disponibles, según el tipo de póliza concertada. NIVELES DE ASISTENCIA SANITARIA - La atención sanitaria en España se establece en dos niveles: - Atención Primaria: Se realiza en los Centros de Salud. - Atención Especializada: Se realiza en los hospitales y centros de especialidades. ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ESPECIALIZADA - Accesibilidad - Complejidad técnica - Capacidad de resolución - Especialización - Prevención de la enfermedad - Medios diagnósticos y terapéuticos - Promoción de la salud complejos - Servicios básicos - Asistencia ambulatoria - Atención domiciliaria - Hospitalización Derivación desde - Derivación a Especializada Acceso primaria espontáneo - La Ley General de Sanidad establece la creación en cada Comunidad autónoma de un Servicio Regional de Salud (SRS), que dirigirá todas las instituciones sanitarias de la propia comunidad, diputación, ayuntamiento, etc. - Cada SRS se divide en zonas geográficas denominadas áreas de Salud, que son la estructura fundamental del sistema sanitario. Cada área atiende a una población de entre 200.000 y 250.000 habitantes, existiendo excepciones evidentes como las islas, Ceuta y Melilla y otras por sus características de difícil acceso… 7  - En un Área de Salud, las actividades desarrolladas comprenden tanto la Atención Primaria como la Especializada. En cada Área de Salud existirá al menos un Hospital general con los servicios que correspondan al conjunto de la población a asistir. - Se define como Hospital todo aquel establecimiento encargado tanto del internamiento clínico de los pacientes como de la asistencia especializada y complementaria de su zona de influencia. La estructura y organización de la institución debe dar respuesta a las funciones básicas de un hospital: asistencial, docente e investigadora. - Un hospital tiene como finalidad principal la prestación de asistencia médica, quirúrgica o médico- quirúrgica a los enfermos ingresados en el mismo, aunque normalmente presten también atención ambulatoria y urgente. -Cada Área de Salud se divide en Zonas Básicas de Salud que tienen un Centro de Salud, marco territorial donde se lleva a cabo la Atención Primaria. - En la demarcación se tiene en cuenta la densidad de la población, instalaciones y recursos de que disponen, grado de dispersión de la población y distancia máxima a que se encuentran los grupos de población más alejados de los servicios sanitarios. - En la Zona Básica de Salud desarrolla sus funciones el Equipo de Atención Primaria (EAP). Es el equipo multidisciplinar, integrado por profesionales sanitarios y no sanitarios, necesario para desarrollar el plan de salud de una ZBS y que desempeña sus funciones en ella. - Está constituido por médicos de familia, pediatras, profesional de enfermería, TCAE, etc. - La función principal del EAP es prestar asistencia básica de forma ambulatoria, domiciliaria o de urgencia, coordina con los servicios especiales. Atención 24 horas. 6. DOCUMENTACIÓN - Toda la información generada en torno al funcionamiento del sistema sanitario es registrada en documentos en diferente soporte (papel, acetato, electrónico…) - Esta documentación se puede clasificar en sanitaria y no sanitaria - Documentación no sanitaria: Incluye documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidades o trabajos, no derivados directamente de la atención al paciente. (Documentos de operaciones comerciales para relaciones con clientes y proveedores, cartas comerciales, agenda de citas, facturas…). - Documentación sanitaria: Conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en las actividades de gestión administrativa derivada de dicha atención. 8 6.1 DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA - La que genera en las actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes. - Función de dejar constancia de las gestiones realizadas en relación con la atención a los pacientes, y caracterizar dichos actos llevadas a cabo sin error y ordenada. - Intrahospitalaria: Documentos de petición y recepción de material al almacén, documentos de envío o petición de material al servicio de esterilización, petición y recepción de medicamentos, planilla de dietas, documento de notificación de citas… - Extrahospitalaria: Guía de acogida a los pacientes, impreso de reclamaciones y sugerencia, tarjeta sanitaria, receta médica, justificante de visita médica, petición de transporte sanitario… CLÍNICA - Es la directamente relacionada con la atención sanitaria al paciente (Historia clínica). HISTORIA CLÍNICA - Funciones: - Asistencial (más importante) - Docente (facilita la formación de profesionales sanitarios) - Investigación (proporciona datos para estudios médicos) - Gestión sanitaria (útil para evaluación de la calidad de la atención, planificación y gestión de recursos) - Jurídico-legal (cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido adecuada o no) - Características: - Identificación (único expediente) - Archivo y acceso (archivada de forma segura, identificador de la historia clínica) - Confidencialidad (documento privado, sujeto a la Ley Orgánica de Protección de Datos) - Documentos médicos: - Hoja clínico-estadística: resumen de datos administrativos y clínicos. - Solicitud y autorización de ingreso - Anamnesis y exploración física - Evolución: Cambios significativos - Órdenes médicos: indicaciones terapéuticas - Informes de exploraciones complementarias: resultados de las pruebas. - Informe clínico de alta: Resumen de atención sanitaria una vez terminada. - Consentimiento informado: documento para que el paciente acepte o rechace un tratamiento. 