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Resumen cruz mena ANAMNESIS  En ambas circunstancias el aumento se debería al roce de las hojas pleurales i...

Resumen cruz mena ANAMNESIS  En ambas circunstancias el aumento se debería al roce de las hojas pleurales inflamadas. ANAMNESIS PROXIMA  Este dolor se percibe habitualmente localizado en la parrilla costal situada sobre la zona alterada, se denomina puntada Enfermedad actual que motiva la consulta. Debe consignar detalles de costado. como:  Los movimientos del tronco y la presión sobre el espacio - Motivo principal de consulta. intercostal pueden también aumentarlo leve o moderadamente. - Fecha comienzo de la enfermedad  Cuando el área comprometida es la pleura diafragmática, el Las enfermedades del sistema respiratorio pueden tener síntomas dolor se proyecta al hombro del mismo lado por irradiación en común con otras enfermedades de otros sistemas, sin embargo a través del nervio frénico. hay síntomas que son específicos del sistema respiratorio:  Las causas más frecuentes de la inflamación o irritación pleural son neumonía, infarto pulmonar, pleuritis y  Dolor torácico neumotórax.  Tos  La sensibilidad del síntoma es alta en cuanto a indicar  Expectoración compromiso pleural, pero debe recordarse que varias de  Hemoptisis estas enfermedades pueden cursar sin llegar a la pleura.  Disnea Además, en enfermedades de instalación insidiosa como las  Ruidos respiratorios audibles para el paciente o durante la neoplasias, el signo suele faltar. entrevista  Síntomas secundarios a trastornos respiratorios del sueño  Manifestaciones de insuficiencia respiratoria. NERVIOS INTERCOSTALES El dolor Pueden comprometerse por inflamación o por compresión, especialmente al nivel de la columna vertebral, dando origen a dolores  Síntoma que lleva al usuario a consultar rápidamente, que suelen rodear el hemitórax a lo largo del espacio intercostal cuando se presenta en el tórax, produce alarma porque el correspondiente y que aumentan claramente con la presión directa paciente lo atribuye con frecuencia al pulmón o al corazón. y movimientos.  El pulmón carece de inervación sensitiva de manera que lesiones pulmonares, aunque sean graves no presentarán  En la neuritis por herpes zoster aparecen zonas de dolor mientras no comprometan estructuras vecinas eritema y vesículas a lo largo del trayecto del nervio sensibles. comprometido, con hiperestesia cutánea marcada.  Existen otras estructuras torácicas, que pueden ser HUESOS DEL TÓRAX fuente de dolor, identificable a través de las características del síntoma, su relación con la respiración, Las lesiones óseas degenerativas, traumáticas, neoplásicas o la tos y los movimientos del tronco y por signos inflamatorias, se acompañan de dolor percibido directamente en la concomitantes del examen físico. zona lesionada, que aumenta con los movimientos y la presión, o de dolor irradiado, por compromiso de los nervios intercostales vecinos. Pleura MÚSCULOS Y ESTRUCTURAS FIBROSAS DEL TÓRAX  La hoja parietal, inervada por los intercostales, es la responsable del dolor pleural. Pueden ser afectados mecánicamente (traumatismo directo,  Su irritación produce un dolor punzante e intenso "en elongación, etc.), por inflamación (miositis, fibrositis) o por clavada o puntada " que aumenta con la inspiración y con la contractura mantenida. tos, hasta el punto de dificultarlas o impedirlas. Esta última se produce en situaciones de tensión psíquica, como TOS defensa antiálgica para inmovilizar zonas dolorosas o en alteraciones El árbol respiratorio produce diariamente alrededor de 75 a 100 ml posturales. de secreciones mucosas y serosas que se disponen como una capa El dolor en estos casos, suele ser de tipo sordo o cansado y aumenta que es movilizada en forma insensible por la actividad ciliar hasta la con la presión, movimientos y determinadas posiciones. Alivia con el glotis, desde donde se degluten. masaje suave o con el calor local, que relajan el músculo contraído. Es el tipo de dolor torácico más frecuente ("dolor de espalda", "dolor al  Esta correa transportadora adhesiva es capaz de atrapar pulmón"). y eliminar la mayor parte de las partículas que penetran a los bronquios con el aire inspirado. MIOCARDIO  Cuando las secreciones aumentan excesivamente, el sistema se hace insuficiente y aparece la tos, reflejo El músculo cardíaco es sensible a la hipoxemia por insuficiencia de defensivo destinado a expulsar el exceso de secreciones irrigación coronaria. Da origen al dolor anginoso, que es referido a del aparato respiratorio mediante espiraciones explosivas y otras estructuras inervadas por el mismo metámero medular que el violentas. corazón: esternón, lado izquierdo del cuello y mandíbula, extremidad superior de ese mismo lado y epigastrio. Este síntoma es  Los receptores de este reflejo son terminaciones desencadenado por el esfuerzo físico y, con menor frecuencia, por nerviosas situadas especialmente en la laringe, tráquea y el frío, tensión psíquica, etc. Estas condiciones tienen en común que bifurcaciones de los bronquios de grueso y mediano calibre. aumentan la actividad cardíaca y, por lo tanto, la demanda metabólica  Los bronquiolos y alvéolos son insensibles a la estimulación del miocardio que no puede ser satisfecha por la irrigación deficiente. por secreciones, de manera que éstas deben ser llevadas Alivia rápidamente con el reposo o con nitritos que tienen acción por la acción ciliar hasta los bronquios más gruesos, para vasodilatadora coronaria rápida. luego ser removidas por la tos. Las secreciones causantes de la tos también pueden La hipertensión pulmonar puede producir un dolor parecido, provenir de las vías aéreas supraglóticas. Una causa muy aparentemente por distensión de la arteria pulmonar o por reducción frecuente de tos crónica es la descarga posterior de del gasto cardíaco, con disminución de la irrigación coronaria. secreciones rinosinusales hacia la laringe, donde excitan los receptores tusígenos. Por aspiración insensible pueden PERICARDIO llegar hasta la tráquea y provocar tos con expulsión de La inflamación de esta serosa puede manifestarse con un dolor secreciones, lo que puede interpretarse erróneamente parecido en su localización al anginoso, pero con escasa o nula relación como enfermedad bronquial. con el esfuerzo. Aumenta, en cambio, en posiciones de decúbito que En ausencia de secreciones puede existir tos por irritación de hacen más estrecho el contacto entre ambas hojas pericárdicas receptores tusígenos por otros estímulos: irritantes físico-químicos, inflamadas y alivia al sentarse inclinado hacia delante. En otras neoplasias, cuerpos extraños, alergenos, medicamentos, etc. ocasiones, el dolor es parecido a una puntada pleural de localización central o precordial. El aumento de rigidez del intersticio pulmonar por infiltración edematosa, inflamatoria o fibrótica, también puede provocar tos por AORTA estimulación de receptores parenquimatosos. El aneurisma disecante de la aorta provoca un dolor intenso al En la pleura también existen receptores que pueden dar origen a tos separarse las capas íntima y media del vaso. Suele ser referido al sin secreciones. Ocasionalmente el síntoma puede originarse en esternón, dorso y aún a las extremidades inferiores. Suele irritación de receptores extrarespiratorios, como sucede en acompañarse de déficit de los pulsos en las extremidades superiores enfermedades del conducto auditivo externo. y signos de isquemia cerebral, debidos a obstrucción de ramas aórticas por la íntima desprendida. Esófago, estómago y páncreas.- El asma se manifiesta como crisis de tos sin la disnea sibilante Ocasionalmente los dolores originados en estos órganos pueden imitar característica. Esta condición se denomina equivalente asmático y se el dolor anginoso o el pleural, pero generalmente se identifican por debe sospechar en enfermos con tos persistente o paroxística sin su relación con la deglución o por la concomitancia de otros síntomas una explicación clara. La comprobación de obstrucción bronquial y signos digestivos. difusa en la espirometría, ya sea espontáneamente o después de la provocación con aerosol de metacolina, confirma el diagnóstico. La vía aferente del reflejo de la tos son fibras vagales que llevan los individualizar los agentes o circunstancias que aumentan o estímulos a los centros bulbares que controlan la respiración. La vía desencadenan episodios de tos, ya que ello puede dar indicios sobre eferente son los nervios frénicos y los que inervan los músculos su origen. espiratorios del tórax y abdomen, así como los nervios laríngeos que Los cambios de temperatura y la inhalación de irritantes tienen controlan el cierre y apertura de la glotis. El reflejo comprende una generalmente un rol inespecífico y provocan tos, cualquiera que sea inspiración profunda seguida de cierre de la glotis que se mantiene la enfermedad basal. El ejercicio suele tener el mismo rol inespecífico, mientras sigue el esfuerzo espiratorio, comprimiéndose el aire pero cuando se observa regularmente episodios de tos después de contenido en los pulmones y vias aéreas (fase comprensiva). esfuerzos es posible que se trate de un equivalente asmático, Bruscamente la glotis se abre y el aire sale a gran velocidad (fase desencadenado por la desecación y enfriamiento de la vía aérea por expulsiva), arrastrando las secreciones y materias extrañas al árbol el aumento de ventilación que ocurre en estas condiciones. La respiratorio. aparición de la tos en determinadas posiciones suele indicar En el análisis de la tos se debe considerar metódicamente los vaciamiento de secreciones acumuladas en cavidades, tales como siguientes aspectos Producción y eliminación de secreciones.