Diagnostic De La Dyspnée Laryngée (plus détaillé) PDF

Diagnostic Des Dyspnées Laryngées Pectus excavatum chez un enfant de 14 mois atteint d’une paralysie récurrentielle congénitale C’est une urgence car elle donne une hypoxie qui compromet le pc vital et neurologique. Le dc est simple : un examen clinique rapide peut poser le dc, par contre la nat...

Diagnostic Des Dyspnées Laryngées Pectus excavatum chez un enfant de 14 mois atteint d’une paralysie récurrentielle congénitale C’est une urgence car elle donne une hypoxie qui compromet le pc vital et neurologique. Le dc est simple : un examen clinique rapide peut poser le dc, par contre la nature de l’obstacle est difficile parfois à préciser d’où l’intérêt de procéder au examen complémentaire paraclinique, le plus important étant l’endoscopie. L’objectif est de préciser le siège laryngé de l’obstacle Et d’évaluer la gravité de la situation : on recherche cliniquement les signes de gravité (on se basant sur l’examen clinique). Le larynx est l’organe de la phonation, la respiration est la déglutition, c’est l’élément supérieur des VAS. Constituer par 3 étages : le sus glottique qui a une fonction protectrice vis à vis du bol alimentaire Le glottique constituer par les cordes vocales qui en position ouverte ‘abduction’ assurent la ventilation et en position fermée assurent la phonation et l’effort de la toux. Et l’étage sous glottique constitué par le cartilage cricoïde en forme d’anneau : extensible chez l’enfant, de 5 mm chez le NN (d’où la fréquence et la gravité de la dyspnée laryngée). Un œdème de 1 mm qui tapissent cet anneau réduit la filière jusqu’à 50 %, pour atteindre ce pourcentage chez l’adulte il faut avoir un œdème de 2.5 mm. Il y’a certains critères anatomo-histologiques qui caractérisent le larynx du NN/ l’enfant : il est plus petit, hautement situé par rapport à celui de l’adulte, plus extensible, flasque, souplesse du cartilage laryngée ‘laxité’ peut entrainer un collapsus lors d’un effort inspiratoire intense du a un obstacle sous glottique, une hyper réflectivité de la muqueuse du larynx s’explique par le contact avec un objet un spasme laryngé réflexe qui s’oppose à la pénétration du CE dans les VAI, la muqueuse laryngée lorsqu’elle est devant des signes d’hypercapnie hypersécrétion des glandes mucipares qui sont située dans la muqueuse laryngo-trachéale. Définition difficulté à respirer, c’est un trouble ventilatoire obstructif traduisant un rétrécissement de la filière laryngée, elle peut être majoré par l’effort, elle peut être aigue surtout chez l’enfant et poser un problème de pronostic vital et neurologique ou chronique plutôt chez l’adulte. Diagnostic Positif le diagnostic de la dyspnée laryngée est clinique il associe dans sa forme typique  Dyspnée inspiratoire prolongée : c’est une bradypnée inspiratoire, c’est dans les formes typiques, dans les formes atypiques elle peut être remplacé par une tachypnée superficielle inefficace surtout si elle dépasse 60 cycle/ min chez un NN (le cycle respiratoire est de 40 cycle/min chez le NN de 30 chez l’enfant et de 20 chez l’adulte) elle peut aussi être remplacé par une apnée en cas d’obstruction totale.  Tirage (la dépression des parties molles des parois cervicales et thoraciques par la MEJ des m. resp accessoires : grands pectoraux grands dorsaux et les petits, les SCM, le scalène, le dentelés) qui doit siéger près du siège de l’obstacle au dessus du larynx : sus sternale/sus claviculaire mais parfois p.ê à distance de l’obstacle lorsque ce dernier est important  Bruits laryngés inspiratoires : - stridor (bruit resp aigue qui témoigne d’un obstacle glotto-sus glottique) 1  - Cornage (bruit resp grave qui témoigne d’un obstacle glotto-sous glottique) - D’autre symptôme : Toux, dysphonie, dysphagie (qui ont un intérêt dans le dc topographique : si dysphonie on parle d’un obstacle glottique, si dysphagie on parle d’un siège sus glottique). Diagnostic De Gravité:  Âge  Perte de conscience : par hypoxie  durée de la dyspnée : Tachypnée superficielle surtout si elle est inefficace (60 cycle/ min), bradypnée inspiratoire intense : on a l’impression que le patient est soulagé alors qu’il s’agit d’un état d’épuisement.  