9 - Documentación de enfermería: - Valoración de enfermería (datos de valoración inicial) - Planificación de cuidados de enfermería y evolución (plan de cuidados con respuestas del paciente) - Aplicación terapéutica de enfermería (administración de medicamentos) - Gráfica de enfermería (constantes vitales al menos 3 veces al día) - Informe de enfermería al alta (cuidados cuando abandona el hospital) - Registros de enfermería: - Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería - Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería - Hoja de tto de enfermería o aplicación terapéutica de enfermería - Gráfica de constantes vitales - Informe clínico de lata de enfermería HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA - Orientada por problemas de salud y debe tener en cuenta las actividades de prevención y promoción de salud. - Incluye: Datos de identificación del paciente, biografía sanitaria, hoja pediátrica, lista de problemas cronológicamente… - Documentos clínicos de uso sistemático: Hoja de exploración y evaluación física, lista de condicionantes y problemas, hojas de evolución o seguimiento y hoja pediátrica y de crecimiento. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA -Se utiliza un programa informático que varía de unas comunidades autónomas a otras. Permite generar clínicos y diferentes documentos. - Deben cumplirse las normas legales en lo referente a la seguridad, la privacidad y confidencialidad de la información clínica. - Es imprescindible una contraseña para el acceso a la HCE, con perfiles distintos según el tipo de profesional. - Ventajas: Permite el acceso inmediato y simultáneo a la información clínica, facilita conseguir que la información se organice, ordene y actualice, permite la generación de informes clínicos y agiliza todos los aspectos de la HCE relacionados con la gestión sanitaria. - Riesgos: La seguridad y confidencialidad está abierto a muchas personas, necesidad de fuertes inversiones económicas y problemas técnicos como fallos en los equipos informáticos. 10 6.2 DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA CARTAS COMERCIALES - Para el buen funcionamiento de una consulta, es necesaria la comunicación fluida entre profesional y las empresas, así como con los pacientes. - Las cartas comerciales permiten informar a los clientes de diversos asuntos (enviarles presupuestos, solicitar datos o reclamar pagos) y a los proveedores para informar de sus productos, hacer pedidos… - Partes de un documento: 1. ENCABEZAMIENTO Parte superior, función identificativa (parte izquierda va al emisor, se identifica el centro sanitario) 2. CUERPO DEL DOCUMENTO Parte central: Motivo 3. PIE DEL DOCUMENTO Parte inferior: Datación (fecha y hora) y firma del profesional. - Cabecera: - Membrete: En el ángulo superior izquierda. Identifica a quién escribe la carta. (Nombre, dirección y otros datos como el logo o la página web). - Destinatario: Más abajo y más a la derecha del membrete. Contiene el nombre y dirección del destinatario. - Datación: Localidad y fecha en que se escribe la carta. A la derecha, por debajo del destinatario, aunque muchas veces aparece al final de la carta. - Contenido o cuerpo de la carta: - Saludo: Debe ser formal, con fórmulas establecidas de uso habitual. - Texto: Se expone lo que se quiere comunicar de forma respetuosa y tratando de usted, frases cortas, sencillas y claras. - Despedida: Fórmulas de cortesía. - Pie o parte final: Contiene firma, indicando el nombre de quién firma, el cargo que ocupa en la empresa y se responsabiliza de lo escrito. AGENDA DE CITAS - Tener en cuenta que no es conveniente que los pacientes esperen mucho ni que existan tiempos muertos. - Es un punto clave para gestionar eficazmente la consulta, y por ello para lograr la optimización del trabajo en el gabinete. 11  - Para gestionar bien se debe conocer muy bien los tiempos que necesita cada profesional y para responder bien ante urgencias o imprevistos. - Importante hacer una clasificación de las citas en función del tiempo de trabajo que necesite cada una. - Útil prepara un listado diario del plan de visitas con el nombre d ellos pacientes, horario de entrada y motivo de visita. 7. PROTECCIÓN DE DATOS - Los profesionales tienen la obligación ética de mantener el secreto de todo lo que conocen en su profesión. - Este derecho deriva directamente de la Constitución, y atribuye a los ciudadanos un poder de disposición sobre sus datos de modo que puedan disponer a ellos. - La Constitución Europea establece que todos los países de la UE deben contar con una autoridad independiente que garantice y tutele tal derecho. La LOPD regula el derecho a la protección de datos y dispone que será la Agencia Española de Protección de Datos la encargada de tutelar y garantizar el derecho. -Errores más frecuentes del cumplimiento de la LOPD: Uso de memoria USB no autorizadas para copiar archivos del ordenador, exposición de las claves de acceso en zonas de común visualización y no archivar correctamente. 8. CALIDAD SANITARIA - La calidad en salud intenta aplicar herramientas y estrategias de gestión para optimizar la labor de la empresa y aumentar la calidad de vida de los pacientes. - Es el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud. - Donabedian estableció 3 enfoques en la evaluación cuantitativa y de calidad de los servicios: - Estructura: Se refiere a los recursos. - Proceso: Actividades y servicios. - Resultado: Consecución de objetivos, a los niveles de salud y satisfacción. - La evaluación de la calidad ha ido evolucionando a lo largo del tiempo desde un simple “control de calidad” a “mejora continua de calidad” hasta “gestión de calidad total”. - Control de calidad: Inspeccionar la calidad de los productos o servicios a través de indicadores que se comparan con estándares de calidad. - Mejora continua de la calidad: Planificar e implantar mejoras sin esperar a que aparezcan errores. 12 - Gestión de calidad total: Aplicación de la mejora continua en todos los elementos de una organización, orientada a la excelencia y la satisfacción de sus clientes. - Existen diferentes modelos para la gestión de la calidad: - ISO: Establece normas que sirvan de referencia para todos los países. - ESQM: Autoevaluación. - Joint Commission: Específico de la mejora de calidad en el ámbito sanitario. 13