- Cuando bronquiectasias o abscesos pulmonares. En tumores de cuello o no hay eliminación de secreciones y no existen ruidos que indiquen su mediastino vecinos a la tráquea y grandes bronquios, la tos puede existencia se habla de tos seca. En cambio, la tos se denomina húmeda aparecer con determinadas posiciones del cuello que hacen que el o productiva cuando se compaña de ruidos de secreciones que tumor comprima la vía aérea. Cuando la tos es de origen alérgico, es pueden eliminarse al exterior como expectoración (tos productiva) o posible relacionarla con la exposición a un determinado alergeno: polvo ser retenidas o deglutidas (tos no productiva). Esta última situación de habitación al barrer o sacudir; pólenes en primavera y verano; es frecuente en mujeres, a quienes les repugna o les da vergüenza plumas al sentarse en determinados muebles; caspa de animales en expectorar, y en niños pequeños que no saben hacerlo. El paciente contacto con ellos, etc. La tos durante las comidas sugiere trastornos se refiere a la expectoración usualmente como “flemas” o de deglución con aspiración de alimentos. Tonalidad y timbre.- En la “desgarro”, aunque algunos reservan esta última designación sólo laringitis la tos suele ser ronca o "de perro", mientras que en la para la expectotación purulenta o con sangre. Modo de comienzo. El parálisis de una cuerda vocal adquiere un carácter bitonal, porque comienzo de la tos puede ser brusco o insidioso y, si bien ello cada cuerda produce a un ruido de diferente frecuencia. Relación con concuerda usualmente con el carácter agudo o crónico de la afección otros síntomas respiratorios.- La tos exacerba el dolor originado en causal, hay numerosas excepciones. Debe indagarse sobre las la traquea, pleura, nervios intercostales y en las estructuras osteo- circunstancias en que se inició la tos (posibilidad de contagio, musculares del tórax. También puede provocar disnea, como aspiración después de una operación o de vómitos, etc.) y los síntomas consecuencia del esfuerzo o de espiraciones sucesivas que retrasan concomitantes (fiebre, dolor torácico, disnea, etc.) Duración. Conviene la inspiración en un paroxismo prolongado o actuar como estímulo precisar la duración de la tos en días o meses o a partir de una inespecífico en asmáticos. Inversamente, también puede aliviar la determinada fecha o edad, ya que las calificaciones del paciente del disnea en una crisis de asma cuando logra eliminar secreciones que tipo de "mucho" o "poco tiempo" pueden corresponder tanto a días estaban obstruyendo bronquios. como a varios años, según lo acostumbrado a toser que esté el Complicaciones.- En accesos violentos el fuerte aumento de la presión paciente. Es también corriente que el enfermo dé importancia sólo al intratorácica puede interferir con el retorno venoso o elevar último incremento de su tos, despreciando u olvidando años de tos bruscamente la presión del líquido céfalo-raquídeo y producir mareos previa menos intensa, a la cual está habituado. Esto es frecuente en y pérdida de conocimiento (síncope tusígeno). La hipertensión venosa, fumadores, quienes incluso hablan de "tos normal". Muchas veces es secundaria al mismo mecanismo, puede causar hemorragias un familiar, molesto con la tos, quien da el dato real. conjuntivales. El esfuerzo espiratorio violento puede producir Intensidad.- Mientras no tengamos ocasión de observar al paciente fracturas costales, especialmente en ancianos con osteopenia tosiendo, debemos aceptar la evaluación subjetiva del enfermo, que Expectoración Se define como expectoración las secreciones suele ser de un valor limitado. En general, los tosedores crónicos la provenientes de las vías aéreas que se eliminan por la boca. La subvaloran y las personas que no la han sufrido antes tienden a expectoración está compuesta por cantidades variables de calificarla con superlativos. Nuevamente la opinión de familiares puede secreciones, producidas por las glándulas mucosas bronquiales y por ser útil al respecto, al igual que el grado de interferencia del síntoma las células caliciformes; de células exfoliadas e inflamatorias; de con el sueño y actividades normales del paciente. Factores glicoproteínas, lisozima, IgA secretoria, etc. La descripción y desencadenantes.- Aparte de aquellos factores que pueden calificación de la expectoración tiene su mayor valor cuando se basa aparecer como responsables del cuadro de fondo, es necesario en la observación directa del médico, pero muchas veces nos vemos obligados a confiar, al menos inicialmente, en la apreciación del Purulenta: formada exclusivamente por pus de color variable y paciente que, frecuentemente, es poco objetiva. El primer paso en consistencia cremosa. Su presencia indica procesos supurativos como el estudio de la expectoración es determinar el sitio de origen de la bronquiectasias o abscesos. Color.- Está ligado principalmente a la secreción eliminada, que puede provenir del árbol bronquial, caso en composición recién analizada, modificándose por el agregado de el cual se elimina mediante la tos, o de la faringe, nariz o cavidades diferentes elementos. A través de esta característica pueden paranasales, siendo entonces corriente que se expulse mediante una deducirse algunos datos de orientación diagnóstica: - Transparente o maniobra de limpieza voluntaria de la faringe ("carraspera"). blanco: corresponde a mucus. - Amarillo o verde: glóbulos blancos Centrando la atención en aquella de origen infraglótico corresponderá destruidos. - Herrumbroso: glóbulos rojos destruidos provenientes de determinar sistemáticamente las siguientes características: Cantidad. un foco de hepatización roja de neumonía. - Café: pus retenido algún Los calificativos como "mucha", "poca", "más o menos" de parte del tiempo. - Rojo vivo: sangre fresca. - Rojo oscuro o burdeos: sangre paciente, son absolutamente insuficientes. Una misma cantidad, de retenida por algún tiempo, como sucede en infartos pulmonares o 30 ml por ejemplo, es "poquísimo" para un portador de tumores necrosados. - Rosado: sangre diluida en líquido espumoso de bronquiectasias acostumbrado a eliminar sobre 100 ml diarios, y será edema pulmonar. Consistencia, viscosidad y adhesividad. Dependen del en cambio "una enormidad" para una paciente que tiene una bronquitis contenido relativo de agua, mucus, proteínas, fibrina, etc. Estas por primera vez, sobre todo si la expectoración le produce asco. El propiedades condicionan el grado de facilidad o dificultad con que se ideal, más factible en el paciente hospitalizado, es medir la elimina la expectoración, característica de gran importancia para el expectoración en un vaso graduado. En su defecto, en el enfermo paciente. ambulatorio es útil calcular el volumen por comparación a medidas Olor. Usualmente las secreciones no tienen un olor notorio, pero domésticas: cucharadas grandes (20 ml) o tazas (150-200 ml) puede ser desagradable en casos de secreciones retenidas en La eliminación brusca de una gran cantidad de líquido (100-150 ml) se bronquiectasias o abscesos y muy especialmente en infecciones por llama vómica y se debe al vaciamiento de alguna colección anaerobios, donde el olor puede ser fecaloídeo, lo que tiene valor intrapulmonar (absceso, quiste hidatídico) o extrapulmonar (empiema diagnóstico en cuanto a etiología. Elementos macroscopicos pleural, absceso subfrénico) que se ha abierto camino a través del especiales. Aunque no constituyen hallazgos frecuentes, existen pulmón. Puede ser cristalina como agua, en el caso de un quiste algunos elementos que, al ser observados por el paciente o por el hidatídico, o con diferentes grados de purulencia en los restantes. médico, son índices valiosos en cuanto a los mecanismos en juego. La Composición. Por la simple observación es posible distinguir el presencia de cuerpos extraños, como trozos de alimentos o componente predominante de una expectoración, lo que permite medicamentos, permite asegurar la existencia de aspiración por calificarla como: Serosa: constituida por líquido similar al suero o trastornos de la deglución o por una fístula broncoesofágica. plasma. Se observa principalmente en la congestión pulmonar pasiva Ocasionalmente el paciente dice haber eliminado "hollejos de uva" con con edema alveolar secundario al aumento de presión hidrostática en la tos, lo que corresponde a vesículas hijas de un quiste hidatídico el capilar pulmonar. Con frecuencia se hace espumosa por efecto de roto. Al término de una crisis asmática puede reconocerse moldes batido por la ventilación y, cuando la congestión es intensa, puede bronquiales de mucus y proteínas en la expectoración. hacerse rosada por hemorragias capilares. Mucosa: formada por EXAMEN MICROSCOPICO Y MICROBIOLOGICO. Los datos anteriores mucus, transparente o blanquecino y de consistencia filante como se pueden complementar con el estudio microscópico y microbiológico clara de huevo. Se observa en procesos alérgicos e inflamaciones de la secreción