les signes d’hypercapnie  Irrégularité du rythme respiratoire  Signes d’hypoxies :(pâleur, cyanose, marbrures, sx neurologique : convulsion, agitation, ou somnolence (donne l’impression que le patient est soulagé))  L’aggravation du tirage  Trb hémodynamiques  la majoration ou diminution des signes de lutte. Diagnostique Différentiel :  Dyspnées cardiaques (sx d’IC associés, la dyspnée est totale qui se manifeste par une tachypnée et pas de tirage de cornage ou de stridor) et pulmonaires  Dyspnées obstructives bronchiques asthmatiformes (qui est une dyspnée expiratoire, des râles sibilants, les sifflements, pas de cornage ou de stridor ni de dysphagie ou de dysphonie)  Dyspnées obstructives trachéales  Dyspnées obstructives supra laryngées (fosses nasales, cavum, oropharynx) respiration amélioré par la bouche, tirage est au dessus du larynx au niv des parois sous mandibulaire ou latérocervicales, au niv de l’oropharynx la resp p.ê améliorer par la MEP d’une sonde.  Dyspnées d’origine métabolique (inspiration profonde -pause -apnée) et neurologique centrale (dyspnée de Cheyne Stokes)  Dyspnées des lésions musculaires et neuromusculaires périphériques (myopathies) Diagnostic Etiologique Réalisé qu'en cas de dyspnée chronique tolérée en absence de signes de gravité ou d'urgence contrôlée Interrogatoire : circonstances d’apparition, l’âge, sd de pénétration, tabagisme, irradiation, sd infectieux, statut vaccinale, allergie ? la profession, atcd chirurgicaux, notion de traumatisme… La nasofibroscopie Examen cervicale local Laryngoscopie indirecte (au miroir) et directe en suspension qui est un examen incontournable et indispensable à la précision de la nature de l’obstacle, a visée dc ou thérapeutique (CE). Trachéobronchoscopie, œsophagoscopie Examens radiologiques; TDM IRM télé thorax, EMG 2   -CHEZ LE NOUVEAU –NE ET LE NOURISSON DE MOINS DE SIX MOIS o Sténose Laryngée Congénitale : rare mais potentiellement grave  Atrésie Laryngée : obstruction totale du larynx qui est rare mais grave en raison de la détresse resp immédiate dû à l’obstruction par une masse fibro-cartilagineuse, seule la trachéotomie en urgence règle le problème (de dc clinique).  Sténose Sous Glottique : plus fréquente que les atrésies concerne le cartilage cricoïde qui est malformé, le degré d’obstruction est variable : dysphonie si elle est importante, le dc se fait par endoscopie.  Sténose Membraneuse : (étage glottique, le degré d’obstruction est variable selon la localisation : si au niv du 1/3 ant il se manifeste par une dysphonie, si 1/3 ant et 1/3 post il donne une dyspnée, dc aussi dans ce cas par l’endoscopie)  Diaphragme  palmure o Fentes Laryngées Postérieures Ou Diastème Laryngé Postérieur : malformation laryngée congénitale caractérisé par une fente cartilagineuse, il n’y a pas de cartilage entre le larynx et le pharynx, si cette fente s’étend en bas vers l’œsophage : une fausse route, trb de la déglutition, parfois une gêne resp laryngée : par une hernie de la muqueuse pharyngé à travers la fente et va obstruer le larynx, le dc est confirmé par l’endoscopie. o Stridor laryngé congénitale essentiel ou laryngomalacie : c’est une anomalie anatomique et fonctionnelle du larynx et c’est la plus fréquente à cet âge, caractérisé par la flaccidité excessive du cartilage laryngé, dans les F/ habituelles on a seulement le stridor isolé alarment, disparait lors de l’hyper extension et au cours du décubitus ventral, aggravé par les cries, les pleures et en post prandial, il se manifeste dès les premiers jours, s’aggrave au 2e mois de la vie disparait spontanément après une année environ, de dc clinique et paraclinique endoscopie : aspect normal avec des mvts d’aspiration de l’étage sus glottique lors de l’inspiration. On soulage l’enfant par : fraction des