eliminada. Cuando no existe expectoración virales. Cuando existe infección bacteriana se produce pus por espontánea, la muestra puede ser obtenida por tos provocada con destrucción de leucocitos que libera mieloperoxidasa que confiere una una nebulización de cloruro de sodio hipertónico. También, se puede coloración amarilla o verde a la expectoración. En estos casos se usa obtener muestras de secreción por aspiración a través de sondas la denominación de expectoración mucopurulenta, pero esto puede especiales o de un broncoscopio que permiten reducir o eliminar la resultar inexacto en casos de asma en que la destrucción de contaminación oral. La secreción así obtenida no debe denominarse eosinófilos también produce color amarillo sin que exista pus. Por esta expectoración, puesto que no ha sido eliminada por boca. Examen razón es preferible hablar de expectoración mucosa amarilla o verde, microscópico. El examen microscópico puede revelar: Células de mientras no se tenga otras evidencias concluyentes que el color se revestimiento del aparato respiratorio: son importantes porque dan debe a pus por infección bacteriana. La sensibilidad de la información acerca del origen de las secreciones: las células grandes expectoración mucopurulenta como indicadora de infección es y planas del epitelio orofaríngeo indican que la muestra se originó en limitada ya que es corriente que en los primeros días de infecciones la faringe o boca, o que se contaminó fuertemente a su paso a virales no se presente. través de ellas. Las células ciliadas y macrófagos indican que la secreción proviene de áreas infraglóticas. Polimorfonucleares siguen a una hemoptisis es corriente que persista expectoración neutrófilos: son especialmente abundantes en infecciones hemoptoica. En el sangramiento de áreas posteriores de la nariz bacterianas. Cuando se encuentran más de 25 por campo de 100 (epistaxis posterior) la sangre puede caer directamente hacia la aumentos puede estimarse que la muestra proviene del foco faringe y provocar tos al aspirarse. Usualmente esta situación se infeccioso causante de la tos. Eosinófilos: aumentan en afecciones acompaña de salida de sangre por la nariz, ya sea espontáneamente alérgicas del árbol respiratorio, pero no son constantes ni exclusivos. o al sonarse. Igualmente es posible observar el escurrimiento de Células neoplásicas: su comprobación reviste máxima importancia sangre por la pared posterior de la faringe. Los sangramientos de dada la gravedad de la lesión que revelan, pero se necesita un origen bucal son generalmente identificables por observación directa. observador experimentado para que el examen tenga todo su valor. Ocasionalmente la hemorragia digestiva alta, especialmente del Examen microbiológico.- Es un examen que debe indicarse esófago, puede producir dificultad diagnóstica si la sangre se expulsa selectivamente ya que el paso a través de la boca es una fuente de sin ser digerida y se aspira provocando tos. Generalmente la búsqueda contaminación y en pacientes pulmonares crónicas es frecuente la y evaluación cuidadosa de síntomas concomitantes permite la colonización del arbol bronquial. El estudio microbiológico es obligatorio diferenciación. Puede también ocurrir lo inverso cuando se deglute la para el diagnóstico etiológico en tuberculosis y puede ser útil, para el sangre del aparato respiratorio y luego se expulsa con aspecto de mismo fin y para la elección de la terapia antibiótica, en neumonías hematemesis. que no haya uzeado antibióticos previamente. Para esta última Cantidad del sangramiento. La cantidad de sangre eliminada puede indicación es fundamental que se cumplan las exigencias detalladas en variar en un espectro muy amplio. La presencia de pequeñas "pintas" el capítulo correspondiente. Según el tipo de infección que se o estrías finas de sangre superpuestas a la expectoración, no se sospecha la muestra puede ser sometida a: - examen directo con interpreta, usualmente, como expectoración hemoptoica y puede tinción de Gram, que tiene la ventaja de dar una primera orientación quedar en observación, ya que puede deberse al efecto traumático en treinta minutos - tinción de Ziehl-Nilsen o baciloscopía para la de la tos sobre vías aéreas inflamadas. Obviamente, no es prudente búsqueda de bacilo de Koch. - cultivos que deben ser orientados según precipitarse a esta interpretación tranquilizante si el paciente es un el tipo de microorganismo que se investiga. - estudio de sensibilidad a gran fumador de más de 35 años de edad, con alto riesgo de cáncer antibióticos, cuyo resultado, junto a los datos clínicos, permite la bronquial o si existen otros síntomas o signos sospechosos. elección de el o los antibióticos más adecuados. En sangramientos mayores se debe intentar objetivar la cantidad Resumiendo, podemos decir que la expectoración puede dar valiosos eliminada, por ser éste un elemento fundamental para decidir la datos para calificar el proceso patológico del paciente, siempre que conducta a seguir (ver capítulo 61). Es conveniente que la apreciación se analice metódicamente a través de la información dada por el de la cantidad de sangre expulsada se haga lo más objetivamente paciente, de lo que observa directamente el médico y de lo que agrega posible, ya que la información del paciente angustiado suele ser el laboratorio bien iondicado. Hemoptisis Definición. Se designa sobredimensionada. Debe tenerse presente que una taza de sangre hemoptisis la expectoración de sangre procedente del aparato puede teñir de rojo intenso una sábana de cama. ETIOLOGIA El respiratorio infraglótico y expectoración hemoptoica la eliminación de sangramiento respiratorio puede deberse a diversos mecanismos: secreciones teñidas con sangre. Esta diferenciación tiene una erosión de mucosa congestionada por inflamación, ruptura de vasos proyección diagnóstica limitada, ya que no existe una relación estricta mayores por procesos patológicos (tuberculosis, cáncer, neumonía entre cantidad de sangre y la etiología, salvo casos extremos, pero necrotizante o traumatismos); fragilidad de vasos de neoformación si es importante para determinar la conducta terapéutica inmediata (bronquiectasias, carcinoide; fístulas arteriovenosas); ruptura de a seguir. Sitio de origen del sangramiento. La expectoración de sangre vénulas congestivas (estenosis mitral), etc. Las enfermedades es usualmente motivo de alarma y consulta urgente. Una vez causales son múltiples y su frecuencia relativa varía ampliamente en determinado que lo que se ha eliminado es sangre, debe identificarse diferentes estudios según el país de origen, el criterio diagnóstico y el sitio de origen, ya que a través de la boca puede eliminarse sangre el tipo de centro en que se reclutó los casos (consultorio primario, proveniente de la nariz, faringe, boca, tubo digestivo alto y aparato hospital, centro de referencia). En la tabla 18-1 se anotan las respiratorio. principales enfermedades que pueden producir hemoptisis. Se anota La sangre de origen broncopulmonar presenta un color rojo vivo y primero aquellas que exigen un diagnóstico urgente: la tuberculosis - es con frecuencia espumosa por el batido de la corriente aérea. por ser progresiva, contagiosa y tener un tratamiento 100% eficaz- Cuando la sangre se ha retenido algún tiempo se oscurece y puede y el cáncer bronquial, cuya posibilidad de tratamiento útil depende de formar coágulos. La expulsión de sangre puede ser precedida de un la precocidad de diagnóstico. Luego se anotan las enfermedades que "cosquilleo" traqueal que mueve al enfermo a toser. En los días que cabe considerar una vez descartadas las anteriores con una taquipnea o polipnea. PATOGENIA Por tratarse de un fenómeno que calificación relativa de su frecuencia como causa de hemoptisis. involucra su percepción por la conciencia, su estudio sólo puede realizarse en el ser humano con las consiguientes limitaciones ENFERMEDADES CAUSANTES DE SANGRAMIENTO RESPIRATORIO. experimentales. Para que la disnea aparezca se requiere una o más A. Enfermedades que deben descartarse en primera de las siguientes condiciones: 1. Aumento de la demanda ventilatoria. instancia. 2. Disminución de la capacidad del efector toraco-pulmonar. 3. Tuberculosis* Disminución del umbral de percepción. Los dos primeros factores han Cáncer bronquial sido analizados en los capítulos correspondientes de fisiopatología, por lo que nos centraremos básicamente en el tercer aspecto. Para que exista percepción y conciencia de dificultad respiratoria se requiere como mínimo la existencia de tres elementos: B. Enfermedades a considerar una vez descartadas las anteriores. A) receptores que capten la existencia de obstáculos a la Frecuentes ventilación. Si bien existen algunos tipos de receptores que podrían informar a los centros superiores acerca de las - Bronquiectasias* dificultades y deficiencias de la respiración, no se ha podido - Neumonías y abscesos demostrar claramente su participación en la génesis de la disnea. Así, por ejemplo, se ha debido descartar la - Estenosis mitral activación de receptores pulmonares, como los de - Embolia e infarto pulmonar distensión, ya que el bloqueo del vago no modifica la percepción de una carga respiratoria aumentada. Por otra - Bronquitis aguda parte, la respiración de mezclas gaseosas que producen - Bronquitis crónica hipoxemia o hipercarbia importantes no provocan disnea mientras no conduzcan a un aumento muy marcado de la - Traumatismos. Infrecuentes ventilación o existan obstáculos mecánicos para ésta, lo que permite descartar un rol importante de los quimioceptores. - Neoplasias metastásicas - Micetomas* Hasta el momento, los receptores que aparecen más - Quiste hidatídico ligados a este síntoma son los situados en los músculos respiratorios, que veremos más adelante. - Fístula arterio-venosa B) vías nerviosas y humorales, que lleven la información a los - Hemosiderosis pulmonar centros nerviosos. C) centros de integración y percepción situados en la - Síndrome de Goodpasture formación reticular del bulbo y puente, donde se ubican las - Granulomatosis de Wegener neuronas respiratorias y en la corteza cerebral. La forma en que actúan y se interrelacionan estas áreas no es del - Fibrosis quística todo conocida. La importancia de la corteza está ilustrada - Cuerpo extraño por el hecho que los fármacos que disminuyen el estado de conciencia pueden disminuir la disnea. - Broncolitiasis Normalmente existen mecanismos que informan al sistema - Hipertensión pulmonar nervioso central sobre la actividad muscular esquelética, la cual se hace consciente cuando se pone atención a ella o - Trastornos de coagulación se rebasan ciertos niveles de esfuerzo. La percepción de - Tratamiento anticoagulante * la contracción muscular respiratoria es menos clara y en condiciones usuales es inconsciente. Sin embargo, cuando El asterisco señala las causas asociadas a hemoptisis masiva. se produce una disparidad entre el esfuerzo realizado y la ventilación conseguida, el sujeto experimenta rápidamente Disnea DEFINICIÓN. Disnea es la sensación subjetiva de dificultad una sensación desagradable. Los receptores que mejor respiratoria. El aumento de frecuencia y profundidad de la ventilación explican esta percepción son los husos musculares, que sin dificultad subjetiva se designa hiperpnea y la ventilación rápida, serían los encargados de informar a los centros superiores usual, mientras que las if se acortan en el grado si la relación entre la intensidad del comando ventilatorio y acostumbrado y elongan el espiral. Esto produce una la ventilación obtenida es la adecuada. descarga que es conducida a las astas anteriores de la La contracción de los músculos respiratorios desplaza médula espinal donde se reestimula la neurona motora alfa. volúmenes que son proporcionales al grado de acortamiento Este sobreestímulo produce una mayor tensión muscular logrado y éste depende, a su vez, de la tensión muscular en las fibras extrafusales, destinada a vencer la desarrollada. Cuando las resistencias que opone el efector resistencia anormal del efector y conseguir el acortamiento toracopulmonar son normales, a cada nivel de tensión (volumen aéreo movilizado) que el centro respiratorio muscular corresponde un determinado grado de solicitó de partida. Esta adecuación se consigue con una acortamiento, lo que implica la existencia de un paralelismo disparidad entre la tensión desarrollada y el acortamiento o tensión-acortamiento, relación que es mantenida por la trabajo obtenido. La acción reguladora de este arco reflejo acción reguladora y supervisora de los husos musculares corto se transmite también a niveles superiores, donde se (fig.18-1). percibe el desequilibrio tensión-acortamiento como una sensación de esfuerzo desagradable y angustioso, o sea, disnea. El diafragma tiene muy pocos husos musculares, a diferencia de los intercostales, en los cuales existen en abundancia. Esto explicaría la frecuencia con qué se observa disnea cuando estos últimos músculos entran a participar como músculos auxiliares en la respiración. ALTERACIONES FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y DISNEA Han sido muchos los esfuerzos por establecer correlaciones entre determinadas alteraciones funcionales del aparato respiratorio y la aparición de disnea, pero los resultados han sido de una gran variabilidad inter e intraindividual. Sin embargo, en líneas generales puede esperarse que presenten disnea los pacientes que presenten una o más de las siguientes alteraciones funcionales: 1.-Ventilación pulmonar excesiva en relación con la actividad que está realizando el individuo. 2.-Utilización de una ventilación minuto superior al 30% de la ventilación máxima voluntaria del paciente. 3.-Aumento de la carga respiratoria por incremento de resistencias elásticas y no elásticas del aparato respiratorio. 4.-Disminución de la Esquema del acoplamiento de fibras musculares motoras y fuerza de los músculos inspiratorios por atrofia, fatiga o fusales. Explicación en el texto. desventaja mecánica por encontrarse acortados por Los músculos están compuestos por dos clases de fibras hiperinflación pulmonar 5.-Aumento del costo de O2 de la acopladas en paralelo: a) fibras extrafusales (ef): su ventilación. 6.-Cambios exagerados de presión intratorácica. acortamiento produce el acercamiento de las inserciones a En sujetos normales sometidos a inspirar contra una carga y b, o sea, realiza el trabajo mecánico del músculo (sistema resistiva, se ha demostrado una estrecha relación entre la ejecutor). b) fibras intrafusales (if) que, acopladas en serie sensación de dificultad respiratoria y la mayor magnitud de con un receptor ánulo espiral (rae), constituyen el sistema los cambios de presión pleural. supervisor del músculo: cuando el acortamiento de las Todos los factores enumerados tienen como elemento fibras extrafusales es igual al de las fibras intrafusales, no común el aumento del trabajo respiratorio, el cual es mínimo se produce elongación del receptor, que permanece en condiciones normales de frecuencia respiratoria y inactivo. En cambio, si hay un obstáculo al acercamiento de volumen corriente óptimos. CONDICIONES EN QUE SE a y b (aumento de resistencias ventilatorias), la estimulación OBSERVA DISNEA Frecuentemente la disnea resulta de la de las fibras ef produce un acortamiento menor que el suma de varios factores, siendo útil, en el caso individual,  detectar y cuantificar la participación de cada uno de estos peritajes para indemnización. Pa el uso clínico corriente la más elementos de manera de aplicar la terapia más racional recomendable la del Medical Research Council (MRC) de Inglaterra que posible. Las condiciones causantes de disnea pueden ha demostrado una buena correlación con indicadores de la función esquematizarse en la siguiente forma: 1. Por aumento de la pulmonar de los pacientes (Tabla 18-2). demanda respiratoria: a) Proporcional al aumento de la actividad metabólica: como sucede en el ejercicio intenso, fiebre alta o hipertiroidismo, condiciones en las cuales suele no estar presente el carácter tan angustiante de la disnea. B) En exceso sobre la actividad metabólica, ya sea como parte de mecanismos compensatorios (hipoxemia, anemia, caída del gasto cardíaco, acidosis metabólica) o como efecto Disnea independiente del esfuerzo físico En los pacientes en que el de la exageración de reflejos tóracopulmonares 2. Por fenómeno fisiopatológico que limita la capacidad pulmonar se instala aumento de resistencias elásticas y no elásticas del tórax repentinamente y con intensidad, la disnea se presenta sin relación y pulmón, que exigen un trabajo muscular mayor para estricta con el grado de actividad física que se está desarrollando. lograr la ventilación necesaria. 3. Por disminución de la Aparece como una crisis o paroxismo sin que sea necesario un capacidad neuromuscular por poliomelitis, polineuritis, esfuerzo para desencadenarla. Dentro de esta forma podemos drogas curarizantes, miopatía corticoidal, miastenia gravis, distinguir: Disnea paroxística obstructiva o sibilante. Está ligada a los atrofia muscular por edad o desnutrición, desventaja aumentos bruscos de la resistencia de la vía aérea por obstrucción mecánica de los músculos respiratorios secundaria a reversible. Su forma más típica se observa en el asma, pero también enfermedad toracopulmonar, fatiga muscular. etc. 4. Por se produce en otras condiciones como bronquitis, bronquiolitis, disminución del umbral de percepción: ansiedad, neurosis. insuficiencia cardíaca con edema bronquial, etc. por lo cual no es CARACTERISTICAS CLINICAS.