repas, éviter les causes qui accentuent les gênes resp,… o Angiome sous glottique : touche les vaisseaux, sont rare et discret chez l’adulte, plus fqt et dyspnéisant chez l’enfant, l’angiome change de volume sous la dépendance du flux sanguin, au cours de la turgescence causé par les infections rhinopharyngés, peuvent augmenté de volume et obstruer et donner une gêne resp, dans la moitié des cas il est associé a un autre angiome cervicale, cutané,…le dc de certitude est posé par l’endoscopie : un aspect rougeâtre, violacé, risque d’hémorragie, cet angiome apparait entre 40 e semaine et 3 mois guérie spontanément vers une année. o Paralysie laryngée : paralysie des cordes vocales en fermeture, il est innervé par le nerf récurent branche du laryngé inf qui est une branche du nerf X, donc ils assurent les mvts des CV, si l’atteinte du N. récurent et qu’on a une gêne resp cela veut dire que les CV sont en adduction, la paralysie p.ê uni (périphérique : trm obstétricale, compression par œdème ou inondation)/bilat (org. Centrale : anoxie, ischémie, malformation, tm, infection « syphilis »…), si en abduction ça va engendrer des trb de déglutition Le dc se fait par endoscopie : CV immobiles, d’aspect normal. o Kyste laryngé : malformation congénitale de symptomatologie précoce qui s’aggrave avec le temps, peut se manifester par une dyspnée, dysphonie, dysphagie, et le dc est fait par endoscopie qui MEE une formation kystique, on confirme après ponction du liquide qui va entrainer l’affaissement du kyste et le rétablissement de la filière aérienne o Lymphangiome kystique : touche le tissu lymphatique, se manifeste par une tuméfaction cervicale ou cervico-faciale, à la palpation elle est immobile, insensible, fixé au plan profond, morasse diffuse. (puisqu’elle n’est pas adhérente à l’axe laryngo-trachéale elle n’est pas mobile à la déglutition) on peut avoir une gêne 3  resp laryngée par compression du larynx par les lymphangiomes, ou par obstruction de la lumière laryngée, le dc est clinique et par l’endoscopie et l’imagerie « doppler, scanner… » o Laryngite néonatale : elle est rare (le NN est protéger par les Ac de sa mère) c’est une laryngite hermétique, cliniquement on trouve un œdème laryngé érythémateux avec des nécroses des vésicules, le dc p.ê confirmer par le prlvt de la gorge et l’examen sérologie. 4   APRES L’AGE DE 6 MOIS : o DYSPNEE FEBRILE  Laryngite Sous Glottique : fqte en rapport avec les infections svt virale, apparaissent chez les enfants de 1 a 3 ans, peut se déclencher par les épisodes rhinopharyngées, durant toute l’année mais surtout la période automno- hivernal, dc clinique par la voix rauque, gêne resp nocturne, toux, sd infectieux, à l’interrogatoire notion de rhinopharyngite.  Laryngo-Trachéo-bronchite Bactérienne : infection bac de tout l’arbre resp, commence au niv du larynx : dyspnée laryngée inspiratoire mais diffusent vers la trachée et les bronches pour devenir mixte, c’est une affection grave et rare, l’endoscopie : peut montrer un érythème, un œdème ou des fausses membranes reproductibles sur toute la muqueuse resp.  Laryngite Striduleuse Ou Spasmodique : c’est une dyspnée qui survient brutalement chez un enfant qui s’est endormit en pleine santé apparente puis se réveille avec des accès brutales de dyspnée qui cèdent spontanément au milieu de la nuit, la durée ne dépasse pas une heure, les hypothèses incrimine un spasme laryngé avec une inflammation locale (sans sd infectieux ??), si répétition : on recherche un facteur déclenchant qui peut être un allergène, des infections surtout une angine, une végétation, un RGO. Sur l’endoscopie : en dehors des crises est normal.  