- La sensación subjetiva de disnea es correcto usar la denominación de "asmática " para este tipo de disnea generalmente descrita por el paciente como "ahogo", "asfixia", "falta en la fase inicial del estudio diagnóstico. El estrechamiento bronquial de aire", "no poder tomar todo el aire que quisieran", "pecho se acompaña de ruidos característicos llamados sibilancias, audibles apretado", "cansancio", etc. Este último término es generalmente con frecuencia para el mismo paciente o sus acompañantes. Disnea aplicado a la disnea que se presenta con el esfuerzo y debe paroxística nocturna. Algunos pacientes cardíacos relatan crisis de diferenciarse de la fatiga muscular, preguntando al enfermo si se disnea intensa, algunas horas después de acostarse, que se trata de dificultad respiratoria o de "cansancio muscular o de las explicarían por la reabsorción de edema de las extremidades piernas". La disnea puede presentarse en dos condiciones diferentes: inferiores en decúbito, aumento del volumen circulatorio que el como efecto del esfuerzo físico o independiente de este. Disnea ventrículo izquierdo insuficiente no es capaz de manejar por lo que ligada al esfuerzo físico Cuando la capacidad ventilatoria se reduce se acumula en el circuito menor con grados variables de edema gradualmente, la disnea se presenta inicialmente sólo en relación con intersticial, alveolar y bronquial. El aumento repentino de trabajo grandes esfuerzos. Con la progresión de la enfermedad pulmonar, la respiratorio que significa este cambio de distensibilidad pulmonar, actividad necesaria para provocar disnea será cada vez menor hasta conduce a la crisis de disnea, que tiende a aliviar en posición sentada llegar a ser mínima, convirtiéndose, finalmente, en disnea de reposo. o de pies. Usualmente se identifica por la coexistencia de síntomas y La calificación del esfuerzo que provoca la disnea en grande, mediano signos de la enfermedad cardíaca causal y la auscultación de o pequeño, es demasiado vaga y no considera los hábitos del paciente crepitaciones secundarias al edema pulmonar. (Capítulo 19). que determinan la cuantía relativa que un esfuerzo dado tiene para Ocasionalmente se ausculta sibilancias secundarias a obstrucción por cada sujeto. Resulta preferible valorar el nivel de aparición de disnea edema bronquial, originándose un problema de diagnóstico diferencial en relación con esfuerzos familiares para todo el mundo como son la difícil entre insuficiencia cardíaca y asma. marcha en plano o la subida por escala, que pueden objetivarse De lo expuesto se comprende que la denominación de disnea aproximadamente en cuadras o pisos. En casos de disnea más intensa paroxística nocturna no significa automáticamente insuficiencia debe preguntarse sobre el efecto de lavarse, vestirse, comer, cardíaca y que esta etiología, si bien es la más frecuente, sólo puede hablar, etc. De esta manera será posible evaluar la progresión o afirmarse después del examen físico y de una elaboración diagnóstica. regresión de la disnea, espontáneamente o por efecto de La denominación de asma cardíaca, aún en uso en algunas partes, tratamiento. Existen diversas escalas para este efecto, debe ser abandonada por confundir y soslayar el problema de realizar recurriéndose a las más complejas y precisas en investigación y el diagnóstico diferencial entre un asma que se presenta en la noche y una insuficiencia cardíaca con sibilancias por edema bronquial. diversos síntomas como hipersomnia diurna, falta de concentración, Ortopnea.. Algunos pacientes presentan disnea intensa al pasar de cefaleas, etc. Síntomas asociados a la insuficiencia respiratoria Aún la posición sentada al decúbito horizontal. Por la rapidez con que cuando la insuficiencia respiratoria, analizada en el capítulo 55 es el aparece la disnea no cabe invocar la reabsorción de edemas y máximo grado de alteración funcional que puede presentar el aparato probablemente, contribuyen a su génesis factores dependientes de respiratorio, su traducción en molestias para el paciente puede ser la posición horizontal: ascenso del diafragma con exageración del relativamente pobre, porque la anormalidad de los gases respiratorios colapso espiratorio de los bronquiolos edematosos; redistribución de en la sangre arterial da síntomas inespecíficos o tardíos que son la sangre dentro del pulmón y estasia venosa encefálica con usualmente obtenidos más por el interrogatorio dirigido al paciente o acumulación de CO2 en el centro respiratorio. El paciente afectado a sus familiares, que por datos ofrecidos espontáneamente. La por este tipo de disnea relata dormir con dos o más almohadas o hipoxemia puede producir una amplia gama de síntomas dependientes semi-sentado para no ahogarse. Este síntoma es bastante sensible y del sistema nervioso central: inquietud, irritabilidad, falta de de buena especificidad y puede ser fácilmente corroborado por el concentración, depresión, desorientación, inconsciencia, etc. La médico, haciendo acostarse al paciente sin almohada. Por la presencia e intensidad de estas manifestaciones dependen no sólo preponderancia de los factores hemodinámicos en su génesis, este del grado de la hipoxemia sino de la rapidez de su instalación y de la síntoma es muy constante en insuficiencia cardíaca izquierda, pero susceptibilidad individual. La retención de CO2 produce somnolencia también puede presentarse en pacientes respiratorios con parálisis que puede llegar al coma por efecto narcótico directo. Por su efecto diafragmática. No se debe aplicar la denominación de ortopnea a la vasoldilatador cerebral, puede también producir edema e disnea presente en la posición vertical que aumenta al acostarse, hipertensión endocraneana, con cefalea persistente, originando como puede suceder durante una crisis de asma. Ruidos respiratorios ocasionalmente falsos diagnósticos de tumor cerebral. audibles. Algunos ruidos anormales que veremos a propósito de ANAMNESIS REMOTA Dado que los problemas actuales que aquejan auscultación en el capítulo sobre examen físico, pueden a veces ser al paciente pueden tener raíces en condiciones o enfermedades del escuchados por el paciente, sus acompañantes y el medico pasado o factores genéticos es conveniente abordar este aspecto examinador. Entre estos cabe mencionar los ruidos producidos por general desde el primer contacto con el enfermo, pero dada la gran burbujeo de aire en secreciones bronquiales, que permiten calificar cantidad de datos que pueden obtenerse, no se debe pretender una tos como húmeda aunque no se elimine expectoración; las agotar el tema en la primera entrevista. Lo conveniente es que de gruesas burbujas generadas por acumulación de secreciones en la acuerdo al resto de la historia, a los hallazgos del examen físico y a traquea en pacientes con conciencia deprimida y las sibilancias. Estas la evolución del paciente se vuelva a interrogar sobre el pasado en últimas, por su relación con la obstrucción bronquial variable del asma, forma dirigida. Muchas veces es necesario que el médico revise el pueden estar ausentes en el momento del examen físico, con lo que tema para precisar sobre qué agentes o circunstancias debe inquirir. el dato aportado por el paciente o familiares adquiere especial Esta situación es frecuente cuando se sospecha una enfermedad importancia. pulmonar causada por drogas o por inhalantes ambientales poco Síntomas asociados a trastornos de la respiración durante el sueño corrientes. Como se recalcó en la introducción a este capítulo, la En el capítulo 16 se describen algunas de las principales alteraciones historia del paciente no debe nunca considerarse como un trámite de la regulación de la respiración que pueden ocurrir durante el sueño. cumplido y cerrado, sino como un proceso en constante Dado que raramente el paciente las percibe o las considera perfeccionamiento. Antecedentes mórbidos Entre los muchos patológicas, es conveniente interrogar dirigidamente a las personas problemas médicos que los pacientes pueden relatar, los que mayor que pueden observar al paciente mientras duerme sobre los importancia tienen en pacientes con problemas del aparato siguientes aspectos: Ronquidos estrepitosos. Normalmente, los respiratorio son: Enfermedades respiratorias crónicas cuya músculos faríngeos se relajan durante el sueño, lo que determina un exacerbación, prolongación o complicación motiva la consulta actual. estrechamiento del calibre faríngeo y vibración de sus paredes En éstas cabe mencionar el asma, la bronquitis crónica, la limitación flácidas con el flujo inspiratorio. Este fenómeno puede ser normal en crónica del flujo aéreo (EPOC), la enfermedad fibroquística, etc. un grado leve o moderado y aumenta con la edad, especialmente en Tuberculosis (TBC).- En nuestro país este antecedente debe ser los hombres, pero cuando es muy intenso puede ser expresión de un siempre investigado, por su frecuencia y trascendencia y porque las grado patológico de hipotonía faríngea. Períodos de apnea durante el lesiones actuales pueden ser efecto de su reactivación o de sus sueño. En sujetos sanos pueden producirse apneas de menos de 10 secuelas. Es necesario evaluar la confiabilidad del diagnóstico y, toda segundos y poco frecuentes, que se consideran normales. Si vez que sea posible, obtener informes escritos. Es frecuente que los aumentan en número y duración son patológicas y se traducen por pacientes consideren como tuberculosis cualquier afección que haya alterado la radiografía pulmonar ("sombra al pulmón") y muchas veces sobrepasadas, por lo que el material aspirado (secreciones, alimentos, se rotula como tuberculosis a otras enfermedades por no haberse cuerpos extraños, vómitos) puede obstruir bronquios o infectar el efectuado un estudio bacteriológico adecuado. Certificada la territorio alveolar. No siempre el paciente identifica y relata los naturaleza del proceso, debe precisarse su localización, extensión, episodios de aspiración, ya que este fenómeno puede pasar lugar de atención, fechas de diagnóstico y alta, calidad, duración y inadvertido y suele suceder sujetos con conciencia alterada y reflejos resultados del tratamiento, controles posteriores, etc. Resultados de defensivos deprimidos En consecuencia, ante enfermedades que exámenes radiográficos previos.- La interpretación de un hallazgo pueden ser originadas por aspiración (atelectasias obstructivas, radiográfico actual puede variar en forma radical si la imagen en neumonías, abscesos, etc.) debemos interrogar sobre las situaciones cuestión existía años antes o ha evolucionado en determinada forma. que pueden favorecer la aspiración: trapicamientos o atoros, vómitos Por esto, toda vez que sea posible se debe obtener y examinar las en pacientes anestesiados o inconscientes por traumatismos, alcohol, placas radiográficas antiguas. Desafortunadamente, los archivos drogas, epilepsia, etc.; anestesia local faríngea; trastornos radiográficos de los hospitales son periódicamente liquidados por neurológicos de la deglución; reflujo gastro esofágico; exigencias de espacio y los pacientes parecen sentirse obligados a desprendimiento de trozos u obturaciones de piezas dentarias, etc. botar estos valiosos documentos cada vez que se mudan u ordenan En pacientes con reflujo gastro-esofagico puede producirse, durante la casa. A falta de placas, pueden servir informes escritos o, en un el sueño, aspiración del contenido gástrico ácido regurgitado que grado mucho menor, los datos que recuerde el paciente. Antes de produce crisis nocturnas de tos o de broncoespasmo. Condiciones que aceptar como segura esta última información es necesario valorar favorecen las embolias pulmonares.- Es importante registrar tanto cuidadosamente el grado de seguridad con que recuerda el paciente, las trombosis venosas evidentes como las circunstancias que las centro donde se hizo el examen, persona que lo informó, etc. favorecen: estadía prolongada en cama, intervenciones quirúrgicas, Afecciones rino-sinusales.- La sinusitis crónica puede ser causa de partos, cáncer, insuficiencia cardíaca, uso de anovulatorios, etc. tos persistente por goteo retro-nasal de secreciones. Por otra Neoplasias.- Por constituir un filtro por donde pasa el total de la parte, la obstrucción nasal crónica conduce a respiración oral, lo que sangre circulante, el pulmón es asiento frecuente de metástasis de facilita las infecciones bronquiales recurrentes o trastornos de la neoplasias tanto bronquial como de otros órganos. Es importante respiración durante el sueño. Neumonías.- La repetición de neumonías tener presente que la propagación metastásica puede exteriorizarse en la misma localización debe hacer sospechar una alteración hasta 10 o más años después de la aparente curación del tumor anatómica condicionante, como ser obstrucción bronquial maligna o primario. Enfermedades o condiciones que facilitan las infecciones.- benigna; bronquiectasias, etc. Su repetición en sitios diferentes Ante un cuadro de infección respiratoria debe buscarse sugiere condiciones que favorecen la aspiración recurrente de antecedentes de condiciones que producen una disminución de las material extraño al aparato respiratoria o alguna falla en los defensas generales como diabetes, tratamiento con corticoides o mecanismos generales de defensa. Coqueluche y sarampión inmunosupresores, desnutrición, drogadicción, síndrome de complicado.- Estas afecciones pueden ser causa alejada de inmunodepresión adquirida (SIDA), etc. La constatación de alguna de bronquiectasias difusas. Alergias.- La interpretación del cuadro actual estas condiciones, además de contribuir al diagnóstico, agrava el puede ser facilitada si se demuestra que el paciente es portador de pronóstico y obliga a un tratamiento más enérgico. Uso de drogas una constitución o diátesis alérgica revelada por antecedentes de capaces de afectar al aparato respiratorio: Las drogas que pueden eczema, urticaria, rinitis primaveral, asma, etc. Es importante, en afectar al aparato respiratorio son muchas y sus efectos muy cada caso, inquirir sobre los exámenes y estudios que corroboraron variados, por lo que conviene hacer primero un inventario general de la alergia, los tratamientos seguidos y sus resultados. Afecciones los medicamentos usados por el paciente y luego verificar en una lista cardíacas.- Las afecciones cardiacas y respiratorias pueden actualizada si alguna de ellas se puede asociar con la enfermedad que manifestarse muchas veces en forma similar a través de disnea y tiene el paciente. Inversamente, ante un síntoma o una enfermedad tos, por lo cual es útil contar con información de diagnósticos o que podrían ser causados por determinadas drogas, es conveniente exámenes previos en uno u otro sentido. Ocasionalmente una reinterrogar al paciente específicamente sobre su uso. Un episodio estenosis mitral o un pulmón congestivo poco evidentes pueden tener de broncoespasmo puede ser efecto del uso de un betabloqueador y como única manifestación una tos persistente que centra la atención una tos seca persistente ser causada por enalapril, ambos erróneamente en el aparato respiratorio. Aspiración de material medicamentos de uso frecuente en hipertensos. Ante un daño difuso extraño.- Corrientemente se aspiran pequeñas cantidades de pulmonar la lista de posibles drogas responsables es muy amplia (tabla secreciones faríngeas que son eficazmente removidas por los 43-3) y por estar en constante crecimiento, es conveniente recurrir mecanismos de defensa del árbol respiratorio. Cuando la cantidad es a una lista en actualización permanente en Internet muy grande o está fuertemente contaminada, las defensas son (www.neumotox.com). Antecedentes ocupacionales Teniendo presente que un adulto en influencia en enfermedades pulmonares es indirecta, esta es reposo inspira diariamente alrededor de 10.000 litros de aire, se importante por la posibilidad de aspiración de vómitos en la ebriedad, comprende la importancia de registrar los riesgos inhalatorios mayor probabilidad de neumonías por gérmenes Gram negativos, alta particulares a que ha estado expuesto el paciente durante su vida, frecuencia de Tbc en pacientes con cirrosis, etc. Variaciones del entre los tienen especial importancia aquellos ligados a su ambiente estado nutricional Una baja de peso puede ser manifestación de la de trabajo (tabla 46- 1).. Por el tiempo que consume esta indagación, enfermedad actual (infecciones, neoplasias), un determinante en su lo usual es que ella se realice a fondo cuando se plantea la sospecha adquisicion (tuberculosis), un factor causal de debilidad de la diagnóstica de una enfermedad ligada a riesgo inhalatorio ocupacional musculatura respiratoria o sólo un fenómeno concomitante. Estas (neumoconiosis, asma, mesotelioma, etc.). En estas circunstancias no alternativas pueden discriminarse inquiriendo sobre ingesta basta conocer la labor actual o la última desarrollada por el paciente, alimentaria y relación cronológica con los síntomas. Un alza de peso sino que debe inquirirse sobre toda su vida laboral y registrar la excesiva puede ser un factor que agrava la disnea del paciente, duración de la exposición, condiciones ambientales, materiales factor causal en la apnea obstructiva del sueño por acúmulo de tejido empleados, etc. El nombre genérico o administrativo del trabajo adiposo faríngeo o consecuencia del tratamiento de la enfermedad (obrero, empleado, agricultor, etc.) es absolutamente insuficiente y, respiratoria con corticoides.. Antecedentes epidemiológicos aun contándose con denominaciones más específicas (tornero, Contactos infectocontagiosos.- Toda posibilidad de contagio que pueda perforista, fundidor, etc.), es conveniente obtener del paciente una explicar el cuadro actual (infecciones virales o por micoplasma, TBC) descripción detallada de la faena. Los riesgos en cada tipo de labor debe ser cuidadosamente indagada determinando la duración, grado varían mucho de una industria a otra y es prácticamente imposible de contagiosidad de la fuente, relación en el tiempo con la que el médico conozca la significación de todos los tipos de labores enfermedad actual del paciente, enfermedades contagiosas existentes. En casos de dudas, debe consultarse a literatura o a prevalentes en esa estación o mes del año, etc. Lugar y condiciones organismos especializados. En muchos casos, es fundamental de residencia definitiva o temporal. En muchas de las afecciones registrar el nombre y calidad de industria, ya que según su grado de respiratorias, las condiciones climáticas y de polución ambiental organización y las medidas de seguridad que aplique, los riesgos actúan como factores coadyuvantes o agravantes que es necesario pueden ser muy diferentes Hábitos y adicciones. Tabaco.