Laryngite Sus-Glottique Ou Épiglottite : est une infection bactérienne grave le plus svt du à l’Hæmophilus influenzæ, rare grâce à la vaccination, se manifeste cliniquement par la fièvre, un sd infectieux, dyspnée qui s’aggrave rapidement, la dysphonie, la dysphagie avec œdème de l’épiglotte et l’enfant a l’attitude « penché en avant » bouche ouverte écoulement de la salive qu’il ne peut pas déglutir en raison de la dysphagie ; touche l’enfant à l’âge de 3 ans et les extrêmes 7 mois et l’adolescence, l’examen clinique se limite à l’inspection. (CI : l’abaisse langue, le D. dorsale) une fois le dc posé, il faut orienter l’enfant vers un centre spécialisé : PEC conjugué intubation+ trachéotomie+ ventilation. o DYSPNEE NON FEBRILE  Corps-Etranges Laryngés : se manifeste par une dyspnée brutale en rapport avec l’inhalation accidentelle d’un CE, non fébrile, avec certain reflexe : des quintes de toux sèche pour expulser le CE, si le CE reste enclaver au niv du larynx : arrêt et asphyxie il faut faire la manœuvre de Heimlich, l’interrogatoire+++, sd d’inhalation= gêne resp aigue+ quintes de toux sèches+ cyanose. Endoscopie : dc et trt, permet l’extraction du CE,  Traumatisme Laryngé: p.ê iatrogène ou accidentel (AVP, activité sportive, étranglement, …). Ces trm sont plus fqt chez l’adulte en raison du caractère non extensible du larynx. - Traumatismes externes cervicaux (dc simple lorsque le trm est ouvert, plus facile lorsqu’il y’a des signes laryngée expressives sur le plan clinique, + facile chez un sujet conscient contrairement à un enfant sous AG ou trachéotomisé) les lésions peuvent être : une commotion laryngée+ œdème, une contusion+ hématome et ou œdème ou une fracture qui peut aller d’une simple fissure jusqu'à des fragments, les dc est simple : sx fonctionnel cst : la dyspnée p.ê immédiate ou tardive par constitution d’œdème (il faut garder le patient 48h afin de surveiller l’apparition d’œdème) les sx physiques : hématomes, tuméfactions, œdèmes, emphysème (fuite d’aire, crépitation) confirmé par l’endoscopie : hématome, hémorragie, œdèmes… Scanner : les lésions cartilagineuses - TRM laryngés iatrogènes : après intubation prolongé, ou une intubation non adapté au diamètre du larynx de l’enfant soit lors de l’extraction forcé d’un CE volumineux, utilisation d’un endoscope avec un diamètre plus important que celui du larynx. Se manifeste par une dysphonie et une dyspnée qui s’installent après extubation ou apparait tardivement, avec installation de dyspnée progressive il faut penser à une cplc de l’intubation. Dc : confirmer par endoscopie ou l’imagerie - brulure par l’ingestion de liquide bouillant ou produits caustique ou l’inhalation (gaz enflammés, vapeur brulante, substance chimique, fumée surchauffée) : érythème, œdèmes, fausses membranes.  Œdème Allergique Ou Par Piqure D’insecte 5  Œdème Angioneurotique Héréditaire : maladie autosomique dominante du à déficit du C 1 du complément, se manifeste par des œdèmes cutanés et/ ou profonds viscéraux, déclenché par le stress, intervention chir, trm, on le traite par trachéotomie en attendant un trt substirutif.  Les Tumeurs :  Papiollomatose laryngées : tm bénigne la + fqte de l’enfant se manifeste au début par une dysphonie lorsqu’elle augmente de volume donne une dyspnée, d’org. Virale confirmé par la présence de lésion d’ADN au niv de la lésion. Elle apparait vers 2- 3ans. Dc fait par l’endoscopie qui montre une lésion papillomateuse, bourgeonnante, exophytique, d’aspect grisâtre blanchâtre ou rougeâtre qui prend naissance à partir de l’étage glottique. Dc confirmé par la biopsie. Evolue vers la guérison spontanée après la puberté. Elle peut MEJ le pc vital par une dyspnée importante ou le risque de dégénérescence.  les autres tumeurs bénignes+++ ou malignes. 6   CHEZ L’ADULTE o Les tumeurs  Les tumeurs malignes ++  Les tumeurs bénignes o Les paralysies laryngées en fermeture bilatérale o Les spasmes laryngés o Les dyspnées laryngées d’origine infectieuses :  Epiglottite  Laryngite diphtérique  Laryngite grippale  Tuberculose laryngée o Dyspnées laryngées d’origine inflammatoire :  Laryngite allergique  Œdème angioneurotique  Laryngite par inhalation de vapeur caustique o Dyspnées laryngées d’origine traumatique :  Traumatisme externe  Traumatisme iatrogène o Dyspnées laryngées par inhalation de corps étranger 7