- En relación calificar y anotar. Las condiciones de vivienda atenúan o exageran el con el aparato respiratorio, el riesgo más significativo es el de fumar efecto de lo anterior, según su localización, calidad de construcción, por ser el tabaco el principal agente causal de bronquitis crónica, tipo de calefacción, etc. Algunas infecciones parasitarias y por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer bronquial. hongos se producen sólo en determinadas zonas geográficas, lo que La correcta evaluación esta adicción exige precisar la forma de debe indagarse específicamente en casos de sospecha. consumo de tabaco (cigarrillo, puro, pipa), número de unidades diarias, Antecedentes familiares La existencia de enfermedades similares en tiempo por el cual se extiende el consumo, relación cronológica con la familia del paciente puede corresponder a contagio, exposición a las molestias del paciente, etc. El riesgo global puede cuantificarse los mismos factores causales o a factores genéticos. Estos últimos mediante la unidad llamada "paquete-año", que es la cantidad son significativos en afecciones alérgicas de tipo atópico (asma, consumida por una persona que fuma un paquete diario por 1 año. Si rinitis), enfermedad fibroquística, algunos enfisemas por déficit de fuma 2 paquetes diarios completará 1 paquete-año en 6 meses y si globulina alfa 1 antitripsima, etc fuma 10 cigarrillos diarios demorará 2 años en completar 1 paquete- año. La exposición pasiva al humo de tabaco presente en el ambiente también debe ser registrada, porque puede ser causa de molestias respiratorias o agravar condiciones pre-existentes (bronquitis, insuficiencia coronaria). Incluso existen fuertes indicios que la exposición pasiva puede causar cáncer bronquial. Es fundamental tener presente que este interrogatorio detallado debe hacerse en todos los pacientes y no sólo en aquellos con problemas respiratorios, ya que es la única manera de prevenir o de detectar oportunamente en etapa asintomática las graves enfermedades que produce en múltiples sistemas del organismo. La indagación debe también extenderse a los fumadores que signifiquen una fuente de exposición pasiva para el paciente en estudio (Padres de un niño enfermo, cónyuges, compañeros de estudio o de trabajo) Alcohol.- Si bien su EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO GENERAL Figura 19-1. Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiración normal. En el examen físico general pueden encontrarse algunos signos que B: respiración de Cheyne-Stokes. C: respiración de Biot. D: respiración revelan, aunque no exclusivamente, enfermedades del aparato de Kussmaul. Respiración de Cheyne-Stokes. Su patogenia y causas respiratorio: alteraciones de la frecuencia respiratoria, cianosis, pulso han sido vistas en el capítulo 16. Se caracteriza por la alternancia de paradójico, dedo hipocrático, osteoartropatía hipertrófica y algunas períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta manifestaciones de la anormalidad de los gases arteriales. progresivamente hasta un máximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo período de apnea. Se presenta en trastornos circulatorios Frecuencia y ritmo respiratorio En reposo, la frecuencia respiratoria y del sistema nervioso. Respiración de Biot, es parecida a la anterior, es bastante constante, de acuerdo con la edad: 10 y 16 por minuto pero los períodos de ventilación empiezan y terminan abruptamente, en el adulto; alrededor de 25 a los 5 años y 40 en el recién nacido. manteniéndose volúmenes corrientes aumentados e iguales. Se El aumento de la frecuencia respiratoria es un signo de gran observa en lesiones del sistema nervioso central. Respiración de sensibilidad que se presenta muy precoz y constantemente en Kussmaul, es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis diversas enfermedades pulmonares. Sin embargo, su valor metabólicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con diagnóstico se ve limitado por su inespecificidad y por la facilidad con espiración activa. que se altera si el paciente se siente observado. La frecuencia respiratoria aumenta en muy diversas condiciones: consecuencia de Posturas y actitudes mayor actividad metabólica (fiebre, hipertiroidismo); expresión de ansiedad; consecuencia o mecanismo de adaptación en enfermedades La dificultad respiratoria, el dolor torácico, la tos, etc. determinan con respiratorias, circulatorias (shock, insuficiencia cardíaca), anemia, etc. alguna frecuencia que el paciente prefiera determinadas posiciones Sin embargo, existen condiciones en que el control seriado de la que aminoren sus molestias. Algunas de éstas son sugerentes del frecuencia respiratoria en un mismo paciente resulta útil por su mecanismo responsable del síntoma causal y otras, de los simplicidad. Así, en pacientes en riesgo de presentar fatiga muscular mecanismos compensatorios puestos en juego. Los enfermos con respiratoria, un aumento progresivo de la frecuencia, en ausencia de disnea obstructiva prefieren la posición sentada y con frecuencia se otras causas, es un signo premonitor de importancia Por otra parte, apoyan sobre sus brazos para estabilizar la cintura escapular y así la disminución marcada de la frecuencia puede indicar depresión de asegurar un punto de inserción firme para los músculos auxiliares de los centros respiratorios. La ritmicidad de la respiración puede la respiración. Por otra parte, los enfermos con parálisis alterarse en múltiples formas y por factores inespecíficos, pero diafragmática prefieren estar sentados o de pies, posición que existen algunos patrones que orientan hacia un diagnóstico.(figura 19- permite la inspiración por descenso pasivo del diafragma por efecto 1). del peso de las vísceras abdominales Algunos pacientes con enfisema, en los cuales el colapso bronquial espiratorio es exagerado, recurren inconscientemente al recurso de espirar a través de los labios entrecerrados. Esta maniobra eleva la presión dentro de la vía aérea y reduce el colapso espiratorio de ésta. La ortopnea del insuficiente cardíaco fue vista en la anamnesis. Cianosis La hemoglobina insaturada es de un color rojo-morado que da su color característico a la sangre venosa. Cuando su cantidad absoluta en la sangre capilar aumenta y sobrepasa los 5 gramos por decilitro (g/dl), los tejidos toman un color violáceo o azulado, denominado cianosis, que clínicamente es apreciable en piel y de 10 g de Hb, tendrá sólo 2 g de Hb reducida. El consumo agrega los mucosas. Esta discoloración fue el signo eje para el diagnóstico de mismos 3,7 g de costumbre, lo que da en la sangre capilar una cifra hipoxemia e hipoxia antes que se contara con equipos eficientes para inferior a 5 g, por lo que no se observará cianosis. medir parámetros objetivos de O2 en sangre. Aunque la medición instrumental tiene mayor sensibilidad y objetividad, no siempre está accesible, por lo cual la cianosis sigue teniendo utilidad clínica, siempre que se tenga claramente presente su génesis fisiopatológica u sus En resumen, observamos cianosis central en las hipoxemias arteriales limitaciones. con 80% o menos de saturación, siempre que tengan los 15 g de Hb La cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar es un normales. Mientras más disminuye este pigmento, mayor tendrá que término medio entre aquélla de la sangre arterial y la de la sangre ser la insaturación para que se alcance el umbral de 5 g de Hb venosa. Con 15 gramos de hemoglobina y una saturación de 97%, la reducida en los capilares. sangre arterial normal tiene un 3% de hemoglobina reducida, o sea, Cianosis periférica El retardo de la circulación al nivel de los capilares 0,45 g/dl. En el pasaje por los tejidos, la sangre entrega más o permite que los tejidos extraigan mayor cantidad de O2 de cada menos 5 ml de O2 por cada dl Esto significa que, transportando cada unidad de volumen de sangre que pasa, con formación de más Hb gramo de hemoglobina 1,34 ml de O2, se forman en la periferia 3,7 reducida que lo usual. Un aumento del consumo de O2 por sí solo no gramos de Hb reducida. Estos, sumados a los 0,45 g de la sangre da cianosis, ya que los estados que aumentan el metabolismo celular arterial, resultan en 4,15 gramos de Hb reducida por dl de sangre también aumentan el flujo sanguíneo tisular. La estasis circulatoria venosa. La sangre capilar tendrá, aproximadamente, una cifra puede ser causada por vasoconstricción, como sucede con el frío, promedio entre el contenido arterial y venoso: acrocianosis, etc., o por obstáculo al retorno venoso, que puede ser generalizado o focal. En el primer caso tenemos la pericarditis constrictiva, la estenosis de la válvula pulmonar, la insuficiencia cardíaca derecha, etc., mientras que en el segundo están la La cantidad de 2,3 g está bastante lejos del umbral de cianosis. La flebotrombosis, compresión de ramas venosas, várices, etc. Hb reducida en los capilares puede aumentar por dos caminos: o la Cianosis mixta En este caso, a la hipoxemia arterial se suma una sangre arterial llega a la periferia con un contenido elevado de Hb mayor entrega tisular. Se encuentra corrientemente en la insaturada o la sangre entrega más O2 a los tejidos, con mayor insuficiencia cardíaca congestiva, que, a través de congestión pasiva reducción de la Hb en la periferia. De acuerdo con este mecanismo del pulmón, produce cianosis central por limitación ventilatoria causal, la cianosis se clasifica en central y periférica. Cuando actúan restrictiva y edema alveolar y cianosis periférica por éstasis venosa ambos mecanismos, se habla de cianosis mixta. en los tejidos por falla del ventrículo derecho. También es mixta la Cianosis central Se debe a hipoxemia arterial secundaria a fallas cianosis que se presenta por el ejercicio (mayor consumo de oxígeno) pulmonares o a cortocircuitos cardiovasculares. Puede calcularse que en la altura (hipoxemia arterial). DETECCIÓN CLÍNICA DE LA CIANOSIS con 15,5 g de Hb la sangre capilar alcanza el umbral de 5 g de Hb La coloración azul-violácea puede ser detectada fácilmente si es reducida cuando la saturación arterial baja de 80%. En estas marcada, pero si es leve o moderada debe buscarse en las zonas en condiciones hay 12,3 g de oxi-Hb y 3,2 de Hb reducida. Un consumo que los tegumentos son más delgados o hay mayor riqueza de normal de 5 ml por los tejidos significa que se agregan 3,7 g más de capilares: labios, lengua, lóbulos de las orejas, alas de la nariz, lecho Hb reducida, o sea, que la sangre venosa tendrá un total de 6,9 g/dl. ungueal. Existen diversos factores que pueden dificultar su Con estas cifras la sangre capilar tendrá: reconocimiento: Piel oscura. Vasoconstricción arteriolar con isquemia de la piel. En consecuencia, grados importantes de hipoxemia que no alcancen Mala iluminación. a bajar la saturación de 80%, pueden pasar inadvertidos si se espera la aparición de cianosis para su diagnóstico. Aún más, una hipoxemia Variable capacidad de captación del color azul por parte del grave con saturación bajo 80% no provoca cianosis si existe una observador: no todas las personas captan el color azul con la misma anemia concomitante, aun cuando ésta significa aun más hipoxemia. facilidad, por lo que en grados leves o medianos de cianosis puede Así, una sangre arterial saturada sólo en 80%, si existe una anemia haber discrepancias de apreciación, incluso entre clínicos de experiencia. Además, en un mismo individuo la capacidad para percibir presión de 30 mmHg durante la inspiración. La menor presión arterial esta coloración cambia durante el día. se traduce en una disminución de amplitud del pulso durante la inspiración, signo que se conoce como pulso paradójico. Esta Detectada la cianosis, debe decidirse si la desaturación capilar denominación fue adoptada porque se consideró contradictorio que causante del signo se debe a desaturación arterial (cianosis central) la atenuación del pulso radial no se acompañara de una atenuación del o a extracción excesiva de O2 por los tejidos (cianosis periférica). choque de la punta en la palpación cardíaca. El pulso paradójico en el Usualmente, la historia y el resto del examen físico orientan hacia la asma se explica por la gran negatividad que puede alcanzar la presión condición causal y, por lo tanto, al tipo de cianosis, pero si ésto no es intratorácica inspiratoria en estas circunstancias. Experimentalmente claro existen algunos elementos que pueden orientar: en la cianosis se ha demostrado que es importante la concomitancia de periférica la zona cianótica esta usualmente fría debido a la estasis hiperinsuflación pulmonar que al comprimir el corazón limitaría su venosa que la produce, mientras que la lengua se mantiene expansión diastólica. Un mecanismo similar explicaría el pulso corrientemente rosada porque su movimiento contínuo y el calor paradójico en pericarditis constrictivas. Dedo hipocrático o en palil o bucal mantienen activa su circulación. La cianosis central, en cambio, de tambor Se designa hipocratismo al aumento indoloro del volumen se presenta independientemente de la temperatura y actividad local, de la falange distal de los dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con ya que la desaturación está presente en la sangre arterial antes de borramiento del ángulo entre la base de la uña y el dedo (Figura 19- llegar al capilar. En último término, el análisis de gases arteriales 3). diferencia netamente ambas condiciones. Puede existir una falsa cianosis, especialmente labial, en personas que tienen gran abundancia de plexos venosos peripapilares con tegumentos delgados. También es posible que se presente cianosis con grados mínimos de hipoxemia en sujetos con poliglobulia, ya que en ellos el grado normal de desaturación significa una mayor cantidad absoluta de Hb reducida en la sangre capilar. Pulso paradójico En condiciones normales la presión arterial sistólica es hasta 10 mmHg más baja en inspiración que en espiración (Figura19-2). Esta diferencia sería el resultado del balance entre: a) aumento del retorno venoso durante la inspiración que tendería a aumentar la presión. b) disminución de la oferta de sangre al ventrículo izquierdo por dilatación del lecho vascular pulmonar. Este segundo factor prima ligeramente sobre el primero, determinando la caída de presión mencionada. En pacientes con obstrucción bronquial difusa marcada, Figura 19-3. Dedo hipocrático: en el dedo normal (abajo) la uña y el como sucede en las crisis de asma, esta caída se exagera, superando dorso de la falange forman un ángulo obtuso abierto hacia arriba. En los 10 mmHg en forma proporcional a la gravedad de la obstrucción el dedo hipocrático el ángulo se ha borrado, la uña se ha curvado y la (figura 19-2) falange ha aumentado de volumen. Ocasionalmente es concomitante con una alteración más extensa y dolorosa que compromete el periostio de los huesos largos de las extremidades, llamada osteoartropatía hipertrófica. El dedo hipocrático se presenta en bronquiectasias, cáncer bronquial, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática. También se observa en cardiopatías congénitas con cortocircuito de derecha a izquierda, endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, cirrosis hepática y algunos trastornos hipofisiarios. En forma unilateral se ha encontrado en lesiones arteriales y nerviosas de una extremidad. Existen también casos constitucionales en que no se identifica una enfermedad causal. Patogenia. La diversidad de condiciones en que se encuentra este signo ha hecho imposible Figura 19-2. Pulso paradójico. En el trazado normal se aprecia un encontrar una explicación unitaria. Lo único común a todos los casos descenso de la presión arterial durante la inspiración que no supera es una disminución de la circulación capilar local por apertura de los 10 mmHg. El trazado en una crisis de asma muestra una caída de anastomosis arteriovenosas al nivel de los pulpejos. Como causas de esta alteración se ha invocado diversos mecanismos: Hipoxemia: Si Alteraciones del sistema nervioso central. bien está presente en algunas de las afecciones pulmonares que se La taquicardia, que tiene la limitante de ser muy inespecífica, puede acompañan de hipocratismo, no existe ningún paralelismo entre el deberse a catecolominas liberadas en el estrés de la insuficiencia grado de hipoxemia y el hipocratismo. Algunos cánceres sin hipoxemia respiratoria o al estímulo del seno carotídeo por la hipoxemia. Este detectable conducen a hipocratismo rápido y marcado, mientras que último mecanismo produce un aumento compensatorio del débito las enfermedades obstructivas crónicas o la residencia en la altura, cardíaco que, dentro de ciertos límites, logra mantener un aporte con desaturación importante y persistente, no lo causan. normal de oxígeno a los tejidos. Una característica que permite Cortocircuitos de derecha a izquierda: Pueden deberse a cardiopatías diferenciar esta taquicardia de aquella de la fiebre, tensión emocional, congénitas, fístulas arteriovenosas pulmonares o al desarrollo de insuficiencia cardíaca e hipertiroidismo, es su disminución al anastomosis entre arterias y venas pulmonares en bronquiectasias administrar oxígeno y su reaparición al suspenderlo. La taquipnea y cáncer. Esta alteración permitiría el paso directo a la sangre arterial suele depender más de la enfermedad que causa la hipoxemia que de de sustancias vasoactivas que son normalmente inactivadas a nivel ésta, ya que una caída de la PaO2 a 40 mmHg aumenta la frecuencia del epitelio alveolar. En las alveolitis esclerosantes no hay este tipo de respiratoria sólo en un 20-30%. El compromiso del sistema nervioso cortocircuitos, pero las células alveolares, al econtrarse seriamente central de la hipoxemia se manifiesta por una amplia gama de alteradas, no serían capaces de cumplir con esta función de alteraciones que van desde excitación hasta pérdida de conciencia, inactivación. Irritación de troncos nerviosos: Este mecanismo ha sido pasando por fallas de concentración, cambios de personalidad, etc. sugerido por casos de hipocratismo unilateral en pacientes con Su percepción durante el examen físico general depende del compresión del plexo braquial por cáncer y es corroborado por el conocimiento previo que el médico tenga del paciente y de la búsqueda efecto favorable de la extirpación del tumor o la vagotomía. dirigida en enfermedades causantes de hipoxemia. SIGNOS DE Significación clínica La presencia de hipocratismo obliga a buscar las HIPERCARBIA El aumento de PaCO2 produce, además de la afecciones mencionadas. Debe tenerse presente que algunas veces somnolencia y vasodilatación mencionadas en la anamnesis, una forma el hipocratismo puede preceder en meses, y aun años, a los signos especial de temblor llamado asterixis (a = sin; sterixis = mantención detectables de la afección causal. No es raro que el paciente no note de posición). Se manifiesta especialmente en las manos, el cambio e insista en que tiene los dedos así “de toda la vida”. desencadenándose especialmente durante la dorsiflexión activa: Osteoartropatía hipertrófica Esta alteración de naturaleza después de unos 20-30 segundos de latencia, las manos vuelven inflamatoria consiste en un aumento de volumen sensible de las lentamente a la posición de extensión para recuperar bruscamente partes blandas que cubren los extremos de los huesos largos junto a la flexión inicial. La sucesión irregular de estos ciclos configura una una periostitis hipertrófica de las mismas zonas. Se acompaña de especie de aleteo, llamado flapping en la terminología inglesa. Este artralgias y, ocasionalmente, de dedo hipocrático. En el 90% de los signo también se presenta en encefalopatía portal, uremia, período casos se presenta acompañando a neoplasias endotorácicas (cáncer post anestesia, etc